Vaikeat hengitystieinfektiot mikrobiologinen diagnostiikka

Transkriptio

1 Vaikeat hengitystieinfektiot mikrobiologinen diagnostiikka Tehohoidon vaikeat hengitystieinfektiot symposium , Helsinki Dos. Maija Lappalainen HUSLAB Infektioiden yleisyys teho-osastoilla 45-6% teho-osastolla hoidossa olevista potilaista on infektio Avohoitoalkuiset (n. 2%) Potilaalla on infektio sairaalaan tullessaan Sairaala-alkuinen (n. 1%) Infektio tehohoitoa edeltävän sairaalajakson aikana Tehohoitoalkuinen (n. 2%) Infektio yli 48 h kuluttua teho-osastolle tulosta VAP yleisin, osuus infektioista 25-45% 86% tehohoidon aikaisista keuhkokuumeista liittyy hengityslaitehoitoon (Richards ym., Infect Control Hosp Epidemiol 2) 1

2 Avohoitoalkuinen pneumonia Etiologia Aiheuttaja Ikä <5v 5-45v >45v Pneumokokki Hemophilus influenzae 2-4% n.1% 3-5% n.5% 3-5% n.5% Moraxella catarrhalis n. 3% n. 3% n. 3% Mycoplasma pneumoniae n. 5% 2-4% n.3% Klamydiat Virukset n. 3% 3-75% 1-15% 1-2% 1-15% 1-2% Virusten ja bakteerien aiheuttamat sekainfektiot ovat tavallisia ja lapsilla niitä on jopa puolet tapauksista Ajantasaista tietoa epidemiatilanteesta: THL:n verkkosivut, HUSLABin verkkosivut Suomen mykoplasmaepidemia Eurosurv 212;17 (Feb 212) 2

3 Suomen mykoplasmaepidemia Eurosurv 212;17 (Feb 212) Suomen mykoplasmaepidemia Eurosurv 212;17 (Feb 212) 3

4 Sairaalapneumonia Aerosolitartunta M. tuberculosis Aspergillus fumigatus Legionellat Influenssa A ja B Bakteremia Latentin infektion reaktivaatio M. tuberculosis Pneumocystis jirovecii Sytomegalovirus Aspiraatio Nielua kolonisoivien tai nieluun päässeiden bakteerien mikroaspiraatio (tärkein syntymekanismi) Sairaala-alkuinen pneumonia Etiologia Aiheuttaja Koliformit (Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Serratia marcescens, Proteus) Pseudomonas Staphylococcus aureus Pneumokokki Haemophilus influenzae Anaerobit Legionellat Influenssa A- ja B-virus RS-virus Osuus 3-4% 1-15% 1-3% n. 25% 1 n. 2% % (erit. aspiraatiopneumonia ja syöpäpotilaat) Endeemisenä tai epidemioina Epidemioina Epidemioina (lapset ja vanhukset) 1 varhaisvaihe Kuvat: Ritvaleena Puohiniemi/HUSLAB 4

5 Mitä kliinikko odottaa laboratoriolta infektiodiagnostiikan suhteen? Diagnostiikan nopeus Infektion aiheuttaja selvillä 2 tunnin kuluttua sairaalaan tulosta Mikrobispesifisyys Tuloksen luotettavuus Näytteenoton (ja logistiikan) kehittäminen Mikrobiologian laboratorio toivoo Huolellisesti otettuja näytteitä ohjeita ja koulutusta on saatavilla Sujuvia näytekuljetuksia Perustiedot näytteestä sekä kliinisiä tietoja potilaasta vaikuttaa näytteen tutkimiseen, tulosten tulkintaan ja vastaamiseen Kriittisten tietojen puuttuminen teettää selvitystyötä 5

6 Mitä tutkimusmenetelmää käytän? Antigeeninosoitusmenetelmät Nopeita, herkkyys ja spesifisyys vaihtelee! Värjäys Edustavasta näytteestä kokeneen mikroskopoijan silmin katsottuna luotettavan vastauksen voi saada nopeasti Viljely Perusmenetelmä bakteriologiassa, mahdollistaa herkkyysmääritykset Virusviljely on spesifinen, mutta epäherkkä ja hidas Nukleiinihapon osoitusmenetelmät herkkiä, spesifisiä, työläitä, eivät vielä päivystyskäytössä bakteriologiassa eivät respiratoristen näytteiden tutkimuksissa Vasta-ainetutkimukset Soveltuvat osin päivystyskäyttöön Pariserologia post-festum diagnostiikkaa, yhdistettynä muihin menetelmiin diagnostinen ikkuna laajenee ja osuvuus parantuu Usean testimenetelmän yhdistäminen hyödyllistä Mikrobiologinen diagnostiikka Avohoitopneumonia Mikrobiologisia tutkimuksia vain harkiten Epidemiaa epäiltäessä n. 5 potilaalta Respiratoristen virusten antigeeniosoitus (-RvirAg, KL 2579) InfABAg- ja RSVAg useissa sairaaloissa saatavana päivystyksenä Ysköksen/nielun M. pneumoniae PCR, (-MypnNhO, KL 4439) C. pneumoniae PCR, (-ChpnNhO, KL 4384) Virusvasta-aineet, pariseerumit 2-4 viikon välein (S-VirAb, KL 2967) Mykoplasma-vasta-aineet (S-MypnAb, KL 2367) Keuhkoklamydia-vasta-aineet (S-ChpnAb, KL 4955) Bordetella pertussis PCR ja viljely (-BopeViP, KL 9441) 6

7 Mikrobiologisen diagnostiikan mahdollisuuksia Vaikeasti sairas pneumoniapotilas Veriviljely x 2 (B-BaktVi, KL 1153) Nielu/pleuraneste: Streptokokki A pikatesti (Lukkarinen ym. Duodecim 212) (Ps- StrAAg, KL 3635) Virtsa: pneumokokkiantigeeni (U-StpnAg, KL 8291) legionella-antigeeni (U-LepnAg, KL 4632) Näyte ylä- ja alahengitysteistä: Bakteerivärjäys ja viljely (legionellaa unohtamatta) (- BaktVi, KL 1156; -LegiVi, KL 226) Sieniviljely (Pu-SienVi, KL 358) Tuberkuloosivärjäys ja viljely (-MbViVr, KL 17411) Resp. virusten antigeeniosoitus (-RvirAg, KL 2579) Resp. mikrobien nukleiinihapon osoitukset (-RvirNhO, KL 2956) Serologia Mykoplasma ja keuhkoklamydia (S-MypnAb, KL 2367; S-ChpnAb, KL 4955) Legionella (S-LegiAb, KL 225) Tularemia (S-FrtuAb, KL 2816) Ornitoosi (S-ChlaCF, KL 989) Q-kuume (S-QFevCF, KL 213) Syvämärkänäyte, Pu-BaktVi Abskessimärät, pleura-, peritoneaali-, askites-, nivelnesteet, katetrit, kanyylit jne. märkäerite anaerobiampulliin näytettä myös objektilasille geelikuljetusputki huonompi vaihtoehto osa anaerobeista kärsii nopea kuljetus: märkäerite ruiskussa, tyhjiöputkessa, kudospala keittosuolaliemessä steriilin alueen nestettä myös veriviljelypulloon 7

8 Sairaalapneumonia Mikrobilöydösten merkitys Mikrobietiologian selvittäminen on vaikeaa: ysköstutkimusten löydösten merkitys??? Kolonisaatio vs. infektio??. veriviljely positiivinen vain alle 2%:lla (aikuiset), lapsilla alle 5% immuunipuutteisten potilaiden opportunistiinfektioiden dg edellyttää usein bronkoskopiatutkimusta Legoff J ym. High Prevalence of Respiratory Viral Infections in Patients Hospitalized in an Intensive Care Unit for Acute Respiratory Infections as Detected by Nucleic Acid-Based Assays J Clin Microbiol 25;43: Table 1. Conventional and molecular diagnosis of principal respiratory viral infection in the 47 BAL samples from 41 patients suffering from acute respiratory illness Influenza virus A Influenza virus B Virus Conventional diagnosis 1 Molecular diagnosis 7 1 Parainfluenza virus 1 Parainfluenza virus 2 Parainfluenza virus 3 Respiratory syncytial virus A 1 1 Respiratory syncytial virus B 2 Picornavirus Human metapneumovirus Human coronaviruses Adenovirus Total 1 (2.1%) 2 14 (29.8%) 8

9 9

10 Jansen RR ym. Frequent detection of respiratory viruses without symptoms: toward defining clinically relevant cutoff values. J Clin Microbiol 211:49; Tausta: Multiplex-PCR testit ovat korvanneet niin perinteisiä menetelmiä kuin yksittäisiä PCR-tutkimuksia. Herkkien testien tulosten kliininen merkitys on toisinaan kyseenalainen. Tutkimusasetelma: Prospektiivinen tapaus-verrokki tutkimus Amsterdamissa, 11/27-4/28; 11/28-4/29. Potilaat: v ikäistä lasta Verrokit: 157 samanikäistä oireetonta Näyte: nenähuuhde (nasal wash)....jansen RR ym. Frequent detection of respiratory viruses without symptoms: toward defining clinically relevant cutoff values. J Clin Microbiol 211:49; Menetelmät: Multiplex-PCR 4 pakettina: Analyyttinen sensitiivisyys 4-5 kopiota/ml jokaiselle virukselle, dynaaminen alue kopiota/ml. Tulokset: Vähintään yhden viruksen nh:a löytyi 12/141 (72%) tapauksesta. Useampia löydöksiä voitiin osoittaa 27/12 tapauksesta (26%). Kontrollit: vähintään yhtä virusnh:a 27%:lla (42/157); näistä 12%:lla (5/42) voitiin osoittaa useampaa kuin yhtä virusnh:a. 1

11 ...Jansen RR ym. Frequent detection of respiratory viruses without symptoms: toward defining clinically relevant cutoff values. J Clin Microbiol 211:49; Pääpatogeenit RSV (31%) ja RV (25%) Kontrollit: RV (53%) ja koronavirukset (24%) yleisimmät. Kontrollipotilailta RSV:ta vain 2:lla (1.2%), myös AdV ja hmpv matala prevalenssi kontrolleilla. Virusmäärät: kontrollit mediaani 2755 kopiota/ml, tapaukset mediaani kopiota/ml. Kaikkien muiden virusten paitsi InfA:n kohdalla todettiin tapausten ja kontrollien virusmäärien välillä päällekkäisyyttä. Testin diagnostisen arvon/luokittelukyvyn mittaaminen: ROCanalyysi auttaa kliinisessä päätöksenteossa mm. rhinoviruslöydösten merkitystä arvioitaessa. Haasteita kliinisesti merkittävien raja-arvojen määrittämiselle: näytteenoton ajoitus, näytteen laatu ja standardointi. Kontrollien löydökset: oireeton ikkunavaiheen infektio, postinfektioosi eritys, subkliininen infektio. Influenssa A - virusdiagnostiikka 1. Influenssa A-viruksen ag-osoitus, -InfAAg, KL nro 4415, -InfABAg KL 4746 tai RvirAg, KL Nenänieluimu-, nenänielutikku- tai nielutikkunäytteestä -Myös päivystyksenä, monissa paikoissa ns. pikatestinä 2. Influenssa A-RNA (ml. nk. sikainfluenssa) (- InfvNhO, KL-nro 6133) - monissa laboratorioissa InfANhO KL 4896 Kuva: Virologian yksikkö/huslab 3. Respiratoriset virukset, nukleiinihappo (kval), KL 2956 (4. Influenssa A -virusvasta-aineet (S-InfAAbG, KL nro 4419) -Seeruminäyte akuutissa ja toipilasvaiheessa: pariseerumit 2 viikon välein ) 11

12 Näytteen mukana saatavat esitiedot ovat ensiarvoisen tärkeitä! Osataan arvioida näytteen edustavuus ja kelpoisuus Näyte väärässä kuljetusputkessa Näytteet tutkitaan oikein Oikeat solulinjat virusviljelyssä, otetaan huomioon hidaskasvuiset bakteerit Näytteen esikäsittely geenimonistuksessa Arvioidaan/autetaan oikeiden tutkimuspyyntöjen valinnassa Laboratoriokohtaisia eroja Osataan tulkita saadut testitulokset ja antaa suosituksia mahdollisista lisätutkimuksista ja seurantanäytteistä Osataan opastaa tartuttavuudesta Muistutetaan ilmoitusvelvollisuudesta Osataan toimia infektiohälytystilanteissa Kuva: Virologian yksikkö/huslab Tutkimusohjekirja Vapaa tekstihaku tutkimusohjekirjasta: Hae Hakutoiminnon ohje Tutkimushakemistot Erikoisalakohtaiset tutkimushakemistot Hakemisto tutkimusnumeroiden mukaan Hakemisto tutkimusten lyhenteiden mukaan Hakemisto tutkimusten nimien mukaan Liitteet Asiantuntijaluettelo Eturauhassyövän riskilaskuri Isotooppitutkimusten merkkiaineet, annettavat aktiivisuudet ja arvioidut efektiiviset annokset Näytteenoton normisto (PDF-tiedosto) Paastoa vaativat tutkimukset Painettu ohjekirja 27 (PDF-tiedosto, 18 Mt) Linkit HUSLABin hallinnon yhteystiedot HUSLABin laatujärjestelmä HUSLABin tutkimustiedotteet Yhdysvalloissa käytettyjen yksikköjen ja SI-yksikköjen välisiä muuntokertoimia 12

13 Diagnostisia mahdollisuuksia myös eksoottisiin infektioihin (HUSLAB) Matkailijoiden vakavat infektiot Epidemiat Mikrobiologiset tutkimukset tehdään infektiolääkärin konsultaation perusteella - Etukäteen tieto esim. tarvittavista lisäherkkyyksistä, mahdolliset erikoisviljelyt (nokardia, legionella) Näytteet tutkivaan laboratorioon mahdollisimman nopeasti. Näytteet voidaan säilyttää 1-3 vrk +4 o C:ssa. Hoitavassa yksikössä ei tehdä mikrobiologista pikadiagnostiikkaa. Tutkivaan laboratorioon yhteydenotto etukäteen puhelimitse. Kuva: Virologian yksikkö/huslab Lopuksi Oikeat näytteet oikeasta paikasta oikeaan aikaan oikein otettuna Nukleiinihappoperusteiset menetelmät ovat tulleet perinteisten rinnalle Hyvä yhteistyö ja vuoropuhelu kliinikon ja mikrobiologian laboratorion välillä rajoittaa turhien tutkimusten määrää ja karsii ylimääräisiä kustannuksia, Yhteinen päämäärä luotettava diagnostiikka ja potilaan hyvä hoito. 13

14 Mikrobit muuntautuvat haaste diagnostiikalle, antimikrobien kehittelylle sekä potilaan hoidolle 14