Idiopaattinen keuhkofibroosi tunnistaminen, toteaminen ja hoito

Transkriptio

1 Idiopaattinen keuhkofibroosi tunnistaminen, toteaminen ja hoito Charlotte Hyldgaard LT, erikoistuva lääkäri Keuhkosairauksien klinikka, Aarhusin yliopistosairaala Interstitiaalinen keuhkosairaus on yläkäsite, jonka alle kuuluu monia erilaisia keuhkosairauksia. Ne kaikki vaikuttavat keuhkojen tukikudokseen ja etenkin diffuusiokapasiteettiin. Taudinkuva vaihtelee lievästä ja itsestään rajoittuvasta vaikeaan, etenevään fibroosiin. Tanskassa todetaan yhteensä noin uutta tapausta vuosittain. Näistä noin puolet on idiopaattisia. Sarkoidoosipotilaat eivät kuitenkaan ole mukana luvussa. Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) on interstitiaalisista keuhkosairauksista yleisin ja vakavin. Vuosittain todetaan noin 120 uutta tapausta. Ennusteen kannalta tärkeintä on se, vastaako taudinkuva IPF:n oirekuvaa vai ei. IPF-potilaiden elinajan mediaani on toistaiseksi ollut noin 3 vuotta. Sekä IPF:n diagnostiikka että sen hoitomahdollisuudet ovat kehittyneet merkittävästi viime vuosina. Tauti kuuluu vakavimpiin tunnettuihin keuhkosairauksiin ja sen ennuste on tähän asti ollut useimpia syöpätauteja huonompi ja samaa luokkaa kuin keuhkosyövän ennuste. Nyt tulevaisuus näyttää ensi kertaa valoisammalta. Tyypilliset oireet Keuhkofibroosin varhainen toteaminen on vaikeaa, sillä tauti on suhteellisen harvinainen, eivätkä oireet eroa yleisten

2 sairauksien, kuten keuhkoahtaumataudin ja monien sydäntautien, oireista. Sekä IPF että muut interstitiaaliset keuhkosairaudet ovat erotusdiagnostisesti tärkeitä rasitukseen liittyvää hengenahdistusta arvioitaessa. IPF:n tyypilliseen oirekuvaan kuuluu vähitellen paheneva hengenahdistus liikunnan yhteydessä sekä yskä, joka on useimmiten kuivaa mutta voi olla produktiivista. Miehet ovat yliedustettuina potilaiden joukossa. Tautia voi esiintyä kaikissa ikäryhmissä, mutta se alkaa lähes aina 50 ikävuoden jälkeen. Tyypillisesti se todetaan vuoden iässä. Useimmat potilaat tupakoivat tai ovat aiemmin tupakoineet. Diagnostiikka Spirometriatulos on usein normaali, tai FEV 1 ja FVC ovat vain hieman alentuneet. Tämä tutkimus ei siis sovellu IPF:n poissulkuun. FEV 1 /FVC-suhde on useimmiten normaali. On tyypillistä, että diffuusiokapasiteetti voi olla huomattavasti heikentynyt, vaikka spirometriatulokset ovat normaalit tai lähes normaalit. Keuhkojen auskultaatiossa kuullaan usein basaalista hienojakoista ritinää. Tätä löydöstä esiintyy useimmin taudin alkuvaiheissa, ja se edellyttää lähetettä keuhkotautien erikoislääkärin arviointiin. Myös kellonlasikynnet, rumpupalikkasormet ja rintakehän röntgenkuvassa todettavat verkkomaiset retikulaariset fibroosilöydökset keuhkojen basaalialueilla edellyttävät lähetettä lisätutkimuksiin. Ensisijainen diagnostinen työkalu on ohutleike-tt-kuvaus (HRCT), jossa kahdella kolmanneksella potilaista todetaan ns. UIP-kuviointia (usual interstitial pneumonia, tavallinen interstitiaalipneumonia) ja klassisia fibroosilöydöksiä keuhkojen basaali- ja ääreisosissa. Keuhkojen normaaliarkkitehtuuri on tuhoutunut, ja niissä nähdään retikulaarisia muutoksia (paksuntuneet lobulusten seinämät), traktiobronkiektasioita (fibroosi kutistaa keuhkokudosta ja aiheuttaa vetoa bronkusten seinämiin) ja ns.

3 hunajakennomuutoksia eli pienten kystien muodostamia rivejä, jotka edustavat täysin kehittyneitä fibroosimuutoksia. Noin kolmanneksella potilaista ei esiinny klassista UIPkuviointia, mutta heillä nähdään retikulaatiota ja tyypillisellä alueella sijaitsevia traktiobronkiektasioita ilman hunajakennomuodostusta eli ns. mahdollista UIPkuviointia. Näissä tilanteissa IPF-diagnoosin varmistaminen edellyttää UIP:tä vastaavien muutosten toteamista torakoskooppisessa keuhkobiopsiassa. Huomattavalla osalla näistä potilaista keuhkotoiminta on kuitenkin heikentynyt jo diagnoosihetkellä niin vaikeasti, että biopsiasta on luovuttava suurentuneen komplikaatioriskin vuoksi. Kehitteillä on hellävaraisempia biopsiamenetelmiä, jotka voivat parantaa diagnostiikkaa tilanteissa, ja tällä voi olla merkitystä hoidon kannalta. Erotusdiagnostiikka Idiopaattisen keuhkofibroosin erotusdiagnostisia vaihtoehtoja voivat olla skleroderman ja nivelreuman aiheuttamat keuhkomuutokset, lääkeaineiden, kuten nitrofurantoiinin, aiheuttamat reaktiot ja muut idiopaattiset keuhkofibroosin muodot. Näiden tilojen ennuste on usein parempi, ja immunosuppressiivinen hoito saattaa tehota. Vuosien ajan oletettiin, että IPF-potilaiden keuhkokudoksessa tapahtuvaa fibroosimuodostusta edelsi tulehdusreaktio, johon voitaisiin vaikuttaa immunosuppressiivisilla hoidoilla. Käsitys on nyt hylätty etenkin siksi, että suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa immunosuppressiivista prednisoloni-atsatiopriinihoitoa saaneiden potilaiden kuolleisuus suurentui verrattuna lumeryhmään. Kuluneiden 10 vuoden aikana myös monet muut kliiniset IPFtutkimukset ovat tuottaneet negatiiviset tulokset, joten spesifisen hoidon kehittäminen on ollut työlästä. IPF:n

4 luonnolliseen kulkuun kuuluu, että fibroosimuutokset etenevät vääjäämättä. Toistaiseksi optimaalisena hoitotavoitteena on keuhkotoiminnan stabiloituminen, eikä taudin parantuminen vaikuta realistiselta. Ensimmäinen askel tähän suuntaan on kuitenkin otettu, sillä satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että keuhkotoiminnan heikkeneminen pystytään puolittamaan fibroosilääkkeillä. Hoito Molemmilla fibroosilääkkeillä on Euroopan lääkeviraston myöntämä myyntilupa Euroopan Unioniin kuuluvissa maissa. Esbriet (pirfenidoni) sai myyntiluvan vuonna 2011 alkaen ja Ofev (nintedanibi) vuonna Valmisteet ovat teholtaan samanarvoisia. Hoito soveltuu potilaille, joilla on lievä tai keskivaikea IPF (määritelmä: FVC > 50 % ja diffuusiokapasiteetti [DLco] > 30 %). Tanskassa se on keskitetty muutamille keuhkosairauksien klinikoille. IPF:n ja muiden interstitiaalisten keuhkosairauksien arviointi ja hoito toteutetaan yhteistyössä näiden keskusten ja muiden sairaaloiden keuhkosairauksien klinikoiden välillä. YHTEENVETO Keuhkofibroosin vakavimman muodon, idiopaattisen keuhkofibroosin, hoidossa on tapahtunut merkittävää edistystä fibroosilääkkeiden myötä. Nämä lääkkeet voivat hidastaa taudin etenemistä ja parantaa elossaolotuloksia. Taudin varhaisella toteamisella on suuri merkitys, jotta hoito voidaan aloittaa ennen kuin tauti on aiheuttanut keuhkoissa vaikeaa kudostuhoa. Spirometriatulokset ovat useimmiten normaaleja tai lähes normaaleja myös tilanteissa, joissa radiologisissa tutkimuksissa todetaan vaikeita muutoksia ja diffuusiokapasiteetti on alentunut merkittävästi. Onkin tärkeää ottaa IPF:n mahdollisuus huomioon yskän ja/tai rasitushengenahdistuksen diagnostiikassa etenkin yli 60- vuotiaiden potilaiden kohdalla.

5 Tässä artikkelissa ei ole lähdeviitteitä. Jos sinulla on artikkelista kysyttävää, lähetä meiliä osoitteeseen Interstitiaalisten keuhkosairauksien jaottelu Interstitiaaliset keuhkosairaudet voidaan yleisesti jakaa neljään ryhmään: Tiedossa olevasta syystä johtuva interstitiaalinen keuhkosairaus, esim. lääkkeiden laukaisema reaktio tai sidekudossairauksista johtuvat interstitiaaliset keuhkomuutokset. Idiopaattiset interstitiaaliset keuhkosairaudet (yleisimpinä idiopaattinen keuhkofibroosi [IPF] ja epäspesifinen interstitiaalipneumonia [NSIP]). Granulomatoottiset keuhkosairaudet (esim. sarkoidoosi ja allerginen alveoliitti). Muut (harvinaiset) sairaudet (esim. eosinofiilinen pneumonia ja histiosytoosi X). Idiopaattiseen keuhkofibroosiin viittaavat kliiniset löydökset Vähitellen alkava hengenahdistus rasituksessa ja/tai yskä. Ikä useimmiten yli 50 v. Kellonlasikynnet tai rumpupalikkasormet. Auskultaatiossa hienojakoinen ritinä basaalialueilla molempien keuhkojen takapinnoilla. Spirometrialöydös on usein normaali tai FEV 1 ja FVC ovat alentuneet vain lievästi. Restriktiivisiä piirteitä voi kuitenkin esiintyä. Fibroosimuutoksia rintakehän röntgen- tai TT-kuvassa. IPF-potilaan ohutleike-tt-kuva, jossa nähdään UIP-kuviointia.

6