Hemostaasiongelmia päivystyspotilaalla. Sisätautilääkäripäivät LT Pirjo Mustonen

Transkriptio

1 Hemostaasiongelmia päivystyspotilaalla Sisätautilääkäripäivät LT Pirjo Mustonen 1 1

2 Esitelmän sisältö varfariinia käyttävä potilas, jolla on aivoverenvuoto maksan vajaatoimintapotilas, joka pitää leikata päivystyksenä äskettäin stentattu sepelvaltimotautipotilas (ASA-klopidogreeli), joka pitää leikata yön kuluessa vanhus, joka on yltä päältä mustelmilla 2 2

3 Ilta tai yö 3 3

4 Osa 1. Aivoverenvuoto varfariinihoidon aikana 4 4

5 Mille tasolle INR pitää korjata? ICH INR < 1.2 Päivystysleikkaus INR < 1.5 INR 1.2 = INR

6 INR 1.5 INR

7 Varfariinivaikutuksen kumoaminen lääketauko K-vitamiini jääplasma protrombiinikompleksivalmisteet (PCC) 7 7

8 K 1 -vitamiini (Konakion ) Vaikutus alkaa hitaasti 8 8

9 Virusinaktivoitu jääplasma (Octaplas ) Tilavuus 200 ml 5 ml/kg lisää hyytymistekijöitä 10 %-yksiköllä vaikuttaa heti kun on verenkierrossa, mutta sulatukseen ja infuusioon menee aikaa 1 pussi nostaa hyytymistekijöitä 80 kg henkilöllä noin 5 % esimerkki: 80 kg potilas, TT % 10 (INR 4), tavoitteena TT % 40 (INR 1.5), tarvittaisiin >6 pussia 9 9

10 PROTROMBIINIKOMPLEKSIKONSENTRAATTI PCC (Cofact,Prothromplex-T, Beriplex, Octaplex ) sisältää K-vitamiinista riippuvaisia hyytymistekijöitä protrombiini (F II), F VII, IX, X Euroopassa PCC:sta < 10 vuoden käyttökokemus Pohjois-Amerikassa PCC on otettu käyttöön hitaammin 10 10

11 ICH varfariinihoitoon liittyvän ICH:n kuolleisuus 50% toisin kuin spontaanissa ICH:ssa varfariinihoitoon liittyvä vuoto laajenee monilla potilailla h ajan hoitotoimet hyödyllisiä pyritään INR-tasolle <1.2 protrombiinikompleksikonsentraatti ensisijainen nopeutensa vuoksi INR tarkastetaan infuusion päättymisen jälkeen, tarvittaessa lisäannos 11 11

12 Varfariinin kumoaminen: kuinka nopeita eri menetelmät ovat? 12 12

13 Leikkaus Vuoto protrombiinikomplek sikonsentraatti korjaa INR:n nopeasti sopii tilanteisiin, joissa on kiire 13 ei volyymiylikuormaa J Thromb Haemost 2008;6:

14 Miten PCC-valmisteita käytännössä annostellaan? 14 14

15 Pakkausselosteissa on erilaisia taulukoita; ne eivät kuitenkaan sovellu joka tilanteeseen 15 15

16 Protrombiinikompleksivalmisteen annoksen laskeminen Protrombiinikompleksivalmisteen annos (IU)= [Tavoiteltu P-TT% - Mitattu P-TT%] x [1-Hkr] x 0,7 x Paino (kg) Esim: potilaan paino 90 kg, TT 5%, tavoitteena TT 40%, Hkr 0,40. (40-5) x (1-0,40) x 0.7 x 90 = 1320! Hiippala S. Duodecim 2004;120:

17 INR vs TT-SPA : muuntotaulukko INR TT-SPA % (noin) Yliantikoagulaatio > Hoitoalue Subterapeuttinen alue Normaali

18 Prof E. Berntorp, Malmö 18 Mustonen P et al. Duodecim 2009; 125:

19 19 19

20 PCC + K-vitamiini silloin, kun tarvitaan nopeasti alkavaa ja pitkäkestoista vaikutusta K-vitamiini PCC AIKA 20 20

21 MUUT VUODOT: Korvaustapaan vaikuttaa se, onko potilas hypovoleminen/hypovolemiavaarassa ja kuinka kiire INR:n korjaamisella on Jos runsaasti vuotava/hypovoleminen potilas korvaushoitona ensisijaisesti jääplasma jos nopeaa korjausta tarvitaan, lisänä protrombiinikompleksikonsentraatti Kallonsisäinen vuoto protrombiinikompleksikonsentraatti ensisijainen nopeutensa vuoksi 21 mod. Seppo Hiippala / Suomen angiologiayhdistyksen vuosikokous

22 Osa 2. MAKSAN VAJAATOIMINTA JA PÄIVYSTYSLEIKKAUS 22 22

23 23 23

24 24 24

25 Maksan vajaatoimintaan liittyvän hyytymishäiriön hoidosta, erityisesti profylaktisesta hoidosta, on varsin niukasti tutkimusnäyttöä 25 25

26 Onko potilaalla vuotohistoriaa? 26 26

27 Mikä profylaktinen hoito ennen maksapotilaan leikkausta? Mitä? Kenelle? Kuinka paljon? K-vitamiini Kaikille, joilla TT% (INR) poikkeava ("varmuuden vuoksi") 10 mg/vrk 3-5 päivän ajan, aluksi parenteraalisesti Korjautuuko TT-SPA/INR? Jääplasma Jos INR >2, INRtavoite <2* ml/kg (toistetaan tarvittaessa 12 tunnin välein) Trombosyytit Tromb <50 2(-4 )valmistetta, 8 yks (=2 valmistetta) nostaa x109/L Desmopressiini (DDAVP, Octostim ) Joskus, vapauttaa vwf ja f VIII, parantaa trombosyyttien toimintaa 0,3 mikrog/kg infuusiona Protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC) Ei yleisesti suositella, joskus käytetään erikoistapauksissa 27 Aktivoitu hyytymistekijä VII (Novoseven ), vwf, F VIII, F XIII, fibrinogeeni Erityisen vaikea hyytymishäiriö * joissakin neurologisissa toimenpiteissä INR-tavoite 27 tätä matalampi

28 Osa 3: ÄSKETTÄIN STENTATUN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN VÄLTTÄMÄTÖN KIIREELLINEN LEIKKAUS 28 28

29 MIKSI JA MILLOIN VERIHIUTALE-ESTÄJÄHOITO ON ALOITETTU? 29 29

30 Mustonen et al. Duodecim

31 Leikkaus trombosyyttiestäjien aikana: huolellisuus muussa hemostaasissa 31 31

32 Leikkaus ASA-klopidogreeli -hoidon aikana: verihiutaleita tulisi olla helposti saatavilla leikkaussaliin monissa sairaaloissa ei ole trombosyyttivarastoa myös muita hemostaatteja (DDAVP, traneksaamihappo ym.) voidaan käyttää tarvittaessa, mutta niiden käyttöä on tutkittu vain vähän sydänkirurgian ulkopuolella; näiden hemostaattien käyttö kannattaa rajoittaa henkeä uhkaavaan vuototilanteeseen 32 32

33 33 33

34 Osa 4. PÄIVYSTYSPOTILAALLA ON TUNTEMATTOMASTA SYYSTÄ JOHTUVA ÄKILLISESTI ALKANUT, UUSI VUOTOTAIPUMUS 34 34

35 ei aikaisempaa vuototaipumusta APTT 86 s (viiteväli s) TT-INR normaali tromb

36 Mitä hemostaasitutkimuksia saadaan useimmissa sairaaloissa päivystysaikana? PVK, APTT, TT-INR = hemostaasin seulontatutkimukset fibrinogeeni, D-dimeeri, AT-3 monissa sairaaloissa 36 36

37 APTT 37 37

38 Tromboplastiiniaika TT%, INR * * * lisätty reagenssiin 38 38

39 PFA-100, vuotoaika Hemostaasin seulontakoetulosten tulkinta 39 39

40 ei aikaisempaa vuototaipumusta APTT 86 s (viiteväli s) TT-INR normaali tromb 160 DG: Hankinnainen A-hemofilia, jatkodiagnostiikka ja hoito Akuuttihoito-oppaassa 40 40

41 PFA-100, vuotoaika Hemostaasin seulontakoetulosten tulkinta 41 41

42 Yhteenveto varfariinin kumoaminen äkillisissä päivystystilanteissa PCC on hyvä hoito silloin, kun tarvitaan välitöntä varfariinin kumoamista: päivystysleikkaus ja henkeä uhkaava vuoto jääplasma hyvä vaihtoehto silloin, kun tarvitaan myös volyymitäyttöä ICH INR <1.2, päivystysleikkaus INR <1.5 annosteluun kannattaa perehtyä etukäteen, hyvät (helppotajuiset) kirjalliset ohjeet päivystyspisteisiin maksapotilaan vuototaipumus ei korreloi hyvin hyytymistekijätutkimusten tuloksiin ja näyttö profylaktisen hoidon tehosta on puutteellista kysy vuotoanamneesi yksinkertaiset expert opinion ohjeet antavat toimenpidetilanteessa päivystäjälle jotakin "kättä pidempää" ASA-klopidogreeli hoidon aikana voidaan tehdä välttämättömiä leikkauksia trombosyyttisiirrolla voidaan tarvittaessa kumota lääkevaikutusta mikäli toimenpiteen aikana ilmaantuu hoitoa vaativa vuoto opettele tulkitsemaan yksinkertaisten hyytymisen seulontakokeiden tuloksia 42 42

43 43 43