Leikkaukseen valmistautuminen. Merja Kokki dos., ayl Anestesia- ja leikkaustoiminta, KYS

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Leikkaukseen valmistautuminen. Merja Kokki dos., ayl Anestesia- ja leikkaustoiminta, KYS"

Kimmo Aaltonen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Leikkaukseen valmistautuminen Merja Kokki dos., ayl Anestesia- ja leikkaustoiminta, KYS

2 Esityksessä käsiteltävät asiat Ø Esitiedot, kliininen tutkimus Ø Preoperatiivinen kuntoutus Ø Ravitsemus Ø COPD Ø Sydänsairaudet Ø Diabetes Ø Munuaisten vajaatoiminta Ø Yhteenveto

3 Po#laiden toipumista leikkauksesta ja anestesiasta edistää: 1. Leikkausta edeltävän fyysisen suorituskyvyn arvioin5 2. Leikkausriskiä lisäävien tekijöiden tunnistaminen 3. Leikkauskelpoisuu<a heikentävien sairauksien op5maalinen hoito 4. Po5laan asianmukainen informoin5

Leikkausriskiä lisäävien tekijöiden tunnistaminen 3.

4 Anamneesi ja status Ø Esitiedot, kliininen tutkimus ja suunniteltu leikkaus ohjaavat mahdollisia laboratoriotutkimuksia /konsultaatioita Ø Esitiedot voidaan kysellä lomakkeen avulla, jonka potilas täyttää kotona Ø Rutiininomaisista tutkimuspaketeista on luovuttu

/konsultaatioita Ø Esitiedot voidaan kysellä lomakkeen avulla,

5 Factors predictive of postoperative morbidity and cost in patients with endometrial cancer Dowdy SC, et al. Obstet Gynecol 2012 Ø Mayo-klinikan aineisto , n=1415 Ø Accordion Severity Grading of Postoperative Complications: 1. Lievä 2. Kohtalainen (ab-hoito, psp-siirto, parenteraalinen ravitsemus) 3. Vakava (invasiivinen tmp, ei yleisanestesiaa) 4. Vakava (invasiivinen tmp yleisanestesiassa/1 elintoimintahäiriö) 5. Vakava (elintoimintahäiriö ja invasiivinen tmp yleisanestesiassa / MOF, vaatii tehohoitoa) 6. Kuolema

Lievä 2. Kohtalainen (ab-hoito, psp-siirto, parenteraalinen ravitsemus) 3. Vakava (invasiivinen tmp, ei yleisanestesiaa) 4.

6 Factors predictive of postoperative morbidity and cost in patients with endometrial cancer Dowdy SC, et al. Obstet Gynecol 2012

7 Factors predictive of postoperative morbidity and cost in patients with endometrial cancer Dowdy SC, et al. Obstet Gynecol 2012 Ø Vakavien komplikaatioiden riski Ø Preop kreatiniini > 133 mikromol/l (OR 3,0, P<0,01) Ø BMI 50 kg/m 2 (OR 2,7, P<0,03) Ø Arvioitu verenhukka (OR 1,6/verenhukan kaksinkertaistuminen, p<0,01) Ø Preop valkosolujen määrä (OR 1,8/ kaksinkertaistuminen, p<0,03)

Obstet Gynecol 2012 Ø Vakavien komplikaatioiden riski Ø Preop kreatiniini > 133 mikromol/l (OR

8 Preoperatiivinen kunnon arvio Ø Preoperatiivinen arvio potilaan kunnosta korreloi postoperatiiviseen selviytymiseen Reilly et al. Arcv Int Med 1999 Ø Käypä hoito: Ø 1 MET= hapen kulutus levossa 3.5 ml/min/kg Ø Aikuiset MET Ø Vanhukset 6-8 MET Ø Jaksaako potilas kävellä 2 kerrosväliä rappusia ylös (=8 MET)? Reilly et al. Arcv Int Med 1999

Arcv Int Med 1999 Ø Käypä hoito: Ø 1 MET= hapen kulutus levossa 3.

9 Kuuden minuu5n kävelykoe Jos pystyy kävelemään >563 m, ei tarvitse kliinistä rasituskoe<a Jos kävelty matka <427 m, keuhkojen ja verenkierron 5lanne pitää selvi<ää tarkemmin. Sinclair et al. Validity of the 6 min walk test in predic5on of the anaerobic threshold before major noncardiac surgery. BJA 2012

pitää selvi<ää tarkemmin. Sinclair et al.

10 Impact of preoperative change in physical function on postoperative recovery: Argument supporting prehabilitation for colorectal surgery. Mayo et al. Surgery 2011 Ø N=133, 2 eri kuntoutusohjelman vertailu Ø 6 min kävelytesti Ø Kuntopyöräily+voima vs. kävely +hengitysharjoitus Ø Harjoittelun kesto 38 vrk mediaani, vrk Ø 95 kuntoutti, 75 saapui post. op arvioon Ø ⅓ kunto parani, ⅓ pysyi ennallaan, ⅓ huononi

Surgery 2011 Ø N=133, 2 eri kuntoutusohjelman vertailu Ø 6 min kävelytesti Ø Kuntopyöräily+voima vs.

11 Impact of preoperative change in physical function on postoperative recovery: Argument supporting prehabilitation for colorectal surgery. Mayo et al. Surgery 2011 Ø Jos kunto huononi vakavat komplikaatiot lisääntyivät Ø 5/28 (18%) vs. 1/66 (2%) joilla kunto ennallaan/parani ohjaa potilas harrastamaan liikuntaa ennen leikkausta

Surgery 2011 Ø Jos kunto huononi vakavat komplikaatiot lisääntyivät Ø 5/28 (18%)

12 Kathiresan ASQ. et al. Malnutrition as a predictor of poor post-operative outcomes in gynecologic cancer patients. Arch Gynecol Obstet 2011 Ø N= 300, retrospektiivinen analyysi Ø Matala albumiini alle 30 g/l Ø Enemmän komplikaatioita Ø Enemmän sairaalakäyntejä Ø Enemmän uusintaleikkauksia Ø Enemmän tehohoitojaksoja Ø Enemmän syövän uusiutumista

13 Aliravitsemus Ø Aliravitsemus liittyy ovariosyöpäpotilailla vähentyneeseen elinaikaan Gupta D et al. 2010

14 Ravitsemus Ø Subjective global assessment SGA ja S- albumiini erottelivat tehokkaasti aliravitut potilaat Ø Paino ja pituus Ø Rasva-ja lihaskato Ø Muutokset ravitsemuksessa Ø GI-kanavan toiminta Ø Suorituskyky Laky B et al. 2008

Paino ja pituus Ø Rasva-ja lihaskato Ø Muutokset

15 Ravitsemustilan arviointi Ø Anamneesi ja status Ø S-albumiini Ø 35 g/l Ø T½ 20 vrk Ø S- prealbumiini Ø 0,18-0,39 g/l Ø T½ 2 vrk Ø (SGA)

16 Aliravitsemus Ø Pituus, paino, BMI Ø Sensitiviteetti 0,97 ja spesifiteetti 0,98 Ø Haverkort Am J Surg 2012 SGA S- Alb Laky B, et al. 2008

17 Gershon et al. Life#me risk of developing chronic obstruc#ve pulmonary disease: a longitudinal popula#on study: LANCET 11 Sep 2011

18 Keuhkoahtaumatau# COPD 1. COPD prevalenssi kasvaa 2. Elinajan odote pitenee 3. Tarve/mahdollisuudet invasiivisiin toimenpiteisiin lisääntyy Suuria määriä korkea- riskisiä keuhkopo5laita

19 Keuhkoahtaumatau# Ø Jenkkikeskusten 5etopankki Ø Enemmän komplikaa5oita Ø Major 30 day 26% vs 10% Ø sydän ja verenkierto x3-5 Ø siirre x3 Ø munuais x4 Ø neurologisia x3 Ø infek5o x2-4 (vakavat î î î) Ø haava x2-3 Ø hengitys5e x4-5 Ø Gupta et al. Chest 2013

x3-5 Ø siirre x3 Ø munuais x4 Ø neurologisia x3 Ø infek5o x2-4

20 Keuhkoahtaumatau# Ø Jenkkikeskusten 5etopankki Ø Mul5varianssi analyysi COPD Ø Pneumonia OR 1,71 Ø Reintubaa5o OR 1,54 Ø > 48h hengityskoneessa OR 1,45 Ø Munuaisten vajaatoiminta OR 1,17 Ø Dialyysin tarve OR 1,28 Ø Sydänpysähdys OR 1,29 Ø Sydäninfark5 OR 1,25 Ø Haavan repeäminen OR 1,45 Ø Sepsis OR 1,13 Ø Sep5nen shokki OR 1,44 Gupta et al. Chest 2013

vajaatoiminta OR 1,17 Ø Dialyysin tarve OR 1,28 Ø Sydänpysähdys OR 1,29 Ø Sydäninfark5

21 Preopera#iviset tes#t Ø Thorax- RTG Ø EKG Ø Spirometria Ø Diffuusio tes#t Ø 6- min kävely koe Ø Verikaasut

22 Keuhkoahtaumatau# Preopera5ivises5 Ø Aerobisen ja lihaskunnon kohotus Ø Tupakoinnin ja alkoholin käytön lopetus Ø Hengitysharjoitukset Ø Ravitsemus5lan parantaminen

23 Tupakoinnin lopeoaminen Wong Can J Anesth 2012

24 Tupakoinnin lopeoaminen Wong Can J Anesth 2012

25 Tupakoinnin lopeoaminen Conclusion Ø At least four weeks of abs5nence from smoking reduces respiratory complica5ons, and abs5nence of at least three to four weeks reduces wound- healing complica5ons. Ø Short- term (less than four weeks) smoking cessa5on does not appear to increase or reduce the risk of postopera5ve respiratory complica5ons. Wong Can J Anesth 2012

26 COPD- po#laan leikkauskelpoisuus Preopera5ivises5 Ø Keuhkolääkityksen op5moin5, infek5oiden ja taudin vaikeutumisen hoito Ø Ø Ø Ø Ø An5kolinergit Avaava Ø β- agonis5: rytmihäiriöt ja hypokalemia?? Kor5kosteroidit An5bioo5t Fysioterapia Ø Limannousua?

27 COPD- po#laan leikkausvalmistelu Preopera5ivises5 Ø Sydänlääkityksen op5moin5 Ø An5trombooj Ø β- salpaaja Ø Sta5ini

29 Sabate S, et al. Incidence and predictors of major perioperative adverse cardiac and cerebrovascular events in non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2011;107(6):

30 Sydänsairaudet Ø Invasiiviset sydäntoimenpiteet ennen isoa leikkausta? Ø LM stenoosi Ø 3-suonen tauti ja EF alle 50% Ø 2-suonen tauti ja proksimaalinen LAD stenoosi ja EF alle 50% tai iskemia noninvasiivisissa tutkimuksissa Ø UAP Ø Akuutti sydäninfarkti (ACC/AHA 2007 ja 2009 Guidelines) Ø Onko potilaalla stenttiä ja voiko antikoagulaatiohoitoa keskeyttää

31 Sydänsairaudet Ø Oireinen potilas sisätautilääkärin arvioon Ø Lääkityksen tasapainotus Ø Älä keskeytä beta-salpaajaa Ø Liitännäissairauksien hoito

32 Yeh C-C, et al. Adverse outcomes after noncardiac surgery in patients with diabetes. Diabetes Care 2013

33 Diabetes ja leikkaus Ø Huono sokeritasapaino kannattaa hoitaa ennen leikkausta Ø Liitännäissairaudet tulee selvittää ja niitä tarvittaessa hoitaa Ø Liian tiukka glukoosikontrolli lisää Ø Hypoglykemiaa tehopotilailla (Wiener RS, et al. JAMA 2008) Ø kuoleman riskiä avohoidossa: Ø HbA1c < 6% lisäsi mortaliteettia (ACCORD study group. NEJM 2008)

34 Munuaistautirekisteri 2011

35 Munuaisten vajaatoiminta A kardiovaskulaariset komplikaa5ot B ei- kardiovaskulaariset komplikaa5ot C sairaala kuolleisuus Biteker M, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of periopera5ve acute kidney injury in noncardiac and nonvascular surgery. Am J Surg 2013

36 Munuaisten vajaatoiminta Krea nousu > 27 mikromol/l, sairaalahoito pitki<yy, sairastuvuus/kuolleisuus lisääntyvät Krea nousu > 44 mikromol/l, kuolleisuuden riski lisääntyy 6,5 x Chertow GM, et al. J Am Soc Nephrol 2005 Kuvaus GFR (ml/min/1.73 m2) v Ikäryhmä >70 v Normaali GFR % 26 % Lievä GFR lasku % 26 % Kohtalainen GFR lasku Vaikea GFR lasku Loppuvaiheen tau#/dialyysi 54 % 49 % % 25 % < %

37 Munuaisten vajaatoiminta Ø Tunnista munuaisten vajaatoiminta Ø Laske GFR Ø Optimoi liitännäissairaudet DM, HTA, MCC Ø Optimoi lääkitys Ø nefrotoksiset lääkkeet pois Ø NSAID, iso annos parasetamolia, antibiootit Ø Optimoi nestetasapaino ja ravitsemus

38 Yhteenveto Ø Esitiedot ja suorituskyky on oleellista selvittää leikkauspotilaalta Ø Terveellisten elämäntapojen ohjaus Ø Korjaa aliravitsemus Ø Tunnista keuhkoahtaumatauti Ø Tunnista munuaisten vajaatoiminta Ø Määritä laskennallinen GFR Ø Optimoi sairauksien hoito ja lääkitykset

39 Po#laiden toipumista leikkauksesta ja anestesiasta edistää: 1. Leikkausta edeltävän fyysisen suorituskyvyn arvioin5 2. Leikkausriskiä lisäävien tekijöiden tunnistaminen 3. Leikkauskelpoisuu<a heikentävien sairauksien op5maalinen hoito 4. Po5laan asianmukainen informoin5

41 Beta-salpaajia kaikille? Ø Bouri S, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2013 Jul 31

42 London M, et al. Association of perioperative β-blockade with mortality and cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA 2013: 4;309(16):

Samankaltaiset tiedostot

Voivatko kaikki potilaat olla LEIKO -potilaita. Heikki Vääräniemi KSKS, Jyväskylä

Voivatko kaikki potilaat olla LEIKO -potilaita Heikki Vääräniemi KSKS, Jyväskylä Leikopotilas ja preoperatiivinen anestesiapoliklinikka Heikki Vääräniemi KSKS, Jyväskylä The impact of a consultant anaesthetist