Korva sijaitsee ohimoluussa, joka on eräs ihmisen

Transkriptio

1 Katsaus Eero Ilkko, Heikki Löppönen, Osmo Tervonen, Juhani Pyhtinen ja Virpi Karhula Kuulon heikkenemisen syyn selvittäminen ja nykyaikainen korvakirurgia asettavat kuvantamisdiagnostiikalle uusia vaatimuksia. Sisäkorvaistutteen asentaminen sekä kallonpohjan ja kuulohermokanavan kasvainten leikkaushoito edellyttävät tarkkaa suunnittelua ennen leikkausta. Näissä tapauksissa korvan tavanomaisesta röntgenkuvasta ei juuri ole hyötyä, ja nykyään tietokonetomografia ja magneettikuvaus ovat tärkeimmät menetelmät korvan rakenteiden ja sairauksien tutkimisessa. Koska uudet menetelmät yleistyvät nopeasti, on tärkeää tuntea niiden mahdollisuudet ja rajoitukset korvatautien diagnostiikassa. Korva sijaitsee ohimoluussa, joka on eräs ihmisen monimutkaisimmista luisista rakenteista. Korvan anatomiaa on esitelty kuvissa 1 ja 2. Sisäkorvan muodostavat kuuloaistinelin simpukka, jonka nestetilavuus on vain 0.2 ml, ja tasapainoa aistiva kaarikäytäväjärjes- telmä. Molemmat koostuvat luisten rakenteiden lisäksi nestetäytteisestä kalvoisesta osasta. Sisäja välikorvasta on oleellista selvittää synnynnäiset rakenteelliset poikkeavuudet ja erilaisten sairauksien aiheuttamat muutokset. Tietokonetomografia selvittää luiset rakenteet Tietokonetomografia (TT) on tehokas luun rakenteiden kuvantamisessa (Swartz ja Harns- Kuva 1. Ohimoluun anatomiaa (Proctor 1989 mukaan). Koronaalileike ulomman ja sisemmän korvakäytävän kautta. 1) Välikorvan katto eli tegmen, 2) sulcus tympanicus, 3) kasvohermon kanava, 4) soikea ikkuna, 5) simpukan tyvikierre, 6) vaakasuora (lateraalinen) kaarikäytävä, 7) sisempi korvakäytävä, 8) superiorinen kaarikäytävä ja 9) vestibulum. Duodecim 2000; 116: Kuva 2. Sisäkorvan kalvorakenteet (Proctor 1989 mukaan): 1) sacculus, 2) utriculus, 3) lateraalinen (horisontaalinen) kaarikäytävä, 4) posteriorinen kaarikäytävä, 5) crus membranaceum commune, 6) superiorinen (anteriorinen) kaarikäytävä, 7) ductus utricularis, 8) saccus endolymphaticus, 9) ductus saccularis, 10) ductus endolymphaticus, 11) ductus cochleariksen kierteinen osa, 12) ductus cochleariksen basaalinen osa ja 13) ductus reuniens. 265

2 A C E D Kuva 3. Korvan anatomia TT:ssä kallonpohjatason suuntaisin leikkein alhaalta ylöspäin. A) Rakenteellisesti laaja fossa jugularis (tähti), vasaran varsi (nuolen pää), simpukan tyvikierre (nuoli) ja aquaeductus cochlae (kaareva nuoli). ) Alasin (valkoinen nuolenpää), jalustin (valkoinen nuoli) ja simpukka (musta nuoli). C) Vasaran nuppi (valkea nuolenpää), alasin (valkoinen nuoli), kasvohermokanava (mustat nuolet), vestibulum (musta nuolen pää) ja sisempi korvakäytävä (tähti). D) Vestibulum (tähti), lateraalinen (horisontaalinen) kaarikäytävä (pienet mustat nuolet), kasvohermokanava sisemmästä korvakäytävästä ganglio geniculin seutuun (musta nuolenpää) ja sisempi korvakäytävä (avoin tähti). E) Vestibulum (tähti), sisempi korvakäytävä (avoin tähti), lateraalinen kaarikäytävä (musta nuoli), posteriorisen kaarikäytävän poikkileikkaus (nuolenpää) ja normaali aquaeductus vestibuli (valkoinen nuoli). 266 E. Ilkko ym.

3 berger 1998). TT voidaan tehdä spiraalitekniikalla 1 mm:n leikepaksuudella limittäen kuvat 0.5 mm:n välein. Molemmat korvat kuvataan yhtä aikaa, ja kummastakin tehdään jälkikäteen suurennokset sopivaa kenttäkokoa käyttäen. Leiketasojen suunta valitaan tapauskohtaisesti, tavallisimmin aksiaaliseksi. Sisäkorvan simpukan tyvikierre kuvautuu parhaiten kallonpohjan suuntaisissa leiketasoissa. Kuvien jälkikäsittelyä käyttäen saadaan halutun suuntaisia katselusuuntia. Toisaalta jos halutaan kuvata esimerkiksi välikorvan kattoa kolesteatooman toteamiseksi, on edullista valita jo alun perin koronaalisuunnan kuvaus, sillä jälkikäsitelty kuva ei ole alkuperäisen veroinen. Kasvaimien toteamiseksi varjoaineen käyttö on TT:ssä välttämätöntä. Tällöin 3 mm:n leikkeet riittävät tavallisesti aksiaalisuunnassa kuvattuina. Korvan normaalianatomiaa TT:ssä on esitetty kuvassa 3. Magneettikuvaus näyttää pehmytosat Magneettikuvauksen (MK) etu on hyvä pehmytkudosten- ja nesteenerotuskyky. Nesteisen labyrintin ja sen osien mm. ductus ja saccus endolymphaticuksen kuvantaminen vaatii MK:n käyttöä (Stone ym. 1998). MK:n etuna on kuvaussuunnan vapaa valinta. Kasvaimet saattavat MK:ssa näkyä ilman varjoainetta toisin kuin TT:ssä, mutta T1-painotteiset spinkaikukuvat (SE) varjoainetehostuksin ovat parhaita kasvainten toteamiseen. Tavallisesti aksiaalisuunnassa tehty kuvaus riittää, mutta myös koronaalisuunnan kuvat ovat havainnollisia. Sisäkorvarakenteiden kuvantamiseen T2-painotteiset SE-kuvat pitkää TE-aikaa (time of echo) käyttäen antavat parhaan tuloksen näyttäen sisäkorvan nesteen mahdollisimman hyvin. Myös kuulohermokanava näkyy samoin kuin siinä olevat hermorakenteet (kuva 4). Kuvien jälkikäsittely työasemalla on oleellinen osa sisäkorvan magneettikuvaustekniikkaa. Korvan normaalianatomiaa MK:ssa on esitetty kuvassa 4. Rakennepoikkeavuudet Synnynnäistä sisäkorvatyyppistä kuulovikaa potevista lapsista 20 %:lta löytyy sisäkorvan anomalia (Jensen 1969). Michelin aplasiassa koko sisäkorva on kehittymätön. Mondinin anomaliassa erotetaan useita alaluokkia; tavallisesti simpukka on siinä pieni ja lyhyt ja siinä on vain puolitoista kierrettä (kuva 5) normaalin kahden ja puolen kierteen sijaan.»common cavity dysplasiassa» simpukka ja vestibulum muodostavat yhtenäisen ontelon ilman sisäisiä rakenteita; lisäksi kaarikäytävät voivat olla normaalit tai poikkeavat. Scheiben aplasiassa sisäkorvan sim- A Kuva 4. Sisäkorvan anatomia MK:ssa. A) Sisempi korvakäytävä (avoin valkoinen nuoli) aksiaalisuunnan leikkeessä. Hermot (pienet valkeat nuolet) erottuvat tarkasti, samoin simpukka (leveä nuoli) ja vestibulum (kaareva nuoli). ) Sagittaalisuunnan reformaattikuva sisemmästä korvakäytävästä. Nähtävissä on neljä hermoa: kasvohermo edessä ylhäällä (valkea nuoli), kuulohermo edessä alhaalla (valkea nuoli) sekä ylempi ja alempi tasapainohermo (mustat nuolet). 267

4 A Kuva 5. Mondinin syndrooma aksiaalisuunnan TT-leikkeissä. A) Simpukka (musta nuoli) on rakenteeltaan patologinen ja näkyy lähes yhtenäisenä ontelona. ) Aquaeductus vestibuli näkyy avoimena (musta nuoli), ja vestibulum (nuolenpää) on pieni ja normaali kaksiosaisuus puuttuu. A Kuva 6. Laaja aquaeductus vestibuli. A) TT:n aksiaalileike; laaja aquaeductus vestibuli merkitty nuolella. ) Kolmiulotteinen TTkuva takaa. Laaja aquaeductus vestibuli (tähti) ja sisempi korvakäytävä (nuoli). pukka on kehittymätön mutta kaarikäytävät ovat todettavissa (Jackler ym. 1987, Mayer ym. 1997). Kuulohäriön syynä voi olla laaja eteiskanava (aquaeductus vestibuli) (kuva 6). Selkäydinnesteen pulsaation on arveltu voivan aiheuttaa sisäkorvavaurion, mutta uusimman teorian (Naganawa ym. 1999) kuulohäiriön syynä voivat olla hyperosmoottiset valkuaisaineet, jotka pääsevät vaurioittamaan neuroepiteeliä ductus cochleariksessa eteiskäytävän ollessa väljä. Normaalin eteiskanavan mitat vaihtelevat, ja niiden on todettu korreloivan labyrintin ympärillä olevaan ohimoluun pneumatisaatioon (Dimopolous ym. 1996). Valvassori ja Clemis (1978) luokittelivat yli 1.5 mm:n kokoisen eteiskanavan laajaksi. Dahlenin ym. (1997) mukaan laajan eteiskanavan pienin mitta keskikohdasta mitattuna TT:ssä oli 1.7 mm, suurin 6.8 mm ja keskiarvo 3.7 mm. TT:ssä luinen eteiskanava on nähtävissä varsinkin, jos se on laaja (kuva 6). MK:lla on kuitenkin mahdollista kuvantaa duc- 268 E. Ilkko ym.

5 A Kuva 7. Vestibulaarischwannooma. A) Aksiaalisuunnan T1-painotteissa varjoainetehosteisessa magneettikuvassa näkyy vestibulaarischwannooma varjoaineella latautuneena (nuoli). ) Vestibulaarischwannooma täyttää sisäkorvakäytävän T2-painotteisessa magneettikuvassa (nuoli); vertaa normaalilöydökseen vastakkaisella puolella. tus ja saccus endolymphaticus, ja näin ollen se täydentää tutkimusmenetelmänä TT:tä. Kapea tai kehittymätön sisempi kuulohermokanava on harvinainen epämuodostuma (Jackler ym. 1987). Synnynnäisissä johtumistyypin kuulovioissa on usein löydettävissä välikorvan poikkeavuus (Cremers 1996). Tavallisimmat ovat jalustimen synnynnäinen ankyloosi ja kuuloluuanomaliat, jolloin vasara ja alasin voivat olla dysplastisia ja fuusioituneita toisiinsa ja jalustin saattaa puuttua. Lisäksi kasvohermo voi sijaita poikkeavasti välikorvassa (Teunissen ja Cremers 1993). Kuuloluut näkyvät vain TT:ssä, joka on luustopoikkeavuuksien perustutkimus. Kasvaimet Akustikusneurinooma eli vestibulaarischwannooma on yksipuolinen 95 %:ssa tapauksista, ja sen osuus aikuisten sensoneuraalisen kuulonheikkenemän aiheuttajana on 1 %:ssa. Alle 5 %:lla potilaista kuulo ja audiogrammi ovat normaalit ja 20 %:lla tauti ilmenee kuulon akuuttina heikkenemisenä (Weissman 1996). Molemminpuolinen akustikusneurinooma liittyy tavallisesti tyypin 2 neurofibromatoosiin. Kasvaimen aiheuttama kuulon heikkeneminen johtuu kuulohermon venytyksestä, painaumasta, verenkiertohäiriöstä ja mahdollisesta verenpurkaumasta. Suuret, keskikokoiset ja jotkut pienet akustikusneurinoomat näkyvät varjoainetehosteisessa TT:ssä. Leikepaksuus ei saa olla yli 3 mm. Osa erityisesti kuulohermokanavan sisällä olevista pienistä kasvaimista jää näkymättä. Varjoainetehosteinen magneettikuvaus T1-sekvenssillä on tarkin menetelmä akustikusneurinooman toteamiseen (kuva 7 A), mutta hyvä osuvuus saavutetaan myös uusilla magneettikuvauslaitteilla ja nopealla T2-spinkaikusekvenssillä (FSE) tehdyissä tutkimuksissa (Fukui ym. 1996) (kuva 7 ). Allen ym. (1996) eivät todenneet merkitsevää eroa hyvin erotuskykyisten T2- ja varjoainetehosteisten T1-kuvien välillä akustikusneurinooman toteamisessa. T2-painotteisin SE-kuvin tehtävää tutkimusta voidaan pitää nykyään ensisijaisena menetelmänä akustikusneurinooman diagnostiikassa. Tosin tätä näkemystä on arvosteltu (Jackler 1996). Meningeooma on akustikusneurinooman jälkeen toiseksi yleisin tuumori aivosillankulmassa. Se sijaitsee eksentrisesti kuulohermokanavaan nähden, ja tuumorin reunoilla on suuri kulma pyramidiin nähden. TT:ssä todetaan tavallisesti voimakas varjoainetehostuma. Joskus kasvaimessa on kalkkiutumia, ja luussa saattaa olla hyperostoosia. Nämä muutokset näkyvät TT:ssä. Muita kuulohermokanavan seudussa esiintyviä tuumoreita ovat mm. kasvohermon schwannoomat, etäpesäkkeet ja lipooma. 269

6 Tulehdusmuutokset Välikorvassa ja korvalokerostossa esiintyvä limakalvoturvotus ja nestekertymät näkyvät hyvin MK:n T2-painotteisissa SE-kuvissa. Äkillisen sisäkorvatyyppisen kuulonheikkenemän jälkeen sisäkorvassa on todettu signaalinvoimistumaa T1-painotteisissa SE-kuvissa, mikä saattaa olla merkki verenvuodosta tai poikkeavasta proteiinista perilymfassa (Weissman ym. 1992). Labyrintti voi tehostua varjoaineella (Selzer ja Mark 1991, Mark ja Fitzgerald 1993). Vestibulaarisessa neuroniitissa saattaa näkyä MK:ssä varjoainetehostuma, joka voi muistuttaa vestibulaarista tai kokleaarista schwannoomaa (Schuknecht ja Donovan 1986, Marsot-Dupuch ym. 1996, Weissman 1996). mutta MK-löydös on tällöin havainnollinen (Weissman 1996). Negatiivinen radiologinen löydös ei sulje pois kolesteatoomaa. Komplisoituneessa kolesteatoomassa vaakasuoran kaarikäytävän lateraaliseinämä on fistelin tavallisin paikka (kuva 8). Traumat Kallioluun murtumat näkyvät TT:ssä (kuva 9 A). Vasaran ja alasimen välisen nivelraon le- Kolesteatooma Kolesteatoomassa välikorvaan kasvava levyepiteeli aiheuttaa luutuhoa kuuloluissa ja välikorvan seinämissä. Taudin diagnoosi on ensisijaisesti kliininen, mutta TT osoittaa usein luuvaurion parhaiten. Koronaalisuunnan kuvauksella välikorvan katon (tegmenin) patologia näkyy parhaiten. Aivokudos saattaa hernioitua välikorvaan tai korvalokerostoon päin, ja se on vaikeasti erotettavissa kolesteatoomasta TT:ssä, A Kuva 8. Lateraalisen kaarikäytävän fisteli TT-kuvassa. Laaja kolesteatooma (tähti) on syövyttänyt luurakennetta aiheuttaen lateraalisen kaarikäytävän fistelin (nuoli). Kuva 9. Trauma aksiaalisuunnan TT-kuvassa. A) Ohimoluun poikittainen murtuma (nuolet). ) Ohimoluun pitkittäinen murtuma (mustat nuolet). Vasaran (lyhyt nuoli) ja alasimen (pitkä nuoli) välillä on luksaatio. 270 E. Ilkko ym.

7 veneminen on myös mahdollista saada näkyviin tällä tekniikalla (kuva 9 ). Alasimen ja jalustimen välinen subluksaatio on vaikea havaita, eikä alasimen processus lenticularis näy TT:ssä (Weissman 1996). Toisaalta tarkalla TT-tekniikalla on pystytty osoittamaan jalustimen traumaattinen luksaatio perilymfaattisen fistelin syyksi (Herman ym. 1996). Välikorvassa oleva veri vaikeuttaa kuuloluiden luksaation diagnostiikkaa. Luinen kasvohermokanava on parhaiten visualisoitavissa TT:llä (kuva 3 C). Varjoainetehosteisella MK:lla on todettu trauman jälkeen kasvohermon alueella poikkeava tehostuminen, joka liittyy hermon degeneraatioon ja regeneratioon sekä arpimuodostukseen. Ganglion geniculin seudussa oleva hematooma on usein myös nähtävissä samoin kuin ohimoluun transversaalimurtuma (Sartoretti-Schefer ym. 1997). Otoskleroosi Otoskleroosi on sisäkorvan luisen kapselin sairaus, jossa tapahtuu epänormaalia luun resorptiota ja uudisluun muodostusta. Tavallisesti tauti paikantuu soikeaan ikkunaan, jolloin se aiheuttaa jalustimen kiinnittymisen ja johtumistyyppisen kuulonheikkenemän (Goycoolea 1991). Histopatologisissa tutkimuksissa on todettu taudin ilmenevän myös sisäkorvan kapselissa noin 40 %:lla potilaista (Kelemen ja Alonso 1980). Otoskleroosi on mahdollisesti autosomissa vallitsevasti periytyvä sairaus, mutta ilmeisimmin taustalla on heterogeeninen ryhmä perinnöllisiä sairauksia, jolloin useamman geenin häiriö voi olla sisäkorvan kapselin säätelyhäiriön taustalla (Declau ja van de Heyning 1996). Kliininen tauti on naisilla 1.8 kertaa yleisempi, minkä on selitetty johtuvan hormonaalisista seikoista (Goycoolea 1991). Taudissa voidaan erottaa kaksi kliinistä muotoa: fenestraalinen ja kokleaarinen otoskleroosi. Ensin mainitussa muodostuu patologista luukudosta tai fibroosia, mikä voi näkyä harventumana TT:ssä. Myöhemmässä vaiheessa ilmaantuu myös skleroosia, joka ympäröi soikeaa ikkunaa. Kokleaarisessa muodossa TT:ssä näkyy harventumaa simpukan ympärillä. Patologinen luukudos voi vapauttaa lyyttisiä entsyymejä, ja tämä on mahdollisesti sisäkorvavaurion taustalla (Goycoolea 1991). Kuulo saattaa heikentyä ennen kuin otoskleroosi tulee TT:ssä näkyviin. TT:llä pystytään osoittamaan simpukan patologia jokseenkin hyvin, mutta on huomattava, että simpukka saattaa näkyä luutuneena TT:ssä (kuva 10 A) mutta on todettavissa avoimeksi MK:ssa (kuva 10 ). A Kuva 10. Kokleaarinen otoskleroosi. A) Oikean korvan aksiaalisuunnan TT-kuvassa simpukka näkyy epätarkkarajaisena eikä normaalia nestetilaa näy (nuoli). ) Saman potilaan oikean korvan simpukan nestetila (valkoinen nuoli) on selvästi nähtävissä T2- painotteisessa kolmiulotteisessa magneettikuvassa. Kuvassa näkyvät myös kaarikäytävät (avoin nuoli) ja hermokanava (kaareva nuoli) inferiorisesta suunnasta. Otoskleroosin vaikutus näkyy nestetilan kaventumana simpukan tyviosassa pisteiden 1 ja 2 välillä. 271

8 Sisäkorvaistute Sisäkorvaistutteella tarkoitetaan kuulokojetta, joka muuttaa ääniaallot sähköiseen muotoon. Simpukan sisälle leikkauksessa asennettu elektrodinauha stimuloi kuulohermoa. Laite on tarkoitettu aikuisiällä kuuroutuneille tai yhä useammin syntymäkuuroille lapsille. Ennen istuteleikkausta on tärkeää selvittää korvalokeroston, välikorvan ja sisäkorvan luiset rakenteet TT:llä sekä nesteisen sisäkorvan, kuulohermon ja aivojen rakenteet MK:lla (Stone ym. 1998). Koska leikkauksessa asennettu istute sisältää magneetin, on MK-kuvaus mahdollista leikkauksen jälkeen vain poistamalla istutteen magneetti tai noudattamalla istutteen valmistajan tarkkoja ohjeita ja käyttämällä pienitehoista MK-laitetta (Teissl ym. 1999). Kuvassa 11 nähdään sisäkorvaistuteleikkauksen jälkeinen tilanne TT:llä kuvattuna. Lopuksi Kuva 11. Aksiaalisessa TT-kuvassa näkyy sisäkorvaistute simpukan sisällä. Yksi elektrodi sijaitsee simpukan ulkopuolella välikorvassa. TT-kuvausta voidaan suosittaa korvan alueen kuvantamisen perustutkimukseksi. Nykytekniikalla TT-kuvaus on nopea ja mahdollistaa parhaiten luisten rakenteiden kuvantamisen epäiltäessä kehityshäiriötä, välikorvan poikkeavuutta tai vammaa. MK soveltuu parhaiten sisäkorvan nestetilojen ja kuulohermon kasvainten kuvantamiseen. Kirjallisuutta Allen R W, Harnsberger H R, Shelton C, ym. Low-cost high-resolution fast spin-echo MR of acoustic schwannoma: an alternative to enhanched conventional spin-echo MR? Am J Neuroradiol 1996;17: Cremers C W R J. Surgery for congenital conductive and mixed hearing loss withour atresia of the ear canal. Kirjassa: Martini A, Read A, Stephens D. Genetics and hearing impairment. Lontoo: Whurr Publishers Ltd, 1996, s Dahlen R T, Harnsberger H R, Gray S D, ym. Overlapping thin-section fast spin-echo MR of the large vestibular aqueduct syndrome. Am J Neuroradiol 1997;18: Declau F, van de Heyning. Otosclerosis. Kirjassa: Martini A, Read A, Stephens D. Genetics and hearing impairment. Lontoo: Whurr Publishers Ltd, 1996, s Dimopoulos P A, Smedby Ö, Wilbrand H F. Anatomical variations of the human vestibular aqueduct. Part I. A radioanatomical study. Acta Radiol 1996;37: Fukui M, Weissman J L, Curtin H D, Kanal E. T2-weighted MR characteristics of internal auditory canal masses. Am J Neuroradiol 1996;17: Goycoolea M V. Otosclerosis. Kirjassa: Paparella M M, Schumrick D A, Gluckman J L, Meyerhoff W L, toim. Otolaryngology. Vol. 2. Philadelphia: W.. Saunders Co., 1991, s Herman P, Guichard J P, Van den Abbeele T, ym. Traumatic luxation of the stapes evidenced by high-resolution CT. Am J Neuroradiol 1996;17: Jackler R K. Cost-effective screening for acustic neuroma with unenhanched MR: a clinician s perspective. Am J Neuroradiol 1996; 17: Jackler R K, Luxford W M, House W M. Congenital malformations of the inner ear: a classification based on embryogenesis. Laryngoscope 1987; 97 Suppl 40:S1 S14. Jensen S. Malformation of the inner ear in deaf children. Acta Radiol 1969; Suppl 286:S1 S97. Kelemen G, Alonso A. Penetration of the cochlear endost by the fibrous component of the otosclerotic focus. Acta Otolaryngol (Stockh) 1980;89: Mayer T E, rueckmann H, Siegert R, Witt A, Weerda H. High-resolution CT of the temporal bone in dysplasia of the auricle and external auditory canal. Am J Neuroradiol 1997;18: Mark A S, Fitzgerald D. Segmental enhanchement of the cochlea on contrast-enhanched MR: correlation with the frequency of hearing loss and possible sign of perilymphatic fistula and autoimmune labyrinthitis. Am J Neuroradiol 1993;12: Marsot-Dupuch K, Vignaud J, Mehdi M, Pharaboz C, Meyer. Magnetic resonance imaging assesment of labyrinthine pathology. Eur Radiol 1996;6: Naganawa S, Ito T, Iwayama E, ym. MR imaging of the Cochlear modiolus: area measurement in healthy subjects and in patients with a large endolymphatic duct and sac. Radiology 1999;213: Proctor. Surgical anatomy of the ear and temporal bone. New York: Thieme Medical Publishers, Inc., Sartoretti-Schefer S, Scherler M, Wichmann W, Valavanis A. Contrastenhanced MR of the facial nerve in patients with posttraumatic peripheral facial nerve palsy. Am J Neuroradiol 1997; 18: Schuknecht H F, Donovan E D. The pathology of idiopathic sudden SNHL. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;283:1 15. Selzer S, Mark A S. Contrast enhanchement of the labyrinth on MR scans in patients with sudden hearing loss and vertigo: evidence of labyrinthine disease. Am J Neuroradiol 1991;12:13 6. Stone J A, Chakeres D W, Schmalbrock P. High-resolution MR imaging of the auditory pathway. Magn Reson Imaging Clin North Am 1998;6: Swartz J D, Harnsberger H R. Imaging of the temporal bone. 3. painos. New York: Thieme; Teissl C, Kremser C, Hochmair E S, Hochmair-Desoyer I J. Magnetic resonance imaging and cochlear implants: compatibility and safety aspects. J Magn Reson Imaging 1999;9: E. Ilkko ym.

9 Teunissen E, Cremers C W R J. Classification of middle ear anomalies: a report on 144 ears. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102: Valvassori G E, Clemis J D. The large vestibular aqueduct syndrome. Laryngoscope 1978;88: Weissman J L. Hearing loss. Radiology 1996;199: Weissmann J L, Curtin C D, Hirsch E, Hirsch W L. High signal from the otic labyrinth on unenhanched magnetic resonance imaging. Am J Neuroradiol 1992;13: EERO ILKKO, LKT, vs. hallinnollinen apulaisylilääkäri eero.ilkko@oulu.fi OSMO TERVONEN, dosentti, ylilääkäri JUHANI PYHTINEN, professori VIRPI KARHULA, FM, apulaisfyysikko OYS:n radiologian klinikka Kajaanintie 50, Oulu Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi HEIKKI LÖPPÖNEN, LT, apulaisylilääkäri OYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Kajaanintie 50, Oulu 273