Rustotuumorit. IAP Turku Mikko Rönty Fimlab, Tampere

Transkriptio

1 Rustotuumorit IAP Turku Mikko Rönty Fimlab, Tampere

2 Rustotuumorit yleistä Suurimpia primäärien luutuumoreiden ryhmiä Tyyppipiirre on kasvainsolujen tuottama kondroidi matriksi (soluväliaine) Ryhmä sisältää sekä benignejä että maligneja kasvaimia, jotka voidaan lokalisaationsa suhteen luokitella sentraalisiksi (intramedullaarisiksi) tai perifeerisiksi (pinnallisiksi) Kullakin kasvaimella on tyypillinen ikä- ja sukupuolijakauma, lokalisaatio ja radiologinen löydös

3 Rustotuumorit, WHO luokittelu Benignit Osteokondrooma Kondrooma Enkondrooma Periosteaalinen kondrooma Osteokondromyxoma Subunguaalinen exostoosi Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation (BPOP) Synoviaalinen kondromatoosi Intermediate/välitasoiset (paikallisesti aggressiiviset) Kondromyxoidifibrooma Atyyppinen rustotuumori / Kondrosarkooma Gradus I

4 Rustotuumorit, WHO luokittelu Intermediate/välitasoiset (harvoin metastasoituvat) Kondroblastooma Malignit Kondrosarkooma Gradus II, Gradus III Dedifferentioitunut kondrosarkooma Mesenkymaalinen kondrosarkooma Kirkassoluinen (clear cell) kondrosarkooma

5 Osteokondrooma -Tavallisin luutuumori -Sporadiset vs. syndroomiin (MHE, EXT1&2 mutaatiot) liittyvät 6>1 -Yleensä oireettomia, sattumalöydöksiä -Oireettomia ei tarvitse välttämättä hoitaa, ekskiisio riittävä hoito oireisille -Sporadisissa malignisoitumisriski (kondrosarkooma) <1%, MHE:ssa 5-25%

6 Osteokondrooma Eksostoosimainen muutos metafyysialueella, luuydin jatkuu leesion kantaan, pinnassa ohut rustohattu

7

8 Histologia: -pinnan rustokerros kypsyy ja luutuu, muistuttaa kasvulevyä -ruston alla hohkaluuta ja ydintä, sekä cortex että medulla jatkuvat leesion kantaan -DIFF-DG: kondrosarkooma (sekundäärinen) rustokerros >1,5-2cm; parosteaalinen osteosarkooma, BPOP

9 Enkondrooma - Benigni intramedullaarinen rustokasvain - Yleinen, tarkka määrä ei tiedossa, arviolta n. 5% kaikista luutuumoreista ja 16% rustotuumoreista - Ollierin (enkondromatoosi) ja Mafuccin (enkondroomat+hemangioomat) syndroomissa malignisoitumisriski sporadisia tapauksia suurempi - Yleensä oireeton, paitsi käden/jalan luissa, joihin usein liittyy murtuma - Yleensä ei tarvitse hoitoa tai seurantaa, oireiset (murtuma) kauhotaan, suurten luiden kookkaita muutoksia seurataan

10 Enkondrooma Kalkkeutunut lobuloitunut intramedullaarinen muutos

11 Histologia -Hyaliinisesta rustosta koostuva lobuloitunut muutos, luutuu mutta ei infiltroi vanhan luun joukkoon eikä destruoi luupalkkeja/korteksia -Solukkuus alhainen, käsien/jalkojen pienissä putkiluissa voi olla selvästi korkeampi -Kondrosyytit lakunoissa, atypia hyvin vähäistä, ei mitooseja, kookkaissa leesioissa voi olla niukalti nekroosia -DIFF-DG: Kondrosarkooma, Kondroblastinen osteosarkooma

12

13 Kondromyksoidifibrooma -Yleensä benignisti käyttäytyvä, vain paikallisesti aggressiivinen kasvain, uusii n.15% intralesionaalisen hoidon jälkeen -Harvinainen, alle 1% luutuumoreista -Oireena kipu ja mahdollisesti palpoituvakin massa erityisesti pienissä luissa ekspansiivinen kasvu -Hoitona kauhaus ja täyttö

14 Kondromyksoidifibrooma Ekspansiivinen skleroosireunainen eksentrisesti sijaitseva muutos, johon ei liity kalkkeutumista

15 Histologia -Yleisrakenne lobulaarinen, solukkuus runsainta lobulusten reunoilla, missä myös jättisoluja -Solut muodoltaan sukkulaisia tai tähtimäisiä, pitkät sytoplasmiset ulokkeet -Lievää atypiaa yksittäisissä soluissa -Mitoottinen aktiviteetti vähäistä, ei nekroosia -DIFF-DG: Kondroblastooma, enkondrooma, kondroblastinen osteosarkooma, kondrosarkooma

16

17 Kondroblastooma -Yleensä benignisti käyttäytyvä kasvain, joka voi uusia kauhomisen jälkeen (<15%), metastasointi harvinaista raportoituja tapauksia on -Harvinainen, alle 1% luutuumoreista -Tyypillisesti pitkien luiden epifyysialueella, oireena pitkäkestoinen kipu -Hoitona kauhaus ja täyttö

18 Kondroblastooma Non-ekspansiivinen epifyseaalinen muutos, johon MRI:ssa liittyy hohkaluuödeema

19 Histologia -Eosinofiilinen fibrokondroidi matriksi, ei hyaliinista rustoa -Pyöreähköt/soikeat mononukleaariset solut, joissa tumauurteita, hajasirotteisesti jättisoluja -Solujen välissä kanaverkkomaista kalkkeutumista -Sekundäärinen ABC mahdollinen -DIFF-DG: GCT, ABC, kondromyksoidifibrooma

20

21 Kondrosarkooma -Useita histologisia alatyyppejä: konventionaalinen, mesenkymaalinen, kirkassoluinen ja dedifferentioitunut Konventionaalinen KS: -Yleisin tyyppi, silti melko harvinainen, 10% luutuumoreista, 15% maligneista -Oireina usein kipu, patologinen murtuma, palpoituva kova massa -Ennuste riippuvainen maligniteettiasteesta/graduksesta: 5 vuoden eloonjäämisosuus G1 (välitason kasvain!) ad 90% vs. G3 ad 40% -Hoitona resektio (laajalla) marginaalilla, rekonstruktio vs. amputaatio, G1 tuumoreissa intralesionaalinen toimenpide ts. kauhaus ja täyttö on hyväksyttävä hoito, residivointikin melko harvinaista

22 Kondrosarkooma (konventionaalinen) Rustotuumori,jonka maligniin käyttäytymiseen viittaavat mm.suuri koko, kasvutaipumus, destruktiivinen kasvu, pehmytosakomponentti

23 Makroskopia: -Vaaleaa kiinteää kudosta, jossa myksoidia muuntumista -Kalkkeutumista -Invasiivinen kasvu joko intramedullaarisesti ja/tai kortexin läpi pehmytkudokseen -Pienten luiden (käsi/jalkaterä) tuumoreissa varmin maligniteetin merkki on kasvu kortexin läpi

24 Histologia (konventionaalinen KS): -Invasiivinen kasvu vanhojen luupalkkien lomaan/ympärille, invaasio Haversin kanaviin, kortexin läpäisy -Lisääntynyt solukkuus vs. enkondrooma -Matrixin myksoidi muuntuminen -Kondrosyyttien sukkulamaisuus ja atypia -Mitooseja vähän/ei ollenkaan (G1-G2)

25

26 Kondrosarkooman alatyypit Kirkassoluinen Mesenkymaalinen Dedifferentioitunut

27 Enkondrooma vs. Kondrosarkooma (G1) -Enkondrooman ja matalan graduksen kondrosarkooman erottaminen toisistaan on vaikeaa (joskus mahdotonta) erityisesti biopsioissa -Luotettavimmat malignia diagnoosia tukevat löydökset olivat: 1. Kasvu vanhojen luupalkkien ympärille (entrapment) 2. Tuma-atypia (open chromatin) 3. Matrixin mukoidi degeneraatio 4. Yli 45 v. ikä

28 Kondrosarkooman gradus -Tärkein ennustetekijä -Käytössä kolmiportainen asteikko, joka pohjautuu lisääntyvään atypiaan ja mitoottiseen aktiviteettiin -Ongelmana atypian subjektiivinen määrittely, mitoottinen aktiviteetti rajoittuu vain korkean graduksen (2)-3 kasvaimiin -Enkondrooman ja G1 kondrosarkooman erottaminen toisistaan erityisesti biopsiassa vaikeaa -Toistettavuus gradeerauksessa huono myös asiantuntijapatologien kesken

29 Kondrosarkooman gradus G1 G2 G3

30 -Hogendoorn et al, 2007, patologien diagnoosien yhtäpitävyys K=0.443 (K=<0.40 huono, kohtalainen-hyvä, >0.75 erittäin hyvä) -Benigni vs. maligni luokittelussakin eroja, mikä saattaa selittää erilaisten hoitotutkimusten väliset suuret erot

31 Rustotuumoreiden diagnostiikka -Diagnostiikan yleinen ongelma: kyseessä melko harvinainen kasvainryhmä, keskittäminen ei ole toteutunut kokemuksen kerääminen vaikeaa!

32 Rustotuumoreiden diagnostiikka -Immunohistokemiasta ei diagnostiikassa apua, eivätkä esim. molekyyligenetiikan tutkimukset ole rutiinikäytössä -Hoitopäätöksiä ohjaava diagnostiikka pitää yleensä tehdä pienestä biopsiasta, jossa esim. invaasion osoittaminen on usein mahdotonta, kasvaimet usein solukkuudeltaan heterogeenisia ja atypian aste aidostikin vaihtelevaa + määrittely hyvin subjektiivista - Erityisesti malignien rustokasvainten diagnostiikassa yhteistyö asiaan perehtyneiden (muskuloskeletaali) radiologien ja ortopedien kanssa on oleellista hoito olisi syytä keskittää paikkoihin, joissa säännöllistä meetingtoimintaa

33 Lähteet - WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone - Atlas of Bone Pathology (Shi Wei, Gene P. Siegal, ISBN: ) - Bone and Soft Tissue Pathology (Andrew L. Folpe, MD, and Carrie Y. Inwards, MD,ISBN: ) - Orthopaedic Pathology (Peter G. Bullough, MB, ChB ISBN: ) - Bone Tumors, A Practical Guide to Imaging (Jim S. Wu MD, Mary G. Hochman MD,ISBN: )