Nenän sivuonteloiden kuvantaminen

Transkriptio

1 Katsaus Eero Ilkko, Antti Raappana, Aila Kristo, Jaakko Niinimäki ja Tapio Pirilä Nenän sivuonteloiden kuvantaminen Toistuva tai krooninen nenän sivuonteloiden tulehdus vaatii usein tarkempia selvittelyjä, jolloin kuvantamisesta saattaa olla hyötyä. Natiivikuvauksen merkitys rajoittuu sinuiitin poissulkudiagnostiikkaan. Tietokonetomografia on vakiinnuttanut asemansa ennen leikkausta tehtävänä tutkimuksena. Sen rajoituksena on kuitenkin säderasitus. Magneettikuvaus näyttää limakalvomuutoksen laajuuden, mutta sen tarkkuus ei riitä leikkauksen suunnitteluun. Tulehduksen lisäksi muita kuvausaiheita ovat mm. limakalvopolypoosi, kystat, nenän ja sivuonteloiden kasvaimet luumuutoksineen sekä kasvojen alueen traumat. Kliininen tutkimus ja esitietojen selvittely ovat kuitenkin tärkeimmät tutkimusmenetelmät, ja niiden perusteella päätetään, tarvitaanko kuvantamista. Kuvia tulkittaessa on muistettava, että limakalvomuutoksia ja nestekertymiä esiintyy nenän sivuonteloissa yleisesti myös oireettomilla henkilöillä. N enän sivuonteloiden (NSO) kuvantamistutkimuksilla on keskeinen merkitys pitkäaikaisten sivuontelo-oireiden selvittelyssä. Natiiviröntgenkuvalla pystytään toteamaan merkittävät limakalvopaksuuntumat ja osa nenän sivuonteloissa olevista nestekertymistä. Tarkempaa kuvantamista tarvitaan erityisesti suunniteltaessa sivuontelokirurgiaa, tavallisimmin tähystysleikkausta (funktionaalinen endoskooppiavusteinen sivuontelokirurgia, FESS). Leikkauksen suunnittelussa natiivikuvan antama tieto ei riitä, mutta tietokonetomografialla (TT) on mahdollista saada tarkka käsitys limakalvomuutosten laajuudesta ja nenän sivuonteloiden anatomiasta. Magneettikuvaus (MK) erottelee pehmytkudosmuutokset paremmin kuin TT, ja sen etuna on myös säderasituksen puuttuminen. Luurakenteet puolestaan erottuvat TT:ssa selvästi paremmin, ja TT onkin tavallisimmin käytetty menetelmä ennen kirurgisia toimenpiteitä (Bolger ym. 1996). Erityisesti silmän linsseihin kohdistuva säderasitus tulee huomioida NSO- TT:tä harkittaessa, ja muutenkin kuvausaiheet tulee määrittää tarkasti ja kuvaus suorittaa Duodecim 2007;123: mahdollisimman vähän säderasitusta tuottavalla ohjelmalla (Hudgins ym. 1997). Nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus tuottaa noin 0,03 msv:n annoksen, joka vastaa neljän päivän altistumista taustasäteilylle. Pään TT:stä aiheutuu noin 2 msv:n säteilyannos, joka vastaa seitsemääkymmentä keuhkojen natiivikuvaa tai kahdeksan kuukauden altistusta taustasäteilylle. Nenän sivuonteloiden TT:n tuottama annos on noin viidesosa pään TT:n annoksesta. Silmän linssien säteilyannosta voidaan pienentää merkittävästi käyttämällä tähän tutkimukseen suunniteltuja säteilysuojaimia (Hein ym. 2002). Kuvaustekniikoista ja -aiheista Natiivi-NSO-röntgenkuvauksen aiheet ovat viime vuosina vähentyneet, koska tämän menetelmän käyttöä akuutin sinuiitin rutiinidiagnostiikassa ei enää suositella (Marple ym. 2006). Kuvausprojektioina käytetään etusuunnan kuvaa ja ns. kuutamoprojektiota, joista jälkimmäinen on usein riittävä varsinkin seurantakuvausten yhteydessä. Aiheellinen natiivikuva on edelleen 1831

2 Natiivikuva on edelleen aiheellinen haluttaessa sulkea pois potilaan oireiden sivuontelotulehdusperäinen syy haluttaessa sulkea pois potilaan oireiden sivuontelotulehdusperäinen syy, ja näin ollen erityisesti normaali kuvauslöydös on merkittävä. Kuvassa näkyvät lievät limakalvopaksuuntumat ovat epäspesifinen löydös, eivätkä ne välttämättä ole yhteydessä potilaan kokemiin oireisiin. Merkittäviä tulehdukseen viittaavia löydöksiä natiivikuvassa ovat esimerkiksi nestevaakapinta tai ontelon umpeen varjostuminen, ja etenkin otsaontelossa esiintyessään niillä on selvä merkitys jatkohoitoa suunnitellessa. Paikallinen muutos, kuten luudestruktio, yhdellä alueella muutoin terveen näköisissä, ilmastoituneissa sivuonteloissa saattaa olla merkki pahanlaatuisesta kasvaimesta. Nykyaikaisilla monileike-tt-laitteilla kuvaus suoritetaan aksiaalisuunnassa potilaan ollessa selällään. TT voidaan tehdä 1 mm:n leikepaksuudella ilman limitystä, jolloin kuvaustiedoista on mahdollista tehdä hyvälaatuiset sagittaali- ja koronaalisuunnan reformaattikuvat (Rosenthal ym. 2000). Koronaalisuunnan leikkeiden tarkastelu on tavallisin tapa tulkita sivuonteloiden tilannetta, mutta etenkin leikkauksen suunnittelussa on tärkeää tarkastella myös sagittaalija aksiaalileikkeitä paremman kolmiulotteisen orientaation saavuttamiseksi. Edullisin koronaalileikkeiden katselusuunta on 10 astetta eteenpäin kallistettuna kovaa suulakea vastaan kohtisuorasta suunnasta (Melhem ym. 1996). Nenän sivuonteloiden kolmiulotteinen kuvarekonstruktio on havainnollinen anatomisten rakenteiden tarkastelussa ja leikkausta suunniteltaessa (Gotwald ym. 2001). TT:n aiheita ovat toistuva tai pitkittynyt sivuontelotulehdus, epäily sivuontelotulehduksen komplikaatiosta (esimerkiksi orbitaselluliitti tai absessi), nenäkäytävien tai sivuonteloiden kystat ja muut kasvaimet, sivuonteloperäisiksi epäillyt kasvokivut, kasvomurtumat ja nenän aivonesteyhteys. Limakalvomuutokset näkyvät hyvin T2-painotteisissa magneettikuvissa ja anatomia T1-painotteisissa. Kuvaussuunnat valitaan sen mukaan, mitä ongelmaa halutaan selvitellä, ja leikepaksuudeksi sopii 3 mm. Luu ei anna MK:ssa signaalia, mutta luurakenteita voidaan epäsuorasti arvioida niitä verhoavan limakalvon signaalista, etenkin jos limakalvo on normaalin ohutta. Jos nenän sivuonteloissa esiintyy huomattavia limakalvopaksuuntumia, ei MK:sta ole juuri hyötyä luisten anatomisten rakenteiden kuvantamisessa. Vaikka MK:hon ei liity säderasitusta, sitä ei suositella tehtäväksi raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ilman erityisen painavaa syytä. Hyvän pehmytkudoserottelunsa ansiosta MK:ta käytetään sivuonteloiden ja kallonpohjan alueen kasvainten laajuuden selvittelyssä. Siitä voi olla hyötyä myös leikkausten jälkitilojen kuten oireilevan täytetyn otsaontelon selvittelyssä. Toisaalta tarkka käsitys otsaontelon täyttömateriaalin aineenvaihdunnasta tai tulehduksesta on mahdollista saada positroniemissiotomografialla. Anatomiaa ja variaatioita Nenän sivuontelot muodostuvat poski-, otsa- ja kitaonteloista sekä seulalokerostosta. Kaikilla sivuonteloilla on yhteys nenäkäytävään. Näistä tyhjenemiskäytävistä kolme kapeikkoa ovat toiminnallisesti tärkeitä. Osteomeataalikompleksi (kuva 1 D) koostuu nenäkäytävän lateraaliseinän rakenteista, jotka sivuavat poskiontelon luonnollista aukkoa ja otsaontelon tyhjenemiskanavaa. Hiatus semilunaris on processus uncinatuksen ja nenäkäytävän lateraaliseinän rajaama puolikuun muotoinen rako. Se johtaa infundibulum ethmoidaleen, jossa sijaitsee poskiontelon luonnollinen aukko. TT-kuvassa nähtäviä kroonisiksi tulkittavia tulehdusmuutoksia osteomeataalikompleksissa pidetään tärkeänä FESS:n aiheena. Processus uncinatus poistetaan usein FESS:ssä (unsinektomia), jotta ahtaus poskiontelon luonnollisen ostiumin ympärillä vähenisi, ja yleensä myös poskiontelon luonnollista aukkoa laajennetaan (keskikäytäväantrostomia). Otsaontelot avautuvat nenään ductus frontonasalisten kautta (kuva 1 A ja B) joko processus uncinatuksen lateraalipuolelle (keskikäytävään) tai harvemmin mediaalipuolelle (Daniels ym. 2003). Agger nasi sijaitsee nenän lateraa E. Ilkko ym.

3 KUVA 1. Nenän sivuonteloiden anatomisia rakenteita tietokonetomografiakuvissa: koronaali- (A), aksiaali- (B), sagittaalileike (C) sekä ostiometaalikompleksi (D). Otsaonteloiden luonnollinen tyhjentymisreitti kulkee recessus frontonasalisten kautta (A, kaareva nuoli). Kitaontelo tyhjentyy recessus sphenoethmoidaliksiin (B, paksut nuolet). Poskiontelo tyhjentyy infundibulum ethmoidalen kautta (D, nuolenkärjet) Lyhenteet: a = alakuorikko, an = agger nasi, be = bulla ethmoidalis, bl = basaalilamina, fnr = recessus ja ductus frontonasalis, k = keskikuorikko, kk = kyynelkanava, ko = kitaontelo, o = otsaontelo, pu = processus uncinatus, s = septum, ser = recessus sphenoethmoidalis h = hiatus semilunaris Nenän sivuonteloiden kuvantaminen liseinässä keskikuorikon kiinnityksen etupuolella ja on usein pneumatisoitunut ja käsittää vaihtelevankokoisia ilmalokeroita. Agger nasin lokerot ovat tärkeässä asemassa otsaontelon endoskooppisessa kirurgiassa, koska reitti otsaonteloon avataan agger nasin lokeroiden kautta. Tässä voidaan käyttää apuna TT-kuvia hyödyntävää leikkausnavigaattoria, jolla voidaan leikkauksen aikana seurata instrumentin sijaintia suhteessa kallonpohjan ja silmäkuopan tärkeisiin rakenteisiin. Recessus sphenoethmoidalis (kuva 1C) on yläkuorikon, kitaontelon etuseinän ja nenän väliseinän takayläosan rajaama rako, johon avautuu kitaontelon luonnollinen aukko. Joskus yläkuorikon taka-yläpuolella on vielä yksi kuorikko (concha nasalis suprema), jolloin recessus sphenoethmoidalis kitaonteloaukkoineen on tämän kuorikon ja nenän väliseinän välissä. Tärkeä sivuontelohin liittyvä rakenne on keskikuorikon basaalilamelli (kuva 1 C), joka erottaa etu- ja takaetmoidit. Sinus lateralis on keskikuorikon basaalilamellin ja bulla ethmoidaliksen välissä oleva nenän keskikäytävän uloke, joka voi yltää kallonpohjaan asti. Jos näköhermon luukanava ulottuu takaetmoidiin, on kyseessä ns. Onodin lokero (kuva 2), joka on kitaontelon ylä-lateraalipuolella. Onodin lokero on otettava huomioon takaetmoidien kirurgiassa näköhermovaurion välttämiseksi. Hallerin lokerot (kuva 3) sijaitsevat silmäkuopan luuseinää vasten poskiontelon ja seulalokeroston rajalla ja 1833

4 Kuva 2. Oikealla näköhermokanava ulottuu varjostuneeseen takaetmoidiin (tähti), Onoidin lokeroon. Ko = kitaontelo. KUVA 3. Hallerin ontelo (nuoli) ja concha bullosa (tähti) vasemmassa keskikuorikossa. KUVA 4. Oikealle vino nenän väliseinä. voivat joskus ahtauttaa poskiontelon tyhjenemiskanavaa. Nenän väliseinän vinouma (septumdeviaatio) (kuva 4) on yleinen; se voi esiintyä lievänä jopa 65 %:lla väestöstä (Stallman ym. 2004). Concha media bullosa (kuva 3) on keskikuorikossa oleva ilmaontelo, jonka esiintyvyys on % (Lloyd ym. 1990, 1991) ja sillä on yhteys nenän väliseinän kontralateraaliseen deviaatioon (Stallman ym. 2004). Olivierion ym. (1998) mukaan nenän lateraaliseinää painava väliseinän huomattava vinous, concha media bullosa tai jokin muu variaatio, esimerkiksi paradoksaalisesti lateraaliseinään päin kääntynyt keskikuorikko tai Hallerin lokero ahtauttaessaan keskikäytävän ilmarakoja, voi altistaa sinuiiteille. Toisaalta kaikissa tutkimuksissa ei tällaista syy-yhteyttä ole löydetty (Stallman ym. 2004). Tulehdukset Sivuonteloiden natiivikuvassa on mahdollista nähdä merkittävät limakalvopaksuuntumat ja nesteen kertyminen poski- ja otsaonteloihin, mutta pienet tai paksuseinäiset poski- tai otsaontelot voivat tuottaa tulkintavaikeuksia. Poskionteloiden kaikukuvaus kokeneen tekijän suorittamana saattaa auttaa äkillisen poskiontelotulehduksen diagnostiikassa, mutta kroonisen sinuiitin diagnostiikassa sillä ei näyttäisi olevan sijaa (Äkillisen poskiontelotulehduksen hoito: MIKSTRA 1999, Varonen ym. 2003). Röntgenkuvia tulkittaessa on muistettava, että poikkeavat löydökset ovat tavallisia myös oireettomilla henkilöillä, etenkin lapsilla (Kristo ym. 2003). Ylähengitystietulehduksen aikana miltei kaikilla potilailla todetaan poikkeavia limakalvolöydöksiä sivuonteloiden kuvantamistutkimuksissa E. Ilkko ym.

5 Nämä muutokset paranevat suurimmalla osalla potilaista itsestään ilman hoitoa (Gwaltney ym. 1994, Puhakka ym.1998, Kristo ym. 2003). Toisaalta myös hoidetun poskiontelotulehduksen jälkeen limakalvomuutoksia on todettu useiden viikkojen ajan huolimatta siitä, että potilaat ovat oireettomia (Leopold ym. 1994). Poikkeava kuvauslöydös ei siten yksinään ole aihe mikrobilääkitykselle, vaan hoitopäätöksen tulee perustua lisäksi oirekuvaan ja kliinisiin löydöksiin. TT on aiheellinen, jos harkitaan leikkaushoitoa toistuvassa tai kroonisessa sinuiitissa (Pitkäranta ym. 2006). Kuten edellä mainittiin, limakalvoturvotusta ja eritteiden kertymistä sivuonteloihin esiintyy tavallisten hengitystieinfektioiden yhteydessä, ja nämä muutokset parantuvat usein itsestään. Siten leikkausta suunniteltaessa tehtäessä on tärkeää tietää, onko tutkittavalla ollut äkillinen infektio kuvausajankohtana, ja onko hän saanut säännöllistä hoitoa esimerkiksi paikallissteroidilla ennen kuvausta. Kun tehdään TT leikkauksen suunnittelua varten kroonisessa sinuiitissa tai nenäpolypoosissa, on usein edullista määrätä potilaalle kuvausta edeltävä systeeminen mikrobi- ja kortikosteroidilääkitys. Tällöin kuvauksessa todettavat muutokset ovat todennäköisimmin pitkäaikaisia tai korjaantumattomia, ja niiden kirurginen hoito on aiheellista. Virusten ja bakteerien lisäksi myös sienet aiheuttavat joskus nenän sivuontelotulehduksia. TT-kuvassa saattaa tällöin näkyä kalkkitiivistymiä (kuva 9) liman seassa. T2-painotteisessa magneettikuvauksessa sienikonkrementti näkyy tummana erottuen selvästi kirkkaana näkyvästä limakalvosta ja limasta (Zinreich 2006). Wegenerin granulomatoosi johtuu autoimmuunivaskuliitista, ja se voi vaurioittaa myös nenän sivuonteloita. TT:llä ja MK:lla nähdään nenän sivuonteloissa pehmytkudosmuutosta, limakalvopaksuuntumia ja usein myös luudestruktiota (kuva 5). Kystiset sivuontelomuutokset Nenän sivuonteloiden kuvantaminen Kuva 5. Wegenerin granulomatoosi. Luurakenne on laajalti patologista, eivätkä poskiontelot näy avoimina. Nenän väliseinä ja kuorikot ovat syöpyneet, ja ne on osittain poistettu leikkauksessa. Oikean silmäkuopan sisäreunassa on mukoseele (tähti). Vasemman silmäkuopan alasisäsivulla pienet epäspesifiset kalkkiutumat (nuoli). Kuva 6. Limakalvokysta (tähti) vasemmassa poskiontelossa. Nenän sivuonteloiden limakalvokystat (kuva 6) ovat yleisiä, ja niitä nähdään sivulöydöksinä pään alueen MK:ssa tai TT:ssä. Myös natiivikuvassa kystaa voidaan epäillä sen tyypillisen kaarevan rakenteen perusteella. Tavallisesti limakalvokystat ovat oireettomia, eivätkä täysin tyypilliset kuvantamislöydökset vaadi jatkoselvittelyjä. 1835

6 Kuva 7. Vasemman poskiontelon täyttävä mukoseele (tähti). Luurakenne on syöpynyt silmäkuopan pohjasta ja poskiontelon etu- ja alaseinästä (nuolet). Kuva 8. Hammasperäinen kysta (tähti), jossa on kalkkikuori (avoin nuoli). Hammasjuuri (umpinainen nuoli) ulottuu poskionteloon. Mukoseele eli limarakkula (kuva 7) on limakalvon rajaama umpipussi, joka voi syntyä nenän sivuontelon laskuaukon tukkeutuessa ja eritteen kertyessä nenän sivuonteloon (Han ym. 1995). Mukoseele saattaa kehittyä leikkauksen jälkitilana, tavallisimmin Caldwell Lucin leikkauksen jälkeiseen arpeen (Isoda ym. 1993). Mukoseele voi painevaikutuksellaan syövyttää luuta ja pullistua ulospäin nenän sivuontelosta tai kasvaa luun sisällä. Mukoseele näkyy TT:ssä kystamaisena kaarevapintaisena muutoksena, joka mahdollisesti on syövyttänyt luuta. Magneettikuvauksessa mukoseelen signaali-intensiteetti voi vaihdella mukoseelen sisällön mukaan ja poiketa nesteen antamasta signaalista. Erotusdiagnostisesti tärkeää on erottaa hammasperäiset kystat (kuva 8) muista poskionteloiden ekspansioista (Han ym. 1995). Hammasperäinen kysta saattaa pullistua poskionteloon. Sille on tyypillistä luinen seinämä onteloon nähden, ja se näkyy hyvin TT:ssä. MK:ssa hammasperäisten kystien signaali-intensiteetti vaihtelee. Maksillan tuumoreista ameloblastooma saattaa olla kystinen ja affisioida myös poskionteloa. Nenäpolypoosi Nenäpolyypit (kuva 9) ovat hyvänlaatuisia limakalvon pullistumia, joiden syntymekanismi ja etiologiset tekijät ovat edelleen suurelta osin selvittämättä. Atooppista allergiaa ei polyyppipotilailla esiinny sen useammin kuin normaaliväestössä. Polyypit uusiutuvat erityisen herkästi potilailla, joilla on astma ja yliherkkyys asetyylisalisyylihapolle. Tavallisimmat oireet ovat nenän tukkoisuus, kirkaseritteinen tai limainen nuha ja hajuaistin heikkeneminen. Diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen. Natiivikuvauksesta ei ole hyötyä nenäkäytävien polypoosin toteamisessa, mutta polypoosiin liittyvän poskiontelotilanteen selvittämiseksi se on usein aiheellinen. Paikallissteroidihoidosta huolimatta nenäkäytävien uusiutuva tai jatkuva polypoosi poistetaan yleensä leikkauksella (shaverpolypektomia). Jos tarvitaan laajempi leikkaus, sitä ennen tehdään sivuonteloiden TT-kuvaus. TT-kuvasta arvioidaan, kuinka laajalle sivuonteloihin tauti on edennyt, ja lisäksi leikkaava lääkäri käyttää kuvia karttana operaation aikana. Ennen TT-kuvausta suositellaan infektion ja tulehduksen hoitoa mikrobi- ja kortisonilääkityksellä. Kasvaimet Nenän sivuonteloiden kasvaimien on syytä epäillä olevan pehmytkudosmuutosten taustalla, varsinkin jos muutos on isoloitunut muutoin 1836 E. Ilkko ym.

7 Kuva 9. Limakalvopolypoosia otsa- ja poskionteloissa sekä seulalokerostoissa molemmin puolin (tähdet). Muutokset peittävät anatomisten yksityiskohtien näkyvyyden. Ylitiheät alueet (nuolet) viittaavat sieni-infektioon. Kuva 10. Vasemmassa poskiontelossa nenäkäytävään ja seulalokeroston alueelle kasvava invertti papillooma (tähti). terveen näköisessä nenässä, tai pehmytkudosmuutokseen liittyy luudestruktiota. Esimerkiksi karsinoomat, lymfoomat, melanooma ja estesioneuroblastooma (neuroblastoma olfactorium) sekä muiden kasvainten etäpesäkkeet saattavat affisoida nenän sivuonteloita. Nenänielun karsinooma esiintyy hyvin monimuotoisena, ja se voi kasvaa laajalle kallonpohjan, nenän sivuonteloiden ja aivojen alueelle (Chin ym. 2003). Pahanlaatuisia kasvaimia tavallisempi nenän sivuonteloiden alueella esiintyvä kasvain on invertti papillooma (kuva 10). Se on hyvänlaatuinen, tavallisimmin nenäkäytävän lateraaliseinämästä alkava polyyppimainen tuumori, joka affisioi yleisimmin nenän keskikäytävää, seulalokerostoa ja poskionteloa. Sen diagnostiikka on tärkeää pienen pahanlaatuistaipumuksen johdosta. Ojiri ym. (2000) totesivat tämän tuumorin magneettikuvauksessa tyypilliseksi piirteeksi aivojenkaltaisen kudosrakenteen. Löydös johtuu magneettikuvauksessa hyvin tehostuneena näkyvästä fibroottisesta stroomakerroksesta, jota huonommin tehostuva metaplastinen epiteeli peittää. Nekroottinen alue tuumorissa voi olla pahanlaatuisuuden merkki. Muita harvinaisempia nenän sivuonteloiden tuumoreita ovat mm. verekäs angiofibrooma, luurakenteita joskus melko paikallisestikin affisioiva fibroottinen dysplasia (kuva 11) ja juveniili luutuva fibrooma (kuva 12). Kuvantamistutkimusten perusteella kasvaimen tyyppi ei useinkaan selviä, ja vasta kasvaimesta otettu näyte antaa lopullisen varmuuden y d i n a s i a t Nenän sivuonteloiden kuvantamista tarvitaan pitkittyneen sinuiitin selvittelyssä ja leikkauksen suunnittelussa. Nenän sivuonteloissa esiintyy limakalvomuutoksia myös oireettomilla henkilöillä, eikä hoitopäätöksiä tule tehdä pelkästään radiologisten löydösten perusteella. Magneettikuvaus ei ole sivuonteloiden kuvantamisessa korvannut luurakenteet ja anatomiset yksityiskohdat paremmin näyttävää tietokonetomografiaa. Tietokonetomografian haittapuolena on säderasitus, jota voidaan vähentää silmien oikealla suojauksella. Nenän sivuonteloiden kuvantaminen 1837

8 Kuva 11. Fibroottinen dysplasia on aiheuttanut luurakenteiden laajan paksunemisen silmäkuoppien ja nenän sivuonteloiden seudussa. Huomaa näköhermokanavien (nuolet) säilyminen runsaista luumuutoksista huolimatta. Kuva 12. Nuoruusiän luutuva fibrooma, joka työntyy oikealta poskiontelosta ja painaa oikeaa silmäkuoppaa aiheuttaen eksoftalmuksen. löydöksen luonteesta. TT:ssä luurakenteiden destruktio näkyy hyvin, mutta kasvaimen rajautuminen ympäröiviin pehmytkudoksiin näkyy selvästi huonommin kuin MK:ssa. MK onkin aiheellinen pahanlaatuisen kasvaimen hoitoa suunniteltaessa. Kudosten metaboliaa kuvaavana toiminnallisena tutkimuksena PET yhdistettynä TT:hen (PET-TT) mahdollistaa vieläkin tarkemman arvion kasvaimen laajuudesta ja mahdollisista etäpesäkkeistä. Myös kasvainten hoitojen jälkiseurannassa kuvantamistutkimuksilla on keskeinen merkitys, ja sopivin kuvantamismuoto harkitaan aina yksilöllisesti. Traumat Kasvojen traumat kohdistuvat tavallisesti myös nenän sivuonteloiden alueelle. Natiivikuvissa käytetään sivonteloiden anteroposteriorista, oksipitomentaalista ja poskikaariprojektiota. Silmäkuopan seinämien, erityisesti silmäkuopan pohjan murtumissa TT antaa tärkeää lisätietoa leikkausta harkittaessa ja suunniteltaessa. Reformaattileikkeiden (koronaari- ja sagittaalileikkeet) ja kolmiulotteisten kuvien tarjoamat mahdollisuudet on tällöin muistettava. Erityisesti laajoissa kasvomurtumissa kolmiulotteisista kuvarekonstruktioista on huomattavaa hyötyä suunnitellessa tarvittavia avauksia ja sopivia kirurgisia rekonstruktiomenetelmiä. Lopuksi Nenän sivuonteloiden kuvantamisdiagnostiikkaa joudutaan tekemään sekä perusterveydenhuollossa että sairaaloissa. Natiivikuvan mahdollisuuksien rajallisuus tulee muistaa samoin kuin se, että kuvantamislöydös saattaa olla poikkeava oireettomillakin henkilöillä ja että todetut muutokset korjaantuvat usein hitaasti kliinisen paranemisen jälkeen. Siten kuvantamislöydökset on suhteutettava tutkittavan oireisiin, ja tehokkaiden konservatiivisten hoitojen pitäisi olla käytössä ennen leikkaussuunnittelua varten tehtävää TT:tä. TT on tullut merkittäväksi menetelmäksi, koska se on mahdollistanut nenän sivuonteloiden endoskooppiavusteisen kirurgian kehittymisen. Siihen liittyvä, mm. silmän linsseihin kohdistuva säderasitus on kuitenkin syytä muistaa. MK:lla on keskeinen merkitys nenän sivuonteloiden alueella esiintyvien pahanlaatuisten kasvainten hoidon suunnittelussa. Vähitellen paremmin saatavissa oleva PET yhdistettynä TT:hen tarjoaa uusia mahdollisuuksia tutkia kudosten toimintaa ja auttaa erottamaan kasvaimia ja tulehduksia muista muutoksista aivan uudella tavalla. * * * Kiitämme dosentti, ylifyysikko Miika Niemistä hänen avustaan sädeannoskysymysten selvittelyssä E. Ilkko ym.

9 Kirjallisuutta Bolger W, Butzin C, Parson D. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1996;101: Chin Shy-Chyi, Fatterparker Grish, Chen Cheng-Yu, Som Peter M. Mr imaging of diverse manifestations of nasopharyngeal carcinomas. Am J Neuroradiol 2003;180: Daniels DLD, Mafee MF, Smith MM, ym. The frontal sinus drainage pathway and related structures. Am J Neuroradiol 2003;24: Gwaltney JM Jr., Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330: Gotwald TF, Zinreich SJ, Corl F, Fishman EK. Three dimensiona volumetric display of the nasal osteomeatal channels and paranasal sinuses. Am J Neuroradiol 2001;176: Han MH, Chang KH, Lee CH, Na DG, Yeon KM, Han MC. Cystic expansile masses of maxilla: differential diagnosis with CT and MR. Am J Neuroradiol 1995;16: Hein E, Rogalla P, Klingebiel R, Hamm B. Low-dose CT of the paranasal sinuses with eye lens protection: effect on image quality and radiation dose. Eur Radiol 2002 Jul;12: Hudgins PA, Screening sinus CT. Good idea gone bad. Am J Neuroradiol 1997;18: Isoda H, Takehara Y, Masui T, Seki A, Takahashi M, Kaneko M. MRI of postoperative maxillary cysta. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: Kristo A, Alho OP, Luotonen J, Koivunen P, Tervonen O, Uhari M. Crosssectional survey of paranasal sinus magnetic resonance imaging findings in schoolchildren. Acta Paediatr 2003(a);92: Kristo A, Uhari M, Luotonen J, ym. Paranasal sinus findings in children during respiratory infection evaluated with magnetic resonance imaging. Pediatrics 2003(b); 111:e Leopold DA, Stafford CT, Sod EW, ym. Clinical course of acute maxillary sinusitis documented by sequential MRI scanning. Am J Rhinology 1994;8: Lloyld GA. CT of the paranals sinuses: study of a contriol series in relation to endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1990;104: Lloyld G, Lund V, Scadding G. CT of the paranasal sinuses and functional endoskopic surgery: a critical analysis of 100 symptomatic patients. J Laryngol Otol 1991;105: Marple BF, Brunton S, Ferguson BJ. Acute bacterial rhinosinusitis: a review of U.S. treatment guidelines. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135: Melhem ER, Oliverio PJ, Benson ML, Leopold DA, Zinreich SJ. Optimal CT evaluation for functional endoscopic sinus surgery. Am J Neuroradiol 1996;17: Ojiri H, Ujita M, Tada S, Fukuda KA. Potentially distinctive features of sinonasal inverted papilloma on MR imaging. Am J Neuroradiol 2000;175: Oliverio PJ, Zinreich SJ. Radiology of the nasal cavity and paranasal sinuses p Kirjassa: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, toim. Otolaryngology, head and neck surgery. 1998, s Pitkäranta A, Hytönen M. Pitkittynyt nuha. Duodecim 2006:122; Puhakka T, Mäkelä MJ, Alanen A, ym. Sinusitis in the common cold. J Allergy Clin Immunol 1998;102; Rosenthal E, Quint DJ, Johns M, Peterson B, Hoeffner E. Diagnostic maxillofacial coronal images feformatted from helically acquired thin-section axial CT data. Am J Radiology 2000;175: Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of chonca bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus diverse. Am J Neuroradiol 2004;25: Varonen H, Savolainen S, Kunnamo I, Heikkinen R, Revonta M. Acute rhinosinusitis in primary care: a comparison of symptoms, signs, ultrasound, and radiography. Rhinolology 2003;41: Zinreich SJ. Progress in sinonasal imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2006; Äkillisen poskiontelotulehduksen hoito. MIKSTRA. Suomen otolaryngologiyhdistys ry. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 1999;115: EERO ILKKO, dosentti, osastonylilääkäri eero.ilkko@ppshp.fi JAAKKO NIINIMÄKI, LL, erikoislääkäri OYS:n radiologian klinikka PL 50, OYS ANTTI RAAPPANA, LL, erikoislääkäri AILA KRISTO, LT, erikoislääkäri TAPIO PIRILÄ, dosentti, erikoislääkäri OYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 22, OYS 1839