Otoskleroosi. Katsaus. Etiologia

Transkriptio

1 Katsaus Hans Ramsay Otoskleroosi Otoskleroosi on luisen sisäkorvan sairaus, jonka etiologia on tuntematon. Taudin perinnöllisen luonteen takia geenivirheitä etsitään aktiivisesti. Myös autoimmuuni- ja infektiotaustaa on epäilty. Tärkein oire on (usein molemminpuolinen) konduktiivinen kuulovika, joka johtuu jalustimen kiinnittymisestä soikeaan ikkunaan. Myös sensorineuraalinen kuulovika on mahdollinen. Taudin diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan. Kuulovian hoito on yleensä kirurginen. Tulokset ovat erinomaiset ja leikkauskomplikaatiot harvinaisia. Leikkausmenetelmällä ei ole merkitystä tuloksen kannalta, mutta nopeamman toipumisen takia suositaan stapedotomiaa. Leikkauksia tehdään Suomessa noin 600 vuodessa. Toimintaa on syytä keskittää riittävän leikkauskokemuksen saavuttamiseksi. Sairauden aiheuttaman sensorineuraalisen kuulovian etenemistä pyritään estämään suuriannoksisella natriumfluoridihoidolla. Myös bisfosfonaatit saattavat tulla kyseeseen. O toskleroosi (otospongioosi) on sisäkorvan luisen kapselin paikallinen pesäkesairaus, joka aiheuttaa aikuisväestön tavallisimman konduktiivisen kuulonheikkenemän. Taudin histopatologinen ilmenemismuoto on labyrinttiluuhun rajoittuva patologinen muutos. Siinä ilmenee sekä vaiheittaista luun resorptiota että uudisluun muodostusta (kuva 1). Otoskleroosipesäkkeen yleisin esiintymispaikka on soikean ikkunan etupuolen rustonsisäinen B A C Kuva 1. Otoskleroosipesäke (A) ulottuu jalustimen levyn (B) reunaan ja aiheuttaa fiksaation. Sisäkorvakapselin luu (C) on normaali. Suurennus x35. luu. Labyrinttikapselin normaali rustonsisäinen luu muodostuu rustoaiheesta, joka kalsifioituu yhden vuoden ikään mennessä. Sen jälkeen se on hyvin stabiili eikä uudelleen muovautumista yleensä terveessä luussa enää tapahdu. Sairas otoskleroosiluu poikkeaa tästä siinä, että luussa esiintyy sekä lyyttisiä että skleroottisia osia. Sairauden yleisin kliininen oire konduktiivinen kuulonheikkenemä syntyy, kun otoskleroosipesäke tyyppipaikassaan soikean ikkunan etupuolella leviää ikkunan etureunaan aiheuttaen jalustimen kiinnittymisen. Laaja otoskleroosipesäke saattaa ulottua sisäkorvan simpukan seinämään, jolloin usein esiintyy myös sensorineuraalinen kuulonheikkenemä. Etiologia Sairauden etiologiaa on tutkittu laajasti. Useita teorioita on esitetty, mutta taudin syntymekanismia ei tunneta tarkasti (Menger ja Tange 2003). Epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että kyseessä on autosominen vallitseva periytyvyys, jossa penetranssi on epätäydellinen (25 40 %). Geenivirhettä on etsitty otoskleroosiperheistä Duodecim 2006;122: H. Ramsay

2 Otoskleroosi kytkentäanalyysin avulla. On osoitettu, että taudin kanssa yhdessä periytyvät kromosomialueet 15q25-26 (lod score 3,5) (Tomek ym. 1998) ja 7q34-36 (Van Den Bogaert ym. 2001). Nämä alueet ovat kuitenkin laajoja, ja tarvitaan lisätutkimuksia, jotta otoskleroosin kannalta merkittävät geenit pystyttäisiin paikantamaan. Yksi ehdokasgeeni otoskleroosissa on COL1A1, joka koodaa tyypin I kollageenia. Tällä geenillä on merkitystä myös osteogenesis imperfecta (tyyppi I) -taudissa. Onkin esitetty, että tällä sairaudella ja osalla otoskleroositapauksista olisi sama etiologinen tausta. Autoimmunitaustaa on myös epäilty etiologisena tekijänä. Jonkin verran on todisteita tyypin II kollageenin autovasta-aineiden osuudesta (Yoo 1984) ja HLA-antigeeniassosiaatiosta (Gregoriadis ym. 1982), mutta tulokset eri tutkimuksista ovat siinä määrin ristiriitaiset, että autoimmuuniteoriaa ei pidetä kovin vahvana. Virustulehdusta on epäilty sellaiseksi ulkoiseksi tekijäksi, joka stimuloi otoskleroosipesäkkeen syntyä. Vahvimpana ehdokkaana on esiintynyt tuhkarokkovirus (Niedermeyer ym. 2000). Tämän viruksen RNA:ta on osoitettu otoskleroosipesäkkeistä ja potilaiden perilymfasta useammin kuin verrokkiaineistoissa. Perilymfassa on myös todettu IgG-vasta-aineita tuhkarokkoa kohtaan. On epäilty, että tuhkarokkovirus aiheuttaa välikorvan limakalvon tulehduksen, joka leviää sisäkorvan labyrinttiluuhun ja aiheuttaa otoskleroosimuutoksen geneettisesti herkille henkilöille (Felito ym. 2003). Tuhkarokkorokotusten (Suomessa aloitettu v. 1974) olisi tämän teorian mukaan pitänyt vähentää otoskleroosin esiintyvyyttä. Maassamme asiaa ei ole tutkittu, mutta merkkejä tästä on eräissä epidemiologisissa tutkimuksissa saatu muissa maissa samoin kuin siitä, että leikkaukseen tulevien potilaiden keski-ikä on viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana noussut (Niedermeyer ym. 2001). Tuhkarokko on sairautena käytännössä hävinnyt suomalaisesta väestöstä rokotuksen seurauksena. Koska otoskleroosia kuitenkin edelleen esiintyy myös vuoden 1974 jälkeen syntyneessä rokotetussa väestössä, viruksen tautia provosoiva vaikutus ei liene kovin merkittävä, tai sitten muutkin virukset voivat provosoida sitä. Lopullinen todiste virusetiologiasta vaatisi viruksen eristämisen sairaasta luusta. Infektioteoria selittäisi kuitenkin taudin sporadisen luonteen ja epätäydellisen penetranssin. Raskauden ja myös estrogeenia sisältävien hormonivalmisteiden katsotaan kiihdyttävän otoskleroosin aiheuttamaa kuulonheikkenemistä (Gristwood ja Venables 1983), joskin tätä vastaan puhuva tutkimustulos on julkaistu äskettäin (Lippy ym. 2005). Estrogeenin tiedetään kiihdyttävän osteosyyttien toimintaa, ja kuulovian eteneminen saattaa liittyä suoraan hormonaaliseen vaikutukseen sairaassa luussa. Taudin perustutkimusta vaikeuttaa se, että tautia esiintyy vain ihmisellä eikä sen eläinmallia ole onnistuttu kehittämään. Otoskleroosin yhteydessä harvemmin esiintyvän sisäkorvaperäisen (sensorineuraalisen) kuulovian epäillään syntyvän, kun aktiivisen pesäkkeen sairaasta luusta erittyy sisäkorvalle vahingollisia proteolyyttisiä ja hydrolyyttisiä entsyymejä (trypsiini, katepsiini B ja D) sisäkorvanesteisiin (Ribari ym. 1987). Natriumfluoridin ja muiden entsyyminestäjien käyttö otoskleroosin hoidossa perustuu tähän. Kliininen kuva ja diagnostiikka Otoskleroosi aiheuttaa tyypillisimmillään etenevän kuulovian, joka usein (70 80 %:ssa) on molemminpuolinen ja johon saattaa liittyä pienitaajuista tinnitusta ja joskus lievää tasapainohäiriötä. Tauti on yleisempi naisilla kuin miehillä (2:1). Se ilmenee tavallisesti vuoden iässä. Kliininen esiintyvyys on eri raporttien mukaan 0,1 1 %, keskimäärin 0,3 % (Gordon 1989). Esiintyvyys vaihtelee eri roduissa. Valkoisilla sairaus on yleisempi kuin afrikkalaisilla ja aasialaisilla. Perinnöllisyyden ja sukupuolijakauman perusteella on arvioitu, että otoskleroosipotilaan sisarella tai tyttärellä on keskimäärin 20 %:n riski sairastua ja veljellä tai pojalla 10 %:n riski (Schroder ja Langenbeck 1978). Oireiltaan ja histologialtaan otoskleroosin kaltaisia sairauksia ovat osteogenesis imperfecta ja Pagetin tauti (Chole ja McKenna 2001). Niissä otoskleroosi rajoittuu labyrintin luiseen kapseliin. Osteogenesis imperfectan aiheuttama 1873

3 kuulovika on samankaltainen kuin otoskleroosissa, ja konduktiivisen kuulovian hoito on samanlainen. Sairaus todetaan anamneesin ja kliinisen kuvan perusteella. Etenevää konduktiivista kuulovikaa aikuisella, jonka korvastatus on normaali, voidaan pitää lähes varmana otoskleroosina, varsinkin jos kuulovika on molemminpuolinen ja jos sukulaisilla on esiintynyt samaa sairautta. Kirjallisuudessa kuvattu ns. Schwartzen oire (otoskleroosipesäke kuultaa tummempana tärykalvon läpi) on käytännössä epäluotettava. Löydökset äänirautakokeissa (C 1 -äänirauta) ovat tyypilliset konduktiiviselle kuulovialle (Rinnen kokeen tulos on negatiivinen ja Weberin kokeessa ääni kuuluu paremmin sairaassa korvassa). Epäilyä vahvistaa audiogrammi, jossa johtumiseste painottuu pieniin taajuuksiin ja luujohtomittauksessa todetaan 2 khz:n kohdalla ns. Carhartin kuoppa. Jalustimen kiinnittymisen takia stapediusrefleksi ei ole todettavissa impedanssiaudiometrian yhteydessä. Täydellinen kiinnittyminen aiheuttaa noin 50 db:n johtumisesteen. Otoskleroosipesäkkeitä on todettu jopa 11 %:ssa ruumiinavauksen yhteydessä tutkituista ohimoluista, joten kliinistä tautia esiintyy siihen nähden varsin harvoin. Tietokonetomografialla voidaan joskus osoittaa tautipesäke kirkastumana labyrinttiluussa. Todennäköisesti tällä menetelmällä tulevat näkyviin vain lyyttiset pesäkkeet. Kuvantamismenetelmien kehittyessä taudin radiologinen diagnostiikka ilmeisesti paranee. Leikkaushoito Kuuulovian tärkein hoitomuoto on leikkaus. Sillä pyritään korjaamaan jalustimen kiinnittymisen aiheuttama äänen johtumiseste. Leikkaushoidon kriteerit on kirjattu valtakunnallisiin kiireettömän hoidon perusteisiin (Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005): puhetaajuusalueen (0,5 4 khz) ääneksien keskiarvokuulon ilmajohtokuulokynnys 30 db tai huonompi, johtumisvika vähintään 15 db ja negatiivinen tulos Rinnen testissä. Kynnys on hoidon jälkeen todennäköisesti 30 db tai parempi tai enintään 15 db huonompi kuin toisessa korvassa. Potilaita, joille leikkaushoito ei jostain syystä sovi tai jotka kieltäytyvät leikkauksesta, voidaan auttaa kuulokojeella. Leikkausmenetelmät. Jalustimeen kohdistuvia leikkauksia on tehty 1950-luvulta lähtien. Ensimmäinen niistä oli stapesmobilisaatio, jossa murrettiin kiinnityskohta jäykkää jalustinta liikuttamalla. Irrotusleikkauksen primaaritulokset olivat hyviä, mutta jalustin pyrki melko pian kiinnittymään uudelleen. Sittemmin kiinnittynyt jalustin on korvattu proteesilla, jolloin kuulo paranee pysyvämmin. Tähän on valittavana kaksi leikkausmenetelmää, stapedektomia ja stapedotomia (kuva 2). Stapedektomiassa jalustin poistetaan kokonaan tai osittain. Avattu soikea sisäkorvaikkuna suljetaan sidekudossiirteellä ja proteesi asetetaan alasimen ja ikkunaa peittävän kalvon väliin (interpositio). Stapedotomiassa jalustimen haarakkeet poistetaan ja tehdään reikä jalustimen levyyn, minkä jälkeen alasimeen kiinnitettävä mäntäproteesi asetetaan aukon läpi noin puolen millimetrin syvyyteen sisäkorvaan. Leikkaustulokset ovat erinomaiset. Puhetaajuusalueella (0,5 2 khz) johtumiskuulovika korjaantuu normaaliksi (keskiarvo mainituilla y d i n a s i a t Etenevä konduktiivinen kuulovika ja normaali tärykalvostatus aikuisella potilaalla merkitsee lähes varmasti otoskleroosia. Tauti on yleisempi naisilla, ja raskaus saattaa pahentaa kuulovikaa. Potilaan lähisukulaisilla on % riski sairastua. Leikkaushoidon tulokset ovat erinomaiset. Etenevässä sisäkorvakuuloviassa tulisi harkita lääkehoitoa H. Ramsay

4 A B C taajuuksilla alle 10 db) yli 90 %:ssa tapauksista (Shea 1998). Leikkausmenetelmällä ei ole merkitystä kuulotuloksen kannalta. Tulokset hiipuvat jonkin verran pitkäaikaisseurannassa, mutta potilaat kokevat hyötyä leikkauksesta vielä kymmenien vuosien kuluttua toimenpiteestä (Aarnisalo ym. 2003). Stapedotomia on nykyisin vallitseva leikkausmenetelmä. Pienempi sisäkorvaavaus aiheuttaa vähemmän tasapainohäiriöitä ja pahoinvointia, jolloin potilaat voidaan kotiuttaa sairaalasta yleensä samana tai seuraavana päivänä (Vasama ym. 2006). Proteesimateriaalina käytetään nykyään pääasiassa titaania. Vakavin komplikaatio on leikkauksen seurauksena syntyvä sisäkorvavaurio, jolloin korva voi pahimmassa tapauksessa kuuroutua kokonaan. Tämä on kuitenkin niin harvinaista, että molempien korvien leikkaaminen samalla kertaa on todennäköisesti turvallista, ainakin äskettäin tehdyn selvityksen mukaan (Kujala ym. 2005). Vaikka leikattujen potilaiden kuulotulokset ovat erinomaiset, heillä esiintyy ajoittain muita korvaperäisiä oireita, kuten äänen säröilyä, kovien äänien aiheuttamaa epämiellyttävää tunnetta, tinnitusta ja korvan lukkiutumista (Ramsay ym. 1997). Leikkausmäärät Suomessa. Otoskleroosileikkauksia tehdään Suomessa noin 600 vuodessa (Terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteri, Stakes). Stapedotomioiden osuus on kasvanut jatkuvasti. Vuonna 1997 se oli 51 % ja %). Suurin osa leikkauksista (74 % v. 2004) tehdään yliopistosairaaloissa. Monissa keskussairaaloissa leikkauksien määrä jää hyvin vähäiseksi. Niitä tehtiin kymmenessä keskussairaalassa v. 2004, jolloin mediaani näissä jäi yhdeksään leikkaukseen vuodessa. Olisi suotavaa, että operatiivisen laadun takaamiseksi leikkaustoiminta keskitettäisiin niin, että leikkausmäärät pysyisivät korvakirurgia kohti riittävän suurina. Kuva 2. A) Leikkausnäkymä välikorvaan otoskleroosileikkauksen alussa. Tärykalvon takaosa on irrotettu ja nostettu ylös (nuoli) B) Stapedotomia. Proteesin yläosa on kiinnitetty alasimeen ja mäntäosa viety jalustimen levyyn tehtyyn aukkoon. C) Stapedektomia. Jalustin on poistettu. Avoin sisäkorvaikkuna on peitetty lihaskalvolla, jonka päälle on asetettu proteesi. Kuvia on pelkistetty asian havainnollistamiseksi. Piirrokset erikoislääkäri Hannu Tapiovaara. Otoskleroosi Lääkehoidon näkymät Leikkaushoito tai kuulokoje riittää valtaosalle potilaista, jotka kärsivät taudille tyypillisestä konduktiivisesta kuuloviasta. Sairaus aiheuttaa kuitenkin noin 10 %:lle potilaista sisäkorva- 1875

5 tyyppisen (sensorineuraalisen) kuulovian (Ramsay ja Linthicum 1994), johon leikkaus ei auta. Tähän tautimuotoon on pyritty löytämään lääkehoito. Natriumfluoridia kokeiltiin jo 1960-luvulla, kun sen oli osoitettu jossain määrin hyödyttävän osteoporoosipotilaita. Otoskleroosin hoitoon käytetään varsin suuria fluoridiannoksia (40 50 mg/vrk) (Causse ja Causse 1985). Sisäkorvakuulovian etenemisen hidastumista on todettu yhdessä lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa (Bretlau ym. 1989). Juomaveden fluoripitoisuuden vaikutusta on myös tutkittu, mutta tulokset ovat olleet ristiriitaisia (Vartiainen ym. 1994). Joissakin tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että tautia esiintyy enemmän alueilla, joilla juomaveden fluoridipitoisuus on pieni (Daniel 1969). Lääkityksen tarkoituksena on vähentää osteoklastiaktiivisuutta ja estää sisäkorvalle vaarallisia entsyymejä (Ribari ym. 1987). Fluorihoitoa suositellaan annettavaksi vähintään puoli vuotta mutta ei kuitenkaan kahta vuotta pitempää aikaa (Derks ym. 2001). Bisfosfonaatit (esim. etidronaatti, alendronaatti, risedronaatti) kerääntyvät luuhun ja vähentävät osteoklastien aktiivisuutta. Niitä voidaan antaa turvallisesti suun kautta, ja niistä saattaisi olla hyötyä etenevissä sensorineuraalisessa kuuloviassa. Laajemmat kliiniset tutkimukset tämän kuulovian lääkehoidosta puuttuvat, mutta alustavia lupaavia tuloksia on julkaistu (Brookler ja Tanyeri 1997). Myös sytokiininestäjät saattaisivat ainakin teoriassa ehkäistä luuresorptiota ja siten hidastaa taudin etenemistä (Menger ja Tange 2003). Erityiskysymyksiä Koska monet leikattujen potilaiden otoskleroosiproteesit ovat metallisia ja osa ferromagneettisia, kysytään usein niiden turvallisuudesta magneettikuvausten yhteydessä. Asiaa on tutkittu sekä kliinisesti että eläinkokeissa (Syms 2005). Tutkimukset ovat osoittaneet, että komplikaatioriski magneettikuvauksessa on erittäin pieni (ainakin 3 teslaan asti) (Fritsch ja Gutt 2005). Otoskleroosiproteesi ei siis ole vasta-aihe perustellulle magneettikuvaukselle. Jalustinproteesien on aikaisemmin pelätty altistavan potilaita sisäkorvavaurioille voimakkaissa paineenvaihteluissa (lentäminen, sukeltaminen). Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tällaista riskiä ei käytännössä ole (Hüttenbrink 2003). Potilaat voivat harrastaa myös laitesukellusta, kunhan huolehtivat paineentasauksesta (House ym. 2001). Lopuksi Otoskleroosi on kansanterveydellisesti merkittävä sairaus, jonka aiheuttamaan kommunikaatiovaikeuteen on tarjolla apua. Edellytyksenä on, että sairaus tunnistetaan. Diagnoosiin päästään varsin yksinkertaisin keinoin lääkärin vastaanotolla. Leikkaustulokset ovat erinomaiset, myös pitkäaikaisseurannassa. Leikkaus ei kuitenkaan paranna itse sairautta vaan poistaa ainoastaan sen aiheuttaman oireen eli kuulonheikkenemän. Sairauden etiologian selvittäminen on suuri tieteellinen haaste, jonka ratkaisu avaisi mahdollisuudet myös kuulovian ehkäisyyn. Kirjallisuutta Aarnisalo AA, Vasama JP, Hopsu E, Ramsay H. Long-term hearing results after stapes surgery: a 20-year follow-up. Otol Neurotol 2003;24: Bretlau P, Salomon G, Johnsen NJ. Otospongiosis and sodium fluoride. A clinical double-blind, placebo-controlled study on sodium fluoride treatment in otospongiosis. Am J Otol 1989;10:20 2. Brookler KH, Tanyeri H. Etidronate for the the neurotologic symptoms of otosclerosis: preliminary study. Ear Nose Throat J 1997;76:371 6, Causse JR, Causse J-B. Clinical studies on fluoride in otospongiosis. Am J Otol 1985;6:51 5. Chole RA, McKenna M. Pathophysiology of otosclerosis. Otol Neurotol 2001;22: Daniel HJ III. Stapedial otosclerosis and fluorine in the drinking water. Arch Otolaryngol 1969;90: Derks W, De Groot JA, Raymakers JA, Veldman JE. Fluoride therapy for cochlear otosclerosis? an audiometric and computerized tomography evaluation. Acta Otolaryngol 2001;121: Felito AA, Arnold W, Rinaldo A, ym. Viruses and otosclerosis: chance association or true causal link? Acta Otolaryngol 2003;123: Fritsch MH, Gutt JJ. Ferromagnetic movements of middle ear implants and stapes prostheses in a 3-T magnetic resonance field. Otol Neurotol 2005;26: Gordon MA. The genetics of otosclerosis: a review. Am J Otol 1989; 10: Gregoriadis S, Zervas J, Varletzidis E, Toubis M, Pantazopoulos P, Fessas P. HLA antigens and otosclerosis. A possible new genetic factor. Arch Otolaryngol 1982;108: Gristwood RE, Venables WN. Pregnancy and otosclerosis. Clin Otolaryngol Allied Sci 1983;8:

6 House JW, Toh EH, Perez A. Diving after stapedectomy: clinical experience and recommendations. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125: Hüttenbrink KB. Biomechanics of stapesplasty: a review. Otol Neurotol 2003;24: Kujala J, Aalto H, Ramsay H, Hirvonen T. Simultaneous stapes surgery. Abstrakti, AAO-HNS vuosikokous, Los Angeles, Lippy WH, Berenholz LP, Schuring AG, Burkey JM. Does pregnancy affect otosclerosis? Laryngoscope 2005;115: Menger DJ, Tange RA The aetiology of otosclerosis: a review of the literature. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003;28: Niedermeyer HP, Arnold W, Neubert WJ, Sedlmeier R. Persistent measles virus infection as a possible cause of otosclerosis: state of the art. Ear Nose Throat J 2000;79:552 4, 556, 558. Niedermeyer HP, Arnold W, Schwub D, Busch R, Wiest I, Sedlmeier R. Shift of the distribution of age in patients with otosclerosis. Acta Otolaryngol 2001;121: Ramsay HA, Linthicum FH Jr. Mixed hearing loss in otosclerosis: indication for long-term follow-up. Am J Otol 1994;15: Ramsay H, Kärkkäinen J, Palva T. Success in surgery for otosclerosis: hearing improvement and other indicators. Am J Otolaryngol 1997;18:23 8. Ribari O, Sziklai I, Kiss GJ. Proteolytic enzymes in otosclerosis. Significance of proteolytic enzymes in otosclerotic bone remodelling. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1987;49: Schroder M, Langenbeck U. Studies on the genetics of otosclerosis. HNO 1978;26: Shea JJ Jr. Fourty years of stapes surgery. Am J Otol 1998;19:52 5. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005;5:163. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Huonokuuloisuuden kiireetön leikkaushoito. pr /passthru.pdf Syms MJ. Safety of magnetic resonance imaging of stapes prostheses. Laryngoscope. 2005;115: Tomek MS, Brown MR, Mani SR, ym. Localization of a gene for otosclerosis to chromosome 15q25-q26. Hum Mol Genet 1998;7: Van Den Bogaert K, Govaerts PJ, Schatteman I, ym. A second gene for otosclerosis, OTSC2, maps to chromosome 7q34 6. Am J Hum Genet 2001;68: Vartiainen E, Karjalainen S, Nuutinen J, Suntioinen S, Pellinen P. Effect of drinking water fluoridation on hearing of patients with otosclerosis in a low fluoride area: a follow-up study. Am J Otol 1994; 15: Vasama J-P, Kujala J, Hirvonen T. Is small-fenestra stapedotomy a safer outpatient procedure than total stapedectomy? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2006;68: Yoo TJ. Etiopathogenesis of otosclerosis: a hypothesis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93: HANS RAMSAY, dosentti, ylilääkäri hans.ramsay@hus.fi HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 220, HYS 1877