Huimauspotilaan kuvantamistutkimukset milloin ja miten?

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Johanna Pekkola LT, erikoislääkäri HUS-kuvantaminen Riste Saat LL, erikoislääkäri HUS-kuvantaminen Huimauspotilaan kuvantamistutkimukset milloin ja miten? Kuvantamistutkimuksia tarvitaan vain pienelle osalle kaikista huimauspotilaista. Kliinisen tutkimuksen perusteella tyypillisessä hyvänlaatuisessa asentohuimauksessa ei yleensä tarvita kuvantamistutkimuksia muiden syiden poissulkemiseksi. Jos huimaukseen liittyy akuutteja neurologisia oireita tai löydöksiä, on kuvantaminen usein aiheellista Pään TT-tutkimuksella voidaan varsin luotettavasti sulkea pois akuuttivaiheessa kallonsisäinen vuoto, tilaa ottava kasvain ja likvorikierron häiriö, mutta ei kehittyvää takaverenkierron iskemiaa, varsinkaan ensimmäisten tuntien kuluessa oireen alusta. Magneettikuvaus on herkin ja tarkin kuvantamistutkimus aivo- ja aivohermoperäisen huimauksen syiden selvittelyssä. Kallonpohjan sekä sisä- ja välikorvan rakenteisiin kohdistetuilla ohutleike-tt-tutkimuksella ja magneettikuvauksella voidaan etsiä korvaperäisen huimauksen rakenteellista syytä kliinisen epäilyn perusteella. Vertaisarvioitu VV Huimaus ja tasapainovaikeudet ovat yleinen vaiva ja tavallinen päivystyskäynnin aihe (1,2). Useimmiten huimausoireen taustalla on hyvänlaatuinen syy, joka ei uhkaa henkeä tai toimintakykyä eikä vaadi välitöntä hoitoa. Huimauksen moninaisista syistä merkittävä osa on sellaisia, ettei niiden diagnoosia voi varmistaa kuvantamistutkimuksilla. Kuvantaminen toimii silloin tarvittaessa osana muiden mahdollisesti vakavien syiden poissulkua. Ongelmana on tunnistaa suuresta ja vaihtelevin oirein vastaanotolle tulevien huimauspotilaiden joukosta ne, joilla oireen takana saattaa olla välitöntä hoitoa vaativa ja mahdollisesti vaarallinen tilanne. Nämä potilaat tarvitsevat kiireellistä tai päivystyksellistä kuvantamisdiagnostiikkaa. Jos huimausoire liittyy johonkin aivoparenkyymin leesioon, huimaus on harvoin ainoa oire. Tilanteeseen tavallisesti liittyy anamnestisia vihjeitä tai neurologisessa statuksessa esiin tulevia aivorunko- tai pikkuaivoperäisiä löydöksiä. Jos neurologisen ja aivohermostatuksen perusteella herää epäily aivoperäisestä leesiosta huimauksen syynä, ovat kuvantamistutkimukset usein aiheellisia. Niiden kiireellisyys määräytyy sen mukaan, mikä on ensisijainen epäily ja miten akuutti oirekuva on. Kun kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia, ne olisi pyrittävä toteuttamaan mahdollisimman tarkoituksenmukaisilla menetelmillä. Pään tietokonetomografia (TT) toimii aivo verenvuodon, tilaa ottavien kasvainten ja likvorikierron häiriön toteamisessa ja on usein ensimmäisenä saatavilla oleva kuvantamistutkimus. Sen poissulkuvoima on kuitenkin rajallinen. Hyvin tärkeää onkin muistaa, että mikään kuvantamistutkimus ei voi korvata huolellista anamneesin ottoa, tarkkaa kliinistä tutkimusta ja niiden perusteella tehtäviä päätelmiä esimerkiksi akuutissa vaiheessa tehty pään TT-tutkimus ja sen normaali tulos ei voi sulkea pois kehittyvää aivoparenkyymi-iskemiaa. Magneetti kuva on herkin ja tarkin kuvantamistutkimus aivoparenkyymin ja aivohermojen muutosten toteamiseksi. Se näyttää mm. akuutin aivoverenkiertohäiriön herkemmin ja aikaisemmassa vaiheessa kuin TT-tutkimus. Korvaperäisen kiertohuimauksen rakenteellisia syitä voidaan etsiä tai sulkea pois kuvantamalla yksityiskohtaisesti temporaaliluun ja väli- tai sisäkorvan pieniä luisia rakenteita kallonpohjan ohutleiketietokonetomografialla (ohutleike-tt) tai kysymyksenasettelun mukaisesti räätälöidyllä magneetti kuvauksella. Milloin kuvantamista tarvitaan heti? Huimaukseen voi liittyä akuutteja hälyttäviä oireita, kuten voimakas tai uudentyyppinen päänsärky, pahoinvointi, niskajäykkyys, kouristus, 3159

2 Katsaus Kirjallisuutta 1 Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist 2008;14: Seemungal BM, Bronstein AM. A practical approach to acute vertigo. Pract Neurol 2008;8: Choi KD, Lee H, Kim JS. Vertigo in brainstem and cerebellar strokes. Curr Opin Neurol 2013;26: Karatas M. Vascular vertigo: epidemiology and clinical syndromes. Neurologist 2011;17: Fiebach JB, SchellingerPD, Jansen O ym. CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order. Diffusion-weighted imaging results in higher accuracy and lower interrater variability in the diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke 2002;33: Merino JG, Warack S. Imaging of acute stroke. Nat Rev Neurol 2010;6: Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis and outcome. Lancet Neurol 2009;8: Eshetu T, Aygun N. Imaging of the temporal bone: a symptom-based approach. Semin Roentgenol 2013;48: Lawn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/ dizziness in the emergency department. Emerg Radiol 2013;20:45 9. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Johanna Pekkola, Riste Saat: ei sidonnaisuuksia. tajunnantason lasku tai potilaalla voidaan todeta akuutteja neurologisia puutosoireita. Tällöin on syytä nopeasti sulkea pois kallonsisäinen vuoto, ekspansiivinen kasvain tai likvorikierron häiriö. Tähän tarkoitukseen soveltuu hyvin ilman varjoainetta tehtävä pään TT-tutkimus, joka on lukuisissa päivystyspisteissä saatavissa huomattavasti helpommin kuin magneettikuvaus. Pieni lukinkalvonalainen vuoto (SAV) voi jäädä näkymättä TT-kuvissa; se kuitenkaan ei yleensä ole kovin tärkeä huimauksen syy. Akuutin aivoverenkiertohäiriön epäily Jos statuslöydösten ja anamneesin perusteella herää epäily akuutista aivoverenkiertohäiriöstä huimauksen syynä, päivystyksellisiä kuvantamistutkimuksia tarvitaan sulkemaan pois jokin muu syy, varmistamaan diagnoosia ja selvittämään verenkiertohäiriön etiologiaa. Pään TTtutkimus, tavallisesti ensimmäisenä tai ainoana saatavilla olevana kuvantamistutkimuksena, palvelee vuodon tai tilaa ottavan kasvaimen poissulussa. Vaikka TT-tutkimus on käyttökelpoinen näiden kallonsisäisten katastrofien toteamisessa, normaali pään TT-löydös ei voi sulkea pois akuuttia takaverenkierron iskemiaa varsinkaan ensimmäisten tuntien aikana, jolloin akuuteimmat hoitopäätökset tulisi pyrkiä tekemään. Tämä rajoitus on otettava huomioon hoitolinjaa ja mahdollista jatkohoitopaikkaa harkittaessa. Erityisesti tässä korostuu kliinisen tutkimuksen merkitys. Takaverenkierron häiriön oireet riippuvat siitä, mikä tai mitkä osat takakierron suonitusalueesta kärsivät iskemiasta ydinjatkos, aivorunko, keskiaivot, talamukset, isojen aivojen PCA-suonitusalue vai pikkuaivopuolisko (3,4). Aivorunko- tai keskiaivoleesiosta syntyvät aivohermo-oireet, silmänliikehäiriöt ja motoriset oireet ovat usein todettavissa huolellisessa kliinisessä tutkimuksessa, samoin takaraivolohkon PCA-suonitusalueelta peräisin oleva näkökenttäpuutos. Pikkuaivopuoliskon verenkiertohäiriö saattaa olla vaikein erottaa korvaperäisestä huimauksesta; pikkuaivojen AICA- tai SCA-suonitusalueelle rajoittuvassa iskemiassa korvaperäisen tyyppinen kiertohuimaus voi olla johto-oire ja muut oireet hyvin vähäisiä. Samoin takaverenkierto-oirein ilmenevän vertebrobasilaarimigreenin ja akuutin, kaula- tai aivovaltimotukoksesta johtuvan iskemian oirekuvat voivat olla hyvin samanlaiset. Migreeni onkin yksi aivoverenkiertohäiriön vaikeista erotusdiagnooseista (4). Magneettikuvauksen diffuusiosekvenssi (DWI) osoittaa TT-tutkimusta herkemmin akuutin aivoparenkyymi-iskemian (5,6). Diffuusiolöydös on yleensä nähtävissä pienissäkin iskeemisissä leesioissa selvästi (kuva 1), ja se näkyy iskemian kehittyessä aikaisemmassa vaiheessa kuin TT-kuvien harventuma käytännössä lähes aina siinä vaiheessa, kun potilaalle on ehditty tehdä magneettikuvaus. Tämä on päivystysaikana ja riittävän nopeasti esi- Potilastapaus 1, kuvat 1 A E. Potilas oli perusterve 38-vuotias mies, jolla ei ollut sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. Aamulla herätessä hänellä oli hankala kiertohuimaus, eikä hän kyennyt lähtemään töihin. Huimaukseen liittyi voimakas pahoinvointi. Potilas hakeutui vastaanotolle, jossa todettiin, että hyvänlaatuisen asentohuimauksen provokaatiotestit olivat negatiiviset. Pikkuaivojen toimintaa kartoittavissa kliinisissä kokeissa todettiin ataktisuutta. Kävely oli huimauksen takia hankalaa. Työdiagnoosina oli takaverenkierron häiriö tai vestibulaarineuroniitti. Pään TT-tutkimuksen tulos oli normaali (A). Koska kliinisen tutkimuksen perusteella oli epäily akuutista pikkuaivoperäisestä huimauksesta ja oirekuva oli akuutti, edettiin magneettikuvaukseen. Magneettikuvissa paljastui vermiksen tuore infarkti, joka näkyy diffuusiosekvenssin trace-kartassa (B) kirkkaana ja ADC-kartassa (C) tummana. Infarktin syy oli nikamavaltimon dissekoituma. Siihen liittyvä suonen seinämän hematooma näkyi aksiaalisuuntaisissa virtaukseen perustuvissa magneettiangiografiakuvissa (D) puolikuun muotoisena T1-runsassignaalisena muodostumana nikamavaltimon virtaavan luumenin vieressä. Tässä tapauksessa dissekoituma näkyi huonommin TT-angiografiassa (E), joissa löydöksenä oli vain lievä nikamavaltimon luumenin kaventuminen. Kuva 1 F, eri potilas. Vaikka tuore aivoparenkyymin iskemia tai infarkti näkyy ensimmäisten tuntien aikana epäluotettavasti TT-kuvissa, niistä voi joskus havaita suonitukokseen liittyvän suonirungon tiivistymän (F). Suonen tiivistymä voi näkyä, jos tukos on kohtalaisen proksimaalisessa valtimossa. Sitä ei kuitenkaan voi havaita perifeerisemmissä, pienikaliiberisemmissa suonihaaroissa, kuten pikkuaivopuoliskoja suonittavissa valtimoissa. 3160

3 tieteessä kuva 1. Esimerkki takaverenkierron häiriöstä huimauksen syynä (potilastapaus 1) kuvat A E. A. B. C. Pään TT-tutkimuksessa ei näy normaalista poikkeavia löydöksiä. Magneettikuvassa näkyvä vermiksen tuore infarkti, joka tulee esiin diffuusiosekvenssin trace-kartassa kirkkaana (nuoli). Magneettikuvan ADC-kartassa tummana ( nuoli) näkyvä vermiksen tuore infarkti. D. E. F. Nikamavaltimon dissekoitumaan liittyvä suonen seinämän hematooma, joka näkyy nikamavaltimon virtaavan luumenin vieressä (nuoli). TT-angiografia, jossa dissekoituma näkyy huonommin kuin magneettikuvassa. TT-tutkimuksessa näkyvä suonitukokseen liittyvä suonirungon tiivistymä (nuoli), eri potilas. merkiksi ennen aivoverenkiertohäiriön liuotushoitopäätöstä toistaiseksi mahdollista maassamme vain harvoissa hoitoyksiköissä. Ensivaiheen hoitopäätökset joudutaan siksi usein tekemään ilman magneettikuvauksen antamaa lisätietoa. Jos potilaalla epäillään aivoverenkiertohäiriötä, voidaan magneettikuvausta käyttää diagnoosin vahvistamiseen ja muiden syiden poissulkuun. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun liuotushoidon aikaikkuna on sulkeutunut, epäily aivoverenkiertohäiriöstä oireen taustalla 3161

4 katsaus Huimauspotilaiden joukosta tulisi tunnistaa ne, jotka tarvitsevat kiireellistä tai päivystyksellistä kuvantamisdiagnostiikkaa. ei ole kovin vahva tai kun oirekuva on epäselvä ja pidetään mahdollisena toiminnallista tai epileptistä oiretta, migreeniä tai enkefaliittia. Oikea diagnoosi mahdollisimman tarkoilla menetelmillä on potilaan kannalta ja jatkohoidon suunnittelua varten tärkeä, vaikka oire olisi lieväkin. Magneettikuvauksen merkitys akuutin aivo verenkiertohäiriön kuvantamisdiagnostiikassa tuleekin todennäköisesti jatkossa kasvamaan. Kaula- ja aivovaltimot voidaan kuvantaa osana aivo verenkiertohäiriön syyn selvittelyä joko TT-angiografialla tai magneettiangiografialla. Takaverenkierron verenkiertohäi riön syynä saattaa olla kaula- tai aivovaltimon aterotromboottinen tukos, sydänperäinen tai muu embolia tai nikamavaltimon dissekoituma. Kaulasuonen dissekoituma on kohtalaisen yleinen nuorten potilaiden aivoverenkiertohäi riön syy, jos heillä ei ole sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä (7). Sekä TT- että magneettiangiografialla voidaan nähdä nikamavaltimon, kallonpohjavaltimon tai takimmaisen aivovaltimon alkuosan tukos tai nikamavaltimon dissekoitumaan liittyvä kapenema ja kaliiberin vaihtelu. Kovin distaaliset kallonsisäiset suonet eivät ole arvioitavissa. Usein on mahdollista päätellä, onko nikamavaltimon tukos syntynyt todennäköisesti ateroskleroosin tai sydänperäisen embolian vai dissekoituman seurauksena. Magneettikuvauksessa voidaan nähdä paitsi suonen luumenin kapeneminen myös dissekoitumaan liittyvä seinämänsisäinen hematooma runsassignaalisena ohuissa T1-rasvasaturaatiokuvissa (kuva 1). TTangiografiassa suonenseinämän hematooma voi erottua pehmytkudosmuodostumana suonen tehostuvan luumenin ympärillä, ja ateroskleroosiplakit näkyvät herkästi. Aina nikamavaltimon tukoksen syy ei kuitenkaan ole varmuudella pääteltävissä. Doppler-tutkimus ei ole riittävän herkkä ja tarkka nikamavaltimon dissekoituman toteamiseksi. Muita aivo- ja aivohermoperäisiä huimauksen syitä Takaverenkierron häiriön ja migreenin jälkeen yleisimpiä aivoperäisiä huimauksen syitä ovat MS-tauti sekä aivoparenkyymin ja ponskulman ja kallonpohjan kasvaimet sekä muut ekspansiot (1,2). Näissä tilanteissa oirekuva ei yleensä kehity aivan akuutisti. MS-taudissa huimaus on harvoin avainoire, eikä tauti yleensä ala huimauksella, vaikka tasapainohäiriöt ovatkin pitempään kestäneessä taudissa yleisiä. MS-tautiin liittyvät valkean aineen demyelinaatiomuutokset eivät ole kuin aivan poikkeuksellisesti nähtävissä TT-kuvissa. Optikusneuriittiin liittyvä näköhermon turvotus ja varjoainetehostuminen eivät yleensä näy TT-tutkimuksissa, mutta ne voidaan usein todeta silmäkuoppiin kohdistetussa magneettikuvauksessa. MS-taudin epäilyssä käyttökelpoinen kuvantamistutkimus onkin magneettikuvaus. Aivoparenkyymin, ponskulman ja kallonpohjan tuumoreissa ja muissa ekspansioissa huimaus saattaa olla yksi, mutta harvoin ainoa, oire. Aivokasvaimet, meningeoomat, vestibulaarischwannoomat eli akustikusneurinoomat ja muut hermotuppiperäiset tuumorit sekä eineoplastiset ekspansiot, kuten araknoidea-, dermoidi- ja epidermoidikystat voidaan parhaiten todeta magneettikuvauksella (kuvat 2 A ja B). Vaikka kookkaimmat leesiot saattavat näkyä TTkuvassa, sillä ei ole mahdollista sulkea pois esimerkiksi pientä vestibulaarischwannoomaa. Todetun ekspan sion tarkemmaksi luonnehtimiseksi ennen hoidon suunnittelua tarvitaan kuitenkin magneettikuvausta. Onko potilaan huimaus korvaperäistä? Yleisimpiin korvaperäisen huimauksen syihin ei liity spesifisiä kuvantamislöydöksiä. On kuitenkin joukko harvinaisempia korvaperäisen huimauksen syitä, joissa väli- ja sisäkorvarakenteiden tarkka kuvantaminen voi varmistaa kliinisen epäilyn perusteella syntynyttä diagnoosia (8). Tällöin erikoissairaanhoidossa tehtävä kuvantaminen suunnitellaan vastaamaan tiettyyn kysymyksenasetteluun, eivätkä kyseessä yleensä ole päivystykselliset selvittelyt. Korvaperäinen kiertohuimaus voidaan jakaa kuvantamisen kannalta kahteen luokkaan: puhtaasti sisäkorvaperäiseen tai tasapainoelimistä lähtöisin olevaan huimaukseen sekä huimaukseen välikorvataudin komplikaationa. Kliinisen tutkimuksen perusteella korvaperäiseksi tulkittavan kiertohuimauksen kolme yleisintä syytä ovat hyvänlaatuinen asentohuimaus, vestibulaarineuroniitti ja Ménièren tauti (2). Nämä ovat lähtöisin sisäkorvan tai tasapainoelinten häiriöstä. Hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen ei liity spesifisiä kuvantamislöydök- 3162

5 tieteessä Kuvantamisen pääasiallinen merkitys diagnostiikassa on aivo- tai aivohermoperäiseksi arvioidun huimauksen selvittelyssä. siä. Jos tilanne vaikuttaa kliinisesti arvioiden selvästi tyypilliseltä hyvänlaatuiselta asentohuimaukselta, kuvantaminen muiden syiden poissulkumielessä ei ole yleensä aiheellista. Ménièren tautia epäiltäessä harkitaan usein elektiivistä magneettikuvausta vestibulaaris cwannooman tai muun harvinaisemman kallonpohjan tuumorin tai tulehduksellisen tilanteen poissulkemiseksi ennen diagnoosin asettamista. Vestibulaarineuroniittiin saattaa liittyä magneettikuvassa näkyvää vestibulaarihermon varjoainetehostumista, mutta sen puuttuminen ei sulje pois vestibulaarineuroniittia. Sen epäilyssä kuvantamistutkimuksia voidaankin harkita lähinnä muun akuutin huimausoireen syyn, kuten takaverenkierron häiriön, poissulkemiseksi. Välikorvataudin komplikaationa syntyvässä huimauksessa taustalla on kliinis-anamnestisesti todettu kallonpohjan trauma tai välikorvan tauti, kuten krooninen otiitti, kolesteatooma tai välikorvan kasvain, joka on saattanut rikkoa labyrintin luisen seinämän. Tällaisessa tilanteessa kuvantamisen tehtävä on todeta korjausta vaativat luudefektit, sillä luuseinämän puutos sisä- ja välikorvarakenteiden välistä altistaa potilaan mahdollisesti välikorvasta sisäkorvaan tai jopa intrakraniaalitilaan leviävälle tulehdukselle. Huimausoire on tavallisesti ohimenevä, vaikka toinen tasapainoelin vaurioituisikin, mutta vaarana on simpukan vahingoittuminen ja siitä mahdollisesti seuraava pysyvä kuulon menetys tai heikentyminen. Ensisijainen kuvantamismenetelmä on kallonpohjan ohutleike- TT, jolla voidaan todeta labyrintin luisen seinämän vauriot (kuva 2 C ja D). Näitä pieniä luurakenteitten löydöksiä ei voi todeta tavallisessa pään TT-tutkimuksessa. Magneettikuvausta saatetaan käyttää apuna sisäkorvarakenteiden tilanteen arvioinnissa: kohdistetulla magneettikuvauksella voidaan todeta mahdollinen labyrintiitti (diffuusisti tehostuva sisäkorva) tai sen seurauksena syntyvä labyrintin arpeutuminen. Tärkeät sekvenssit korvarakenteisiin kohdistetussa magneettikuvauksessa ovat tarkan erotuskyvyn T2 - ja isotrooppinen varjoainekuvaus, joiden avulla voidaan arvioida sisäkorvan ja kuulo- ja vestibulaarihermojen anatomiaa sekä poikkeavaa signaalimuutosta tai tehostumista hermo- tai sisäkorvarakenteissa. Traumatapauksissa ohuin leikkein otettu T1-sekvenssi voi paljastaa labyrintin sisäisen verenvuodon. Magneettikuvaus löytää herkemmin aivoperäisen huimauksen Aivoverenkiertohäiriön epäilyn tulee varsinkin ensimmäisten tuntien kuluessa oireen alusta perustua vahvasti anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen. Normaali pään TT-tutkimus ei voi sulkea pois kehittyvää takaverenkierron iske miaa tai infarktia, jos löydös on ristiriidassa kliinisen arvion kanssa. Tämä johtuu siitä, että TT-kuvien harmaasävyerot perustuvat aivokudoksen vesipitoisuuden lisääntymiseen alkuvaiheen iskemian edetessä kohti peruuttamatonta infarktia. Tähän kuluu aikaa, ja TTtutkimuksessa selvänä harventumana näkyvä Potilastapaus vuotias mies kärsi jo useampia vuosia jatkuneesta epämääräisestä huimauksesta ja tasapainohäiriöstä, päänsärystä ja oikean korvan soimisesta. Huimaus ei ollut selvästi kiertävää. Oikeassa korvassa todettiin sisäkorvaperäistä kuulon heikentymistä. Vestibulaarischwannooman toteamiseksi tai pois sulkemiseksi tehtiin potilaalle magneettikuvaus, jossa oli suuren resoluution T2-leikkeet kallonpohjan alueelta (A) sekä ohuin leikkein kuvattu varjoainetehosteinen sarja (B). Schwannooma liittyy sisäisessä korva käytävässä kulkeviin hermorakenteisiin ja tehostuu tyypillisesti voimakkaasti varjoaineella. Potilastapaukset 3 ja 4. Kallonpohjan luisten rakenteiden selvittelyyn soveltuu ohutleike-tt-tutkimus (C ja D). Mikäli krooninen otiitti tai kolesteatooma komplisoituu kiertohuimauksella, on aina epäiltävä mahdollista labyrinttifisteliä. Kuvan C potilaalla (potilas 3) vasemman välikorvan ilmatilan täyttää kolesteatooma (*), joka on aiheuttanut eroosion lateraalisen kaarikäytävän seinämään (nuoli); tämä on tyypillisin paikka välikorvatulehduksen tai koleste a- tooman aiheuttamalle fistelille. Kuvan D potilaalle (potilas 4) oli asennettu stapesproteesi otoskleroosin aiheuttaman konduktiivisen kuulon heikentymisen vuoksi. Jonkin ajan kuluttua potilaan kuulo huononi uudelleen ja hänelle ilmaantui asennonmuutoksiin liittyvä huimaus. Koronaalisuuntaisessa ohutleike-tt-kuvassa näkyy liian syvälle vestibulumiin luksoitunut stapes-proteesi (nuoli). Näin pieniä kallonpohjan hermo- tai luurakenteisiin liittyviä yksityiskohtia ei voi nähdä tavallisissa pään TT-kuvissa, ja myös mahdollinen magneettikuvaus on kohdistettava vastaamaan spesifiseen kysymyksenasetteluun kliinisen epäilyn perusteella. 3163

6 katsaus Akuutin vaiheen iskeemiset muutokset eivät välttämättä näy TT-kuvissa. kuva 2. Kallonpohjan ja korvan rakenteiden kuvantamistutkimuksia korvaperäisen huimausoireen elektiivisessä selvittelyssä (potilastapaukset 2, 3 ja 4). A. B. Kallonpohjan alueen magneettikuvan suurenresoluution T2-leike, jossa näkyy vestibulaarischwannooma (nuoli). Ohuin leikkein kuvattu varjoainetehosteinen sekvenssi, jossa schwannooma tehostuu tyypillisesti voimakkaasti varjoaineella (nuoli). C. D. Ý Ohutleike-TT-tutkimus vasemman välikorvan ilmatilan täyttävästä kolesteatoomasta (*), joka on aiheuttanut eroosion lateraalisen kaarikäytävän seinämään (nuoli). D. Ohutleike-TT-tutkimus, jossa näkyy liian syvälle vestibulumiin luksoitunut stapes-proteesi (nuoli). infarkti erottuukin siksi tyypillisesti aikaisintaan vasta useiden tuntien kuluttua oireen alusta. Aivorungon, talamusten tai keskiaivojen hyvin pienet, mutta mahdollisesti selvästikin oireiset, iskeemiset muutokset eivät välttämättä näy akuutissa vaiheessa TT-kuvissa lainkaan, koska kontrastiero on vähäinen. Takakuopan ja aivorungon parenkyymimuutosten arviointia saattavat myös haitata kallonpohjan luisista rakenteista peräisin olevat artefaktit. Selvää harventumaa edeltävät varhaista iskemiaa edustavat löydökset, kuten sulkusten tiivistyminen sekä harmaan ja valkean aineen rajan hämärtyminen, eivät ole pikkuaivoissa niiden erilaisen sulkusrakenteen vuoksi samalla tavoin todettavissa kuin isoaivopuoliskoissa. Suurikaliberisen aivovaltimon, kuten kallonpohjavaltimon, tukos 3164

7 tieteessä Kuvantamisen kiireellisyyden määrää ensisijainen diagnoosiepäily. saattaa näkyä TT-kuvissa tiiviinä suonirakenteena (kuva 1) ja tukea akuutin aivovaltimoiskemian epäilyä. Löydöksen erottuminen kuitenkin riippuu suonen koosta ja TT-tutkimuksen leikepaksuudesta. Magneettikuvauksen diffuusiosekvenssi mittaa vesimolekyylien lämpöliikettä aivokudoksessa, pääosin ekstrasellulaaritilassa. Jo heti iskemian alkuvaiheessa aivosolujen solukalvojen toiminta häiriintyy, ja vettä siirtyy ekstrasellulaaritilasta intrasellulaaritilaan, aivosolut siis turpoavat. Ekstrasellulaaritila iskemia-alueella vastaavasti pienenee ja vesimolekyylien vapaa liikkuminen vähenee, mikä näkyy kuvissa voimakkaasti rajoittuneena diffuusiona. Aiemmin ajateltiin, että rajoittuneen diffuusion alueet edustavat jo peruuttamattomasti vaurioitunutta aivokudosta. Näin pääosin onkin, mutta ny kyään tiedetään, että osa diffuusiomuutoksista on palautuvia (6). Rajoittuneen diffuusion löydös säilyy tuoreessa iskemiassa noin päivää. Magneettikuvauksessa otetaan diffuusiokuvien lisäksi muitakin sekvenssejä eli kuvasarjoja, ja on mahdollista todeta tai sulkea pois iskeemisten muutosten lisäksi joukko muita aivoparenkyymin leesioita. Eri sekvenssien kyky erotella toisistaan normaalia ja poikkeavaa aivokudosta perustuu toisentyyppisiin kudoksen ominaisuuksiin kuin TT-tutkimuksessa havaittavat kudostiheyden erot. Siksi magneettikuvauksella voidaan todeta sellaisiakin leesioita, jotka eivät aiheuta TT-tutkimuksessa näkyvää kudostiheyden eroa (esimerkiksi MS-plakit), ja eri sekvenssien antamaa tietoa yhdistämällä voidaan usein tarkastikin luonnehtia mistä leesiosta on kyse. Lopuksi Ehdottomasti tärkeimmät tutkimukset huimauspotilaan arvioinnissa ovat huolellinen anamneesi ja status. Potilaalle soveltuva kuvantamistutkimus valitaan niiden perusteella, ja kuvantamisen kiireellisyyden määrää se, mikä on ensisijainen diagnoosiepäily tai mitä huimauksen syitä pyritään sulkemaan pois (9). Kuvantamisen pääasiallinen merkitys huimauspotilaan diagnostiikassa on aivoperäiseksi arvioidun huimauksen selvittelyssä. Akuutissa, kliinisesti arvioiden aivoperäisessä huimauksessa, johon yhdistyy neurologisia puutosoireita tai muita hälyttäviä oireita, on suljettava pois vakavia kallonsisäisiä syitä. Tavallisesti se tehdään pään TT-tutkimuksella. Menetelmän epäherkkyyden takia akuutin takaverenkierron häiriön epäilyn täytyy erityisesti oireen alkuvaiheessa perustua anamneesiin ja statuslöydöksiin. Magneettikuvaus diffuusiokuvin on huomattavasti TT-tutkimusta herkempi tuoreen takaverenkierron iskemian osoittamisessa, mutta päivystyksellisesti se on saatavissa vain harvoissa hoitoyksiköissä. Myös muiden, vähemmän kiireellisesti diagnosoitavien aivo- tai aivohermoperäisten, huimauksen syiden diagnostiikassa magneettikuvaus on herkin ja tarkin kuvantamistutkimus. Puhtaassa korvaperäisessä kiertohuimauksessa pään TT-tutkimuksen diagnostinen anti on hyvin vähäinen (9). Hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen ei liity poikkeavia kuvantamislöydöksiä, ja vestibulaarineuriittiepäilyssä kuvantamisen tarve liittyy harkinnan mukaan lähinnä aivoperäisen syyn poissulkuun. Magneettikuvausta käytetään usein sulkemaan pois muita syitä ennen Ménièren taudin diagnoosin asettamista, ja kohdistettuja ohutleike-tt-tutkimusta ja magneettikuvausta voidaan käyttää sisä- ja väli korvan ja kallonpohjan hermorakenteiden kuvantamiseen varmistamaan spesifisten diagnoosien epäilyjä. n English summary > in english Imaging studies in patients with vertigo/dizzines 3165

8 English summary Johanna Pekkola M.D., Ph.D., Specialist in Neuroradiology Helsinki University Central Hospital, Department of Radiology Riste Saat M.D., Specialist in Radiology Helsinki University Central Hospital, Department of Radiology Imaging studies in patients with vertigo/ dizzines Only a small fraction of patients with vertigo/dizziness require brain or auditory system imaging studies. This article aims to describe when imaging should be considered for a patient with vertigo/ dizziness, what imaging studies are indicated in certain types of situations, and what information they can offer. Vertigo and dizziness are common presenting symptoms in both health centre and hospital settings. The symptom is in most cases self-limiting and not due to any dangerous underlying condition. Most of its possible underlying causes cannot be verified by any imaging study, and most patients with vertigo do not require brain or auditory system imaging. Imaging can, however, in selected cases help to exclude some acute and potentially serious situations, such as posterior cerebral circulation stroke. An important challenge in evaluating patients with vertigo is recognizing those with acute symptoms attributable to a central nervous system disorder: these patients often require specialist care and brain imaging. The cornerstones of this evaluation are careful history and general, neurological, and otological clinical examination. Vertigo/dizziness due to a central nervous system disorder If vertigo/dizziness is due to a central nervous system disorder, it is most often not the only symptom. Dedicated neurological examination often reveals findings originating from the brain stem and/or cerebellum. In such cases, brain imaging is often necessary. Its urgency depends on what the primary clinical suspicion is, and how acute the symptom is. Acute vertigo/dizziness together with new-onset neurological signs or symptoms evokes a suspicion of posterior circulation stroke, and often calls for urgent brain imaging. If imaging is necessary, it should be done with appropriate methods. Brain computed tomography (CT) is the imaging study most widely and quickly available. With it, one can rule out with a high level of certainty intracranial haemorrhage, space-occupying tumours, and acute disorders of cerebrospinal fluid circulation. When it comes to interpretation, however, it is important to appreciate its limited capacity to rule out developing ischaemic brain lesions, especially within the first several hours after symptom onset. The brain lesions responsible for vertigo/dizziness and brain stem symptoms can also be quite small, and difficult to recognize due to the artefacts caused by the posterior fossa and skull base bone structures. If there is a discrepancy between clinical findings suggesting acute brain ischaemia and normal findings in the brain CT, one should keep these limitations in mind and not rely on the brain CT in dismissing the clinical suspicion. Brain magnetic resonance imaging (MRI) with diffusion-weighted images is the most sensitive and accurate imaging study for diagnosis of acute cerebral ischaemia. This is also the case for other conditions that can cause dizziness/vertigo originating from the central nervous system; for example, demyelinating disease, or tumours of the brain, cerebellopontine angle or skull base. With both CT and MRI, it is possible to image the cervical and brain arteries when there is suspicion of posterior circulation stroke in order to seek dissection, stenosis, or proximal intracranial artery occlusion. Vertigo originating from the auditory-vestibular system In the case of vertigo originating from the auditory-vestibular system, the most common underlying reasons are benign paroxysmal positional vertigo, vestibular neuronitis, and Meniere s disease. None of these conditions have specific findings detectable with CT or MRI. Imaging may, however, be necessary to help distinguish the situation from posterior circulation stroke or other acute central nervous system disorders in the case of acute symptoms, or to exclude neural sheath tumours of the 3165a

9 tieteessä vestibulocochlear nerves if vertigo is associated with hearing loss. If the clinical examination clearly points to benign paroxysmal positional vertigo, imaging studies to exclude other causes are not, however, usually indicated. If vertigo develops as a complication of middle ear disease or skull base trauma, the aim of imaging is to detect bone defects possibly requiring surgical reconstruction. Here, high-resolution CT of the skull base accurately delineates the small bony structures. MRI can also serve to assess the inner ear structures in the case of clinical suspicion of labyrinthitis or inner ear trauma. Both skull base highresolution CT studies and MRI studies of the inner ear are done in specialist care settings, and require expertise in their planning and interpretation. Conclusion The most important examinations in evaluating a patient with vertigo/dizziness are history and careful clinical status. These serve to identify the minority of all vertigo/dizziness patients that require imaging of the brain or auditory-vestibular system. If the clinical examination points to acute vertigo/dizziness originating from central nervous system dysfunction, posterior circulation stroke is a possible serious underlying cause. Brain imaging is often necessary to seek posterior circulation ischaemic lesions and to detect or exclude other acute conditions. CT is far more widely available in the acute setting than is MRI, but it is important to bear in mind its insensitivity in detecting brain posterior circulation ischaemic lesions in the most acute phase, as well as several other underlying causes of vertigo/dizziness originating in the central nervous system. If the primary suspicion is vertigo originating from the auditory-vestibular system, imaging has a much lesser role. Clinically typical benign paroxysmal positional vertigo is not usually an indication for any imaging. MRI can serve to detect a vestibular schwannoma, and dedicated imaging of the inner and middle ear structures with high-resolution CT or MRI may help in diagnosing vertigo due to a middle ear process or skull base trauma. 3165b