Vatsaontelon parenkyymielimet ja suolisto

Transkriptio

1 Näin tutkin Magneettikuvaus vai tietokonetomografia vatsaontelon tutkimuksessa? Juha Halavaara ja Pekka Tervahartiala Tietokonetomografia- ja magneettikuvauslaitteiden ripeä kehitys viime vuosina on luonut hyvin monipuoliset mahdollisuudet vatsaontelon tutkimiseksi. Akuutit tilanteet ovat nopeasti selvitettävissä tietokonetomografian avulla. Elektiivisesti suoritettavat magneettikuvaukset tarjoavat tehokkaan keinon vatsaontelon monipuoliseksi tutkimiseksi. Oleellista ei ole valinta näiden menetelmien välillä vaan se, mitä saatavilla olevaa tekniikkaa on tarkoituksenmukaisinta käyttää. Radiologin tapauskohtainen ja ongelmakeskeinen harkinta on paras tae oikean kuvantamistekniikan valitsemisesta kulloiseenkin tilanteeseen. Vatsaontelon parenkyymielimet ja suolisto muodostavat monimutkaisen kokonaisuuden, jonka toimintaan voivat vaikuttaa monenlaiset häiriöt ja taudit. Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus antavat työhypoteesin ja suuntaavat jatkotutkimuksia, mutta diagnoosi selviää yleensä vasta tähystys-, laboratorio- ja kuvantamistutkimuksin. Terveyskeskuksessa käytetään erilaisia työkaluja kuin jatkotutkimuksissa. Kaikukuvaus on usein riittävä, mutta järeämmätkin aseet ovat tarpeen. Näitä ovat tietokonetomografia (TT) ja magneettikuvaus (MK). Vatsan laadukkaaseen tutkimiseen tarvittavien 1,5 teslan magneettikuvauslaitteiden määrä on maassamme selvästi lisääntynyt. Magneettikentän parempi laatu, herkät rasvasuppressiotekniikat, monipuoliset kelat ja uudet sekvenssit lisäävät MK:n tehoa (Halavaara ja Tervahartiala 1997). MK:lla saadaan nykyisin ohuita leikkeitä hyvällä signaali-kohinasuhteella. Tarjolla on yhä enemmän erilaisia kuvaustekniikoita. T2-painotteiset hengityksenpidätyssekvenssit mahdollistavat putkimaisten rakenteiden tarkastelun, ja toisaalta niitä voidaan käyttää kudosten nopeaan karakterisointiin. Kudosspesifiset varjoaineet tuovat uusia ulottuvuuksia ja valinnan mahdollisuuksia esimerkiksi maksapesäkkeiden selvittelyyn. MK:lla on kuitenkin selkeät vasta-aiheensa, kuten sydämentahdistin. Tietokonetomografialaitteet ovat viime aikoina kehittyneet ratkaisevasti uuden monirivitekniikan myötä. Vatsa voidaan kuvata erittäin nopeasti hyvin ohuin leikkein (esimerkiksi 2,5 mm). Rekonstruktiomahdollisuudet näin saatavan tiedon pohjalta ovat ensiluokkaiset, ja TT:lläkin voidaan tehdä korkeatasoisia kuvia monessa eri suunnassa (kuva 1). TT:n etuna MK:hon nähden ovat siitä saadut runsaat kokemukset. Lisäksi TT:ssä ei ole MK:n lukuisia virhelähteitä. Monirivi- eli multidetektorilaitteet mahdollistavat varjoainedynamiikan tehokkaan hyödyntämisen. Toiminnallinen kuvantaminen, kuten maksaperfuusion ja verisuonten tutkiminen, on mahdollista. Toisaalta TT pohjautuu ionisoivan säteilyn käyttöön ja sen kudostenerottelukyky on huonompi kuin MK:n, eivätkä varjoaineet ole kehittyneet. Seuraavassa tarkastelemme näiden menetelmien soveltamista vatsaontelon sairauksien diagnostiikkaan huomioiden alalla hiljattain tapahtuneen kehityksen. Duodecim 2002;118:

2 Kuva 1. Rekonstruoitu sagittaalisuunnan tietokonetomografiakuva maksapesäkkeestä. Kyseessä on kolangiokarsinooma. Akuutit tilanteet Akuutin mahan tutkimisessa TT on mitä käyttökelpoisin. Umpilisäkkeen tulehdus ja muut äkilliset suolisto-ongelmat, aneurysmat, pankreatiitit, virtsatiekivet, gynekologiset infektiot sekä vatsaontelon tylpät ja terävät traumat soveltuvat erinomaisesti TT:llä diagnosoitaviksi. MK:n asema akuutin mahan tutkimisessa on vielä vähäinen, koska tämän menetelmän saatavuus on huonompi, tutkimus on hitaampi ja potilaan seuranta kuvauslaitteen putkessa on vaikeampaa. Myös kokemus ja kirjallisuudesta saatavat tiedot ovat rajalliset. Akuutin mahan TT sujuu nopeasti yhden hengityksenpidätyksen aikana. Suolistovarjoaineen juominen mahdollisimman varhain ennen tutkimusta auttaa suuresti kuvien tulkinnassa: laimealla jodipitoisella varjoaineella merkitty suoli erottuu patologisista nestekertymistä ja ontelomuodostumista. Päivystystilanteissa saatetaan selvitä tehostamattomalla tutkimuksella (ns. kylkikipu-tt), mutta suoneen annettu varjoaine parantaa sisäelinten rakenteen arviointia: verekkäät kudokset, kuten kasvaimien ja paiseiden reuna-alueet, korostuvat. Suolikanavan puhkeamiseen liittyvä pienikin kaasumäärä vapaassa vatsaontelossa erottuu hyvin, ja myös retroperitoneaalinen kaasu on selvästi nähtävissä. Suolitukos on TT:llä huomattavasti tarkemmin selvitettävissä kuin tavallisella vatsan natiivikuvauksella, sillä tukoksen sijainnin lisäksi usein myös kulkuesteen syy on luotettavasti havaittavissa. Umpilisäkkeen tulehdus erottuu umpilisäkkeen ja suoliliepeen tai retroperitoneumin rasvan paikallisena turvotuksena, ja pidemmälle edenneeseen tulehdukseen liittyvä paise on nähtävissä. Diverkuliitissa todetaan usein vastaavia löydöksiä ja muutosalueen sijainti paksusuolessa on varsin hyvin arvioitavissa (kuva 2). A Kuva 2. Vasemmanpuoleista alavatsakipua valittaneen nuoren naispotilaan T2-painotteinen rasvasuppressiokuva (A) ja T1-painotteinen magneettikuva (B). Vasemmalla on nähtävissä paksusuolen seinämän paksuntumista ja suolen viereistä turvotusta (nuolet). Löydös sopii tulehdukseen. Tähystys varmisti divertikuloosin. T1-painotteinen kuva näyttää nesteen tummana, ja se on anatomisesti tarkka. T2-painotteisessa kuvassa neste on»valkoista», ja kuva näyttää herkästi poikkeavat muutokset. B 1994 J. Halavaara ja P. Tervahartiala

3 Haiman akuutit ongelmat selviävät yleensä hyvin TT:llä, joka näyttää haimakudoksen määrän, kalkkiutumat, mahdollisen turvotuksen, kystat, haiman ääriviivaa muuttavat ekspansiot ja ympäröivän retroperitoneaalirasvan tilan (Balthazar 2002). TT:n nopeudesta on etua, koska akuutissa haimatulehduksessa potilaat ovat usein kivuliaita ja huonokuntoisia. Munuaisten toiminta ja virtsaneritys on aiheellista selvittää ennen varjoaineen antoa, sillä suonensisäiset varjoaineet rasittavat munuaisia. Jos munuaisten toiminta on heikentynyt (virtsaneritys alle 50 ml/h), joudutaan tutkimus tekemään ilman varjoainetta, jolloin haiman sisäisestä rakenteesta saatava tieto jää vähäisemmäksi eikä esimerkiksi verisuonten tilaa voida arvioida. MK:sta olisi tällöin teoriassa apua, mutta käytäntö on osoittanut, että huonokuntoisesta pankreatiittipotilaasta saadaan MK:lla harvoin hyviä kuvia. Virtsatietukos tulee esille natiivileikkeissäkin, koska munuaispikarien ja virtsanjohtimien laajentuminen on selvästi nähtävissä. Virtsatiekivien toteamisessa TT on herkkä ja tarkka menetelmä. Myös virtsanjohdinta ulkoisesti painavat muutokset ovat nähtävissä ja eturauhasen koko on karkeasti arvioitavissa. Kohdun sivuelinten tulehdukset aiheuttavat yleensä paikallista ja ympäröivien rakenteiden turvotusta, joka erottuu TT:llä. Vatsakalvoärsytyksen merkkinä oleva vapaa peritoneaalineste on havaittavissa. Vatsatrauman selvittelyissä TT on erittäin herkkä. Traumoista yleisimmät ovat pernaruptuurat, ja 20 % vammoista kohdistuu maksaan (kuva 3). Traumojen selvittelyissä suonensisäinen varjoaine on elintärkeä sekä TT- että MKtutkimuksissa: terve kudos erottuu verihyytymästä ja vaurioituneen kudoksen elinvoimaisuus on arvioitavissa tehostumisen perusteella. Virtsateiden repeämissä varjoainetta kertyy virtsateiden ulkopuolelle (kuva 4), ja akuuteissa munuaisvammoissa TT on erinomainen tutkimusmenetelmä. Haimavammoissakin TT on varsin hyvä, mutta MK:lla on haiman ja erityisesti haimatiehyen tila selvitettävissä tarkemmin. Suoliston ja suoliliepeen vammoissa TT on herkin tutkimusmenetelmä: se näyttää vapaan ilman, suoliliepeen turvotuksen, paksuuntuneen suolenseinämän ja nestekertymät. Aortan aneurysma ja Kuva 3. Potilaalla oli vatsan alueen trauma ja kipuja ylävatsassa. Rekonstruoidussa tietokonetomografiakuvassa näkyy pseudoaneurysma maksaportissa (nuoli). Kuva 4. Tehosteinen T1-painotteinen magneettikuva virtsanjohtimen repeämästä näyttää oikealla varjoainetäyteisen pelviksen. Gadoliniumia on kertynyt lisäksi virtsanjohtimen ulkopuolelle (nuoli). repeämä ovat TT:llä nopeasti nähtävissä. Myös verisuonitraumoissa ja suolistovuodoissa saadaan TT:llä alustavaa tietoa, mutta hoitoa kuten embolisaatiota varten tarvitaan invasiivista angiografiaa. Magneettikuvaus vai tietokonetomografia vatsaontelon tutkimuksessa? 1995

4 Elektiiviset tutkimukset Maksa. Ylävatsavaivojen takia potilaasta pyydetään usein seulontamielessä kaikututkimus. Maksassa nähdään usein merkityksettömiä hyvänlaatuisia muutoksia, kuten kystia, hemangioomia tai fokaalisia nodulaarisia hyperplasiapesäkkeitä (FNH). Toisaalta vaivojen selvittelyissä saatetaan todeta laboratorioarvojen maksa- tai sappiperäisiä poikkeavuuksia. Jatkotutkimukset joko TT:llä tai MK:lla ovat molemmissa tapauksissa usein aiheellisia. Maksan tarkka ja laadukas tutkimus voidaan nykyisin suorittaa sekä TT:llä että MK:lla. Kolmivaiheinen varjoainetehosteinen leikekuvaus onnistuu molemmilla menetelmillä vaivattomasti. Tehostuminen valtimo-, porttilaskimo-, ja parenkyymivaiheissa lisäävät kuvantamisen herkkyyttä pesäkkeiden havaitsemisessa, ja toisaalta varjoainetehostumisen seuraaminen tarkentaa muutosten luonnehdintaa. Maksakystan suhteen ei yleensä ole ongelmia. Hemangioomatkin saadaan luotettavasti tunnistetuksi erityisesti varjoainekäyttäytymisensä perusteella (Mitchell ym. 1994). MK:lla voidaan melko varmasti diagnosoida hemangiooma yhdellä nopealla pulssisarjalla (Kirsti Numminen ym., julkaisematon havainto). FNH on tunnistettavissa valtimovaiheen intensiivisen tehostumisen perusteella (Mahfouz ym. 1993). Maksan syövät ovat niin ikään varsin hyvin todettavissa ja karakterisoitavissa. Maksan etäpesäkkeiden diagnostiikkaan on kehitetty kudosspesifisiä magneettivarjoaineita (Halavaara ym. 1994, Halavaara ja Lamminen 1997). Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että pesäkemuutosten erotusdianostiikassa MK on parempi, mutta pesäkkeiden toteamisessa TT on usein riittävä. Maksan diffuusien parenkyymisairauksien diagnostiikassa tilanne mutkistuu. Rasvamaksa on helppo määrittää jopa kvantitatiivisesti pelkän tehostamattoman TT:n avulla (Ryysy ym. 2000). Magneettispektroskopia ja muut magneettitekniikat pystyvät siihen myös, mutta kalliimmalla hinnalla. Maksakirroosissa nähdään tyypilliset muutokset, kuten kollateraalisuonet, kummallakin menetelmällä jo varhaisessa vaiheessa, mutta erilaisten pesäkemuutosten kuten maksasoluperäisen karsinooman (HCC) toteaminen on usein varsin hankalaa. Joskus niiden erottaminen jopa regeneraationoduluksista on vaikeata. Näissä tilanteissa MK on TT:tä parempi. Magneettikolangiopankreatikografia (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) on paras noninvasiivinen menetelmä sappiteiden ja haimatiehyen kuvantamisessa (kuva 5). Tukoksen taso ja aiheuttaja voidaan selvittää luotettavasti. Muistakin sappitiesairauksista (esimerkiksi sklerosoiva kolangiitti) saadaan varsin tarkkaa tietoa potilaaseen kajoamatta. Pernan koko on yksinkertaisimmin mitattavissa kaikukuvauksella. Pernan rakenne kuvautuu yleensä riittävän hyvin TT:llä. Haima. Kroonisessa haimatulehduksessa TT:n etuna on kalkkiutumien näkyminen. Ellei sairaassa haimassa näy kalkkiutumia, TT-löydös jää usein epäspesifiseksi kasvaimen ollessa Kuva 5. Ylävatsakivuista kärsinyt potilas oli muuttunut äkillisesti ikteeriseksi, mutta myöhemmin keltaisuus hävisi itsestään. MRCP-kuva osoittaa kiven yhteisessä sappitiessä (nuoli) J. Halavaara ja P. Tervahartiala

5 erotusdiagnostinen vaihtoehto. MK on selvästi parempi haimakudoksen sisäisen rakenteen arvioinnissa. Terve ja normaalisti erittävä haimakudos näkyy tehostamattomissa T1-rasvasuppressiokuvissa säännöllisen runsassignaalisena, jolloin niukkasignaaliset kasvaimet erottuvat hyvin. Kasvaimen ahtauttama tai tukkima haimatiehyt on nähtävissä MRCP:llä, jolla tukospaikka ja myös sen takana oleva laajentunut tiehyt ovat arvioitavissa. Haimatiehyen hiljattainen laajentuminen aiheuttaa ympäröivään haimakudokseen MK:ssa havaittavaa turpeutta. Varjoaineesta on hyötyä kasvaimen verekkyyden ja paikallisen levinneisyyden arvioinnissa. Retroperitoneaaliset imusolmukesuurentumat, porttilaskimo ja mesenteriaaliset suonet näkyvät hyvin sekä TT:llä että MK:lla, mutta haimasyövän etäpesäkkeet maksassa erottuvat hieman herkemmin MK:lla. Munuaiset. Nykyaikainen TT soveltuu mainiosti munuaisdiagnostiikkaan. Kivet ja muut kalkkiutumat erottuvat parhaiten natiivileikkeissä. Varjoainetehosteinen kuvaus on herkkä tuumoreiden osoittamisessa: valtimovaiheessa sekä tuumori- että munuaiskudos tehostuvat varjoaineella, mutta laskimovaiheessa normaali munuaiskudos latautuu, jolloin tuumorit erottuvat pienemmän tiheytensä johdosta. MK:ssakin tapahtuu sama ilmiö annettaessa gadoliniumvarjoainetta. Ohutleike-TT:n tuottamasta kuvatiedostosta voidaan tehdä rekonstruktiokuvia eri tasoissa MK:n tapaan. Jos tuumorin luonne jää epäselväksi TT:ssä, saattaa MK:sta olla apua esimerkiksi angiomyolipooman rasvan osoittamisessa tai kystisen tuumorin seinämän tehostumisen arvioinnissa. Jos potilaan munuaisten toiminta on heikentynyt, on TT syytä korvata MK:lla. Eri sekvensseillä on jo ilman varjoainetta saatavissa munuaisista lähes sama tieto kuin TT:llä. Lisäksi MK:ssa annettava varjoainemäärä on vain noin kymmenesosa TT:ssä käytettävästä, ja tämän takia MK-varjoaineen merkitys munuaisille vajaatoiminnassa on lähinnä teoreettinen. Munuaissuonitus on selvitettävissä sekä TT:llä että MK:lla, mutta pienempiä haaroja arvioitaessa tarvitaan vielä invasiivista angiografiaa. Varjoainetehosteisella MK:lla on myös saatavissa urografian kaltaisia kuvia, jotka tuoreessa kuopiolaisessa tutkimuksessa osoittautuivat TT:täkin herkemmiksi virtsatiekivien diagnostiikassa (Sudah ym. 2002). Lisämunuaisten koko on hyvin arvioitavissa sekä TT:llä että MK:lla. Varsin usein lisämunuaisissa nähdään sattumalöydöksinä ekspansioita, joiden luonnetta on arvioitava, vaikka hormonaalisten määritysten tulokset ovat normaalit. Näiden sattumalöydösten erotusdiagnostiikassa MK on suositeltavampi kuvantamismenetelmä. Yleensä muutoksen signaali-intensiteetti ja tehostuminen paljastavat ekspansion luonteen yksiselitteisesti. Hiljattain todettiin myös TT:n varjoaineen häviämisen (washout) 15 minuutin jälkikuvassa ilmaisevan lisämunuaiskasvaimen luonteen. Nopea poistuma viittasi hyvänlaatuisuuteen. Natiivikuvassa näkyvät tiheydeltään alle 10 HU:n kasvaimet ovat puolestaan todennäköisesti adenoomia (Caoili ym. 2002). Gynekologinen diagnostiikka. Kohtu ja munasarjat ovat selvästi paremmin arvioitavissa MK:lla. Kohdun eri kerrokset erottuvat hyvin T2-painotteisissa sagittaalileikkeissä. Tuumorikasvu kohdun ulkopuolelle, lähinnä virtsarakon tai peräsuolen seinämään, näkyy MK:lla tarkemmin, mutta imusolmukesuurentumat ovat nähtävissä yhtä hyvin molemmilla kuvantamismenetelmillä. Munasarjojen rakkulat erottuvat MK:lla mainiosti, ja sairaat, nestetäyteiset munanjohtimet ovat myös arvioitavissa (Tukeva ym. 1999). Pienikin määrä vapaata peritoneaalinestettä on huomattavissa, ja vatsakalvojen tilaa voidaan arvioida varjoainetehosteisessa kuvauksessa. MK on käyttökelpoinen myös sikiödiagnostiikassa, jolloin kuvataan hyvin nopeilla sekvensseillä eikä sikiön sedaatiota tarvita (kuva 6). Suoliston tutkiminen on totunnaisesti endoskopian ja erilaisten varjoainetutkimusten aluetta, mutta uudet TT-laitteet mahdollistavat suoliston tarkan kuvantamisen kajoamattomasti. Virtuaalinen TT-kolongrafia edustaa modernia tapaa tarkastella paksusuolen seinämää (Lähde ja Suramo 2001). Kuvaus vaatii tyhjennyksen kuten muutkin paksusuolitutkimukset. Paksusuoli täytetään ilmalla, ja kuvaus tehdään ohuin leikkein sekä vatsallaan että selällään. Tarvittaessa voidaan antaa myös suonensisäinen varjo- Magneettikuvaus vai tietokonetomografia vatsaontelon tutkimuksessa? 1997

6 Kuva 6. Nopeasti (1 s) otetussa vahvasti T2-painotteisessa magneettikuvassa erottuvat selvästi 19. raskausviikolla olevan naisen alavatsassa istukka sekä sikiön silmät ja aivot kammioineen (kohtuontelo ympyröity). Kuva 7. TT-enterografiakuva Crohnin tautia sairastavan potilaan suolistosta. Metyyliselluloosalla täytetyn ohutsuolen mutkissa näkyy selvää laajentumaa ja paikallinen kaventuma (nuoli) sekä seinämän paksuntumaa (nuolenkärki). ainetehostus, jolloin suolen seinämämuutosten verekkyys on arvioitavissa. Tehokkaalla työasemalla kuvia voidaan tarkastella tarvittaessa kolmiulotteisestikin, jolloin näkymä muistuttaa kolonoskopiaa (virtuaalinen TT-kolonoskopia). Kuvaus korvaa hyvin tavanomaisen kolongrafian mutta ei endoskopiaa, jossa voidaan tarvittaessa ottaa näytteitä ja tehdä toimenpiteitä. Toisaalta TT on potilaalle helpompi, ja lisäksi sillä nähdään myös suolen ulkopuolelle ja suolilieve, retroperitoneum ja parenkyymielimet ovat arvioitavissa. Ohutsuolikuvauskin on TT:llä mahdollista (TT-enterografia) (kuva 7). Tällöin ohutsuoli täytetään esimerkiksi metyyliselluloosaliuoksella. Kun täyttö tehdään duodenaaliletkulla, jossa on takaisinvirtauksen estävä pallo, saadaan koko ohutsuoli kuvatuksi nestetäyteisenä. Kaventuma-alueet, suolenseinämän turvotus ja paksunnokset tulevat herkästi esille. Myös juomalla saadaan ohutsuoleen kohtalainen täyttö, mutta muutosten erottuvuus saattaa jäädä huonommaksi. Suolistokuvaus on tehtävissä myös uusimmilla MK-laitteilla, mutta kokemukset ovat vielä vähäiset. Lopuksi Kädenvääntö MK- ja TT-tutkimusten paremmuudesta ei ole oleellista vaan se, mitä saatavilla olevaa tekniikkaa kulloinkin on tarkoituksenmukaisinta käyttää. Radiologin on tunnettava työkalunsa, ja usein on paikallaan arvioida tutkimusta sen aikana. Asiantunteva tapauskohtainen ja ongelmakeskeinen harkinta on paras tae laadukkaan ja diagnostisesti tyhjentävän tutkimuksen valinnasta. Tässä hyvä yhteistyö kliinikon ja radiologin välillä koituu potilaan parhaaksi. Akuutti vatsa on nopeasti selvitettävissä monirivi-tt:n avulla, mutta elektiivinen MK tarjoaa tehokkaan mahdollisuuden vatsaontelon monipuoliseen tutkimiseen. Tulevaisuudelta on tässä suhteessa odotettavissa paljon. MK:n osuus päivystystoiminnassa kasvaa, kun laitteistot yleistyvät ja kokemus karttuu. Moni nykyään tehtävä TT-tutkimus olisi korvattavissa MK:lla. On hyvä muistaa MK:n etu säteettömänä kuvantamismenetelmänä, jolla myös lapset, raskaana olevat ja nuoret potilaat voidaan tutkia turvallisesti. * * * Kiitämme radiologi Kirsti Nummista (Kirurginen sairaala) rakentavista kommenteista sekä MPR- ja MIP-kuvista J. Halavaara ja P. Tervahartiala

7 Kirjallisuutta Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223: Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, ym. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002;222: Halavaara JT, Lamminen AE, Bondestam S, Standertskjöld-Nordenstam C-G, Hamberg LE. Detection of focal liver lesions with superparamagnetic iron oxide: value of STIR and SE imaging. J Comput Assist Tomogr 1994;18; Halavaara JT, Lamminen AE. MnDPDP as a negative contrast agent: evaluation of STIR imaging compared to T1-weighted SE and GE techniques. J Comput Assist Tomogr 1997;21:94 9. Halavaara JT, Tervahartiala P. Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa. Duodecim 1997;22: Lähde S, Suramo I. Tietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa. Duodecim 2001;21: Mitchell DG, Saini S, Weinreb J, ym. Hepatic metastases and cavernous hemangiomas: distinction with standard- and triple-dose gadoteridol-enhanced MR imaging. Radiology 1994;193: Ryysy L, Häkkinen A-M, Goto T, ym. Hepatic fat content and insulin action on free fatty acids and glucose metabolism rather than insulin absorption are associated with insulin requirements during insulin therapy in type 2 patients. Diabetes 2000;49: Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, ym. Patients with acute flank pain: comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiology 2002;223: Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, Molander P, Paavonen T, Paavonen J. MR imaging in pelvic anflammatory disease: comparison with laparoscopy an US. Radiology 1999;210: JUHA HALAVAARA, LL juha.halavaara@hus.fi HYKS-Röntgen Helsinki PEKKA TERVAHARTIALA, LKT HYKS-Röntgen, Kirurginen sairaala Helsinki 1999