Kuvantaminen - MRI ja tarvittaisiinko muuta?

Transkriptio

1 Uudistuva muistisairauksien varhaisdiagnostiikka Biomedicum Kuvantaminen - MRI ja tarvittaisiinko muuta? Ritva Vanninen Professori, kliininen radiologia Neuroradiologian dosentti Muistisairauksien Käypä hoito-työryhmän radiologijäsen KYS Kliininen radiologia

2 Tarvitaanko kuvantamista?? Depressiotako - kuvantamisen rooli psykiatrisista oireista kärsivällä työikäisellä potilaalla? kuvantaminen on aiheellista, mikäli esitiedot, kliiniset löydökset tai muuttuva tilanne puoltavat kuvantamista aivojen kuvantaminen pitää aina tehdä, kun epäillään etenevää muistisairautta ensipsykoosi etenkin epätavallisissa olosuhteissa puoltaa aivojen kuvantamista aivokasvaimen poissulku erilaisten psykiatristen tai neurologisten oireiden taustalta psykiatristen oireiden erotusdiagnostiikassa tulee nuoremmilla potilailla huomioida myös epileptiset kohtaukset American Psychiatric Association (APA) Steering Committee on Practice Guidelines eivät suosittele esim. skitsofreniapotilaiden aivojen rutiininomaista kuvantamista

3 Muistipotilaan kuvantaminen Potilaalla ja omaisilla oikeus tarkkaan diagnoosiin Magneettikuvaus MK / TT MK antaa enemmän tietoa aivoista kuin TT TT:n saatavuus parempi, nopeampi sädeannos 1.0 msv 1.6 msv (4-5 kk taustasäteily)

4 Aivojen MK on ensisijainen tutkimus etsittäessä muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä MK on herkempi ja tarkempi kuin TT osoittamaan taudeille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia, eikä siihen liity säderasitusta (C). Hippokampusatrofia on tyypillinen mutta ei spesifinen löydös AT:ssa TT:llä (konventionaalinen) pystytään sulkemaan pois keskeiset hoidettavat syyt, sekä osoittamaan vaskulaarisia muutoksia, kuten kortikaaliset ja lakunaariset infarktijäljet valkean aineen harventumat. Muistipotilaan TT on suositeltavaa tehdä monileikelaitteella ja muistiprotokollaa käyttäen, jolloin reformaattikuvista voidaan lisäksi suhteellisen luotettavasti arvioida kortikaalista ja temporomesiaalista atrofiaa sekä asteeltaan merkittäviä valkean aineen vaskulaarimuutoksia C.

5 Muistipotilaan kuvantamistutkimusten diagnostisia kysymyksiä Muistihäiriön (hoidettavissa olevat?) syyt hydrokefalus subduraalieffuusiot tuumorit Normaali ikääntyminen / MCI / AT atrofia, aste ja sijainti Vaskulaaristen muutosten määrä

6 Muistipotilaan TT - poissulkudiagnostiikka

7 77-vuotias mies, jota tutkittu terveyskeskuksen muisti-pkl:lla. Nyt ilmaantunut myös kompastelua, kaatuilua ja päänsärkyä. Magneettikuvauksessa paljastuu oikealla subakuutti subduraalihematooma.

8 Kuva 1.

9 KÄYPÄ HOITO, MUISTIHÄIRIÖPOTILAAN RAKENTEELLINEN MRI: MALLI HYVÄSTÄ NEURORADIOLOGISESTA LAUSUNNOSTA Lausunnossa tulee lyhyesti ottaa kantaa seuraaviin mahdollisiin löydöksiin (1): Kuvanlaatu: maininta mikäli epädiagnostinen Maininta/poissuljenta mahdollisista ei-degeneratiivisista muutoksista, kuten kasvain, subduraalihematooma, hydrocephalus, muu tilaa ottava muutos tai muu fokaalipatologia kuten posttraumaattiseksi sopiva atrofia. Maininta, mikäli epätyypilliseen dementoivaan prosessiin viittaavia löydöksiä kuten pikkuaivo- tai aivorunkoatrofia tai poikkeava signaali esim. basaaliganglioissa. Luokitellaan visuaalisesti yleisen kortikaalisen aivoatrofian aste ja ilmenemismalli. Vaikeusasteen luokitteluun suositellaan käytettäväksi neliportaista luokitteluasteikkoa (0-3) jossa 0= ei atrofiaa, 1= lievä atrofia, sulcukset väljentyneet, 2= kohtalainen atrofia, gyruksissa volyymikatoa ja 3= vaikea-asteinen atrofia, gyrusten ääriviivassa kolmiomaista terävöitymistä. Kortikaalisen atrofian jakauma tulee mainita, erityisesti mikäli muutos painottuu frontotemporaalisesti tai posteroparietaalisesti.

10 MUISTIHÄIRIÖPOTILAAN RAKENTEELLINEN MRI: MALLI HYVÄSTÄ NEURORADIOLOGISESTA LAUSUNNOSTA Lausunnossa tulee lyhyesti ottaa kantaa seuraaviin mahdollisiin löydöksiin (2): Luokitellaan visuaalisesti temporomesiaalialueen atrofian aste, erityisesti hippocampusatrofia, käyttäen Scheltensin viisiportaista luokittelua (0-4). Luokitteluun käytettään ohuita viistokoronaalileikkeitä, jotka on kipattu kohtisuoraan hippocampuksen akselia vasten. Atrofialuokka mainitaan erikseen oikean ja vasemman hippocampuksen osalta, mikäli ne poikkeavat toisistaan. Maininta/poissuljenta kortikaalisista tai lakunaarisista infarktijäljistä, niiden lukumäärästä, koosta ja lokalisaatiosta. Maininta, mikäli nähdään amyloidiangiopatiaan viittaavia muutoksia tai jälkiä hemorragiasta. Luokitellaan visuaalisesti valkean aineen kirkassignaalimuutokset (leukoaraioosi) käyttäen Fazekasin neliportaista (0-3) luokitteluasteikkoa, jossa syvässä valkeassa aineessa 0= ei muutoksia, 1= pistemäisiä muutoksia, 2 = läiskäisiä muutoksia ja 3 = konfluoivia muutoksia. Erikseen luokitellaan periventrikulaarinen valkea aine, jossa 0 = ei muutoksia, 1 = caps tai ohut reunus, 2 = paksu reunus ja 3 = epäsäännöllinen paksu reunus Maininta, mikäli suositellaan jatkotutkimuksia, esim. varjoainetehostusta, diffuusiokuvausta.

11 MRI - ATROFIA Amyloidi, tauproteiinit, metabolia eivät näy Atrofia olennainen radiologinen löydös dementiassa Yleensä visuaalinen arviointi, rutiinisekvenssien käyttö helpottaa arviointia Tilavuusmittaukset - usein aikaavieviä - eri kuvauskertojen vertailu - tieteellinen työ - Lötjönen J et al. Fast and robust multi-atlas segmentation of brain magnetic resonance images. Neuroimage 2010

12 Hippocampusatrofian arviointi tehdään MK:ssa T1-painotteisista viistokoronaalisuunnan ohuista leikkeistä ja luokittelussa käytetään yleisimmin viisiportaista asteikkoa (Scheltens et al. 1992)

13 Posteriorinen atrofia * =Precuneus Posteriorinen sulcus cinguli * Fissura parieto-occipitalis Parietaalilohkot Posteriorisessa kortikaalisessa atrofiassa voidaan atrofian arvioimisessa hyödyntää kolmea eri leikesuuntaa kolmiulotteisessa T1-painotteisessa magneettikuvauksessa. Sagittaalisuunnan paramediaanisesta kuvasta (vasemmalla) nähdään posteriorisen sulcus cingulin, parieto-oksipitaalisen sulcuksen ja praecuneuksen atrofia. Koronaalisuunnan kuvassa (keskellä) kiinnitetään huomio posteriorisen sulcus cingulin levenemiseen ja parietaalilohkojen atrofian asteeseen. Myös aksiaalisuunnan kuvasta (oikealla) arvioidaan sulcusten levenemistä parietaalilohkoissa ja posteriorisessa sulcus cingulissa.

14 67-vuotias nainen, jolla kehittynyt puheen ymmärtämisen ja puheentuoton häiriötä kahden vuoden aikana. Lisäksi systemaattinen tekeminen muuttunut hätäiseksi. SPET-TT:ssä (a-c) frontotemporaalisesti painottuva perfuusioalenema ja frontaalisesti painottuva kortikaalinen atrofia, jossa nähtävissä gyrusten terävöitymistä. Vastaava atrofialöydös näkyy myös MK:ssa (d). Löydökset sopivat otsaohimolohkorappeumaan. d d d a b c

15 Vaskulaarimuutokset Vaskulaarista dementiaa n % dementioista Vaskulaarimuutosten puuttuminen poissulkee vaskulaarisen dementian Vaskulaarimuutosten näkyminen ei automaattisesti merkitse vaskulaarista dementiaa Kortikaaliset infarktit, lakunat, valkean aineen muutokset, strategiset infarktit Yleinen atrofia, mukana myös hippocampusatrofiaa

16 Normaaliin ikääntymiseen liittyvät valkean aineen signaalinvoimistumat Pieniä pistemäisiä muutoksia esiintyy kaiken ikäisillä Signaalinvoimistumien lukumäärä ja koko alkavat kasvaa noin 50 vuoden iästä lähtien naisilla enemmän kuin miehillä? Modifioitu Fazekasin luokittelu

17 MUITA MUISTIHÄIRIÖN SYITÄ AIVOVAMMOJEN JÄLKITILAT

18 81-vuotias mies, jolla kävelykyky progressiivisesti heikentynyt, lisäksi ilmaantunut muistin heikentymistä ja virtsainkontinenssia. TT-kuvissa nähdään kookkaat, muodoltaan pyöristyneet lateraaliventrikkelit ja parasagittaalisesti frontaali- ja parietaalialueella sulcukset ovat tiiviit. Periventrikulaarisessa valkeassa aineessa on hypodensiteettiä. Löydös sopii normaalipaineiseen hydrokefaliaan.

19 Entä jos potilaallani on sydämentahdistin? Tahdistinsysteemit voivat olla nykyisin kahdenlaisia: MK-yhteensopiva tahdistin: Tahdistin on suunniteltu mahdollistamaan MK tietyin rajoituksin MK-yhteensopimaton tahdistin, ns. perinteinen tahdistin: MK-tutkimus on vasta-aiheinen, mutta voidaan tarkkaan harkituissa tapauksissa tehdä, jos tutkimusta pyytävä lääkäri arvioi tutkimuksen hyödyn tutkimukseen liittyviä riskejä suuremmaksi. Kirjallisuudessa ei ole erikseen ohjeistusta siitä, missä tilanteissa muistipotilaalla, jolla on tahdistin, on perusteltua tehdä MK. Ensisijainen kuvantamismenetelmä heillä on muistiprotokollalla tehty pään tietokonetomografia. Mikäli muistisairauden laatu jää epäselväksi, voidaan etenkin työikäisellä potilaalla jatkaa kuvantamisselvittelyjä PET-tutkimuksella. MK voi olla indisoitu tilanteissa, joissa TT-tutkimuksessa herää epäily operatiivisesti hoidettavasta kasvaimesta, tai epäillään vakavaa sairautta, joka ei näy TT-tutkimuksessa ja jonka hoitoon MKlöydös vaikuttaa (enkefaliitti, CJ, PML, jne). Magneettikuvausta toivova kliinikko: arvioi tutkimuksen aiheen ja kuvaamatta jättämisen riskit keskustelee potilaan kanssa tahdistinpotilaan MK:een liittyvistä riskeistä konsultoi tarvittaessa (mieluiten kirjallisesti) kardiologia kuvauksen edellytyksistä konsultoi tarvittaessa radiologia (voidaanko tutkimus tehdä muulla menetelmällä) laatii konsultaatio(ide)n jälkeen kuvantamislähetteen

20 Case: kuvat

21 Lopuksi - TT hyvä perustyökalu, mutta MK tuo lisätarkkuutta diagnostiikkaan - Normaalin ikääntymisen ja varhaisvaiheen patologian erottaminen ongelmallista - Lievä atrofialöydös epäspesifi ja voi esiintyä ilman etenevää sairautta - Eri dementiatyypeissä kuvantamislöydöksissä päällekkäisyyttä - Pidemmälle edenneissä sairauksissa yleensä tyypillinen MK-löydös - Ohjelmistotyökalut joilla vertailu ikävakioituun normaaliväestöön - PET tuo lisäinformaatiota ongelmatapauksissa