Yleensä äänihuulen liikkumattomuus on seuraus

Transkriptio

1 Tapausselostus Toispuolisen äänihuulihalvauksen harvinainen syy Leena-Maija Aaltonen, Antti Markkola, Harri Keski-Säntti, Juha Hernesniemi, Erkki Vilkman ja Heikki Rihkanen Toispuolinen äänihuulihalvaus ei ole kovin tavallinen ongelma kliinikon työssä. Silti artikkelissa kuvattava potilastapaus on opettavainen muillekin kuin korvalääkäreille, radiologeille ja neurologeille. Se osoittaa, kuinka yksi virheellinen tulkinta voi harhauttaa monen kollegan ajatukset väärille urille, ja toisaalta, kuinka tärkeää on osata kyseenalaistaa aiempia käsityksiä, jos siihen on perusteltu tarve. Yleensä äänihuulen liikkumattomuus on seuraus joko ääreishermon vaurioitumisesta tai kurkunpään pienten nivelten jäykistymisestä. Äänihuulihalvauksella tarkoitetaan tilaa, jossa äänihuulen liikkumattomuus aiheutuu neurologisista syistä. Vaurion paikka on näissä tapauksissa joko vagushermossa tai siitä haarautuvassa n. laryngealis recurrensissa. Vagushermo (X aivohermo) kulkee kallonpohjasta foramen jugularen kautta kaulaan yhdessä n. glossopharyngeuksen (IX aivohermo), n. accessoriuksen (XI aivohermo) ja kaulalaskimon (v. jugularis) kanssa. Leukakulman yläpuolella vagushermosta erkanevat suulakea ja kurkunpään ulkoisia lihaksia hermottavat haarat. Vagushermon recurrenshaara hermottaa kurkunpään sisäisiä lihaksia ja äänihuulen avautumissulkeutumisliikettä. Recurrenshermo kiertää oikealla solisvaltimon (a. subclavia), mutta vasemmalla se laskeutuu välikarsinaan saakka vagushermon päärungon mukana ja siitä erotessaan vasemman puolen recurrenshermo kiertää aortankaaren. Molemmat recurrenshermot palaavat kurkunpäähän henki- ja ruokatorven välisessä solassa (kuva 1). Äänihuulihalvauksen tavallisin syy Suomessa on leikkauksen seurauksena syntynyt recurrenshermon vaurio (51,3 % kaikista äänihuulihalvauksista), ja näistä 2/3 liittyy kilpirauhasen kirurgiaan. Kilpirauhasleikkaukset yksinään siis aiheuttavat kolmasosan (33,4 %) kaikista äänihuulihalvauksista, mutta tämä komplikaatio saattaa liittyä myös muihin kaulan tai välikarsinan alueen toimenpiteisiin. Seuraavaksi suurimman ryhmän äänihuulihalvauspotilaista muodostavat ne, joiden halvauksen syy on tuntematon (21,7 %) (Terävä 1999). Näitä halvauksia kutsutaan idiopaattisiksi. Lisäksi kaulan, kilpirauhasen ja välikarsinan pahanlaatuiset kasvaimet, krooniset tulehdussairaudet (esim. neuroborrelioosi ja neurosarkoidoosi) ja medullainfarkti voivat aiheuttaa recurrenshermon toimimattomuuden. Seuraavassa kuvaamme potilaan, jolla oli useita vähitellen kehittyneitä aivohermo-oireita ja löydöksiä, joista oikean äänihuulen halvaus johti takakuopan paragangliooman toteamiseen. Oma potilas Potilas on 68-vuotias tupakoimaton, astmaa ja verenpainetautia sairastava mies, joka lähetettiin talvella 1999 yliopistosairaalan korvaklinikkaan nielemisvaikeuksien ja äänen käheytymisen takia. Duodecim 2002;118:

2 X IX IX X Rami pharyngei nervi glossopharyngei Rami pharyngei nervi vagi N. laryngealis superior N. laryngealis recurrens l. dx N. laryngealis recurrens l. sin Kuva 1. Vagushermon kulku kaulan alueella. N. vaguksen (X) ja n. glossopharyngeuksen (IX) faryngeaaliset haarat yhdessä sympaattisten hermosäikeiden kanssa muodostavat plexus pharyngeuksen, joka hermottaa nielun motoriikkaa ja tuntoa. Huomaa recurrenshermon kulku: oikealla se kiertää a. subclavian ja vasemmalla aortankaaren kulkiessaan kohti kurkunpäätä. Potilaan kurkkuvaivat alkoivat jo 1985, jolloin hänellä todettiin oikean puolen kurkkupaise. Se hoidettiin konservatiivisesti. Tämän jälkeenkin kurkussa oikealla tuntui kipua, joka säteili oikeaan korvaan. Lisäksi potilaalla oli nielemisvaikeuksia. Hänellä todettiin pitkäaikainen nielurisatulehdus, jonka vuoksi nielurisat leikattiin Nielemisvaivat jatkuivat edelleen, ja oikean korvan lukkoisuuden takia tutkittiin kuulo marraskuussa Kuulokäyrässä todettiin oikealla sensorineuraalinen kuulonheikkenemä. Aluesairaalassa tehtiin tammikuussa 1992 pään tietokonetomografia (kuva 2). Siinä tuli esiin oikean poruksen suulla varjoainetehostuma, joka sopi akustikusneurinoomaan. Potilas lähetettiin yliopistosairaalan korvaklinikkaan. Siellä tehtiin helmikuussa pään vahvakenttämagneettitutkimus (kuva 3), jossa todettiin oikealla aivokammion ympärillä vanhan infarktin jälkitila. Kasvaimeen viittaavaa ei havaittu. Nielemisvaivojen takia alanielu ja ruokatorvi kuvattiin varjoainetehosteisesti. Tällöin havaittiin epäsymmetria niin, että oikealla alanielussa oli turvotusta. Alanielun tähystyksessä huhtikuussa ei todettu poikkeavaa. Tutkimukset lopetettiin. Potilas lähetettiin uudelleen yliopistosairaalan korvaklinikkaan syyskuussa 1993 huimauksen ja oikean korvan soimisen takia. Tuolloin heräsi epäily Ménièren taudista, ja potilaan kuulo tutkittiin; lisäksi tehtiin tasapainotutkimukset. Kuulokäyrä osoitti oikean korvan kuulon heikentyneen puhealueella marraskuussa 1991 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Tasapainolevytutkimuksessa havaittiin huojuntaa, ja oikean korvan reaktio lämpökalorisaatiolle oli heikentynyt. Koska potilaalla ei esiintynyt Ménièren tautiin kuuluvaa kiertohuimausta, tutkittiin vielä borreliavasta-aineet ja otettiin verinäytteitä autoimmuunitautia ajatellen, mutta mitään poikkeavaa ei tullut esiin. Tutkimukset lopetettiin joulukuussa 1993, mutta potilasta kehotettiin käymään kuulontutkimuksessa kahden vuoden kuluttua. Jo 1980-luvun puolivälissä alkaneet nielemisvaivat jatkuivat edelleen: kurkku tuntui kummalliselta ja tablettien nieleminen oli hankalaa. Toukokuussa 1995 potilas sai uuden lähetteen aluesairaalaan. Tuolta ajalta sairauskertomuksessa on maininta oikean lakikaaren huonommasta liikkeestä vasempaan verrattuna. Alanielun ja ruokatorven varjoainekuvauksessa todettiin epäselvä löydös nielun oikeassa sivuseinämässä, minkä vuoksi kesällä 1995 tehtiin alanielun tähystys. Nielun takaseinämässä näkyi punoitusta, mutta muuten tutkimuksessa ei tullut esiin poikkeavaa, ja sytologinen näyte oli normaali. Syksyllä 1995 kuulokäyrässä todettiin edelleen toispuolinen sensorineuraalinen heikkenemä, mutta sairauskertomukseen oli merkitty»ei toimenpiteitä, koska MRI on tehty ja nor L-M. Aaltonen ym.

3 A A B B C Kuva 2. Varjoainetehosteisessa tietokonetomografiakuvassa (A) näkyy oikean poruksen suulla pieni tehostunut muutos (nuoli). Hieman alempaa otetussa leikkeessä (B) oikean foramen jugularen pars nervosa (nuoli) on selvästi vasenta (kaksi nuolta) kookkaampi ja sen sisällä on nähtävissä varjoainetehostumaa. Tuumorin aiheuttama luun syöpymä (nuoli) tulee parhaiten esille luuikkunakuvassa (C). F = foramen jugulare. maali». Tuolloin tehtiin myös kaulan kaikututkimus, jossa ei havaittu poikkeavaa. Tutkimukset lopetettiin, mutta potilas sai jälleen uuden lähetteen aluesairaalaan tammikuussa Tuolloin ei kliinisessä tutkimuksessa todettu poikkeavaa, ei myöskään laboratoriokokeissa eikä keuhkojen röntgenkuvassa. Nielemisvaivat jatkuivat. Lisäksi potilaan ääni käheytyi vähitellen, ja siksi hän hakeutui korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin yksityisvastaanotolle loppuvuonna C Kuva 3. Varjoainetehosteisessa T1-painotteisessa aksiaalisessa magneettikuvassa (A) näkyy oikealla foramen jugularen pars nervosan alueella runsassignaalinen muutos, joka herättää epäilyn tuumorista (nuoli). Foramen jugularen pars vasculariksen sisällä v. jugularis interna (kaksi nuolta) on avoin ja tehostuu varjoaineella. T2-painotteisessa leikkeessä (B) tuumori erottuu suhteellisen huonosti ympäröivästä ohimoluusta. Tehosteaineen annon jälkeen otetussa koronaalisuunnan T1-leikkeessä (C) tuumori ulottuu kraniaalisuunnassa sisemmän korvakäytävän tasoon (nuoli). Toispuolisen äänihuulihalvauksen harvinainen syy 1987

4 1999. Siellä todettiin oikea äänihuuli liikkumattomaksi ja heräsi epäily kasvaimesta oikealla kurkunpäässä. Potilas sai jälleen lähetteen yliopistosairaalan korvaklinikkaan. Laryngologian poliklinikassa oikea äänihuuli havaittiin videotähystyksessä edelleen liikkumattomaksi, mutta kasvaimeksi tulkittavaa ei tullut esiin. Potilaalle tehtiin vielä kaulan kaikututkimus sekä alanielun ja ruokatorven videoitu varjoainekuvaus. Ensin mainitussa ei todettu poikkeavaa, mutta jälkimmäisessä näkyi lievä aspiraatio ja vasemmassa recessus piriformiksessa purjemainen korostus, joka ei vaikuttanut kasvaimelta. Potilaalla oli siis ollut nielemisvaivoja 1980-luvulta alkaen, oikeassa korvassa oli esiintynyt etenevää sensorineuraalista kuulonheikkenemää vuodesta 1991, ja ääni oli ollut käheä kaksi vuotta. Kliinisessä tutkimuksessa joulukuussa 1999 havaittiin kaksi selkeää aivohermolöydöstä, oikean korvan kuurous ja oikean äänihuulen liikkumattomuus. Seurantakäynnillä tammikuussa 2000, kun em. röntgen- ja kaikututkimusten tulokset eivät tuoneet selvyyttä potilaan sairauteen, pyydettiin takakuopan ja foramen jugularen seudun magneettitutkimus. Lisäksi potilas lähetettiin tutkimuksiin yliopistosairaalan neurologian klinikkaan. Hän pääsi ennen magneettitutkimusta neurologin vastaanotolle. Tällöin havaittiin oikea m. trapezius surkastuneeksi ja epäiltiin paikallista muutosta niskan alueella. Nielemisvaivojen ei katsottu oletettavasti liittyvän em. löydökseen. Pään vahvakenttämagneettikuvaus tehtiin huhtikuussa 2000, ja siinä todettiin oikeassa ohimoluussa mediaalialueella suuri kasvain (kuva 4). Potilas sai lähetteen yliopistosairaalan neurokirurgian klinikkaan, jossa tehtiin elokuussa vertebralisangiografia ja embolisaatio sekä takakuopan paragangliooman osittainen poisto. Kasvaimen sisällä kulkivat aivohermot VIII, IX ja X (n. vestibulocochlearis/acusticus, n. glossopharyngeus ja n. vagus, kuva 5). Neurologi oli todennut aiemmin potilaalla accessoriusoireen (m. trapeziuksen heikkous), joka sopii hyvin kliiniseen kuvaan (n. accessorius on XI aivohermo). Leikkausta seurasi tavallista pidempi tehohoito- ja kuntoutusvaihe, jonka jälkeen joulukuussa 2000 seurantakäynnillä potilas todettiin melko hyväkuntoiseksi. Hän kykeni osittain syömään suun kautta. Ääni oli edelleen varsin käheä. Maaliskuussa 2001 tehtiin oikean äänihuulen täyttö potilaan omalla lihaskalvolla (faskiainjektio), jonka seurauksena vuotoinen ääni on voimistunut ja aspiraatiotaipumus vähentynyt. Potilaalla oli vajaa ja huonokuntoinen hampaisto, joka osaltaan vaikeutti nielemistä, koska ravinnon hienontaminen oli puutteellista. Proteettinen hammashoito aloitettiin, ja potilas on päässyt eroon gastrostoomasta. Pohdinta Jälkeenpäin arvioiden potilaamme oireet ja löydökset etenivät loogisesti takakuoppatuumorin kasvaessa, ja nyt on helppo osoittaa havaintoja, joista olisi jo aiemmin päästy oikean diagnoosin jäljille. Kuitenkin taudin toteaminen kesti yli kymmenen vuotta ja vaati useita käyntejä eri lääkäreiden luona ja toistettuja koneellisia tutkimuksia. Miksi näin? A C B Kuva 4. Tehosteaineen annon jälkeen otetussa T1-painotteisessa aksiaalisessa magneettikuvassa (A) näkyy oikealla ponskulmassa kookas tuumori (T), joka on syövyttänyt laajalti ympäröivää ohimoluuta ja ulottuu anteriorisesti kiinni a. carotis internan (ICA) luiseen kanavaan. Luisessa kanavassa näkyy paikallinen syöpymä (nuoli). Laskimosinus on avoin (v). Varjoainetehosteisessa koronaalisuunnan T1-kuvassa (B) tuumorin keskellä on nähtävissä pitkulainen tumma suonirakenne (nuoli) ja T2-aksiaalileikkeessä (C) pieniä tummia pyöreitä alueita (nuoli). Löydökset edustavat verenvirtauksesta aiheutuvia signaalinkatoalueita ja ovat tyypillisiä runsasverisuoniselle paraganglioomalle L-M. Aaltonen ym.

5 Radiologiset tutkimukset. Tammikuussa 1992 tehtiin tietokonekerroskuvaus ajatellen hermoperäistä kuulon heikkenemistä, ja sen perusteella heräsi epäily ponskulman kasvaimesta (kuva 2). Kyseisistä kasvaimista tavallisin on vestibulaarischwannooma (akustikusneurinooma). Jälkeenpäin tarkasteltuna kuvassa näkyy myös fossa jugularis ossis temporaliksen poikkeavan kookas pars nervosa. Alueella on todettavissa varjoainetehosteinen muutos, joka ulottuu sisemmän korvakäytävän alaosan tasolle. Tietokonekerroskuvaus on tehty akustikusneurinooman toteamista ajatellen vain porustasolta, ja fossa jugulariksen alaosa jäi valitettavasti kuvausalueen ulkopuolelle. Myöhemmin katsottuna myös helmikuussa 1992 otetussa pään vahvakenttämagneettikuvassa (kuva 3) näkyy pars nervosan alueella tuumorimainen muutos, joka ulottuu sisemmän korvakäytävän aukon (porus acusticus internus) alaosaan saakka ja painaa mahdollisesti kuulohermoa. Pään ja kaulan alueen paraganglioomista tavallisimpia ovat bulbus venae jugulariksesta lähtöisin olevat glomus jugulare -tuumorit ja välikorvaperäiset glomus tympanicum -tuumorit, mutta nämä kasvaimet saattavat saada alkunsa myös muista rakenteista, kuten aivokalvoista. Glomus jugulare -tuumorit ovat yleensä fossa jugularis ossis temporaliksen vascularisosassa, josta ne erosoituvat kartiolisäkkeeseen ja väli- A N. vestibulocochlearis (VIII) N. accessorius (XI) N. facialis (VII) V. jugularis Porus acusticus internus N. vagus (X) N. glossopharyngeus (IX) Foramen jugulare Rami pharyngei B Etukuoppa Keskikuoppa Tuumorin lähtökohta N. laryngealis superior N. vagus (X) Porus acusticus internus Foramen jugulare Aivohermojen VIII ja IX oireet Aivohermojen VIII, IX, X, XI oireet Kuva 5. A) Paragangliooman sijainti takakuopassa oikealla fossa jugularessa. B) Tuumorin lähtökohta ja kasvu: oireiden alkaessa se vaurioitti n. glossopharyngeusta (IX), jolloin ilmaantui nielemisvaikeuksia, sittemmin myös n. vestibulocochlearista/acusticusta (VIII), jolloin ilmaantui sensorineuraalinen kuulonheikkenemä. Kun tuumori kasvoi edelleen, se vaurioitti myös n. vagusta (X), jolloin nielemisvaikeudet pahenivat ja myös lakikaaren liike todettiin vähentyneeksi ja äänihuuli halvaantuneeksi. Lopulta se kasvoi niin suureksi, että myös n. accessorius (IX) vaurioitui ja neurologi havaitsi m. trapeziuksen heikkouden. Toispuolisen äänihuulihalvauksen harvinainen syy 1989

6 korvaan aiheuttaen sykkivän tinnituksen ja aluksi konduktiivisen kuulovian. Potilaamme kasvaimen alkuvaiheen epätyypillinen sijainti vaikeutti diagnostiikkaa, eikä nielemisvaivoja ja kuulo-oiretta osattu alun perin yhdistää eikä epäillä niiden syyksi glomustuumoria, koska kuulonheikkenemä oli sensorineuraalinen eikä potilaalla esiintynyt sykkivää tinnitusta. Korvalääkäri epäilikin sensorineuraalisen kuulonheikkenemän syyksi akustikusneurinoomaa. Tämä näkyi myös radiologille tehdyn lähetteen kysymyksenasettelussa, josta seurasi rutiinimainen, tasapainohermon neurinooman pois sulkemista varten suunniteltu kuvaus, jossa fossa jugularis ossis temporalis jäi osittain kuvausalueen ulkopuolelle. Oikean diagnoosin viivästymiseen vaikutti merkittävästi liian vahva luottamus ensimmäistä pään vahvakenttämagneettitutkimuksesta annettuun lausuntoon. Vanhan infarktin jälkitilaa lukuun ottamatta helmikuussa 1992 normaaliksi ilmoitettu pään magneettikuvauslöydös oli sellainen todiste kasvaimen mahdollisuutta vastaan, että tutkimus uusittiin vasta, kun edellisestä oli kulunut lähes kymmenen vuotta ja potilaalle oli ilmaantunut ilmiselvä, helposti kliinisesti havaittava uusi aivohermo-oire (oikean puolen äänihuulihalvaus). Tammikuussa 1992 tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa oli epäilty kuulohermokasvainta. Jos radiologi olisi maininnut lausunnossaan löydösten välisen ristiriidan, se olisi saattanut johdattaa kliinikon epäilemään magneettikuvan tulkintaa jo aiemmin. Kuvausta ei aina tarvitse toistaa: kuvien katsominen uudelleen saattaa riittää oikeaan tulkintaan, kuten tässäkin tapauksessa. Pienten fossa jugulare -tuumoreiden radiologinen diagnostiikka on haastavaa ja vaatii kokemusta. Pieni kasvain peittyy helposti kaulalaskimon aiheuttamaan virtaukseen, ja se voi jäädä näkymättä sekä magneettikuvauksessa että tietokonetomografiassa. Myös ympäröivä luuydin ja mahdolliset eritteet kartiolisäkkeessä Kuvausta ei aina tarvitse toistaa: kuvien katsominen uudelleen saattaa riittää oikeaan tulkintaan voivat vaikeuttaa tulkintaa. Tietokonetomografia paljastaa magneettikuvausta luotettavammin tuumorille usein tyypillisen luutuhon. Näin ollen epäiltäessä kallonpohjan kasvainta, jonka toteaminen magneettikuvauksesssa jää epäselväksi, on täydentävänä tutkimuksena syytä tehdä tietokonetomografia mahdollisen luutuhon arvioimiseksi. Potilaan taudinkulku tarjosi kliinikoille useita vihjeitä, joihin tarttumalla oikeaan diagnoosiin olisi voitu päästä jo aiemmin. Oikeanpuoleinen sensorineuraalinen kuulonheikkenemä eteni selvästi kahden vuoden seuranta-aikana (acusticusoire). Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin 1995 oikean takalakikaaren liike huonommaksi kuin vasemman (glossopharyngeus-vagusoire), tammikuussa 1999 todettiin oikean puolen äänihuulihalvaus (vagus-recurrensoire) ja maaliskuussa 2000 oikealla m. trapeziuksen heikkous (accessoriusoire). Kaulan kaikututkimus tehtiin potilaalle kahdesti ja alanielun ja ruokatorven varjoainekuvaus kolmesti. Kaikissa kolmessa viimeksi mainitussa tutkimuksessa havaittiin lievästi poikkeava löydös, joka sopii hyvin tutkitun alueen hermotuksen vaurioon. Tutkimusten toistaminen kuvastaa nielemisvaikeuksien selvittelyn hankaluutta. Korvalääkärin mieleen tulee ensiksi kuten tärkeää onkin paikallisen kasvaimen pois sulkeminen ja vasta toissijaisesti muut etiologiset vaihtoehdot. Nielemisvaikeudet ovatkin alue, jolla tarvitaan useiden erikoisalojen kollegojen kuten korvalääkäreiden, neurologien, gastroenterologien ja foniatrien yhteistyötä sekä kuntoutusta ajatellen myös tiivistä yhteydenpitoa asiaan perehtyneisiin puheterapeutteihin. Sairauskertomusmerkinnöistä ei selvinnyt, miten potilas itse suhtautui vuodesta toiseen jatkuneisiin oireisiin ja niiden tuloksettomiin tutkimuksiin. Oireita ei kuitenkaan pidetty missään vaiheessa psyykkisinä, niin että potilaalle olisi esimerkiksi määrätty rauhoittavaa lääkitystä. Kun nielemisvaikeuksien diagnostiikka on hankalaa, lääkäri saattaa helposti pitää häiriöi L-M. Aaltonen ym.

7 tä väärin perustein psyykkisenä. Hyvä esimerkki tällaisesta suhtautumisesta on aiempi asenne palantunteeseen kurkussa (globusoire): potilaita pidettiin hysteerisinä, vaikka myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet globusoireen liittyvän usein vaikkapa fyysisesti kuormittavaan äänenkäyttöön puhetyötä tekevillä tai joskus myös refluksitautiin. Kurkunpään kasvain vai äänihuulihalvaus? Kurkunpään tai alanielun syöpä estää laajemmalle levitessään usein äänihuulen liikkeen. Siksi potilaita, joilla myöhemmissä tutkimuksissa todetaan vain äänihuulihalvaus, lähetetään joskus korvatautien poliklinikkaan kasvainepäilyn takia. Myös omalta potilaaltamme oli epäilty kasvainta kurkunpäässä, mutta koska videolaryngoskopiassa ei tullut esiin kasvaimeen viittaavaa, kurkunpäätä ei kuvannettu. Äänihuulihalvauspotilaan kurkunpään magneettikuvauslöydöksen tulkinta voi olla hankalaa. Magneettikuvauksessa lähelle keskiviivaa tuleva halvautunut äänihuuli voidaan tulkita virheellisesti kasvaimeksi, jos ei osata kiinnittää huomiota sekundaarisiin, äänihuulihalvaukseen liittyviin löydöksiin (laajentunut recessus piriformis, laajentunut ventriculus laryngis) ja kasvaimen aiheuttaman massaefektin puuttumiseen. Kurkunpään magneettikuvien tulkinta vaatii erityisosaamista, ja siksi nämä tutkimukset olisi hyvä keskittää sellaisiin yksiköihin, jossa kuvauksia tehdään riittävästi ja tutkimusten laatu pysyy näin hyvänä. HYKS:n korvaklinikassa kurkunpään ja alanielun sairauksia potevat hoidetaan samoissa tiloissa toimivissa laryngologian ja foniatrian poliklinikoissa. Heille tehdään vastaanotolla jäykällä tähystimellä kurkunpään videokuvaus, joka on potilaan kannalta samanlainen tutkimus kuin tavanomainen peilillä tehtävä epäsuora tähystys. Näin vastaanottokäynnin yhteydessä saadaan kurkunpäästä videokuva monitoriin, ja se tallennetaan tietokoneeseen mahdollista myöhempää katselua varten. Videolaryngoskopialaitteistot ovat Suomessa olleet lähinnä foniatrien käytössä, mutta olisi tärkeää, että myös korvalääkärit, jotka hoitavat laryngologisia potilaita, hyödyntäisivät sen oleellisen lisätiedon, joka näiden tutkimusten avulla on saatavissa. HYKS:n korvaklinikassa tutkitaan seuraavasti ne potilaat, joilla ei ole muita neurologisia oireita eikä löydöksiä kuin äänihuulihalvaus: kaikilta potilailta määritetään seerumin borreliavasta-aineet, ja oikean puolen äänihuulihalvausta poteville tehdään kaulan kaikukuvaus ja vasemman puolen äänihuulihalvausta poteville kaulan, rintakehän ja välikarsinan tietokonetomografia. Teoreettisesti ajatellen äänihuulihalvauksen syy saattaisi olla myös tumaketasolla, mutta käytännössä tuskin koskaan tämän tason vaurio esiintyy ilman muita neurologista oireita tai löydöksiä. Siksi kuvaamme takakuopan ja foramen jugularen alueen vain niiltä äänihuulihalvauspotilailtamme, joilla esiintyy myös muita aivohermo-oireita tai löydöksiä, kuten lakikaaren epäsymmetrinen liike. ENMGtutkimus on käyttökelpoinen silloin, kun halutaan erottaa toisistaan äänihuulihalvaus ja muusta syystä liikkumaton äänihuuli (Vilkman ym. 1984). Virusvasta-aineiden tutkimisesta ei ole osoitettu olevan hyötyä äänihuulihalvauksen syyn selvittämisessä. Toispuolisen äänihuulihalvauksen hoito. Toispuolisessa äänihuulihalvauksessa liikkuva äänihuuli voi kompensoida tilanteen, mutta usein äänihuulten väliin jää äännön aikana rako, jonka seurauksena puheääni muuttuu vuotoiseksi ja äännön kesto lyhenee. Halvauksen alkuvaiheessa nielemisvaikeus on tavallinen oire samoin kuin kurkunpään hengitysvastuksen kasvu, joka tulee esille yleensä vain rasituksessa (Terävä 1999). Toispuolisen äänihuulihalvauksen hoito on alkuun konservatiivista, mutta jokainen tapaus pitäisi todeta mahdollisimman pian. Potilaan tulisi saada asiaan perehtyneeltä lääkäriltä tai puheterapeutilta tietoa äänihuulihalvauksen syistä ja vaikutuksista, toipumisennusteesta, apuvälineistä sekä äänenkäytön ja tarvittaessa myös nielemisen ohjausta. Varsinkin jos potilas tekee puhe- tai äänityötä, hän saattaa olla työkyvytön tai hyvin huolestunut työssä selviytymisestään. Silloin voi olla paikallaan tarjota mahdollisuutta käynteihin puheterapeutin luona. Yleensä harvajaksoinen toipumisen seuranta riittää; oleellista on, että mahdollisen apuvälineen (äänenvahvistin), ääniterapian tai ääntä parantavan kirurgian tarve ei jää Toispuolisen äänihuulihalvauksen harvinainen syy 1991

8 toteamatta. Ääniterapialla ei ole merkitystä äänihuulen liikkuvuuden palautumisen kannalta (Terävä 1999), mutta sillä on tehtävänsä potilaan tukemisessa ja erityisesti silloin, jos seurannassa osoittautuu, että potilas on omaksunut epätarkoituksenmukaisia kompensaatiotapoja. Kuitenkaan konservatiivinen hoito ei aina riitä, ja olipa toispuolisen äänihuulihalvauksen syy mikä tahansa, puolen vuoden seurannan jälkeen on huonosti kompensoituneissa tapauksissa syytä arvioida kirurgisen hoidon tarve. Arviolta joka viides potilas tarvitsee leikkauksen äänen parantamiseksi (Terävä 1999). Kansainvälisesti tavallisin hoitokeino on tyroplastia, jossa halvaantunut äänihuuli siirretään kilpirustoon tehdystä luukusta proteesin avulla keskiviivaan. Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa potilaan ääntä kuunnellen. Äänihuulen asentoa ja muotoa voidaan korjata myös suun kautta äänihuuleen ruiskutettavalla materiaalilla. Omakudossiirteet ovat viime vuosina korvanneet tekoaineet. Rasva (Mikaelian ym. 1991) ja lihaskalvo (Rihkanen 1998) ovat käyttökelpoisia täyteaineita. On hyvä muistaa, että struumaleikkauksen komplikaationa syntyneet äänihuuliparalyysit ovat tietyin edellytyksin potilasvahinkoina korvattavia (Kaivola ym. 2000) ja että useimpien ääni saadaan merkittävästi paremmaksi leikkauksen avulla. Myös omalle potilaallemme tehtiin omakudossiirto lihaskalvoa käyttäen, ja hän hyötyi siitä sekä subjektiivisesti puhumisen ja nielemisen helpottuessa että äänen laatua kuvaavin suurein mitattuna. Jos äänihuulen koon ja asennon korjaaminen eivät riitä kirkastamaan ääntä, kannattaa vielä harkita äänijänteen (ligamentum vocale) kiristämistä. Se tehdään kaulan kautta kiinnittämällä kannurusto sopivaan asentoon. Toistaiseksi hermo-lihassiirteiden käyttö hoidossa ei ole vakiintunut, vaikka n. hypoglossuksen ja n. laryngealis superiorin yhdistämisen äänihuulen lihakseen on kuvattu parantavan halvaantuneen lihaksen jänteyttä. Lopuksi Kuvattu tapaus osoittaa, kuinka potilaan kuunteleminen, tarkka kliininen tutkimus ja kokonaisuuden hahmottaminen aiempiin tutkimustuloksiin huolellisesti perehtymällä ovat edelleen lääkärin tärkeimmät työkalut. Potilaamme oli mahdotonta yhdistää yli kymmenen vuoden kuluessa ilmaantuneita aivohermo-oireita ja niiden vähittäistä etenemistä sellaiseksi kokonaisuudeksi, joka jo anamneesivaiheessa olisi johdattanut kliinikon oikeille jäljille. Lääkärin on oleellista uskaltaa tarvittaessa kyseenalaistaa aiempia ajatuskulkuja ja epäillä koneellisten tutkimusten tuloksia silloin, kun niiden ja kliinisten havaintojen välillä on selvä epäsuhta. Kirjallisuutta Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT. Lipoinjection for unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope : Kaivola J, Ahonen J, Lehtonen L. Kokeneen kirurgin suorittama kilpirauhasoperaatio ja nervus recurrens pareesi. Suom Lääkäril 2000;27 29: Rihkanen H. Vocal fold augmentation by injection of autologous fascia. Laryngoscope 1998;108:51 4. Terävä M. Vocal fold paralysis a follow-up study, Väitöskirja. Kuopion yliopisto Vilkman E, Ignatius J, Petri-Larmi M. Kurkunpään lihaksiston EMGtutkimus. Suom Lääkäril 1984:31: LEENA-MAIJA AALTONEN, LT, erikoislääkäri leena-maija.aaltonen@helsinki.fi HYKS:n korvaklinikka, laryngologian poliklinikka PL 220, HUS ANTTI MARKKOLA, LT, erikoislääkäri HYKS:n kuvantaminen PL 340, HUS HARRI KESKI-SÄNTTI, LL, erikoislääkäri HYKS:n korvaklinikka PL 220, HUS JUHA HERNESNIEMI, professori, ylilääkäri HYKS:n neurokirurgian klinikka PL 266, HUS ERKKI VILKMAN, professori, osastonylilääkäri HYKS:n korvaklinikka, foniatria PL 220, HUS HEIKKI RIHKANEN, dosentti, ylilääkäri HYKS, Jorvin sairaala, korva-, nenä- ja kurkkutaudit Turuntie 150, Espoo 1992