Suolistosyövän seulonta ja sen vaikuttavuuden arviointi Suomessa

Katsaus Suolistosyövän seulonta ja sen vaikuttavuuden arviointi Suomessa Nea Malila, Ahti Anttila, Liisa Elovainio, Timo Hakulinen, Heikki Järvinen, Hannu Paimela, Pekka Pikkarainen, Matti Rautalahti ja Matti Hakama Satunnaistetuissa kokeissa suolistosyövän seulonnan on todettu vähentävän tästä syöpätyypistä aiheutuvaa kuolleisuutta. Terveydenhuollon rutiinina suolistosyövän seulontaa ei vielä harjoiteta missään maassa, ja ohjelman toimivuus onkin selvitettävä kussakin väestössä erikseen. Suomessa seulontaa ehdotetaan 60 69-vuotiaille. Uuden ohjelman käyttöönotto voidaan aloittaa vähitellen, jolloin voidaan varmistaa luotettava arviointi ja laatu ja saadaan aikaa tarvittavien resurssien järkevään suuntaamiseen. Vähittäinen alku antaa myös monipuolisen kuvan väestöpohjaisen ohjelman toiminnasta koko maassa. Seulonnan vaikuttavuuden arviointi ei onnistu kertaluonteisella pilottitutkimuksella, vaan toiminnassa on oltava jatkuvuutta ja ohjelmaan on saatava mukaan noin puolet Suomen kunnista tai vastaavan suuruinen väestömäärä. Viime kädessä uuden seulontaohjelman käynnistäminen on poliittinen arvopäätös. Ohjelmaluonnos antaa mahdollisuuden toiminnan luotettavaan arviointiin ja perusteltuihin päätöksiin ohjelman jatkamisesta tulevaisuudessa. Suomessa on harjoitettu järjestelmällistä syövän torjuntaa väestöpohjaisilla seulontaohjelmilla jo yli 40 vuotta. Ensimmäisenä alkoi kohdunkaulasyövän seulonta 1960-luvun alussa, ja noin 25 vuotta myöhemmin aloitettiin rintasyövän mammografiaseulonnat. Molemmat seulontaohjelmat ovat onnistuneet hyvin. Kuolleisuus kohdunkaulasyöpään on vähentynyt lähes 80 % ja rintasyövän seulonnalla on ehkäisty arviolta noin neljännes seulontaan kutsuttujen rintasyöpäkuolemista. Molemmat seulonnat on toteutettu organisoituina väestöseulontoina, joihin kuuluvat henkilökohtainen seulontakutsu ja seulontatietojen tallennus joukkotarkastusrekisteriin. Suolistosyövän esiintyvyys Suomessa Suolistosyövällä tarkoitamme tässä kirjoituksessa vain koolonin ja peräsuolen syöpää ohutsuolen alueen kasvainten harvinaisuuden vuoksi. Koolonin ja peräsuolen (suolisto) syövät yhdessä ovat Suomessa yleisyydeltään kolmantena rinta- ja eturauhassyövän jälkeen. Niiden ilmaantuvuus on suurentunut tasaisesti syöpien rekisteröinnin alkuajoista, 1950-luvun alkupuolelta lähtien (kuva 1). Koolonsyövän ilmaantuvuus on kasvanut sekä miehillä että naisilla, kun taas peräsuolisyövän yleistyminen pysähtyi naisilla jo 1960-luvulla ja miehilläkin lähes kokonaan 1980-luvulla. Iän myötä ilmaantuvuus kasvaa sekä naisilla että miehillä, ja uusien tapausten vuotuinen lukumäärä on suurimmillaan 70 79-vuotiailla (Finnish Cancer Registry 2002) (kuva 2). Suolistosyöpäkuolemien vuotuinen lukumäärä on myös suurentunut tapausmäärän kasvaessa, mutta kuolleisuus on miehillä pysynyt suunnilleen samana jo noin 30 vuotta ja naisilla jopa hieman vähentynyt 1960-luvun loppupuolelta lähtien (kuva 1). Miehillä suolisto- Duodecim 2003;119:1115 23 1115

Tapauksia/100 000 30 25 20 15 10 Ilmaantuvuus, miehet Ilmaantuvuus, naiset Kuolleisuus, miehet Kuolleisuus, naiset 5 0 1953 57 1958 62 1963 67 1968 72 1973 77 1978 82 1983 87 1988 92 1993 97 1998 1999 Kuva 1. Suolistosyövän ilmaantuvuus ja sen aiheuttama kuolleisuus Suomessa 1953 99 (Finnish Cancer Registry 2002). Lukumäärä 250 200 150 100 50 Tapauksia, miehet Tapauksia, naiset Kuolemia, miehet Kuolemia, naiset 0 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 Ikäryhmä (v) Kuva 2. Suolistosyöpätapaukset ja -kuolemat eri-ikäisillä Suomessa vuonna 1999 (Finnish Cancer Registry 2002). syöpäkuolemia esiintyy lukumääräisesti eniten ikävälillä 70 74 vuotta, kun taas naisilla kuolemien määrä kasvaa tasaisesti iän myötä siten, että se on suurin yli 85-vuotiailla (kuva 2). Ennuste ja levinneisyys Suolistosyöpä kehittyy usein hyvänlaatuisen esiasteen adenooman kautta (Fearon ja Vogelstein 1990). Kaikki adenoomat eivät muutu syöviksi, vaan arvioiden mukaan vain noin 10 % niistä kehittyy edelleen syöväksi (Peipins ja Sandler 1994). Jos adenoomat poistetaan ennen pahanlaatuisen muutoksen tapahtumista, voidaan ilmisyöpien kehittyminen ehkäistä (Winawer ym. 1993). Suolistosyövän ensisijainen hoito on kasvaimen ja vastaavan suoliliepeen osan radikaali kirurginen poisto. Hoitotulokset ovat viime vuosina parantuneet liitännäishoitojen ja leikkaus- 1116 N. Malila, ym.

tekniikan kehittymisen myötä (Jatzko ym. 1999, Jagoditsch ym. 2000). Tärkein ennustetekijä on yhä taudin levinneisyys leikkauksen aikaan. Jos tauti todetaan paikallisena (suolen seinämään rajautuvana tai seinämän läpi kasvaneena mutta ei imusolmukkeisiin levinneenä), viiden vuoden suhteellinen elossaolo-osuus on noin 80 % (Dickman ym. 1999). Jos tauti on levinnyt paikallisiin imusolmukkeisiin, osuus on noin 60 %, ja jos tautiin liittyy etäpesäkkeitä muualla, se on enää 10 %. Suomen Syöpärekisterin aineiston perusteella vuosien 1984 ja 1988 välillä diagnosoiduista 50 79-vuotiaista suolistosyöpäpotilaista noin puolet kuoli syöpäänsä viiden vuoden aikana. Seulonnan kuolleisuutta pienentävä vaikutus perustuu siis adenoomien poistamiseen ja ilmitaudin varhaisempaan toteamiseen. Periaatteessa suolistosyöpä ja kohdunkaulasyöpä ovat siten seulonnan kannalta samankaltaisia. Suolistosyövän seulontakokeet Ulosteessa piilevän veren osoittamiseen perustuvaa guajakki-testiä käyttäen on toteutettu neljä satunnaistettua, kontrolloitua seulontakoetta Yhdysvalloissa (Mandel ym. 1993, 1999 ja 2000), Isossa-Britanniassa (Hardcastle ym. 1996, Scholefield ym. 2002), Tanskassa (Kronborg ym. 1996, Jorgensen ym. 2002) ja Ruotsissa (Kewenter ym. 1994) (taulukko 1). Niissä todettiin suolistosyöpäkuolleisuuden pienentyneen seulontaryhmässä merkitsevästi 12 33 % verrokkeihin nähden. Seulonnalla todettiin vain osa (25 50 %) seulontaryhmän suolistosyövistä. Jos suolistosyövät syntyvät adenooman kehittyessä karsinoomaksi, voidaan seulonnalla vaikuttaa myös ilmaantuvuuteen. Mandelin ym. (2000) tutkimuksessa suolistosyöpien ilmaantuvuus oli 18 vuoden seurannan jälkeen seulontaryhmässä merkitsevästi pienempi kuin verrokeilla. Muissa seulontakokeissa ei ole havaittu eroa ilmaantuvuudessa seulonta- ja vertailuryhmän välillä, mutta seuranta-aika on toistaiseksi alle 15 vuotta (Jorgensen ym. 2002, Scholefield ym. 2002). Seulontakokeista tehdyn tiivistelmäraportin mukaan joka toinen vuosi tarjottava ulosteessa piilevän veren osoittava guajakkitesti voi estää kymmenen vuoden aikana keskimäärin 8,5 paksusuolisyöpäkuolemaa 10 000 seulottavan joukossa, jos kaksi kolmesta osallistuu seulontaan vähintään kerran (Towler ym. 1998). Toinen realistinen suolistosyövän seulontamahdollisuus on suoliston tähystys joko sigmoidoskopialla tai kolonoskopialla. Kolonoskopian vaikuttavuutta ei ole toistaiseksi tutkittu satunnaistetussa asetelmassa. Sigmoidoskopiasta on meneillään kolme satunnaistettua tutkimusta. Englannissa tutkitaan kerran elinaikana tehtävän sigmoidoskopian vaikuttavuutta suolistosyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen (Atkin ym. 2001, UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Taulukko 1. Satunnaistetut suolistosyövän seulontakokeet. Yhdysvallat Iso-Britannia Tanska Ruotsi Mandel JS Hardcastle JD Kronborg O, ym. Kewenter J, ym. 1999 1996 1996 1994 Aloitusvuosi 1975 1981 1985 1982 Ikäryhmä (v) 50 80 45 74 45 75 60 64 Ryhmät (henkilömäärä) seulottuja 31 157 75 253 30 967 34 144 verrokkeja 15 394 74 998 30 966 34 164 Osallistuneita (%) 90 60 67 63 Seuranta-aika (v) 18 12 13 2 7 Kuolleisuusvaikutus (%) 1 21 2 15 18 12 Seulontakierroksia 6 11 3 6 7 2 1 Suolistosyövän aiheuttaman kuolleisuuden vähenemä. 2 Seulonta joka toinen vuosi. Vuosittain seulotuilla kuolleisuusvaikutus oli 33 %. Suolistosyövän seulonta ja sen vaikuttavuuden arviointi Suomessa 1117

Trial Investigators 2002). Tutkimuksessa on satunnaistettu noin 57 000 henkilöä seulontaryhmään ja 113 000 vertailuryhmään. Italiassa on ryhdytty vastaavaan tutkimukseen runsaan 34 000 henkilön joukossa siten, että noin 17 000 on satunnaistettu seulontaryhmään ja yhtä monta vertailuryhmään (Segnan ym. 2002). Norjassa on meneillään kahdenkymmenentuhannen 50 64-vuotiaan aineistolla tehtävä kontrolloitu väestöseulontatutkimus (NORCCAP), jossa testinä on joko pelkkä sigmoidoskopia tai sekä ulosteen veritesti että sigmoidoskopia (Bretthauer ym. 2002). Kaikissa edellä mainituissa tutkimuksissa seurataan parhaillaan suolistosyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta eri ryhmissä. Ensimmäisiä tuloksia seulonnan vaikuttavuudesta voidaan odottaa noin viiden vuoden kuluttua. Euroopan unionin suositus Euroopan unionin syövänehkäisyn neuvoa-antava komitea on suositellut ulosteessa piilevän veren seulontaa vakavasti harkittavaksi ehkäisytoimeksi (Advisory Committee on Cancer Prevention 2000). Komitean suositusten mukaan seulonnan aloittamisessa on otettava huomioon alan asiantuntemuksen saatavuus ja terveydenhuollon voimavarojen painopisteet. Jos seulontaohjelmia aletaan toteuttaa, niissä on käytettävä ensivaiheen menetelmänä ulosteen veritestejä ja positiivisten löydösten varmistamiseen kolonoskopiaa. Seulontaa suositellaan tarjottavaksi naisille ja miehille 50-vuotiaista noin 74-vuotiaisiin asti 1 2 vuoden välein. Toistaiseksi väestöseulontaan ei suositella muita menetelmiä, kuten immunologisia ulostetestejä, sigmoidoskopiaa tai kolonoskopiaa. Ohjelman taustaa Pitävä tieteellinen näyttö suolistosyöpäseulonnan vaikuttavuudesta on siis olemassa (Towler Pitävä tieteellinen näyttö suolistosyöpäseulonnan vaikuttavuudesta on olemassa ja EU:n suositus tukee seulonnan aloittamista. ym. 1998), ja EU:n suositus tukee suolistosyövän seulonnan aloittamista. Skotlannissa ja Englannissa tehtiin vuosina 2000 2002 laaja väestöseulonnan toteuttamista selvittävä tutkimus (Steele ym. 2001). Seulontatestinä oli kotiin postitettava ulosteessa piilevän veren osoittava guajakkitesti, ja seulontaan kutsuttiin kaikki 50 69-vuotiaat miehet ja naiset. Kaksivuotisen ohjelman aikana seulontaa tarjottiin yhteensä 400 000 henkilölle. Väestöä seurataan parhaillaan suolistosyövän ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden selvittämiseksi. Vaikka suolistosyövän seulonnan vaikuttavuus on osoitettu, liittyy seulontaan vielä monia epäselviä tekijöitä. Näistä tärkeimpiä ovat väestön osallistumisaktiivisuus, jatkotutkimusten järjestäminen sekä ohjelmasta aiheutuvat kustannukset ja resurssien riittävyys. Kuolleisuusvaikutusten lisäksi seulonnan hyötyä lisäävät suolistosyöpien varhaisesta toteamisesta saatava hoitoetu ja potilaiden elämänlaadun paraneminen. Jos kolonoskopioiden kysyntä ja tarjonta saadaan nykyistä paremmin hallintaan, vaikuttavuudeltaan kyseenalaisten tutkimusten määrää voidaan pienentää ja resursseja vapautuu seulontaan. Seulonnasta voi koitua myös haittaa, kuten toimenpidekomplikaatioita tai seulottavan syövän ylidiagnostiikkaa. Ylidiagnostiikka johtuu siitä, että seulonta saattaa paljastaa sellaisetkin varhaisvaiheen tapaukset, jotka eivät kehittyisi elinaikana kliinisesti todettaviksi syöviksi. Näissä tapauksissa potilaan ahdistus, pelko ja hoidot olisivat turhia ja kasvattaisivat yhteiskunnan kustannuksia ilman vastaavaa hyötyä. Toisaalta jos seulonnalla todettavien varhaismuutosten poistolla voidaan vähentää suolistosyövän ilmaantuvuutta, kokonaisvaikutus on positiivinen. Muita haittoja aiheuttavat väärät positiiviset seulontalöydökset, koska niistä aiheutuu ylimääräisiä terveydenhuollon kustannuksia sekä ahdistusta ja huolta seulottavien joukossa. Toistaiseksi on vaikea arvioida, kuinka suuri osa seulontapositiivisten henkilöiden jatkotutkimuk- 1118 N. Malila, ym.

Kuolleisuusvaikutusten lisäksi seulonnan hyötyä lisäävät suolistosyöpien varhaisesta toteamisesta saatava hoitoetu ja potilaiden elämänlaadun paraneminen. sista olisi muutenkin päädytty tekemään ja kuinka suuri osa on puhtaasti seulonnasta johtuvaa lisätyötä. Suomessa tehdyssä selvityksessä (Koskinen ym. 2000) todettiin, että ennen kuin lopullinen päätös kansallisesta seulontaohjelmasta tehdään, olisi kustannusvaikuttavuuden laskemista varten tarpeellista hankkia tietyt puuttuvat tiedot tekemällä väestöseulonnasta pilottitutkimus kyllin suuressa väestössä. Puuttuvilla tiedoilla tarkoitetaan väestön halukkuutta osallistua sekä postitse tapahtuvaan ulosteen veriseulontaan että seulonnan jatkotutkimuksiin, jatkotutkimusten herkkyyttä ja tarkkuutta, tiedotuksen ja ohjauksen tarvetta sekä seulonnan kustannuksia Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä. Tällaisten tietojen saaminen edellyttää vähintään yhteen uusintaseulontaan ulottuvaa ohjelmaa. Terveydenhuollon uuden toimintamuodon suunnitteluun ja toteuttamiseen kuuluu oleellisesti arviointinäkökohta. Tässä artikkelissa esiteltävän suunnitelman tärkeä piirre on kohdeväestön satunnaistaminen seulottaviin ja verrokkeihin siinä vaiheessa, kun toiminta vasta laajenee. Koska odotettavissa oleva vaikutus suolistosyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen jää suhteellisen pieneksi (ja vaikutus kokonaiskuolleisuuteen väestötasolla lähes olemattomaksi), vaikuttavuusarvion on oltava tarkka ja harhaton. Arvio kannattaa perustaa seulottavien ja verrokkien satunnaistukseen, suureen väestömäärään ja usean vuoden seurantaan. Seuraavassa esiteltävä seulontaohjelma on suunniteltu siten, että edellä mainitut näkökohdat on otettu huomioon ja lopullisen seulontapäätöksen tekoon tarvittavat puuttuvat tiedot selviävät ohjelman alkuvaiheessa, jolloin vasta osa väestöstä kuuluu seulonnan piiriin. Sama ohjelma voi siten toimia sekä pilottina että koko väestön rutiiniseulontana. Alkuvaiheen aikana voidaan testata ja kehittää kattavasti terveydenhuollon toimintaa ja laskea kustannuksia koko maan laajuista seulontaohjelmaa ajatellen. Kyseessä on siis eräänlainen hajautettu pilottimalli, jonka laajentaminen täydeksi rutiinitoiminnaksi tai keskeyttäminen on helpompaa kuin tavanomaisen pilottimallin. Rutiiniohjelman vaiheittaista käynnistämistä puoltavat myös kustannusnäkökohdat; ohjelman vaikuttavuus ja kustannus-hyötysuhde voidaan arvioida harhattomasti, ja ohjelman muuttaminen tai jopa keskeyttäminen on mahdollista, jos seulonta ei toimi meillä tai jos vaikuttavampia toimintamalleja tulee rutiinikäyttöön. Suolistosyövän seulontaohjelma Suolistosyövän seulontatyöryhmä esittää suolistosyövän seulontaohjelman vaiheittaista käynnistämistä 60 69-vuotiaiden ryhmässä. Ohjelman yhteydessä selvitetään ulosteen veritestiseulonnan toimivuutta, hyväksyttävyyttä, kustannuksia ja vaikuttavuutta väestöpohjaisena rutiiniohjelmana Suomessa ja rakennetaan toimiva rekisteripohjainen laadunvarmistusjärjestelmä niin diagnostiikan kuin hoitojenkin osalta. Seulontaohjelman ensisijaisena tavoitteena on vähentää kuolleisuutta suolistosyöpään. Muita seulonnan tavoitteita ovat suolistosyöpien toteaminen niin varhaisessa vaiheessa, että kustannuksia säästyy ja potilaiden elämänlaatu paranee keventyneen ja tehokkaan hoidon ansiosta. Toimintaa ehdotetaan arvioitavaksi siten, että arvioinnin perusteella voidaan tehdä perusteltuja päätöksiä toiminnan jatkamisesta kansallisena ohjelmana. Ensimmäisten kuuden vuoden aikana ohjelma laajenee siten, että jokaista seulottavaa kohti valitaan satunnaistettu verrokki, jolloin osa kohdeväestöstä toimii vertailuryhmänä. Seuraavien viiden vuoden aikana ohjelma laajennetaan kaikkiin seulontaikäisiin eli 60 69-vuotiaisiin (taulukko 2 ja kuva 3). Ohjelmaehdotuksessa väestöpoiminnat keskitetään ja satunnaistus seulonta- tai vertailuryhmään tehdään joukkotarkastusrekisterissä. Kenttävaiheen toiminta, joka suunnitelmien mukaan toteutetaan 1 5 seulon- Suolistosyövän seulonta ja sen vaikuttavuuden arviointi Suomessa 1119

Taulukko 2. Ehdotus Suomessa 60 69-vuotiaiden suolistosyövän seulonnaksi ulosteen veritestiä käyttäen. Seulontaväli joka toinen vuosi. Aloitusvuosi Satunnaistamisen Laajenemisen 2004 päättyminen päättyminen 2009 2014 Kohdeväestön koko 517 000 657 000 754 000 Kutsuttavia vuosittain 80 000 150 000 350 000 Osallistuvia (70 %) 56 000 105 000 245 000 Tarvittavia kolonoskopioita (2 %) 1 120 2 100 4 900 Seulontasyöpiä (10 % tähystyksistä) 110 210 490 Kolonoskopioita koko Suomessa 1 50 000 50 000 50 000 Seulontaryhmän osuus koko 15 50 100 kohdeväestöstä (%) Uusia suolistosyöpiä kohdeväestössä 650 820 940 1 Arvio perustuu Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella v. 1996 tehtyyn selvitykseen, ja luvut on ekstrapoloitu koko maahan (Endoskopistin käsikirja 2002) takeskuksessa, sisältää seulontatestien lähettämisen, analysoinnin ja vastaukset, positiivisen tuloksen saaneiden jatkotutkimuslähetteet, tiedon keruun ja raportoinnin rekisteriin. Jatkotutkimuksina tarjotaan kaikille seulontapositiivisille ensisijaisesti kolonoskopiaa, mikä edellyttää erikoislääkäritasoista toimintaa ja jatkuvaa laaduntarkkailua. Jatkotutkimukset voidaan kuitenkin hoitaa useilla eri tavoilla alueellisten sopimusten ja hoitokäytäntöjen mukaan (Endoskopistin käsikirja 2002). Syövät ja muut löydökset hoidetaan terveydenhuoltojärjestelmän normaalin käytännön mukaisesti. Satunnaistettu seulontaohjelma ehdotetaan aloitettavaksi 60-, 62- ja 64-vuotiaiden miesten ja naisten joukossa. Seulottavat ja verrokit poimitaan väestörekisteristä kotikunnan ja syntymävuoden perusteella noin viisi kertaa vuodessa. Seulontakutsu toistetaan joka toinen vuosi aina siihen asti, kunnes henkilö on 70-vuotias. Ensimmäisten kuuden vuoden aikana 60 vuotta täyttävät satunnaistetaan mukaan ohjelmaan. Seitsemännestä vuodesta lähtien kaikki 60-vuotiaat kutsutaan seulontaan eikä satunnaistamista ryhmiin enää jatketa. Seuraavien viiden vuoden aikana seulonta laajenee koskemaan kaikkia 60 69-vuotiaita miehiä ja naisia. Näin kuntien 60 69-vuotiaasta väestöstä kuuluu seulonnan piiriin ensimmäisenä toimintavuotena 15 %, kuudentena 50 % ja yhdentenätoista 100 % (taulukko 2 ja kuva 3). Seulonnan käynnistyessä toimintaa seurataan keräämällä joukkotarkastusrekisteriin tiedot seulontoihin osallistumisesta, tuloksista ja jatkotutkimuksista. Samalla ohjelman toimivuutta parannetaan, resurssien riittävyys varmistetaan ja seulontasuosituksia ja uusien seulontamenetelmien kehittymistä seurataan. Satunnaistamisvaiheen jälkeistä toimintaa voidaan tarkentaa myöhemmin esimerkiksi seulontatestin muutosten vuoksi tai kohdeikäryhmän tarkistamiseksi. Seulontaa jatketaan kansallisena ohjelmana vain siinä tapauksessa, että osallistumishalukkuus ja ohjelman sensitiivisyys ovat riittäviä ja vaikutus kuolleisuuteen voidaan todeta. Kohdeväestö Euroopan unionin suosituksissa, kuten myös useiden maiden omissa toimintaohjeissa, suolistosyövän seulonta suunnataan yleensä 50 74- vuotiaaseen väestöön. Suomessa suunnitelmat koskevat alkuvaiheessa 60 69-vuotiaita miehiä ja naisia, joita koko maassa oli vuoden 2001 lopussa noin 500 000. Kohdeikäryhmä on valittu suositusten yläpäästä, koska Suomessa suolistosyövistä vähemmän kuin neljännes todetaan alle 60-vuotiailla. Noin neljännes suolistosyövistä todetaan Suomessa 60 69-vuotiailla. Lisäksi on huomattava kliinisen diagnoosin mahdollinen varhentuminen seulonnan ansiosta. 1120 N. Malila, ym.

Syntymävuosi 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 69 v 68 v 67 v 66 v 65 v 64 v 63 v 62 v 61 v 60 v Kalenterivuosi 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Kuva 3. Kaavio suolistosyövän seulontaohjelmasta. Varjostettu alue kuvaa kohdeikäryhmää (60 69-vuotiaat) kalenteri- ja syntymävuoden mukaan. = puolet ikäryhmästä kutsutaan seulontaan satunnaistuksen perusteella ja puolet toimii vertailuryhmänä, = koko ikäryhmä kutsutaan seulontaan. Väestöseulontoja tarjotaan kaikille seulontaikäisille kotikunnan päätöksen mukaisesti, jolloin myös keskimääräistä suuremmassa sairastumisvaarassa olevat saavat samanlaisen mahdollisuuden osallistua seulontaan kuin muutkin kohdeväestöön kuuluvat. Henkilöt, joilla on perinnöllinen syöpäalttius, adenooma- tai syöpäpotilaat ja heidän lähisukulaisensa voivat nykyisinkin kuulua johonkin seulonta- tai seurantaohjelmaan, jolloin päätös osallistumisesta jää näille henkilöille itselleen. Testi Ulosteessa piilevän veren osoittava guajakkitesti on toistaiseksi ainoa menetelmä, josta on luotettava ja suuriin satunnaistettuihin kontrolloituihin kokeisiin perustuva näyttö vaikutuksesta suolistosyövän ilmaantuvuuteen ja siitä johtuvaan kuolleisuuteen (Mandel ym. 1993, Hardcastle ym. 1996, Kronborg ym. 1996, Towler ym. 1998, Mandel ym. 2000). Testi voidaan tehdä ilman rehydrointia, jolloin kertatestin herkkyys jää vähäiseksi (50 70 %) mutta myös positiivisten löydösten osuus jää pieneksi ja spesifisyys on noin 98 % (Towler ym. 1998). Suurten väestötutkimusten perusteella noin 2 % (0,8 2,7 %) testatuista (Hardcastle ym. 1996, Kronborg ym. 1996) on positiivisia, jos testiä ei rehydroida, mutta rehydrointi suurentaa positiivisten osuutta jopa 10 %:iin (Mandel ym. 1993, Towler ym. 1998). Tämä vaikuttaa suoraan kustannuksiin ja mahdollisiin haittavaikutuksiin, sillä kaikille seulontapositiivisille on järjestettävä jatkotutkimuksena ensisijaisesti täydellinen kolonoskopia tai, ellei se ole mahdollista, sigmoidoskopia yhdistettynä paksusuolen kaksoiskontrastikuvaukseen (Paksusuolen tähystystutkimukset 1999). Värimuutokseen perustuva guajakkitesti vaatii ruokavalion noudattamista kolmen päivän ajan ennen testiä ja sen aikana. Menetelmä on kuitenkin halpa, ja materiaali on Suolistosyövän seulonta ja sen vaikuttavuuden arviointi Suomessa 1121

helppo postittaa, kestää huoneenlämmössä tai jääkaapissa säilyttämisen ja sietää runsaan viikon viipeen ennen analysointia. Lisäksi näytteen analysointi on helppoa, luotettavaa ja nopeaa eikä vaadi erityisiä välineitä. Kustannukset Seulottavien poiminta ja satunnaistus tehdään keskitetysti Syöpäjärjestöjen tuella, joten alkuvaiheessa kuntien ei tarvitse maksaa poimintaja satunnaistamiskuluja. Seulontatestit ja postituskulut sekä seulontakeskusten toimintakulut ja rekisteröinnistä aiheutuvat kustannukset katetaan kunnilta perittävillä maksuilla. Arvioiden mukaan hinta on noin 7 euroa seulottavaa kohden. Lisäksi kuluja tulee jatkotutkimuksista. Positiivisen tuloksen saaneet lähetetään seulontakeskuksesta ensisijaisesti kolonoskopiaan erillisten sopimusten mukaisesti. Kolonoskopian hinta vaihtelee noin 300 ja 500 euron välillä tutkimusta kohti, ja keskimäärin 2 % seulotuista lähetetään jatkotutkimuksiin. Arvioiden mukaan seulonnan kokonaishinta jatkotutkimukset mukaan luettuina on noin 15 euroa seulottavaa kohden siinä vaiheessa, kun ohjelma on valtakunnallista rutiinitoimintaa. Toiminnasta koituu myös säästöjä, koska seulonnalla löydettävät syövät ovat varhaisessa vaiheessa ja liitännäishoitojen tarve vähenee. Vielä suurempia säästöjä voidaan saada aikaan kolonoskopiaresurssien yhtenäisellä kohdentamisella. Voidaan arvioida, että väestötason pitkäjänteisenä toimintana suolistosyövän seulonnan aiheuttamat kokonaiskustannukset jäävät rintasyövän ja kohdunkaulasyövän seulonnoista koituvien kustannusten väliin (Hristova ja Hakama 1997). Kunnilta perittävä seulontamaksu on keskimäärin 13 euroa kohdunkaulasyövän osalta (ei sisällä jatkotutkimuksista aiheutuvia kuluja) ja 35 euroa rintasyövän mammografiaseulonnassa (sisältää seulontakeskuksissa tehtävät jatkotutkimukset). Seulontamaksut jäävät siten suolistosyövän osalta muiden syöpien seulontamaksuja pienemmiksi, mutta jatkotutkimuskulut ovat suuremmat. Lopuksi Organisoitu seulonta on usein todettu spontaania toimintaa vaikuttavammaksi. Organisoituun seulontaohjelmaan liittyvät suunnittelu, toiminnan seuranta ja tietojen keskitetty rekisteröinti, joka mahdollistaa luotettavien arvioiden tekemisen. Suolistosyövän seulonnan osalta vaikuttavuudesta on saatu riittävä tieteellinen näyttö, mutta ohjelman toimivuus Suomessa selviää vasta sitten, kun toiminta aloitetaan. Seulonnan aloittaminen on viime kädessä terveyspoliittinen arvopäätös ja seuraavaksi voidaankin kysyä, onko meillä Suomessa varaa jättää suolistosyövän seulonnan toimivuus ja vaikuttavuus selvittämättä. Kirjallisuutta Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European union. Eur J Cancer 2000; 36(12):1473 8. Atkin WS, Edwards R, Wardle J, ym. Design of a multicentre randomised trial to evaluate flexible sigmoidoscopy in colorectal cancer screening. J Med Screen 2001;8(3):137 44. Bretthauer M, Gondal G, Larsen K, ym. Design, organization and management of a controlled population screening study for detection of colorectal neoplasia: attendance rates in the NORCCAP study (Norwegian Colorectal Cancer Prevention). Scand J Gastroenterol 2002;37(5):568 73. Dickman PW, Hakulinen T, Luostarinen T, ym. Survival of cancer patients in Finland 1955-1994. Acta Oncol 1999;38 Suppl 12:1 103. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990;61(5):759 67. Finnish Cancer Registry. Cancer Incidence in Finland 1998 and 1999. Cancer Society of Finland Publication No. 63. Helsinki 2002 Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, ym. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348(9040):1472 7. Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the Nordic countries on deaths, cost and quality of life up to the year 2017. Acta Oncol 1997;36 Suppl 9:1 60. Jagoditsch M, Lisborg PH, Jatzko GR, ym. Long-term prognosis for colon cancer related to consistent radical surgery: multivariate analysis of clinical, surgical, and pathologic variables. World J Surg 2000; 24(10):1264 70. Jatzko GR, Jagoditsch M, Lisborg PH, Denk H, Klimpfinger M, Stettner HM. Long-term results of radical surgery for rectal cancer: multivariate analysis of prognostic factors influencing survival and local recurrence. Eur J Surg Oncol 1999;25(3):284 91. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 2002; 50(1):29 32. Kewenter J, Brevinge H, Engaras B, Haglind E, Ahren C. Results of screening, rescreening, and follow-up in a prospective randomized study for detection of colorectal cancer by fecal occult blood testing. Results for 68,308 subjects. Scand J Gastroenterol 1994; 29(5):468 73. 1122 N. Malila, ym.

Koskinen K, Paimela H, Mäkelä M. Kolorektaalisyövän joukkoseulonnan järjestäminen Suomessa Edellytykset ja vaikutukset. FinOhta 15/ 2000, National Research and Development Centre for Welfare and Health. Helsinki 2000 Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occultblood test. Lancet 1996;348(9040):1467 71. Mandel JS, Bond JH, Church TR, ym. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993;328(19):1365 71. Mandel JS, Church TR, Bond JH, ym. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343(22):1603 7. Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999;91(5):434 7. Paksusuolen tähystystutkimukset. Suomen Gastroenterologiayhdistys ry. Duodecim 1999;115:1062 70. Peipins LA, Sandler RS. Epidemiology of colorectal adenomas. Epidemiol Rev 1994;16(2):273 97. Pikkarainen P, Karvonen A-L, Kunnamo I, toim. Endoskopistin käsikirja. Saarijärvi: Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry., 2002. Scholefield JH, Moss S, Sufi F, Mangham CM, Hardcastle JD. Effect of faecal occult blood screening on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial. Gut 2002; 50(6):840 4. Segnan N, Senore C, Andreoni B, ym. Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of "once-only sigmoidoscopy"--score. J Natl Cancer Inst 2002;94(23):1763 72. Steele RJ, Parker R, Patnick J, ym. A demonstration pilot trial for colorectal cancer screening in the United Kingdom: a new concept in the introduction of healthcare strategies. J Med Screen 2001; 8(4):197 202. Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. BMJ 1998;317(7158):559 65. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359:1291 300. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, ym. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):1977 81. NEA MALILA, LT, erikoistutkija nea.malila@cancer.fi AHTI ANTTILA, dosentti, tutkimuspäällikkö TIMO HAKULINEN, professori, Suomen Syöpärekisterin johtaja Suomen Syöpärekisteri Liisankatu 21 B, 00170 Helsinki MATTI HAKAMA, tutkimusprofessori Suomen Syöpärekisteri Liisankatu 21 B, 00170 Helsinki ja Terveystieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto HEIKKI JÄRVINEN, professori, osastonylilääkäri Gastroenterologian ja yleiskirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS HANNU PAIMELA, dosentti, ylilääkäri Jorvin sairaalan kirurgian yksikkö 00029 HUS PEKKA PIKKARAINEN, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n sisätautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere LIISA ELOVAINIO, lääkintöneuvos, Syöpäjärjestöjen pääsihteeri MATTI RAUTALAHTI, LT, ylilääkäri Suomen Syöpäyhdistys Liisankatu 21 B, 00170 Helsinki 1123