Katsaus tieteessä Ville Sallinen LKT, erikoislääkäri HYKS, vatsaelinkirurgian klinikka Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS, vatsaelinkirurgian klinikka panu.mentula@hus.fi Komplisoitumaton divertikuliitti oikean diagnoosin kautta oireenmukaiseen hoitoon Komplisoitumaton akuutti divertikuliitti on tavallisin paksusuolen divertikuloosin aiheuttama sairaus. Divertikuliittia epäiltäessä kliininen kuva on useimmiten riittämätön diagnoosin asettamiseksi, ja siksi lisätutkimukset ovat suositeltavia. Tietokonetomografia on suositeltava tutkimusmenetelmä, jos potilas ei ole aiemmin sairastanut divertikuliittia tai jos on syytä epäillä taudin komplisoitumista. Tietokonetomografialla varmistetun komplisoitumattoman divertikuliitin jälkeen paksusuolen tähystys ei ole välttämätön. Lieväoireinen komplisoitumaton divertikuliitti ei välttämättä vaadi mikrobilääkitystä. Komplisoitumattomien divertikuliittien toistuessakin leikkaushoitoa on syytä tarjota vain harkiten ja tarkkaan valikoiduille potilaille. Vertaisarvioitu VV Paksusuolen divertikuloosi on yleinen länsimaissa, ja sen esiintyvyys yleistyy iän mukana. Divertikkeleitä esiintyy noin 5 %:lla 40-vuotiaista ja yli 65 %:lla yli 85-vuotiaista. Arviolta joka neljäs ihminen, jolla on divertikuloosi, saa akuutin divertikuliitin jossain elämän vaiheessa. Akuutti divertikuliitti on paksusuolen divertikuloosin yleisin komplikaatio. Ruotsalaisessa tutkimuksessa sen ilmaantuvuus oli 47 tapausta/100 000/vuosi (1). Naisilla divertikuliitti on hieman yleisempi kuin miehillä (2). Yhdysvalloissa on todettu divertikuliittien aiheuttamien sairaalahoitojen lisääntyneen yli neljänneksellä vuosien 1998 ja 2005 välillä (3). Divertikkeleitä esiintyy koko paksusuolen alueella, mutta länsimaisilla potilailla niitä on yleisimmin sigmasuolen alueella ja myös akuutit divertikuliitit esiintyvät pääsääntöisesti sigmasuolen tai laskevan paksusuolen alueella. Akuutti divertikuliitti saa alkunsa divertikkelin inflammaatiosta, jonka seurauksena suoliston bakteerit saavat aikaan tulehdusreaktion paksusuolta ympäröivässä rasvakudoksessa. Divertikuliitti on komplisoitumaton silloin, kun divertik keliin ei muodostu havaittavaa reikää eikä ilma tai suolen erite pääse karkaamaan suolen ulkopuolelle. Komplisoitumaton tauti on yleisin, ja noin 70 % ensimmäisistä divertikuliiteista on komplisoitumattomia. Noin neljänneksellä akuutti divertikuliitti uusiutuu myöhemmin, useimmiten vuoden kuluessa ensimmäisestä tulehdusepisodista (4). Uusiutuessaankin divertikuliitti on useimmiten komplisoitumaton; päivystysleikkausta vaativa divertikuliitin aiheuttama peritoniitti esiintyy yleensä ensimmäisen divertikuliitin yhtey dessä (5). Diagnostiikka Divertikuliitti alkaa tyypillisesti äkillisenä vasemmanpuolisena alavatsakipuna. Tulehdusreaktion seurauksena potilaalla voi esiintyä myös lämmönnousua tai kuumetta. Tavallisesti diverti kuliittiin ei liity suolen toiminnan häiriöitä tai oksentelua. Vatsan palpaatiossa tyyppioireena on vasemman alavatsan puolustusjänteys eli défence ja joskus voi tulehtuneen sigma suolen tuntea ylimääräisenä resistenssinä. Verikokeissa nähdään akuutin tulehdusreaktion seurauksena leukosytoosia ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden suureneminen veressä. Hiljattain onkin julkaistu katsaus CRP:n merkityksestä akuutin divertikuliitin vaka vuuden arvioinnissa (6). Kliinisen tutkimuksen perusteella divertikuliittia epäiltäessä vain noin puolella potilaista voidaan todeta tietokonetomografiassa divertikuliitti (7). Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on lukuisia, tärkeimpänä kolorektaalisyöpä, jota löytyy 3,8 %:lta kliinisen divertikulittiepäilyn vuoksi tutkituista (7). Kliinisen diagnoosin osuvuus paranee huomattavasti, jos CRP on yli 50 mg/l ja potilas on aiemmin sairastanut divertikuliitin (7). 3345
Katsaus Kirjallisuutta 1 Laurell H, Hansson L-E, Gunnarsson U. Acute diverticulitis--clinical presentation and differential diagnostics. Colorectal Dis 2007;9:496 501;discussion 501 2. 2 Andeweg CS, Mulder IM, Felt- Bersma RJF ym. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig Surg 2013;30:278 92. 3 Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, Kaiser AM. Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg 2009;249:210 7. 4 Eglinton T, Nguyen T, Raniga S, Dixon L, Dobbs B, Frizelle FA. Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg 2010;97:952 7. 5 Klarenbeek BR, Samuels M, van der Wal MA, van der Peet DL, Meijerink WJ, Cuesta MA. Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Ann Surg 2010;251:670 4. 6 Mäkelä J, Blanco R, Rautio T. CRP:n merkitys akuutin divertikuliitin vakavuuden arvioinnissa. Duodecim 2014;130:1093 7. 7 Andeweg CS, Knobben L, Hendriks JCM, Bleichrodt RP, van Goor H. How to diagnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann Surg 2011;253:940 6. 8 Liljegren G, Chabok A, Wickbom M, Smedh K, Nilsson K. Acute colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis 2007;9:480 8. 9 van Randen A, Laméris W, van Es HW ym. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol 2011;21:1535 45. 10 Nielsen K, Richir MC, Stolk TT ym. The limited role of ultrasound in the diagnostic process of colonic diverticulitis. World J Surg 2014;38:1814 8. DOI:10.1007/ s00268-013-2423-9 11 van de Wall BJM, Draaisma WA, van der Kaaij RT, Consten ECJ, Wiezer MJ, Broeders IAMJ. The value of inflammation markers and body temperature in acute diverticulitis. Colorectal Dis 2013;15:621 6. 12 Käser SA, Fankhauser G, Glauser PM, Toia D, Maurer CA. Diagnostic value of inflammation markers in predicting perforation in acute sigmoid diverticulitis. World J Surg 2010;34:2717 22. 13 Ridgway PF, Latif A, Shabbir J ym. Randomized controlled trial of oral vs intravenous therapy for the clinically diagnosed acute uncomplicated diverticulitis. Colorectal Dis 2009;11:941 6. 14 Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K, for the AVOD Study Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012;99:532 9. Diagnostista tarkkuutta voi parantaa kliinisiin oireisiin ja löydöksiin perustuvalla pisteytyksellä. Andewegin ym. (7) julkaisemaa pisteytystä käyttämällä divertikuliitin todennäköisyys on 93 % yli 50-vuotiaalla potilaalla, jolla on anamneesissa yksi sairastettu divertikuliitti, akuutti vasemman alavatsan kipu ja palpaatioarkuus, johon ei liity oksentelua, ja CRP on yli 50 mg/l. Vastaavilla oireilla divertikuliitin toden näköisyys on vain 52 %, jos anamneesissa ei ole sairastettua divertikuliittia ja CRP on alle 50 mg/l. Jos potilas ei ole aiemmin sairastanut divertikuliittia, diagnoosin varmistamiseksi suositellaan kuvantamistutkimuksia. Kaikukuvauksella on mahdollista nähdä paksuntunut paksusuolen segmentti divertikuliittipotilaalla (8), mutta tietokonetomografia on sensitiivisempi (9) ja tunnistaa komplisoituneet tapaukset paremmin (10). Hyvin korkea CRP-arvo (yli 200 mg/l) viittaa komplisoituneeseen divertikuliittiin (11,12). CRP on kuitenkin epäspesifinen merkkiaine ja komplisoitunutta tautia esiintyy myös matalammilla CRP-arvoilla, joten komplisoituneen taudin toteamiseksi tai poissulkemiseksi tarvitaan muita menetelmiä. Suositeltavin kuvan tamismenetelmä on vatsan tietokonetomografia, jossa tyypillisesti nähdään divertikuloosin lisäksi sigmassa paksuntunutta suolen seinämää ja suolta ympäröivässä rasvassa tuleh dusmuutoksia (taulukko 1) (kuva 1). Tietokonetomografia paljastaa myös komplikaatiot, kuten perforaation vapaaseen vatsaonteloon, paiseet tai fistelit. Hoito Komplisoitumaton akuutti divertikuliitti on perinteisesti hoidettu mikrobilääkkein käyttämällä tavallisimpiin suolistopatogeeneihin eli gramnegatiivisiin sauvoihin ja anaerobeihin tehoavaa lääkitystä. Sairaalahoidossa on yleisesti käytetty suoneen annettavaa toisen polven kefalosporiinia yhdessä metronidatsolin kanssa. Lieväoireisia voi myös turvallisesti hoitaa avohoidossa suun kautta otettavin antibiootein (13). Mikrobilääkkeiden käyttö ei ole perustunut tutkimusperäiseen näyttöön niiden tehosta. Hiljattain ruotsalaiset julkaisivat ensimmäisen satunnaistetun tutkimuksen, jossa mikrobilääkitystä verrattiin pelkkään oireenmukaiseen hoitoon komplisoitumattoman divertikuliitin taulukko 1. Komplisoitumattoman ja komplisoituneen divertikuliitin tietokonetomografialöydösten erot. Komplisoitumaton divertikuliitti Paksuntunut paksusuolen segmentti ja viereisen rasvan inflammaatio Komplisoitunut divertikuliitti Ilma suolen ulkopuolella Absessi Fisteli Obstruktio, striktuura hoidossa yli 800 potilaalla (14). Tutkimuksessa komplisoitumaton divertikuliitti oli varmistettu tietokonetomografialla ja potilaiden CRP-taso oli keskimäärin 91 mg/l, lämpö 38,1 C ja vatsakipu VAS-asteikolla 6. Oireenmukaisessa hoidossa olleista potilaista 1,9 %:lla oli komplikaatioita, eikä ero antibioottihoitoryhmään ollut merkitsevä. Ainoastaan 3,2 % oireenmukaiseen hoitoon arvotuista joutui aloittamaan mikrobilääkityksen kliinisin perustein (paheneva kuume, vatsakipu tai nouseva CRP). Tutkimuksen päätelmänä oli, että komplisoitumaton akuutti divertikuliitti paranee valtaosalla spontaanisti eikä mikrobilääkitys tuo hoitoon mitään etua. Jos potilaalle on taudin alkuvaiheessa tehty tietokonetomografia, jossa ei ole merkkejä komplisoitumisesta, myöhempi komplisoituminen on erittäin epätodennäköistä. Oireiden voimakkuus ratkaisee sen, voidaanko potilaan oireenmukainen hoito toteuttaa avohoidossa vai tulisiko potilas ottaa sairaalaseurantaan. Suositeltavaa on, että voimakkaasta vatsakivusta kärsivät otetaan sairaalaan seurattaviksi, mutta lieväoireiset voidaan hoitaa myös avohoidossa oireen mukaisella kipulääkityksellä. On muistettava, että antibiootiton hoito ei sovi kaikille potilasryhmille (taulukko 2). CRP-taso ei vaikuta hoidon valintaan. Perinteisesti divertikuliitin konservatiiviseen hoitoon on sisältynyt myös paastoaminen (15), mutta ruokavalion rajoituksista näyttää olevan enemmän haittaa kuin hyötyä (16). Suositeltavaa olisikin sallia potilaiden syödä vapaasti, sillä tällöin he kotiutuvat nopeammin sairaalasta. Olemme aloittaneet Meilahden sairaalassa prospektiivisen tutkimuksen, jossa tietokonetomografialla varmistetut komplisoitumattomat divertikuliitit hoidetaan oireenmukaisesti käyt- 3346
tieteessä 15 Wong WD, Wexner SD, Lowry A ym. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis- -supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290 7. 16 van de Wall BJM, Draaisma WA, van Iersel JJ, van der Kaaij R, Consten ECJ, Broeders IAMJ. Dietary restrictions for acute diverticulitis: evidence-based or expert opinion? Int J Colorectal Dis 2013;28:1287 93. 17 Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H ym. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J 2012;59:C4453. 18 Samalavicius NE, Kazanavicius D, Lunevicius R ym. Incidence, risk, management, and outcomes of iatrogenic full-thickness large bowel injury associated with 56,882 colonoscopies in 14 Lithuanian hospitals. Surg Endosc 2013;27:3053 4. 19 Westwood DA, Eglinton TW, Frizelle FA. Routine colonoscopy following acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2011;98:1630 4. 20 Sai VF, Velayos F, Neuhaus J, Westphalen AC. Colonoscopy after CT diagnosis of diverticulitis to exclude colon cancer: A systematic literature review. Radiology 2012;263:383 90. 21 Schout PJC, Spillenaar Bilgen EJ, Groenen MJM. Routine screening for colon cancer after conservative treatment of diverticulitis. Dig Surg 2012;29:408 11. 22 Sakhnini E, Lahat A, Melzer E ym. Early colonoscopy in patients with acute diverticulitis: results of a prospective pilot study. Endoscopy 2004;36:504 7. 23 Niv Y, Hazazi R, Levi Z, Fraser G. Screening colonoscopy for colorectal cancer in asymptomatic people: A meta-analysis. Dig Dis Sci 2008;53:3049 54. 24 Sharma PV, Eglinton T, Hider P, Frizelle F. Systematic review and meta-analysis of the role of routine colonic evaluation after radiologically confirmed acute diverticulitis. Ann Surg 2014;259:263 72. 25 Sallinen V, Mentula P, Leppäniemi A. Risk of colon cancer after computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary? Surg Endosc 2014;28:961 6. 26 Brar MS, Roxin G, Yaffe PB, Stanger J, MacLean AR, Buie WD. Colonoscopy following nonoperative management of uncomplicated diverticulitis may not be warranted. Dis Colon Rectum 2013;56:1259 64. 27 Collins D, Winter DC. Elective resection for diverticular disease: An evidence-based review. World J Surg 2008;32:2429 33. 28 Binda GA, Arezzo A, Serventi A, Bonelli L, on behalf of the Italian Study Group on Complicated Diverticulosis (GISDIC). Multicentre observational study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg 2011;99:276 85. kuva 1. Tietokonetomografiakuva sigmasuolen komplisoitumattomasta divertikuliitista. Nuoli osoittaa tulehtuneen suolen segmentin. Huomaa paksuntunut suolen seinämä, lukuisat divertikkelit sekä ympäröivän rasvan sameus inflammaation merkkinä. tämällä tulehduskipulääkkeitä ja/tai parasetamolia ja sallimalla syöminen vapaasti. Akuutin tulehduksen jälkeen noin neljännes potilaista saa myöhemmin uuden divertikuliitin. Valtaosa uusiutumisista tulee ensimmäisten 6 kuukauden kuluessa ensimmäisestä episodista, ja vuoden kuluttua uusiutumisriski on huomattavan pieni (4). Seuranta ja jatkotutkimukset Paksusuolen syöpä voi aiheuttaa kliinisesti akuuttia divertikuliittia muistuttavan taudinkuvan: kuume, vasemman puoleinen alavatsakipu, kohonneet tulehdusarvot. Aiemmin on suositeltu, että akuutin divertikuliitin jälkeen paksusuoli tarkastetaan kolonoskopialla syövän sulkemiseksi pois, mikäli kolonoskopiaa ei ole tehty edeltäneiden viiden vuoden aikana (17). Kolonoskopia on kuitenkin invasiivinen tutkimus, johon liittyy pieni, mutta merkittävä taulukko 2. Komplisoitumattoman divertikuliitin oireenmukaisen hoidon poissulkukriteerit. Immunosuppressiivinen tila (esim. diabetes, kortisonilääkitys, immunosuppressiivinen lääkitys, solunsalpaajahoidot, krooninen maksasairaus) Epäily yleistyneestä vatsakalvon tulehduksesta Elinhäiriö Raskaus perfo raatioriski (18) epämiellyttävyydestä tai kustannuksista puhumattakaan. Rutiininomaisen kolonoskopian tarve onkin kyseenalaistettu, etenkin kun divertikuliitti tulisi nykyään diagnosoidakin käyttämällä tietokonetomografiaa (19). Kokemus on kuitenkin osoittanut, että 3347
Katsaus 29 Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R ym. Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis Colon Rectum 2011;54:283 8. 30 Janes S, Meagher A, Faragher IG, Shedda S, Frizelle FA. The place of elective surgery following acute diverticulitis in young patients. Dis Colon Rectum 2009;52:1008 16. 31 Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmström B, Johansson C. Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg 2008;95:758 64. 32 Feingold D, Steele SR, Lee S ym. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2014;57:284 94. 33 van de Wall BJ, Draaisma WA, Consten EC ym. DIRECT trial. Diverticulitis recurrences or continuing symptoms: operative versus conservative treatment. A multicenter randomised clinical trial. BMC Surg 2010;10:25. DOI:10.1186/1471-2482- 10-25 34 Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R ym. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial. Ann Surg 2009;249:39 44. 35 Klarenbeek BR, Bergamaschi R, Veenhof AAFA ym. Laparoscopic versus open sigmoid resection for diverticular disease: follow-up assessment of the randomized control Sigma trial. Surg Endosc 2010;25:1121 6. 36 Gervaz P, Inan I, Perneger T, Schiffer E, Morel P. A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg 2010;252:3 8. 37 Gervaz P, Mugnier-Konrad B, Morel P, Huber O, Inan I. Laparoscopic versus open sigmoid resection for diverticulitis: long-term results of a prospective, randomized trial. Surg Endosc 2011;25:3373 8. 38 Reissfelder C, Buhr HJ, Ritz JP. Can laparoscopically assisted sigmoid resection provide uncomplicated management even in cases of complicated diverticulitis? Surg Endosc 2006;20:1055 9. Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. myös tietokonetomografialla varmistetun diverti kuliitin jälkitarkastuksissa löytyy paksusuolen syöpiä noin 2 %:lta (20,21,22), kun oireettoman väestön seulonnoissa paksusuolen syövän riski on noin 0,8 %:n luokkaa (23). Tämän vuoksi kolonoskopioista ei ole luovuttu. Viime vuonna julkaistujen useiden alkuperäistutkimuksien sekä meta-analyysin perusteella tietokonetomografialla todennetun kompli soitumattoman divertikuliitin jälkeen paksusuolen syövän löytymisen todennäköisyys on 0 0,7 % (24,25,26). Riski on siis vastaava tai vähäisempi kuin oireettomassa väestössä, ja näiden potilaiden kolonoskopoimista voidaan pitää verrannollisena normaaliväestön seulonnan kanssa. Komplisoituneissa divertikuliiteissa tilanne on toinen, sillä jopa 10 % tietokonetomografialla varmistetuista divertikuliittiabsesseista osoittautuukin paksusuolen syöviksi (24,25,26). Rutiininomaista kolonoskopiaa ei siis tarvita tietokonetomografialla varmistetun komplisoitumattoman divertikuliitin jälkeen. Nämä potilaat ohjataan kuitenkin kolonoskopiaan, mikäli radiologilla herää epäily syövästä, oireet eivät rauhoitu nopeasti akuutin vaiheen jälkeen tai kolonoskopiaan on muita aiheita (esim. anemia, verta ulosteessa, laihtuminen, suolen toiminnan muutokset). Konservatiivisesti hoidetun divertikuliittiabsessin jälkeen kolonoskopia tulee aina tehdä. Absesseihin liittyvä syöpäriski tulee myös ottaa huomioon leikkausmenetelmää valittaessa silloin, kun konservatiivinen hoito ei riitä ja joudutaan päivystysleikkaukseen. Elektiivinen sigmaresektio Selkeä aihe elektiiviseen sigmaresektioon on komplisoitunut divertikuloosi eli fisteli tai striktuura. Muissa tapauksissa elektiivisen sigmaresektion tarkoituksena on estää divertikuliitin uusiutuminen ja komplisoituminen, mutta ei ole selvyyttä, mille potilasryhmälle elektiivinen sigmaresektio tulisi tällä perusteella tehdä (17). Aikaisemmin sigmaresektiota suositeltiin kahden komplisoitumattoman ja yhdenkin komplisoituneen divertikuliitin jälkeen. Elektiivinen sigmaresektio ei kuitenkaan ole riskitön toimenpide, sillä siihen liittyy 1 2 %:n kuolleisuus ja merkittävä avanteen riski (27). Sigmaresektio ei myöskään täysin suojaa uusilta divertikuliiteilta (28). Lisäksi useissa tutki- muksissa on havaittu, että ensimmäinen divertikuliitti on usein vakavin ja sitä seuraavat diver tikuliitit ovat usein komplisoitumattomia (29). Nuorta ikää (alle 50 v) pidettiin aiemmin aiheena elektiiviselle sigmaresektiolle ensimmäisen divertikuliitin jälkeen, sillä taudin uskottiin olevan rajumpi nuorilla. Tuoreet tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tauti käyttäytyy varsin samankaltaisesti nuorilla ja vanhemmilla, eikä ikä ole enää rutiininomaisen sigmaresektion peruste (30,31,32). Prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia elektiivisen sigmaresektion hyödyllisyydestä sairastetun divertikuliitin jälkeen ei ole. Kaksi tällaistä monikeskustutkimusta on kuitenkin työn alla: hollantilainen DIRECT-study (33) ja suomalainen LASER-trial. LASER-trialissa verrataan elektiivistä sigmaresektiota elämäntapaohjaukseen ja kuitulisään potilailla, joilla on sigmaresektion suhteellinen aihe (taulukko 3). Elektiivinen sigmaresektio voidaan tehdä sekä avoleikkauksena että laparoskooppisesti. Nykyinen tutkimusnäyttö puoltaa vahvasti laparos kooppista tekniikkaa: siihen liittyy lyhyempi sairaalassaoloaika ja leikkauksenjälkeinen kipu on vähäisempi, mutta pitkäaikaistulokset ovat yhteneviä avoleikkauksen tulosten kanssa (34,35,36,37). Komplisoituneiden divertikuliittien jälkeen elektiivinen sigmaresektio on usein vaikeampi ja konversioriski on suutaulukko 3. Elektiivisen sigmaresektion aiheet sairastetun divertikuliitin jälkeen. Suhteelliset aiheet meneillään olevan valtakunnallisen monikeskustutkimuksen mukaisesti (LASER-trial). Elektiivisen sigmaresektion aiheet Fisteli (kolokutaani, kolovesikaali, kolovaginaali) Striktuura Suhteelliset aiheet Vähintään kolme sairastettua divertikuliittia 2 vuoden kuluessa Komplisoitunut divertikuliitti, paitsi divertikuliitit, joissa ainoastaan pieni määrä ilmaa suolen vieressä Sairastetun divertikuliitin jälkeiset kivut tai suolen toiminnan vaikeudet, jotka ovat kestäneet yli 3 kk akuutin divertikuliitin jälkeen 3348
tieteessä Komplisoitumaton akuutti divertikuliitti on perinteisesti hoidettu mikrobilääkkein, mutta nyt niiden tarve on kyseenalaistettu. rempi (38), mutta tällöinkin laparoskooppinen toimenpide on suositeltavin, mikäli keskuksessa on riittävä osaaminen siihen. Lopuksi Komplisoitumaton divertikuliitti vaikuttaa olevan hyvänlaatuisempi tauti kuin on aiemmin luultu. Myöhempi uusiutumis- ja komplisoitumisriski on varsin pieni, mikrobilääkityksen tarve on kyseenalaistettu, eikä kolonoskopiaa enää välttämättä tarvita tietokonetomografialla varmistetun taudin jälkeen. Myös elektiivisen sigmaresektion hyödyt tässä potilasryhmässä ovat epäselvät. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Treatment of uncomplicated diverticulitis 3349
english summary Ville Sallinen, Panu Mentula Panu Mentula Dr. Med., Specialist Department of Gastrointestinal Surgery, Helsinki University Central Hospital E-mail: panu.mentula@hus.fi Treatment of uncomplicated diverticulitis Diverticular disease is common in the western world, and its prevalence increases with advanced age. Acute diverticulitis is the most common reason for seeking treatment in patients with diverticular disease. The cornerstone in the diagnosis of acute diverticulitis is computed tomography (CT), and all patients without prior history of diverticulitis should undergo a CT-scan to confirm the diagnosis as clinical accuracy is poor. Uncomplicated diverticulitis is usually managed with intravenous antibiotics against gram-negative and anaerobic bacteria, but recent evidence is challenging this dogma. Antibiotics might not be necessary in the treatment of mild uncomplicated diverticulitis. However, antibiotics are still the key in complicated diverticulitis. Traditionally, patients have undergone colonic evaluation after an episode of diverticulitis to rule out cancer mimicking diverticulitis. Recent evidence suggests that the yield of cancer after uncomplicated diverticulitis is low and routine colonoscopy is not necessary if the primary diagnosis is made using computed tomography. Patients with CT-confirmed complicated diverticulitis are still at risk, and they should undergo colonoscopy routinely. Indications for elective sigmoid resection following diverticulitis have been unclear as the scientific base is weak. Decisions on elective sigmoid resection following uncomplicated diverticulitis should be made on an individual basis, until further data is available. 3349a