Clostridium difficile diagnostiikan nykyvaihe ja pulmat Janne Aittoniemi, LT, dos, oyl Fimlab Laboratoriot Oy 1.10.2013
Cd-laboratoriodiagnostiikan pulmat - Kuinka Cd-infektio pitäisi diagnostisoida laboratoriossa? - Euroopassa ja USA:ssa näkemykset eroavat - Suomessa olisi hyvä olla yhteinen konsensus - Perinteisesti käytössä on ollut toksinogeenista viljelyä yhdistettynä toksiinin osoitukseen ulosteesta tai toksiinigeenin PCR:ää hypervirulenssitekijällä tai ilman - Onko taudin diagnostiikka ja kantajien seulonta eri asia? - Pitäisikö Cd:tä seuloa (ripulipotilaat kliinisen arvion mukaan, kaikki ripulipotilaat, kaikki potilaat)? - PCR antaisi mahdollisuuden seulontaan
Eurooppalainen suositus Cd-diagnostiikkaan Crobach MJT et al. CMI 2009;15:1053.
Lancet Infect Dis 2013 Sep 3, published online ahead of print Planche työtovereineen osoitti, että käytetty testimenetelmä vaikuttaa ennusteeseen Yli 6000 ripulipotilasta, joilta Cd testattiin eri menetelmillä ja joista oli päätetapahtumat tiedossa Sytotoksisuustesti-positiivisuuteen (CTA+) liittyi korkeampi 30d kuolleisuus verrattua pelkästääntoksinogeeniseen viljelypositiivisuuteen (CTA-, CC+) tai molempien tutkimusten suhteen täysin negatiiviseen tulokseen (16.6%, 9.7 % ja 8.6 %) Suosittelivat algoritmina PCR tai GDH-testi ja EIA suoraan ulosteesta Muitakin samansuuntaisia tuloksia löytyy, mm. Baker I et al. J Hosp Infect 2013;84:311
Amerikkalainen hoitosuositus Cd-diagnostiikkaan Vuoden 2010 SHEA:n ja IDSA:n hoitosuosituksessa oltiin vielä nykyisillä eurooppalaisilla linjoilla Cohen SH et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:431 Uusissa hoitosuosituksissa suositellaan ensisijaisesti pelkän PCR-testin käyttöä diagnostiikassa; toissijaisesti voidaan käyttää myös 2-vaiheista testiä Surawicz CM et al. Am J Gastroenterol 2013;108:478 Brecher SM et al. CID 2013 July 17, published online ahead of print Käytettäessä PCR-testejä diagnostiikassa, positiivisten löydösten määrä kasvaa n. 50 % Moehring RW et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:1055 Surawicz CM et al. Am J Gastroenterol 2013;108:478 Brecher SM et al. CID 2013 July 17, published online ahead of print
J Clin Microbiol 2013;51:869
Asiaa puitiin myös Lancet Infectious Diseases -lehden kommentissa Goldenberg SD. Lancet Infect Dis 2013 Sep 3, published online ahead of print Diagnostisesta protokollasta ei ole konsensusta USA:ssa uskotaan PCR:ään; Euroopassa PCR:ää pidetään taudin suhteen epäspesifisenä ja halutaan lisäksi toksiiniosoitus suoraan ulosteesta (2. tai 3-portaiset algoritmit) Suosituksia ei lisäksi täysin noudateta, mm. Englannissa mm. 1/3 labroista käytti pelkkää toksiini EIA-testiä, joka on epäherkkä ja epäspesifi Planchen ja useissa tutkimuksissa on osoitettu, että Cd +, ulosteen tox - liittyy lievempi infektio, lyhempi taudin kesto, matalampi bakteeritaso ja huonompi hoitovaste, vähemmän komplikaatioita ja pienempi kuolleisuus Toisessa tutkimuksessa (Humphries) taas osoitettiin, että tox+ ei ole yhteyttä taudin vaikeusasteeseen Konsensus kuitenkin on, että PCR+, tox- ovat potentiaalisia taudin levittäjiä Jopa 1/3 Cd-tartunnoista saadaan oireettomilta kantajilta (Curry SR et al. CID 2013 July 23, published online ahead of print) Geneettisen tyyppauksen mukaan tartunnan saaminen oireiselta vs. oireettomalta kantajalta on yhtä yleistä (29 vs. 30 %) Pitäisikö oireettomia kantajia seuloa? PCR tarjoaisi siihen mahdollisuuden
Puiminen jatkui NEJM:n pääkirjoituksessa Eyre ja hänen kollegansa olivat Iso-Britanniassa sekvensoineet yli 1200 Cd:n koko genomin ja vertailleet näiden klonaalisuutta 45 % kannoista erosi kaikista muista tutkituista kannoista viitaten suureen joukkoon tartuntalähteitä Mahdollisia tartuntalähteitä mm. oireettomat kantaja (myös sairaalan ulkopuolella) ja ympäristö Pitäisikö kaikki ripuliulosteet seuloa vai pitäisikö kaikki potilaat seuloa, koska oireettomat kantajat ovat usein tartunnan lähde kanta on usein hankittu sairaalan ulkopuolelta
Mietteitä keskustelun pohjaksi C. difficile tauti on kliininen diagnoosi, jota laboratoriotestit tukevat Onko yleiseurooppalainen 2-vaiheinen testaus, tyydytäänkö PCR:ään vai onko muita vaihtoehtoja Näytteen laatuna pitää olla löysä tai vetinen uloste Kontrollinäytettä ei tule tutkia, jos potilas tulee oireettomaksi Pitäisikö C. difficileä seuloa Oireettomat Cd tox+ -kantajat levittävät tautia tehokkaasti Tartunta on voitu saada jo hoitoyksikön ulkopuolella