Valtakunnallinen suositus moniresistenttien mikrobien torjunnasta. Elina Kolho

Transkriptio

1 Valtakunnallinen suositus moniresistenttien mikrobien torjunnasta Elina Kolho

2 STM käynnistämä projekti Tavoite yhtenäistää moniresistenttien mikrobien torjuntakäytäntöjä Suomessa => kohderyhmä tartunnantorjuntatiimit Muut samanaikaiset projektit STM henkilökunta ja lainsäädäntö THL Jari Jalavan vetämä mikrobiologinen työryhmä moniresistenttien mikrobien tunnistaminen kliinisistä näytteistä MDR-seulontatestimenetelmät testien herkkyys PCR kantojen lähettäminen referenssilaboratorioon

3 Miksi valtakunnallinen ohjeistus? moniresistenttien mikrobien lisääntyminen / uudet ongelmat maailmalla, jotka heijastunevat myös Suomeen kansainvälisen liikkuvuuden lisääntyminen potilaiden vapaa liikkuvuus eri sairaanhoitopiirien välillä potilasturvallisuus yksilön oikeudet kansalaiskyselyjä KanTA-arkisto terveydenhuollon resurssit hyöty-kustannus-tasapaino

4 Mikä on moniresistentti mikrobi? Määritelmä Mikrobi, joka on hankkinut resistenssiominaisuuden/ominaisuuksia sen aiheuttamien infektioiden hoidossa tavallisesti käytetyille mikrobilääkkeille (key antimicrobials) Moniresistentillä mikrobilla voi olla myös ominaisuuksia, jotka lisäävät niiden kykyä levitä terveydenhoitolaitoksissa

5 Tässä ohjeessa käsiteltävät mikrobit on valittu seuraavilla perusteilla epidemiologinen aiheuttaneet laajempia kuin yhtä hoitoyksikköä käsittäviä epidemioita ja/tai lukuisia klonaaleja epidemioita mikrobiologinen herkkyysprofiilin perusteella varmennettavissa / epäiltävissä esim enterobakteerien III polven kefalosporiiniresistenssi: resistenssimekanismi ESBL, kun kyseessä on E. coli tai Klebsiella kannat referenssilaboratorioon

6 Tässä ohjeessa käsiteltävät mikrobit MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus) VRE (vankomysiinille resistentti enterokokki) ESBL-E. coli ja ESB-K. pneumoniae (extended-spectrum betalactase tuotto) CPE (carbapenemase-producing enterobakteeri) MDR-Pseudomonas aeruginosa yhtäaikainen karbapeneemi ja keftatsidiimiresistenssi vain pienellä osalla tällaisista kannoista on karbapenemaasigeeni, mutta valtaosassa Suomen mikrobiologisia laboratorioita tästä ei saada varmistusta MDR-Acinetobacter karbapeneemiresistenssi vain osalla tällaisista kannoista on hankittu karbapenemaasigeeni

7 Kuinka suositus tehdään? Prosessi: luonnos STM projektityöntekijä ja THL konsensus ohje perustuu konsensukseen, joka on saavutettu yliopistollisten sairaaloiden infektioylilääkärien ja keskussairaaloita edustavien infektiolääkärien kesken puhtaaksikirjoitus Koska ohje on valmis? kevään 2014 aikana liitteet vuoden 2014 aikana Mistä ohje löytyy THL ja STM sivuilta

8 Ohjeistuksen haasteita Moniresistentit mikrobit erilaisia virulentteja - avirulentteja helpommin leviäviä vähemmän helposti leviäviä vain terveydenhuoltolaitosten ongelmia myös avohoitotartuntoja osa aiheuttanut epidemioita vain vaikeasti sairaita potilaita hoitavilla osastoilla Toimintaympäristöt erilaisia erikoisairaanhoito ja perusterveydenhuollon akuuttiosasto pitkäaikaispotilaat

9 Moniresistenttien mikrobien torjunta Mikrobilääkkeiden oikea käyttö Yksittäiset tunnetut kantajat altistuneet Epidemioiden tunnistaminen ja katkaiseminen Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy Tavanomaiset varotoimet

10 Tavanomaiset varotoimet kaiken perusta Tartuntoja myös avohoidosta MRSA, ESBL Tartuntaketjut monimutkaisia ja selviävät usein vasta hitaasti Potilaiden huomattava liikkuvuus osastolta toiselle laitoksesta toiseen hoidon tason porrastus perusterveydenhuolto vuodeosasto valvonta/teho-osasto erikoissairaanhoidon pirstaloituminen monisairas potilas => hoidon aikana ilmaantuu usein uutta erikoisalaa vaativa ongelma Mikrobilääkityksen selektiopaine esim ESBL-E.coli Kaikkia potilaita ei voida seuloa Seulontatestien herkkyys => kaikkia MDR-kantajia ei voida mitenkään tunnistaa

11 Moniresistenttien mikrobien torjunta Yksittäiset tunnetut kantajat altistuneet Epidemioiden tunnistaminen ja katkaiseminen Tavanomaiset varotoimet

12 Moniresistenttien mikrobien torjunta kuinka infektiotiimien resurssinkäyttö suunnataan oikein osaston 1-hengen huoneiden käytön optimointi Yksittäiset tunnetut kantajat altistuneet Epidemioiden tunnistaminen ja katkaiseminen osastojen ohjeet yksinkertaiset infektiotiimit joutuvat käyttämään harkintaa Tavanomaiset varotoimet

13 Mitä kysymyksiä ohjetta tehtäessä on käsitelty?

14 MDR-kantajat akuuttiosastolla Tarvitseeko kaikkia MDR-mikrobien kantajia hoitaa aina kosketuseristyksessä vai voidaanko kosketuseristystä suositella riskipohjaisesti potilaskohtaiset riskit osastokohtaiset riskit Jos kyseisen mikrobin leviämiskyky on pieni (ESBL- E. coli) tavanomaiset varotoimet riskiosastojen määrittely tarvittaessa ei konsensusta Jos kyseinen mikrobi on aiheuttanut epidemioita vain vaikeasti sairaita potilaita hoitavilla osastoilla (MDR-Pseu ja MDR-Acinetobacter)

15 2013 todetut MDR-mikrobi -tapaukset THL Tartuntatautirekisteri CPE Aci Pseud VRE ESBL-Klebsiella MRSA ESBL-E. coli

16 MDR-kantajat Voidaanko MDR-kantajuustieto purkaa jollain kriteereillä? Ongelmat gramnegsauvojen ja VREn kantajuuden kestosta vähän tietoa seulontatestien herkkyys todeta MDR-mikrobin ulostekantajuus ei optimaalinen suoraan näytteestä tehtävä PCR? KPC-K K. pneumoniae Israelilaisten kokemukset 2 rektumsivelyvilj ja 1 PCR: PCR löytää 15% lisää => eristys loppuu, mutta tag 15% mahdollisuus, että kantajuus löytyy uudelleen Toisaalta osa matalan virulenssin MDR-patogeeneista mahdollisesti puhdistuu (tai sitä ei ainakaan näytteistä löydetä), jos potilas paranee ja mikrobilääkeselektiopaine poistuu MRSA rikastusviljelyn ansiosta MRSA seulontatestien herkkyys on hyvä MRSA = aina MRSA uudet ESBL- E. coli tartunnat yleisiä - matkailijat ei konsensusta

17 Mitkä potilaat ovat voivat olla MDR-mikrobin kantajia? Lähete tai anamneesi Sairaalahoito ulkomaisessa sairaalassa tai asuminen ulkomaisessa lastenkodissa tai pakolaisleirillä varoaika? Hoitojakso Suomessa endeemisenä pidettävässä sairaalassa/laitoksessa tai epidemiaosastolla Potilastietojärjestelmä Keitä potilaita laitetaan hälytysjärjestelmään / sairauskertomukseen altistuneiksi kotiutuksen jälkeen erilaisia käytäntöjä konsensus? apuväline epidemioiden torjunnassa evaluointi karttuneen tiedon valossa / automaattinen poisto KanTA-arkisto Ei konsensusta kosketuseristys tavanomaiset varotoimet

18 Kuinka monta ja mistä näytteenottopaikoista seulontanäytteet otetaan, jotta MDR-altistustieto voidaan purkaa? näytteiden määrästä ei konsensusta nenä haava ja/tai merkittävä iholeesio vastasyntyneen napa virtsa nielu perineum tai rektum trakea, jos keinoilmatie MRSA + + katetrivirtsa Muut MDRmikrobit + virtsa tai katetrivirts a ei konsensusta ei konsensusta + + +

19 Miten toimitaan ei-kodinomaisessa pitkäaikaishoidossa? MDR-mikrobin aiheuttaman oireisen infektion riski pieni akuuttisairaaloiden MDR-mikrobien reservuaari lähetetieto endemiasta inhimilliset tekijät ne torjuntatoimet tehdään, joihin mahdollisuus huomioiden potilaiden/asukkaiden oikeudet yksikkökohtainen suunnittelu kohorttiosastoja ja laitoksia voidaan perustaa bakteeriviljenäytteiden otto suositeltavaa, jos määrätään mikrobilääkitystä MDR-mikrobien seulonta vain, jos se johtaa johonkin endemia voidaan katsoa päättyneeksi kohorttiosastolle siirtämistä harkitaan

20