SYNNYTTÄJIEN SEULONTA: Vastasyntyneiden varhaisen GBS-taudin ehkäisy

Transkriptio

1 INTO-Infektioiden torjuntapäivät SYNNYTTÄJIEN SEULONTA: Vastasyntyneiden varhaisen GBS-taudin ehkäisy Verna Björklund Lastentautien ja lasten infektiosairauksien erikoislääkäri, HYKS lasten ja nuorten sairaala 1

2 Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 2

3 GBS B-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki Streptococcus agalactiae Gram + ketjukokki; 10 serotyyppiä (Ia, Ib, II-IX) n. 25% (10-30%) äideistä oireettomia kantajia Kolonisaatio pysyvää, hetkellistä tai intermittoiviaa Kantajien lapsista puolet saa tartunnan Tartunnan saaneista 1-1,5% saa oireisen infektion Pneumonia, sepsis ilman fokusta tai meningiitti Kuolleisuus 4-7% Maailmanlaajuisesti edelleen tavallisin syy vastasyntyneiden vakaviin infektioihin 3

4 Vastasyntyneen GBS-infektion riskitekijät Äidin GBS kolonisaatio: lapsella 25 x riski sairastua Muut riskitekijät: Ennenaikainen synnytys(<h37) Ennenaikainen kalvojen puhkeaminen (>18h) Äidin kuume Äidin virtasteiden GBS kolonisaatio Aiemman lapsen GBS infektio n. 40% tapauksista lapsilla, joiden äidit kuuluvat riskiryhmään Vaikean infektion saaneista 60%:lla äideillä ei todettuja riskitekijöitä 4

5 Epidemiologia Suomessa synnytystä/vuosi Varhaisia GBS-infektioita: 31 (17-57) tapausta/vuosi v. 2017: 8 Myöhäisiä GBS-infektioita: 14 (6-24) tapausta/vuosi v. 2017: 16 Varhaisen tautimuodon insidenssi: ~0,2/1000 elävänä syntynyttä Antibiootein hoidettuja lapsia huomattavasti enemmän todellinen tautitaakka 3-kertainen? 5

6 Tapausten lkm (n) n/1000 elävänä syntynyttä GBS infektioiden epidemiologia Suomessa (TTR: ) 60 0,6 0,7 50 0, ,4 22 0,4 22 0,3 0, ,2 13 0,2 11 0,2 8 0,5 0,4 0,3 0, , Myöhäiset Varhaiset Varhaisten insidenssi 0 6

7 HUS:n sairaalat ~ synnytystä/vuosi 7

8 Veriviljelypositiiviset,varhaiset GBS tapaukset HYKS-shp (KOS, NKL, Jorvi) Jorvi NKL KOS yhteensä

9 tapausten lukumäärä n/1000 elävänä syntynyttä Varhaisen GBS-taudin ilmaantuvuus HYKS-shp (KOS, NKL, Jorvi) ,42 0,56 0,54 0,34 0,26 0,26 0,40 0,34 0,21 0,21 0,29 0,6 0,5 0,4 0,3 0, ,07 0,1 0 tapaukset tapaukset/1000 elävänä syntynyttä 9

10 Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 10

11 VASTASYNTYNEEN VARHAISEN GBS TAUDIN EHKÄISY? Antibioottiprofylaksia riskisynnyttäjille 11

12 Synnytyksenaikainen antibioottiprofylaksia ehkäisee vastasyntyneen varhaisia infektioita Ensimmäisen kerran käyttöön 70-luvulla Tutkittu 80-ja 90-luvulla Ei vaikuta myöhäiseen tautimuotoon!! Voidaan estää n.90% tautitapauksista (keskosilla lähes yhtä tehokas, 86%) 12

13 VASTASYNTYNEEN VARHAISEN GBS TAUDIN EHKÄISY? Muita menetelmiä? Antibioottia i.m. synnytyksen aikana Antibioottia i.m. / p.o. antenataalisti Kloorheksidiinipesu vaginaalisesti Antibioottia vastasyntyneelle i.m. Rokote? Trivalenttinen konjugaattirokote (serotyypit Ia, Ib ja III; >74% kattavuus); faasi II kliiniset tutkimukset saatu päätökseen Pentavalenttinen rokote (serotyypit Ia, Ib, II, III ja V; >95% kattavuus); ei vielä kliinisissä kokeissa Muitakin bakteerin pintarakenteita hyödyntäviä rokotteita on kehitteillä 13

14 KENELLE PROFYLAKSIA? Kuinka löydetään riskisynnyttäjät = GBS+ äidit Riskitekijäpohjainen seulonta Loppuraskauden viljelyseulonta h35-38 Synnytyksen aikainen PCR seulonta 14

15 n. 25 synnytyssairaalaa SUOMI: Ohjeistus profylaksian antamisesta? Aikaisemmin ei yhtenäisiä suosituksia Kansallinen suositus 2006 (THL) Riskitekijöihin perustuva arvio / loppuraskauden viljelyseulonta 2012 THL:n kysely 20 synnytyssairaalaa Riskitekijöihin perustuva profylaksia: 14 sairaalaa Loppuraskauden viljelyseulonta: 4 sairaalaa Näiden kahden yhdistelmä: 2 sairaalaa HUS 2014: riskitekijöihin perustuva profylaksia 15

16 16

17 Loppuraskauden viljely Vähentää tautitapauksia (50% tehokkaampi kuin riskitekijäpohjainen) Vk (neuvolassa) Antaa antibootti herkkyydet Kalliimpi kuin riskipohjainen / halvempi kuin PCR o o o o Ei voida käyttää synnytyksen aikaisesti (hidas) Vaatii laboratorion GBS kolonisaatio fluktuoi; 25-40% h35-37 viljely+ on synnytyshetkellä viljely- antibiootin osuvuus oikeille äideille kyseenalaista Ennenaikaiset synnyttäjät jäävät seulomatta 17

18 2014 European consensus conference Intrapartum GBS screening and antibiotic prophylaxis: European consensus conference J Matern Fetal Neonatal Med Aug 27: The key decision issued after the conference is to recommend intrapartum antimicrobial prophylaxis based on a universal intrapartum GBS screening strategy using a rapid real time testing. 17

19 Synnytyksenaikainen PCR Vähentää edelleen tautitapauksia Tavoittaa <h37 synnyttävät Nopea voidaan tehdä synnytyksen yhteydessä positiivinen tulos n. 30min lopullinen tulos n. 60min Helppo kätilöt tekevät synnytyssalissa 24/7 Sensitiivinen (98,5%) ja spesifinen(99,6%) o Kalliimpi kuin muut o Ei anna herkkyysmäärityksiä 18

20 Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 20

21 HUS sairaanhoitopiiri

22 HUS 2018 Universaali PCR-seulonta (Xpert-GBS) kaikille synnyttämään tuleville: Kätilöopisto pilottina: 6/2014 Naistenklinikka, Jorvin sairaala, Hyvinkään sairaala ja Lohjan sairaala: kevät 2016 Vuosittain seulotaan n äitiä 22

23 Testi + aloitetaan profylaksia Testi - profylaksiaa ei aloiteta Antibioottiprofylaksia aloitetaan kaikille Xpert-GBS tuloksesta riippumatta Kaikille <h37 (kefuroksiimi) Jos edellisellä lapsella ollut veriviljelypositiivinen GBS-infektio Jos äidillä kuluvassa raskaudessa virtsarakon GBS kolonisaatio Antbioottihoito jos äidillä itsellä infektio 23

24 Profylaksia: Penisilliini (Haikarakansio 2018) 24

25 HUS 2018 Testin kattavuus erinomainen (käytännössä ~100%) Errorien määrä ~4% Kätilöt oppineet näytteenoton hyvin ja ottavat näytteet jo rutiinilla 25

26 GBS tapauksia on edelleen Kätilöopisto 6/2014 alkaen: 3 varmennettua, veriviljelypositiivista varhaista GBS infektiota yhdellä äidillä pcr-näyte ei antanut tulosta; riskitekijöitä ei ollut, ei annettu profylaksiaa kahdella äidillä GBS posit, mutta nopea synnytys eikä profylaksiaa ehditty antaa Jorvi 2016 alkaen: 3 varmennettua, veriviljelypositiivista GBS infektiota Yksi äiti GBS negat (!!) ei profylaksiaa Kaksi äitiä GBS posit profylaksiaa ei ehditty antaa / saanut vain yhden annoksen ab Naistenklinikka 2016 alkaen: ei tautitapauksia 26

27 Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 27

28 Miten muualla? 28

29 Muut yliopistosairaalat Turku: synnytyksenaikainen pcr kaikille synnyttäjille Tampere ja Kuopio: loppuraskauden viljely Oulu: loppuraskauden viljely? 29

30 Muu Suomi Käytännöt edelleen vaihtelevat Missään ei riskipohjaista seulontaa; joko loppuraskauden viljely tai synnytyksenaikainen pcr Pcr käytössä: Jyväskylä (10/2014 alkaen) Lappeenranta Joensuu Kotka Mikkeli (v.2018 alusta) Hämeenlinna Pori Lahti (laite laboratoriossa) Seinäjoki (laite laboratoriossa; tehdään valikoiduille äideille) 30

31 Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 31

32 Ongelmakohtia n.25% äideistä saa iv-antibioottia resistenssiongelmat? Näiden äitien vauvat altistuvat antibiootille jo ennen syntymäänsä Vastasyntyneiden diagnostiikan haasteet pienet näytevolyymit äitien saaman ab:n vaikutus? saako osa vauvoista antibioottia turhaan? E.Coli lisääntyy? Muut enterobakteerit? Profylaksia ei auta myöhäisessä tautimuodossa 32

33 Kiitos! 33

34 Kätilöopiston antibiootein hoidettujen vauvojen määrä ; diagnoosi koodit P36.8, P36.99, P36.90, P39.9 4% 250 3% 3% 3% 2,50% 200 2% 2% ,60% 1,80% % 1% 0% viljely+ GBS muu infektiodg ab hoidettujen osuus

35 Mitä muuta vastasyntyneiltä on löytynyt (HYKS shp; veriviljelylöydökset <3vrk iässä) Bacillus cereus Clostridium C. albicans Viridans str CoN staf S. epidermidis S. aureus Enterokokki E.fecalis Citrobacter B.fragilis Listeria GBS E.Coli

36 GBS resistenssitilanne (%) Huslab tilastot Penicillin Cephalosp. Erythromycin Clindamycin 55