Jukka Sirén KATSAUS Haiman intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen neoplasia eli IPMN pitäisikö leikata vai seurata? Intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen neoplasia (IPMN) on yhä tavallisempi löydös kuvantamistekniikoiden kehittymisen ja niiden lisääntyneen käytön myötä. Myös sairauden todellisen ilmaantuvuuden on arvioitu lisääntyneen. Esiintyvyys yli 60-vuotiaiden joukossa on nykyisin jopa 100/100 000. Taudissa erotetaan kaksi päämuotoa: harvinainen päätiehyt- ja yleinen sivutiehytmuoto. Alatyypit poikkeavat toisistaan ilmentymiseltään sekä luonnolliselta taudinkulultaan. Ensin mainittu pahanlaatuistuu usein, jälkimmäinen puolestaan harvoin. Sekamuotoisessa IPMN:ssä on piirteitä molemmista alatyypeistä. Päätiehyt-IPMN:ssä limanmuodostus tukkii haima tiehyttä ja aiheuttaa näin sen laajenemisen. Seurauksena ovat usein krooniselle haimatulehdukselle tyypilliset oireet. Varhaisvaiheessa pahanlaatuisuutta on vaikea todeta, mutta invasiiviseksi karsinoomaksi edenneessä taudissa kuvantamistutkimuksissa havaitaan kystisten muutosten lisäksi kiinteää kasvainta. Päätiehyt-IPMN on syytä hoitaa aina leikkaamalla, sivutiehyt- IPMN:ää voidaan usein jäädä seuraamaan. Intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen neoplasia (IPMN) on kuvattu ensimmäistä kertaa kirjallisuudessa vuonna 1982 (Ohashi ym.). Tämän jälkeen löydösten määrä on lisääntynyt merkittävästi, ja IPMN-potilaita on HUS:n haimakirurgisen yksikön poliklinikassa arvioitavana nykyisin jopa useita viikossa. Onko tapausten määrä todellisuudessa kasvanut, vai johtuuko tilanne vain kuvantamistutkimusten lisääntymisestä ja erottelukyvyn parantumisesta? Asiasta ei ole täyttä varmuutta, mutta taudin yleistyminen vaikuttaa todelliselta. Mayo Clinicissa vuosina 1960 1980 leikattujen yli 4 000 haimasyövän histologiset näytteet käytiin läpi ja todettiin, että vain 21 tapausta oli liitettävissä IPMN:ään, kun vuosien 1992 2005 aikana IPMN-pohjaisia karsinoomia todettiin 82 (Tollefson ym. 2003, Schnelldorfer ym. 2008). Myös Johns Hopkinsin sairaalassa on havaittu sama suuntaus (Sohn ym. 2004). Samaan aikaan muiden kystisten neoplasioiden resektiomäärät pysyivät ennallaan. WHO otti käyttöön IPMNnimityksen vuonna 1996 (Klöppel ym.), ja se korvasi aikaisemmat termit duktektaattinen musinoosinen kystadenooma, haimatiehyen villoosi adenooma, haiman papillaarinen karsinooma ja intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen kasvain. IPMN:n etiologiaa tai patogeneesiä ei toistaiseksi tunneta. Elämäntapoihin liittyvillä tekijöillä, kuten lihavuudella tai tupakoinnilla, ei ole todettu olevan samanlaista yhteyttä tähän sairauteen kuin haiman adenokarsinoomaan (Shi ym. 2012). Peutz Jeghersin oireyhtymään näyttää liittyvän myös IPMN-muutoksia ja muuhun väestöön nähden yli satakertainen haimasyövän riski (Su ym. 1999, Giardiello 2000). IPMN:n ilmaantuvuuden arvioidaan olevan noin 0,5 2/100 000/v, ja esiintyvyys yli 60-vuotiailla saattaa olla lähes 100/100 000 (Reid-Lombardo ym. 2008). Taudissa erotetaan kaksi päätyyppiä: harvinainen päätiehytmuoto ja yleinen sivutiehyt muoto. Lisäksi on sekamuoto, johon kuuluu piirteitä molemmista päätyypeistä. Päätiehyt-IPMN muuttuu usein pahanlaatuiseksi, sivutiehyt-ipmn harvoin (Tanaka ym. 2006). 591 Duodecim 2013;129:591 8
KATSAUS 592 Diagnostiikka IPMN on premaligni muutos, jonka uskotaan etenevän invasiiviseksi karsinoomaksi lievän ja vaikean dysplasian kautta samaan tapaan kuin koolonkarsinooma ja haiman duktaalinen adenokarsinooma (haiman intraepiteliaa linen neoplasia invasiivinen duktaalinen karsinooma) (Cho ym. 1992, Wilentz ja Hruban 1998). Karsinoomamuutokset päätiehyt- IPMN:ssä todetaan noin viisi vuotta vanhemmassa ikäryhmässä kuin adenoomatasoiset muutokset, mikä puhuu adenooma karsinooma-sekvenssin puolesta (Salvia ym. 2004). Sivutiehyt-IPMN:n osalta riittävän luotettava diagnoosi saadaan usein jo kuvantamistutkimusten avulla. Niillä voidaan havaita myös mahdolliseen pahanlaatuistumiseen viittaavat muutokset. Sivutiehyt-IPMN on yleensä oireeton, ja se esiintyy tyypillisesti haiman päässä. Se todetaan tavallisesti 60 70 vuoden iässä ja hieman useammin miehillä kuin naisilla. Epämääräiset ylävatsavaivat eivät yleensä ole diagnostiikassa merkityksellisiä, eikä hyvänlaatuinen sivutiehyt-ipmn useinkaan selitä potilaan kokemia epämääräisiä vatsaoireita. Kuvissa se näkyy tyypillisesti monilokeroisena rypäleterttumaisena ohutseinäisenä kystarykelmä, jossa on monesti havaittavissa yhteys päätiehyeen. Yhteys saattaa jäädä myös toteamatta, sillä joskus proteiinisakka on tukkinut sen. Muutos voi olla yksittäinen, mutta yli kolmasosalla potilaista haimassa on samanaikaisesti useampia muutoksia (Rodriquez ym. 2007). Päätiehyt-IPMN puolestaan aiheuttaa geelimäisen musinoosisen eritteen takia osittaisen tukoksen haimatiehyeen, jolloin tiehyt laajenee lopulta yli senttimetrin laajuiseksi. Seurauksena on usein haiman eksokriininen vajaatoiminta ja kroonista haimatulehdusta muistuttavat oireet, vatsakivut ja laihtuminen. Ensioireena voi olla myös akuutti pankreatiitti, uusi diabetes, diabeteksen vaikeutuminen tai keltaisuus. Neljäsosa päätiehyt-ipmn-potilaista on oireettomia. Merkittävä oireilu viittaa pahanlaatuiseen kasvaimeen molemmissa IPMN-muodoissa, samoin seerumin suurentunut CA 19-9:n pitoisuus. IPMN voidaan todeta kaikukuvauksessa mutta tarkemmin tietokonetomografiassa (TT) ja magneettikuvauksessa (MK) sekä haiman ja sappiteiden magneettikuvauksessa (MRCP) (KUVAT 1 ja 2). Paksuuntumat tai selvät kiinteät rakenteet IPMN-muutosten seinämissä saattavat viitata pahanlaatuiseen kasvaimeen (Salvia ym. 2004). Myös endoskooppisen kaikukuvauksen yhteydessä voidaan todeta näitä seinämäpaksunnoksia. Pientenkin muutosten kystanesteen tai seinämän ohutneulabiopsianäytteen sytologinen tutki- Kuva 1. Haimatiehyeen liittyy 26 mm monilokeroinen sivutiehyt-ipmn (pitkä nuoli) haiman pään alueella. Lievä yhteisen sappitiehyen laajenema (lyhyt nuoli) on tyypillinen seuraus sappileikkauksesta. Kuva 2. Haiman 9 mm läpimittaisessa päätiehyessä on IPMN (pitkä nuoli). Lisäksi haiman hännässä nähdään sivutiehyt-ipmn-muutoksia (musta nuoli). Kyseessä on harvinainen sekatyypin IPMN. J. Sirén
mus voisi lisätä erotusdiagnostista tarkkuutta, mutta endoskooppisen kaikukuvauksen saatavuus ja muutosten yleisyys asettavat rajoituksia tutkimuksen käytölle. Näyte voidaan ottaa varsinkin kookkaammista kystamuutoksista myös perkutaanisesti kaikukuvauksen yhteydessä tai TT-ohjatusti. Amylaasiaktiivisuuden lisääntyminen sopii pseudokystaan. Karsinoembryonaalisen antigeenin (CEA) tai TATIn (SPINK1) suuri pitoisuus kystanesteessä puolestaan viittaa musinoosiseen neoplasiaan (Räty ym. 2004). Amylaasiaktiivisuus voi kuitenkin lisääntyä myös IPMN:ssä ja musinoosisessa kystadenoomassa (Pelaez-Luna ja Chari 2006) ja CEA-pitoisuus esimerkiksi lymfoepiteliaalisissa kystissa (Raval ym. 2010). Merkkiaineiden käytöstä diagnostiikassa on edelleen ristiriitaisia tulkintoja, eikä niiden pitoisuuksien tulisi yksin vaikuttaa tehtäviin ratkaisuihin (Matthaei ym. 2011). Kystanesteen irtosolututkimusta pidetään sivutiehyt- IPMN:n diagnostiikassa kuvantamistutkimusten ohella tärkeimpänä lisätiedon antajana. Irtosolututkimuksen hyvänlaatuiseen tulokseen ei kuitenkaan tule luottaa, mikäli todetaan muita viitteitä pahanlaatuisuudesta. Kystanesteestä on tutkittu myös genomin muutoksia sekä epigeneettisiä poikkeavuuksia, mutta niistä ei toistaiseksi ole hyötyä kliinisessä diagnostiikassa (Habbe ym. 2009, Khalid ym. 2009). Haimatiehyen tähystyksessä voidaan saada lisää tietoa ja kohdennettuja kudosnäytteitä kasvaimesta, mutta tämä on harvoin tarpeellista. Päätiehyt-IPMN:ää tulee epäillä, kun haimatiehyt on selkeästi laajentunut. Tyypillisesti tiehytlaajenema on 10 mm tai yli, mutta nykysuositusten mukaan jo 5 9 mm:n haimatiehyttä tulee pitää varoitusmerkkinä mahdollisesta päätiehyt-ipmn:stä. Pahanlaatuisissa tapauksissa tiehyt on usein laajuudeltaan yli 15 mm. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostisesti tulevat kysymykseen haimatulehdukseen liittyvät nestekertymät ja pseudokystat, joita osataankin usein epäillä aiemmin sairastetun haimatulehduksen jälkeen. Näissä kystanesteen amylaasipitoisuus on useimmiten suurentunut voimakkaasti. Seroosi kystadenooma on tyypillisimmillään erotettavissa radiologisesti hunajakennomaisen rakenteen ja keskusarven ansiosta. Se saattaa kuitenkin esiintyä myös suurempia kystia käsittävänä oligokystisenä muotona, jota ei aina voi erottaa sivutiehyt-ipmn:stä, mikäli yhteyttä päähaimatiehyeen ei ole havaittavissa. Seroosin kystadenooman pahanlaatuistuminen on äärimmäisen harvinaista, eikä sitä yleensä tarvitse poistaa. Kystanesteen analyysissa neste on seroosia ja amylaasi- ja CEA-pitoisuudet pieniä. Toinen kystadenooman muoto eli musinoosinen kystinen neoplasia (aikaisemmin musinoosinen kystadenooma) puolestaan on premaligni muutos, minkä vuoksi senkin poistaminen katsotaan aiheelliseksi. Kasvain sijaitsee tavallisesti haiman hännässä tai rungossa, ja se muodostaa yleensä sivutiehyt-ipmn:ää suurempia kystia. Muutenkin se on yleensä suurikokoisempi. Siinä on väliseiniä, eikä se ole samalla tavalla rypäle terttumainen kuin IPMN. Pahanlaatuinen muoto eli kystadenokarsinooma taas on kookkaampi, ja se sisältää mahdollisten kystisten osien lisäksi kiinteän komponentin. Mahdollisessa kystanesteanalyysissa neste on viskoosia ja geelimäistä. Lisäksi CEA-pitoisuus on suurentunut. Muita harvinaisia sivutiehyt-ipmn:n erotus diagnostiikassa kysymykseen tulevia sairauksia ovat haiman kystiset duktaaliset adeno karsinoomat, kystiset neuroendokriiniset neoplasiat ja solidi pseudopapillaarinen neoplasia. Nämä muutokset voidaan varmuudella määritellä usein vasta patologisanatomisessa tutkimuksessa kasvaimen poiston jälkeen. Tavallisesti niiden radiologiset piirteet poikkeavat hyvänlaatuisesta IPMN:stä ja johtavat suoraan leikkaukseen. Hyvänlaatuisia, merkityksettömiä muutaman millimetrin kokoisia yksittäisiä haiman kystia todetaan kuvantamistutkimuksissa varsin usein, eikä niitä useimmiten ole mahdollista luokitella. Niiden tarkempaa selvittelyä tai seurantaa ei yleensä pidetä tarpeellisena (Bae ym. 2012). Päätiehyt-IPMN:n erotusdiagnostiikassa kysymykseen tulevat myös kroonisen pan- 593 Haiman intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen neoplasia eli IPMN pitäisikö leikata vai seurata?
KATSAUS kreatiitin aiheuttamat haimatiehyen tukokset. Pullottavaa kalansuuta muistuttava papilla duodeni major (Vaterin papilli), josta työntyy näkyviin geelimäistä eritettä, on IPMN-potilailla ERCP:ssä diagnostinen. Histologinen luokittelu Histologisesti IPMN on aiemmin jaettu yleensä neljään, nykyisin viiteen alatyyppiin: yleisempiin intestinaaliseen ja gastriseen alatyyppiin sekä harvinaisempiin pankreatikobiliaariseen ja onkosytaariseen tyyppiin (KUVA 3). Uusin alatyyppi on tubulopapillaarinen tautimuoto. Diagnostiikassa tästä jaosta ei ole hyötyä, koska alatyypin selvittäminen ennen leikkausta ei ole yleensä mahdollista. Gastrinen tyyppi on tavallisesti paikallinen, ja se käyttäytyy varsin hyvänlaatuisesti. Intestinaalinen tyyppi on usein diffuusi ja käytökseltään pahanlaatuisempi. Se myös uusiutuu herkemmin. Pankreatikobiliaariselle tyypille on ominaista invasiivinen tubulaarinen adenokarsinooma ja onkosytaariselle tyypille miniinvasiivinen tuumorikasvu (Furukawa ym. 2010). Tubulopapillaarisen alatyypin sanotaan olevan kasvutavaltaan solidimpi ilman näkyvää limantuottoa. Tässä alatyypissä vai keaa dysplasiaa esiintyy laajalti (Yamaguchi ym. 2009). Joskus kasvaimissa tavataan useampia eri alatyyppejä samanaikaisesti. Alatyypeistä intestinaalinen esiintyy useimmiten päätiehyt- IPMN:n yhtey dessä ja gastrinen sivutiehyt- IPMN:ssä. Lisäksi on todettu, että intestinaalinen alatyyppi kehittyy yleensä kolloidiksi karsinoomaksi ja onkosytaarinen onkosyyttiseksi karsinoomaksi mutta gastrinen (ja pankreatikobiliaarinen) tubulaariseksi adenokarsinoomaksi. Tubulaarisen adenokarsinooman ennuste on jokseenkin yhtä huono kuin tavanomaisen haiman adenokarsinooman. Kolloidin ja onkosyyttisen karsinooman ennuste sen sijaan on merkittävästi parempi. Sivutiehyt- IPMN:stä kehittyneen syövän ennuste onkin huonompi kuin päätiehyt-ipmn:n pohjalta syntyneen (Mino-Kenudson ym. 2011). A B 594 C Kuva 3. A) Intestinaalinen IPMN. B) Gastrinen IPMN. C) Pankreatikobiliaarinen IPMN. D) Onkosytaarinen IPMN. Kuvat: Päivi Kärkkäinen. D J. Sirén
Hoito ja seuranta IPMN:n diagnostiikan, hoidon ja seurannan osalta on viime vuosina noudatettu niin sanottuja Sendain kriteereitä, jotka julkaistiin kansainvälisenä konsensusohjeena ja International Association of Pancreatologyn suosituksena 2004 (Tanaka ym. 2006). Japanissa vuonna 2010 pidetyssä konsensussymposiumissa näitä ohjeita on päivitetty (Tanaka ym. 2012). Sivutiehyt-IPMN on melko yleinen, eikä se ole löydöksenä yksin leikkausaihe. Hyvänlaatuiselta vaikuttavan alle 3 cm:n kokoisen sivutiehyt-ipmn:n pahanlaatuistumisriskin katsotaan olevan muutaman prosentin luokkaa potilaan elinaikana (Rautou ym. 2008). Oireeton alle senttimetrin kokoinen muutos kannattaa suositusten mukaan kuvata TT:llä tai MK:lla ja MRCP:llä 2 3 vuoden kuluttua. Jos muutosta ei ole tapahtunut, voidaan harkita seurannan lopettamista (Bassi ym. 2008). Kooltaan 1 2 cm:n muutoksia on hyvä seurata vuoden ja kahden kuluttua, minkä jälkeen seurantaväliä voi pidentää, jos löydös pysyy ennallaan. Kun muutos on 2 3 cm:n kokoinen, ensimmäinen seuranta suositellaan tehtäväksi jo 3 6 kuukauden kuluttua endoskooppisella kaikukuvauksella. Tämän jälkeen seurantaväliä on mahdollista pidentää ja seurantaan voidaan käyttää vuorotellen eri kuvantamismenetelmiä (Tanaka ym. 2006). Leikkaus on aiheellinen, mikäli kuvantamistutkimuksissa todetaan muutoksen sisältävän kiinteitä osia. Leikkausta voidaan myös harkita, mikäli nuori potilas haluaa välttyä pitkältä seurannalta ja hyväksyy leikkaukseen liittyvät riskit. Halkaisijaltaan yli 3 cm:n kokoisten muutosten joukossa pahanlaatuistuneita muotoja on joissakin julkaisuissa esiintynyt tavallista enemmän. Siten niiden poistoa tai jatkoselvittelyä kystanestenalyysin avulla tulee harkita, vaikkei seinämäpaksuuntumia todettaisikaan (Ball ym. 2010). Nykysuosituksen mukaan myös yli 3 cm:n muutoksia voidaan kuitenkin vain seurata tarkasti, jos ne eivät aiheuta selkeitä oireita eikä kuvantamistutkimuksissa todeta syöpään viittaavia piirteitä. Useimmiten pahanlaatuisten sivutiehyt- IPMN-muutosten yhteydessä potilaalla on selviä syöpään viittaavia oireita tai radiologinen löydös antaa aiheen epäilyyn. Seurantaan kuuluvat myös veren glukoosipitoisuuden paastoarvon määritys ja seerumin CA 19-9 antigeenin pitoisuuden mittaus, vaikka näiden merkitystä seurannassa ei olekaan voitu todistaa. Mikäli muutos kasvaa selvästi seurannassa tai sen epäillään muuttuneen pahanlaatuiseksi, jatkoselvittely tai muutoksen suora poisto leikkauksella on aiheellista. Hyvänlaatuisen sivutiehyt-ipmn:n kasvutaipumus on todettu pitkän seurannan aikana vähäiseksi (alle 0,5 cm kymmenessä vuodessa), joten muutaman millimetrin kasvu ei yksin ole leikkaus aihe (Bae ym. 2012). Aivan viime aikoina muun muassa Amerikan haimayhdistyksen (APA) kokouksessa on ehdotettu, että muuttumattomana pysyviä pieniä sivutiehyt- IPMN-muutoksia ei ehkä tarvitsisi seurata paria vuotta pitempään. Leikkaushoitoon päädyttäessä paikallinen enukleaatio tulee harvoin kysymykseen. Koska muutos sijaitsee tavallisimmin haiman päässä, joudutaan haima ja pohjukaissuoli usein poistamaan (Whipplen leikkaus). Vaikka leikkaukseen liittyvä kuolleisuus on osaavissa käsissä pieni (0 3 %), liittyy toimenpiteeseen kuitenkin kohtalainen komplikaatioriski ja osalla potilaista joskus hankaliakin myöhäisoireita. Hyvänlaatuiselta vaikuttavan sivutiehyt-ipmn:n poistaminen ei siis ole aiheellista, ainakaan jos sen koko ei ylitä 3 cm:ä. Päätiehyt-IPMN:n on pahanlaatuinen 25 60 %:ssa tapauksista, joten diagnoosin varmistuttua leikkaus on aiheellinen, kunhan potilas soveltuu siihen (Tanaka ym. 2006). Päätiehyt-IPMN:n suhteen epäilyttävää 5 9 mm:n tiehyt dilataatiota tulee seurata 3 6 kuukauden välein vuorotellen joko MK:lla ja MRCP:llä tai endoskooppisella kaikukuvauksella. Varsinkin nuoren ja terveen potilaan tapauksessa harkitaan myös leikkaushoitoa (Tanaka ym. 2012). Leikkaus on aiheellinen, mikäli todetaan seinämän paksuuntumista, selvää limantuottoa tai seinämän noduluksia. Yleensä muutokset painottuvat haima tiehyen pohjukaissuolen puoleiseen päähän. Leikkauksessa on syytä poistaa ensin pahimmalta näyttävä osa haimasta eli yleensä haiman pää ja mahdollisesti osa runkoa. Jää leike tut ki- 595 Haiman intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen neoplasia eli IPMN pitäisikö leikata vai seurata?
KATSAUS 596 YDINASIAT 88Haiman intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen neoplasia (IPMN) esiintyy useimmiten kahtena käyttäytymiseltään selvästi erilaisena päätyyppinä: sivutiehyt- ja päätiehytmuotona. 88Sivutiehytmuoto on yleensä hyvänlaatuinen muutos, eikä se oireettomana ole leikkausaihe. 88Oireinen tai kookas sivutiehyt-ipmn on seurannan ja usein myös leikkauksen aihe kohtalaisen syöpäriskin vuoksi. 8 8 Päätiehyt-IPMN:n pahanlaatuistumisriski on niin suuri, että leikkaushoito katsotaan siihen soveltuvilla potilailla aiheelliseksi. muk sella selvitetään, onko poistetun osan rajalla haimatiehyessä neoplasiaa. Mikäli resektiolinjassa löytyy invasiivinen syöpä tai vaikea dysplasia, on lisäresektio tai jopa koko haiman poisto aiheellinen. Jotkut asiantuntijat pitävät koko haiman poistoa päätiehyt-ipmn:n hoitona erityisesti nuorilla potilailla, joiden voi olettaa kykenevän hoitamaan poiston jälkeisen labiilin diabeteksen ja eksokriinisen vajaatoiminnan riittävän turvallisesti (White ym. 2007). Haiman poiston ei ole kuitenkaan todettu pidentävän kokonaiselinaikaa tai tauditonta elinaikaa, joten sitä ei suositella rutiinimaisesti varsinkaan iäkkäämmille. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että taudin uusiutuminen on vähäistä (0 8 %), jos resektiopinnassa on vain lievää dysplasiaa (Raut ym. 2006, Nara ym. 2009). Haiman loppuosaa on syytä leikkauksen jälkeen seurata kuvantamistutkimuksin, jotta se voidaan myöhemmin poistaa, jos huolestuttavia muutoksia ilmaantuu. Sairaus etenee hyvänlaatuisesta pahanlaatuiseksi hitaasti, joten seuranta tulee lopettaa tarpeettomana, kun potilaan ikä ja terveydentila eivät enää salli radikaalia haimakirurgiaa. Tämä koskee sekä sivutiehyt- että päätiehyt- IPMN:ää. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan yli 75-vuotiaiden potilaiden seuranta ei ole kustannustehokasta (Huang ym. 2009). Kun päätiehyt-ipmn ja sivutiehyt-ipmn esiintyvät samanaikaisesti, tilanteeseen tulee suhtautua kuten päätiehytmuotoon. Yhteys muihin syöpiin. Myös haiman muun kuin IPMN-pohjaisen syövän on todettu esiintyvän odotettua useammin IPMNmuutosten yhteydessä. Jopa yli 10 %:lla IPMN-potilaista on todettu IPMN:n ulkopuolinen haiman duktaalinen adenokarsinooma (Ikeuchi ym. 2010). Myös haiman ulkopuolisten syöpien esiintyvyys on suurentunut. Maha-, paksu suoli-, rinta- ja keuhkosyövän esiintyvyys IPMN-potilailla on jopa viisinkertainen (maha syövän jopa kymmenkertainen) verrokkipotilaisiin nähden (Ikeuchi ym. 2010). Sivutiehyt-IPMN-potilasta seurattaessa tulee siis etsiä aktiivisesti merkkejä haiman adenokarsinooman ja muiden syöpien kehittymisestä. On jopa esitetty, että sivutiehyt-ipmn:n ennusteeseen vaikuttavat enemmän muiden syöpien kehittyminen kuin itse IPMN:n muuttuminen pahanlaatuiseksi (Ikeuchi ym. 2010). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjako Sivutiehyt-IPMN on niin yleinen muutos, että varsinkin pienet ja oireettomat sattumalta löydetyt kystamuutokset pitäisi pystyä selvittämään perusterveydenhuollossa tekemällä haiman MK ja MRCP sekä yllä kuvatut laboratoriotutkimukset diagnoosihan pohjautuu pääosin kuvantamistutkimuksiin ja normaaleihin laboratoriotutkimustuloksiin. Suuret ja varsinkin oireiset tai kuvantamistutkimuksissa epäilyttävät muutokset tulee arvioida haimasairauksiin erikoistuneessa yksikössä. Kertaalleen erikoissairaanhoidossa selvitettyjen ja hyvänlaatuisiksi arvioitujen muutosten jatkoseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Mikäli löydöksissä tapahtuu oleellista muutosta, konsultoidaan erikoissairaanhoitoa uudelleen. Lopuksi Päätiehyt-IPMN tulee hoitaa leikkauksella, mikäli potilas tähän soveltuu. Sivutiehyt- IPMN-löydöksiä tavataan varsin usein, eikä J. Sirén
niillä ole merkitystä valtaosalle potilaita. Tämä ei saa kuitenkaan johtaa siihen, että näiden potilaiden tarkka tutkiminen ja seuranta laiminlyödään. Haimasyövän huono ennuste johtuu ainakin osittain siitä, ettei tautia pystytä diagnosoimaan riittävän ajoissa. IPMN-pohjaisen syövän ja toisaalta siihen liittyvän duktaalisen adenokarsinooman suurentuneen riskin huomioiminen voivat johtaa ainakin joidenkin haimasyöpien aikaisempaan diagnosoimiseen. Tiedon karttumisen myötä sivutiehyt-ipmnpotilaiden leikkausaiheet selkiytynevät entisestään. JUKKA SIRÉN, LKT, gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri, vs. klinikkaylilääkäri HYKS, kirurginen sairaala, operatiivinen tulosyksikkö, vatsaelinkirurgian klinikka Sidonnaisuudet Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Bae SY, Lee KT, Lee JH, Lee JK, Lee KH, Rhee JC. Proper management and follow-up strategy of branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Dig Liver Dis 2012;44:257 60. Ball C, Howard T. Natural history of intraductal papillary mucinous neoplasia: How much do we really know? World J Gastrointest Surg 2010;2:368 72. Bassi C, Sarr MG, Lillemoe KD, Reber HA. Natural history of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN): Current evidence and implications for management. J Gastrointest Surg 2008;12: 645 50. Cho K, Vogelstein B. Genetic alterations in the adenoma-carcinoma sequence. Cancer 1992;70:1727 31. Furukawa T, Hatori T, Fujita I, ym. Prognostic relevance of morphological types of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Gut 2011;60: 509 16. Giardiello F, Brensinger J, Tersmette A, ym. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology 2000;119:1447 53. Habbe N, Koorstra J, Mendell J, ym. MicroRNA mir-155 is a biomarker of early pancreatic neoplasia. Cancer Biol Ther 2009;8:340 6. Huang E, Brugge W, Fernandez del- Castillo C, ym. The management of branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm: a cost-effectiveness analysis. Digestive Disease Week 2009. Abstrakti S1290, http://download. abstractractcentral.com/ddw2009/ myddw2009/s1290.html Ikeuchi N, Itoi T, Sofuni A, ym. Prognosis of cancer with branch duct type IPMN of the pancreas. World J Gastroenterol 2010;16:1890 5. Khalid A, Zahid M, Finkelstein S, ym. Pancreatic cyst fluid DNA analysis in evaluating pancreatic cysts: a report of the PANDA study. Gastrointest Endosc 2009;69:1103 5. Klöppel G, Solcia E, Longnecker DS, ym. Histological typing of tumours of the exocrine pancreas kirjassa: World Health Organization international classification of tumors. 2. painos Berliini: Springer 1996, s. 11 20. Matthaei H, Schulick R, Hruban R, Maitra A. Cystic precursors to invasive pancreatic cancer. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:141 50. Mino-Kenudson M, Fernández-del Castillo C, Baba Y, ym. Prognosis of invasive intraductal papillary mucinous neoplasms depends on histological and precursor epithelial subtypes. Gut 2011;60:1712 20. Nara S, Shimada K, Sakamoto Y, Esaki M, Kosuge T, Hiraoka N. Clinical significance of frozen section analysis during resection of intraductal papillary mucinous neoplasm: should a positive pancreatic margin for adenoma or borderline lesion be resected additionally? J Am Coll Surg 2009;209:614 21. Ohashi K, Murami Y, Maruyama M, ym. Four cases of mucous secreting pancreatic cancer. Prog Dig Endosc 1982;20: 348 51. Pelaez-Luna M, Chari ST. Cyst fluid analysis to diagnose pancreatic cystic lesions: an as yet unfulfilled promise. Gastroenterology 2006;130:1007 9. Raut C, Cleary K, Staerkel G, ym. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: effect of invasion and pancreatic margin status on recurrence and survival. Ann Surg Oncol 2006;13:582 94. Rautou P, Lévy P, Vullierme M, ym. Morphologic changes in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: a midterm follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: 807 14. Raval J, Zeh H, Moser A, ym. Pancreatic lymphoepithelial cysts express CEA and can contain mucous cells: potential pitfalls in the preoperative diagnosis. Mod Pathol 2010;23:1467 76. Reid-Lombardo KM, St Sauver J, Li Z, Ahrens WA, Unni KK, Que FG. Incidence, prevalence, and management of IPMN in Olmsted County, Minnesota, 1984 2005. Pancreas 2008;37:139 44. Rodriquez J, Salvia R, Crippa S, ym. Branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms: observations in 145 patients who underwent resection. Gastroenterology 2007;133:72 9. Räty S, Sand J, Alfthan H, Haglund C, Nordback I. Cystic fluid tumor-associated trypsin inhibitor may be helpful in the differentiation of cystic pancreatic lesions. J Gastrointest Surg 2004;5:569 74. Salvia R, Fernandez-del Castillo C, Bassi C, ym. Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: Clinical predictors of malignancy and long-term survival following resection. Ann Surg 2004;239:678 87. Schnelldorfer T, Sarr M, Nagorney D, ym. Experience with 208 resections for intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Arch Surg 2008;143: 639 46. Sohn T, Yeo C, Cameron J, ym. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: An updated experience. Ann Surg 2004;239:788 99. Su G, Hruban R, Bansal R, ym. Germline and somatic mutations of the STK11/ LKB1 Peutz-Jeghers gene in pancreatic and biliary cancers. Am J Pathol 1999; 154:1835 40. Tanaka M, Chari S, Adsay V, ym. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006;6:17 32. Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, ym. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12:183 97. Tollefson M, Libsch K, Sarr M, ym. Intraductal papillary mucinous neoplasm: did it exist prior to 1980? Pancreas 2003; 26:e55 8. White R, D Angelica M, Katabi N, ym. Fate of the remnant pancreas after resection of noninvasive intraductal papillary mucinous neoplasm. J Am Coll Surg 2007;12:414 6. Wilentz R, Hruban R. Pathology of cancer of the pancreas. Surg Oncol Clin North Am 1998;7:43 65. Yamaguchi H, Shimizu M, Ban S, ym. Intraductal tubulopapillary neoplasms of the pancreas distinct from pancreatic intrepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol 2009;33:1164 72. 597 Haiman intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen neoplasia eli IPMN pitäisikö leikata vai seurata?
KATSAUS Summary Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas, IPMN With the development and increasing use of imaging techniques, intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) is being detected with increasing frequency. Two forms of the disease are distinguished, the rare main duct form and the common accessory pancreatic duct form. The former often progresses to malignancy, the latter only seldom. The mixed form of IPMN exhibits features of both forms. In main duct IPMN, mucin production obstructs the pancreatic duct causing its dilatation and often symptoms typical of chronic pancreatitis. Main duct IPMN is always an indication for surgery, whereas monitoring is often sufficient for side duct IPMN.