Kaikuendoskopian kliininen käyttö

Transkriptio

1 Endoskopia Jari Koskenpato ja Martti Färkkilä Kaikuendoskopia mahdollistaa normaalin gastroskopian tai duodenoskopian ohella maha-suolikanavan seinämän ja sen viereisten rakenteiden tarkastelun ultraäänitekniikalla. Endoskoopin kärjessä on joko radiaalinen tai lineaarinen ultraäänianturi. Lineaarianturi mahdollistaa neulanäytteen oton, ja radiaalianturin etuna on anatomisen näkymän helpompi hahmotus. Maha-suolikanavan yläosassa kaikuendoskopian tärkeimmät käyttöaiheet ovat tuumorien (ruokatorvi, keuhkot, mahalaukku, haima) luokitus, ruokatorven ja mahalaukun submukoottisten muutosten selvittely sekä haiman ja sappiteiden muutosten tutkiminen. Kaikuendoskopiaa voidaan käyttää myös erilaisissa näille alueille kohdennetuissa toimenpiteissä, kuten kystan dreneerauksessa, näytteenotossa tai sisusvaltimorungon puudutuksessa. Kyseessä on kuitenkin kohtalaisen vaativa menetelmä, joka edellyttää käyttäjältään endoskopiataidon lisäksi kaikukuvaustekniikan tuntemusta. Saatavuus onkin rajoittanut eniten sen käyttöä Suomessa. K aikuendoskopia mahdollistaa tavanomaisen gastroenterologisen tähystystutkimuksen ohella samanaikaisen kaikukuvausdiagnostiikan. Tämä selkeyttää etenkin maha-suolikanavan seinämän ja siihen kiinteästi liittyvien rakenteiden tarkastelun (kuva 1). Kaikuendoskopiassa käytetään ultraäänianturilla varustettua endoskooppia, joka tähystysominaisuuksiltaan vastaa lähinnä duodenoskooppia ja muodostaa optisen kuvan osittain sivusta katsovan linssin kautta. Ultraäänianturi endoskoopin kärjessä voi olla joko radiaalinen tai li- Mucosa Submucosa Muscularis propria Serosa Kuva 1. Kaikuendoskopia näyttää mahanrungon seinämän normaalit rakenteet. Duodecim 2008;124: J. Koskenpato ja M. Färkkilä

2 Kuva 2. Lineaari- (A) ja radiaalianturi (B). Kuva 3. Neulanäytteen otto lineaarianturin avulla mahan seroosan leesiosta (T), joka osoittautui munanjohdinkarsinooman etäpesäkkeeksi. A M1 Lym N1 M1 Hep M1 Lym T1 T2 T3 Aortta T4 neaarinen (kuva 2). Endoskoopin akselin ympäri pyörivä radiaalianturi muodostaa laajemman näkymän ja helpottaa anatomisten rakenteiden hahmottamista. Radiaalianturilaitteistossa voidaan käyttää 5 20 mhz:n taajuuksia optimaalisen näkymän aikaansaamiseksi. Lineaarianturin etuja ovat mahdollisuus ottaa kohdennettu neulanäyte (kuva 3) ja hyödyntää dopplerilla näkyviin saatavia suonirakenteita. Kaikukuvan ja hyvän endoskooppisen näkymän saaminen samaan aikaan on usein mahdotonta. Kaikukuvaa varten tutkittava maha-suolikanavan alue täytetään vedellä, kun taas hyvä endoskooppinen näkymä edellyttää ilmatäyttöä. Usein tutkimus aloitetaan pienellä taajuudella syvemmän kudosläpäisevyyden saavuttamiseksi, ja haluttaessa tarkempaa tietoa limakalvolta käytetään suurempaa taajuutta. Etenkin keuhko- B pt0 ptis pt1 pt2 pt3 pt4 Mucosa Muscularis mucosae Submucosa Muscularis propria Tunica adventitia Kuva 4. Ruokatorvisyövän levinneisyyden arviointi kaikuendoskopialla. 1435

3 Taulukko 1. Kaikuendoskopian kliiniset käyttöaiheet. Ruokatorvi-, keuhko- ja peräsuolisyövän levinneisyyden arviointi Gastroskopiassa löydettyjen limakalvonalaisten tuumorien selvittely Maha-suolikanavan yläosan poikkeavalta vaikuttavan seinämärakenteen tutkiminen Haiman fokaalimuutosten selvittely Muilla kuvantamismenetelmillä epäselviksi jääneiden sappitieja sappirakkomuutosten selvittely Anorektaalialueen ja anaalisfinkterin muutosten tutkiminen putkien ja anorektaalikanavan tutkimisessa voidaan käyttää myös erillistä, tavallisen endoskoopin toimenpidekanavan kautta kuljetettavaa ultraäänikatetria. Tavallisimmat kliiniset tilanteet, joissa kaikuendoskopiasta on hyötyä diagnostisena lisätutkimuksena, on esitetty taulukossa 1. Ruokatorven ja mahalaukun tutkiminen Kuva 5. Ruokatorven alaosan duplikaattikysta, jonka diagnoosi perustuu sen sijaintiin ruokatorven seinämässä ja kystan sisällä nähtävään liikkuvaan sakkaan. Selviteltäessä ruokatorven tai mahalaukun muutoksia kaikuendoskopialla tulisi olla käytettävissä gastroskopialöydös ja kysymyksenasettelun pitäisi olla selvä. Tavallisimmin tutkimus aloitetaan kaikuendoskoopilla tavallisen gastroskopian tapaan. Näkymä on kuitenkin hieman rajoittuneempi kuin käytettäessä tavallista gastroskooppia. Nieletysvaihe saattaa olla hankalampi kuin tavallisessa gastroskopiassa tähystimen jäykän kärkiosan takia (kuva 2). Jos muutos sijaitsee ruokatorvessa, riittää hyvän kaikukuvan saamiseksi yleensä anturin ympärillä olevan vesipallon täyttäminen tiiviiksi seinämää vasten. Mahalaukun muutosten tutkimiseksi maha tulee tyhjentää ilmasta ja sen jälkeen täyttää vedellä erillisen vesipumpun avulla. Ruokatorven tutkimisessa limakalvomuutosten ohella saadaan yleensä hyvä käsitys ruokatorven viereisistä imusolmukkeista sekä muutoksen suhteesta aorttaan ja sen kaareen. Muita ruokatorven kautta näkyviä maamerkkirakenteita ovat vasen eteinen, keuhkoputkien aiheuttamat ilmasirpit, keuhkovaltimo, vena azygos ja kilpirauhanen (Hawes ja Fockens 2006). Siirryttäessä ruokatorvesta mahalaukun puolelle pystytään erottamaan sisusvaltimorungon ja aortan yhtymäkohta, joka on tärkeä alue mahdollisten pahanlaatuisten imusolmukkeiden kannalta (Eloubeidi ym. 2001). Ruokatorven syövän levinneisyysluokitus esitetään kuvassa 4. Kuvassa 5 esitetään ruokatorven duplikaattikystan diagnosointi kaikuendoskopialla. Kyseessä on yleensä leikkauksella hoidettava muutos, jota ei tulisi punktoida infektioriskin takia (Wildi ym. 2003). Mahalaukun submukoottisilla muutoksilla tarkoitetaan löydöksiä, joissa normaaliksi tulkittavan mukoosakerroksen alla on poikkeava rakenne. Nämä voivat olla yksittäisiä tai diffuuseja seinämämuutoksia tai mahanviereisiin elimiin liittyviä. Tavallisessa gastroskopia-aineistossa tällaisia muutoksia löytyy noin 0,4 %:lla tutkituista (Hedenbro ym. 1991). Aineistossa, jossa tutkittiin kaikuendoskopialla mahan limakalvon alaista muutosta, oli löydöksenä 71 %:ssa tapauksista varsinainen mahan seinämään liittyvä muutos ja lopuissa mahan ulkopuolisen rakenteen aiheuttama painauma (Polkowski ja Butruk 2005). Kaikuendoskopian kyky erotella tällaiset löydökset toisistaan on selkeästi parempi kuin muiden kuvantamismenetelmien (Rösch ym. 2002). Tavallisimmat mahan ulkopuolisen syyn aiheuttamat limakal J. Koskenpato ja M. Färkkilä

4 Taulukko 2. Eri elimistä aiheutuvien mahan submukoottisten muutosten suhteelliset yleisyydet. Aiheuttaja % Maksa 23 Perna 23 Verisuonimuutos 14 Sappirakko 13 Haima 10 Suoli 4 Retroperitoneaalimuutos 3 Imusolmuke 2 Munuainen 2 Muu 5 Taulukko 3. Mahan seinämän muutosten suhteelliset osuudet limakalvonalaisista kohoumista. Muutos % GIST 54 Ektooppinen haima 16 Kysta 9 Lipooma 5 Karsinoidi 3 Lymfooma 2 GIST = ruoansulatuskanavan stroomatuumori vonalaiset elinmuutokset on lueteltu taulukossa 2 (Polkowski ja Butruk 2005). Kuvassa 6 esimerkkilöydöksenä suurentuneen pernan aiheuttama muutos. Varsinaiset mahan seinämän tuumorit on lueteltu taulukossa 3 (Polkowski ja Butruk 2005). Ruoansulatuskanavan stroomatuumori (GIST) on yleensä helppo diagnosoida kaikuendoskopialla sen tyypillisen niukkakaikuisen, lihaskerrokseen rajoittuvan näkymän perusteella (kuva 7). Pahanlaatuisen GIST:n tunnusmerkit ovat ulseroitunut mukoosa, yli 3 cm:n koko, sekakaikuisuus kaikuendoskopiassa ja reunojen epätarkkuus (Miettinen ym. 2005). Lipooma erottuu tyypillisesti pehmeänä submukoottisena muutoksena, joka rajoittuu kaikuendoskopiassa runsaskaikuisena ja tarkkarajaisena selvästi kolmanteen seinämäkerrokseen (Watanabe ym. 2000). Ektooppista haimakudosta esiintyy noin 10 %:lla ihmisistä (Armstrong ym. 1981). Tyypillinen löydös on antrumin alueen submukoottinen kohouma, jossa saattaa näkyä ostiumin kaltainen rakenne keskellä. Usein diagnoosi pystytään tekemään jo gastroskopiassa eikä kaikuendokopiassa ole aivan tyypillistä näkymää vaan ektooppinen haima saattaa paikantua useampaan seinämän kerrokseen. Usein tiehytrakenteita on kuitenkin havaittavissa (kuva 8). Mahan limakalvon diffuuseissa muutoksissa (taulukko 4) (Hawes ja Fockens 2006) tärkeintä on yleensä erottaa mahalaukun syövän diffuusisti seinämää pitkin kasvava muoto (linitis plastica) hypertrofisista hyvänlaatuisemmista muutoksista. Kaikuendoskopia pystyy osoittamaan liniittimuutoksen yleensä helposti, jos siihen liittyy infiltraatio seinämän läpi tai imusolmuke- Kuva 6. Gastroskopia- ja kaikuendoskopianäkymä suurentuneen pernan aiheuttamasta submukoottisesta painaumasta mahassa. 1437

5 A B C Kuva 7. Ruoansulatuskanavan stroomatuumori (GIST). Näkymät pahanlaatuisesta löydöksestä gastroskopiassa (A) ja kaikuendoskopiassa (B), jossa näkymä rajautuu epätarkasti. C) Hyvänlaatuinen tarkkarajainen GIST. suurentumia (kuva 9). Alkuvaiheen muutosten diagnoosi on vaikeampi. Helpointa submukoottisten muutosten kaikuendoskopiadiagnostiikka on korpuksen alueella, vaikeinta aivan prepylorisella alueella, anguluksen seudussa ja funduksessa. Perussääntönä voidaan pitää, että submukoottiseksi poikkeavuudeksi epäillyn suurikokoisen muutoksen selvittely tulee aloittaa muulla kuvantamisella (kaikukuvaus, tietokonetomografia) ja tarvittaessa jatkaa kaikuendoskopialla. Kaikuendoskopia ja välikarsinan muutokset Kaikuendoskopian avulla on mahdollista selvittää tarkasti ruokatorven kautta välikarsinan takaosan muutoksia ja ottaa todetuista muutoksista ja imusolmukkeista sytologisia ja histologisia näytteitä näköohjauksessa. Taulukossa 5 on lueteltu kaikuendoskopian käyttömahdollisuuksia välikarsinan muutosten tutkimisessa (Eloubeidi 2007). Useissa keskuksissa tämä menetelmä on lähes täysin korvannut mediastinoskopiat. Kuvassa 10 on esitetty kaavamaisesti ne välikarsinan imusolmukkeet, jotka ovat saavutettavissa mediastinoskopialla, keuhkoputken kautta tehtävällä (endobronkiaalisella) kaikukuvauksella tai kaikuendoskopialla ruokatorven kautta. Kaikuendoskopia yhdistettynä neulanäytteen ottoon on osoittautunut turvalliseksi ja tarkaksi menetelmäksi ei-pienisoluisen keuhkosyövän levinneisyyden selvittelyssä. Se on myös tarkempi menetelmä kuin tietokonetomografia tai positroniemissiotomografia (PET) välikarsinan takaosan poikkeavien imusolmukkeiden toteamisessa (Eloubeidi ym. 2005). Kaikuendoskopian on todettu vähentävän leikkauksen tarvetta Taulukko 4. Mahan seinämän paksuuntumista aiheuttavat diffuusit muutokset. Linitis plastica ja muut syövät Infektiot (mm. helikobakteeri, tuberkuloosi, sytomegalovirus) Crohnin tauti Amyloidoosi Sarkoidoosi Eosinofiilinen gastriitti Portahypertensio Ménétrier n tauti Gastrinooma Gastritis cystica profunda Taulukko 5. Kaikuendoskopian käyttöaiheet välikarsinan takaosan muutoksissa. Keuhkosyövän levinneisyyden luokittelu Välikarsinan adenopatia etäpesäkkeet reaktiiviset imusolmukkeet Lymfooma Leiomyooma/GIST Kystat ruokatorven duplikaatiokystat bronkogeeniset kystat Granulomatoottiset sairaudet sarkoidoosi tuberkuloosi Absessit/mediastiniitti GIST = ruoansulatuskanavan stroomatuumori 1438 J. Koskenpato ja M. Färkkilä

6 A B Kuva 8. Ektooppinen haima antrumin takaseinässä. A) Gastroskopiakuvassa erotettavissa ektooppisen haiman ostium. B) Kaikuendoskopiassa näkyy tiehytrakenteita (nuoli). jopa 70 %, kun se yhdistetään ei-pienisoluisen keuhkosyövän preoperatiiviseen selvittelyyn (Annema ym. 2005). Suomessa keuhkolääkärit ovat toistaiseksi hyödyntäneet erittäin vähän kaikuendoskopian mahdollisuuksia keuhkosyövän levinneisyysluokittelussa. Kaikuendoskopia sappi- ja haimatiesairauksissa Kaikuendoskopia mahdollistaa haiman, papillaseudun ja maksanulkoisten sappiteiden, sappirakon sekä maksanportin seudun tarkastelun duodenumin ja mahalaukun seinämän läpi. Löydösten diagnostiikassa käytetään ensisijaisesti radiaalianturia ja näytteenotossa lineaarianturia. Wittmannin ym. (2006) kontrolloidussa tutkimuksessa ohut- ja paksuneulatekniikan välillä ei tullut esiin merkitsevää eroa. Ottamalla molemmat näytteet parannetaan diagnostista osuvuutta. Kaikuendoskopian tärkeimmät käyttöaiheet haiman ja sappiteiden tutkimisessa on esitetty taulukossa 6. Kroonisen haimatulehduksen kaikukuvausdiagnostiikassa käytetään yleensä yhdeksää kriteeriä: runsaslukuiset fokukset ja juosteet, lobulaarisuus, haimatiehyen runsaskaikuisuus ja epäsäännöllisyys, haimatiehyen näkyvät sivuhaarat ja laajentumat (ektasiat), tiehyen laajeneminen, kalkkiumat ja kystat (Sahai ym. 1998). Diagnoosin herkkyys ja tarkkuus riippuvat siitä, kuinka monta kriteereistä täyttyy. Tavallisesti niitä vaaditaan vähintään 3 4 ennen kuin kroonisen haimatulehduksen diagnoosi voidaan tehdä. Kaikuendoskopiaa voidaan käyttää myös Taulukko 6. Kaikuendoskopian käyttöaiheet maksan, sappiteiden ja haiman sairauksissa. Maksa ja sappitiet Sappiteiden epäselvät laajentumat ja papillatuumorit Koledokuskividiagnostiikka Sappirakon sairaudet Maksanportin seudun muutokset Haimasairaudet Kroonisen pankreatiitin ja sen komplikaatioitten diagnostiikka Haiman kystisten muutosten diagnostiikka Haimatuumoreiden diagnostiikka ja levinneisyyden luokittelu Haiman endokriiniset tuumorit: insulinooma, gastrinooma Kaikuohjauksinen näytteenotto haimapesäkkeistä Pseudokystien dreneeraus kaikuohjauksessa Plexus coeliacuksen puudutus tai nekrolyysi haimasyöpään liittyvän kivun hoidossa 1439

7 A B Kuva 9. Linitis plastica karsinooma mahan korpuksen alueella. A) Endoskooppinäkymä (nuoli). B) Kaikuendoskopianäkymä, joka osoittaa mahalaukun seinämärakenteen muutoksen (vertaa kuvaan 1) ja imusolmukesuurentumat (N). kroonisen haimatulehduksen komplikaatioitten toteamisessa ja hoitamisessa, esimerkiksi apuna kystogastrostomioiden yhteydessä (kuva 11) (Kylänpää ym. tässä numerossa). Haiman kystiset muutokset ovat verrattain tavallisia löydöksiä rutiinimaisessa kaikukuvauksessa ja tietokonetomografiassa. Kaikuendoskopia on osoittautunut hyödylliseksi näiden muutosten tarkemmassa selvittelyssä. Sillä pystytään arvioimaan kystien sijaintia, rakennetta, seinämäpaksuutta ja lokeroisuutta. Lisäksi lineaarianturia hyväksi käyttäen kystamuutoksista voidaan ottaa turvallisesti sytologisten näytteitten lisäksi myös nestettä kasvainmerkkiainemäärityksiin (CEA, Ca19-9) ja mitata amylaasipitoisuus. Nämä tutkimukset auttavat muu- Taulukko 7. Haiman kystisten muutosten erotusdiagnostiikkaa. Seroosi Musinoosinen IPMT Pseudokystadenooma kystadenooma kysta Sukupuoli n:m = 2 3:1 naisia lähes 100 % N:M = 1:3 4 Miehiä pääosin Ikä (v) 60 adenooma: Vaihtelee Karsinooma: Alkoholinkäyttö ei liity ei liity ei liity Usein Pankreatiitti Joskus Joskus Joskus Usein Pahanlaatuistuminen ei Kyllä Kyllä ei Sijainti Koko haima runko/häntä pää Koko haima Väliseiniä Kyllä Kyllä ei Vaihtelee Lokeroita Useita pieniä Monia Monia Yksi Kalkkiumia Kyllä Kyllä ei ei CEA-pitoisuus (µg/l) <0,5 >200 >200 >200 IPMT = intraduktaalinen papillaarinen musinoosinen tuumori CEA = karsinoembryonaalinen antigeeni 1440 J. Koskenpato ja M. Färkkilä

8 Mediastinoskopia / Endobronkiaalinen ultraääni EUÄ ja ohutneulanäyte Kuva 10. Välikarsinan imusolmukkeet, jotka saadaan näkyviin medistinoskopialla, keuhkoputken kautta tehtävällä ultraäänellä (endobronkiaalisella) tai endoskooppisella kaikukuvauksella ruokatorven kautta. EUÄ = kaikuendoskopia. toksen luonteen ja leikkausaiheiden selvittelyssä (taulukko 7). Haimakarsinoomien diagnostiikassa kaikuendoskopia on osoittautunut tarkimmaksi menetelmäksi, etenkin pienten (alle 3 cm:n) muutosten toteamisessa. Haimasyöpää epäiltäessä on tietokonetomografia ensisijainen tutkimus (kuva 12). Mikäli löydös on epäselvä tai tuumoria ei kliinisestä epäilystä huolimatta todeta, kaikuendoskopia ja neulanäyte ovat seuraavat tutkimukset. Jos tietokonetomografiassa todetaan tuumori, joka vaikuttaa olevan leikattavissa, suositellaan vielä tarkempaa levinneisyysluokittelua. Sopiva menetelmä tähän on kaikuendoskopia ja sen avulla otettu neulanäyte tuumorista ja mahdollisista imusolmukkeista (Chang 2006). Haimasyövän diagnostiikassa kaikuendoskopian herkkyys vaihtelee 75 %:sta yli 90 %:iin ja tarkkuus välillä 82 % 100 % (Boujaoude 2007). Osuvuutta heikentävät selvästi kroonisen pankreatiitin runsaat muutokset. Komplikaatiot ovat ohutneulanäytteen oton yhteydessä harvinaisia: merkittäviä komplikaatioita esiintyy 2,5 %:lla (Eloubeidi ym. 2006). Leikkauskelvottomaan haimasyöpään liittyvää kipua voidaan hoitaa kaikuendoskopiaohjauksisella plexus coeliacuksen puudutuksel- la tai nekrolyysillä. Ruiskuttamalla puudutteen ja kortikosteroidin yhdistelmää lineaarianturiohjauksen avulla sisusvaltimokarungon tyveen ja molemmille puolille saadaan aikaan pitkään kestävä puudutus kivuliaille potilaille. Pysyvä hermosolunvaurio (nekrolyysi) ja parempi teho kivun hoitoon saadaan ruiskuttamalla kortikosteroidin sijasta absoluuttista alkoholia. Gunaratnamin ym. aineistossa 78 % potilaista ilmoitti kivun lievittyneen (2001) nekrolyysin jälkeen selvästi. Ohimenevänä komplikaationa saattaa esiintyä ripulia tai verenpaineen laskua. Vaikeampia komplikaatioita esiintyy 2,5 %:lla. Tärkeimmät ovat retroperitoneaalinen verenvuoto ja absessin muodostuminen. Haiman ja duodenumin seinämän endokriinisten tuumoreiden paikantamisessa kaikuendoskopia on herkempi menetelmä verrattuna tietokonetomografiaan, magneettikuvaukseen, PET-tutkimukseen ja somatostatiinireseptorien kartoitukseen. Osuvuus vaihtelee välillä % mutta on selvästi heikompi haiman hännän alueen tuumoreissa (Fritscher-Ravens 2004, McLean ja Fairclough 2005). Sappiteiden laajentumien syyn selvittelyssä papilla- tai haimatason tukosta epäiltäessä kaikuendoskopialöydös on usein diagnostinen. 1441

9 Kuva 11. A) Korkealla vasemmalla palleatason alapuolella sijaitseva haiman hännän pseudokysta. B) Se paikannettiin kaikuendoskopialla ja punktoitiin käyttäen hyväksi lineaarianturia. Varjoainekuvauksessa näkyivät pseudokystan täyttyminen ja yhteys haimatiehyeen. Tämän jälkeen kystaan asetettiin dreeni sen tyhjentämiseksi. Jos potilaalla todetaan tavanomaisen kaikututkimuksen, tietokonetomografian tai magneettikuvauksen perusteella sappitielaajentuma, jonka syy ei näiden tutkimusten pohjalta ole selvinnyt, on seuraava tutkimus kaikuendoskopia ja tarvittaessa sen avulla otettava neulanäyte. Papillatuumorien diagnostiikassa kaikuendoskopia on herkin ja tarkin menetelmä (Puli ym. 2007). Kuitenkin sappiteihin kohdistuvat toimenpiteet, kuten papillotomia ja stenttaus, heikentävät tutkimuksen tarkkuutta (Chen ym. 2001), ja kaikuendoskopia tulisikin pyrkiä tekemään ennen endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa (ERCP). Kaikuendoskopia soveltuu erinomaisesti myös koledokus- ja sappirakkokividiagnostiikkaan (kuva 13). Verma ym. (2006) Epäily haimakasvaimesta Tietokonetomografia Haimatuumori Ei todettavaa tuumoria Leikkauskelvoton Leikkauskelpoinen Kaikuendoskopia + ohutneulabiopsia Palliatiivinen hoito Leikkauskelvoton Leikkauskelpoinen Kuva 12. Kaikuendoskopian asema haimakasvainta epäiltäessä. Kirurginen hoito 1442 J. Koskenpato ja M. Färkkilä

10 Kuva 13. Kaikuendoskopialöydös potilaasta, jolla on todettavissa sappirakkokivet (A) ja pieni liikkuva kivi koledokuksessa (B). vertasivat yhteensä 301 potilaan aineistossa kaikuendoskopiaa magneettikolangiografiaan ja totesivat ensin mainitun herkkyydeksi 93 % ja spesifisyydeksi 96 %; magneettikuvauksen herkkyys oli 85 % ja spesifisyys 93 %. Kaikuendoskopiasta on kokemusta sklerosoivan kolangiitin komplikaatioitten tutkimisessa (Mesenas ym. 2006, Tsukinaga ym. 2007). Lineaarikaikuendoskoopin avulla on mahdollista saada näyte maksanportin alueen suurentuneista imusolmukkeista, jotka ovat verrattain tavallinen löydös primaarin sklerosoivan kolangiitin yhteydessä. ja papillatuumoria epäiltäessä se on ensisijainen tutkimus. Kaikuendoskopian ongelmana on edelleen rajallinen saatavuus. Maassamme on viisi yksikköä, joissa on mahdollisuus tähän tutkimukseen, mutta kapasiteetti vaihtelee yksiköittäin. Meilahden sairaalan endoskopiayksikössä tehdään maha-suolikanavan yläosan kaikuendoskopioita lähes 300 vuosittain. Määrä vastaa kohtalaisen hyvin nykyistä kysyntää, mutta tutkimusmenetelmänä kaikuendoskopia lienee vielä alikäytetty. Keski-Suomen keskussairaala on puolestaan esimerkki anorektaalisairauksien osaamiskeskuksesta. Siellä tehdään tämän alueen kaikuendoskopioista vuosittain Kouluttautuminen menetelmän käyttöön edellyttää tavanomaisen gastroenterologisen endoskopiatekniikan lisäksi perehtyneisyyttä kaikukuvausdiagnostiikkaan ja anatomian hyvää tuntemusta. Tarpeellisen koulutuksen hankkiminen on pitkälti ulkomaisten kurssien varassa. Kaikuendoskopia on tutkimusmenetelmä, joka kannattaa siis keskittää muutamiin osaaviin ja kokeneisiin yksiköihin. Vastaisuudessakin maassamme riittänee viisi hyvin varustettua ja toimivaa kaikuendoskopiakeskusta. Lopuksi Kaikuendoskopia on ollut kliinisessä käytössä lähes 20 vuotta ja vakiinnuttanut käyttöaiheensa ruokatorven ja mahalaukun limakalvonalaisten muutosten ja välikarsinan muutosten selvittelyssä sekä ruokatorven syövän levinneisyysluokittelussa. Se on korvannut useissa keskuksissa mediastinoskopiat lähes täysin. Haiman kasvainten ja kystisten muutosten selvittelyssä kaikuohjauksen avulla otettavat näytteet ovat selvästi parantaneet diagnostiikan osuvuutta. Kaikuendoskopian avulla on mahdollista hoitaa kroonisen haimatulehduksen komplikaatioita, kuten tehdä pseudokystien dreneerauksia sekä lievittää krooniseen haimatulehdukseen ja haimasyöpään liittyvää kipua. Haiman ja duodenumin endokriinisten tuumoreiden paikantamisessa kaikuendoskopia on tarkin menetelmä. Sappiteiden laajentuminen diagnostiikassa y d i n a s i a t Kaikuendoskopialla tutkitaan normaalin endoskopian lisänä mahasuolikanavan seinämärakenteita ja viereisiä elimiä. Tekniikka on kohtalaisen vaativa ja edellyttää endoskopian lisäksi perustaitoja kaikukuvauksesta. Tärkeimmät kaikuendoskopian aiheet ovat gastroskopiassa löydetyt limakalvonalaiset muutokset, ruokatorvi-, keuhko- ja peräsuolisyövän levinneisyysarvio, haiman ja sappiteiden muutokset sekä tietyt anorektaalialueen sairaudet. Kaikuendoskopia mahdollistaa näytteenoton ja punktiotoimenpiteet. 1443

11 Kirjallisuutta Annema JT, Versteegh MI, Veselic M, Voigt P, Rabe KF. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer and its impact on surgical staging. J Clin Oncol 2005;23: Armstrong CP, King PM, Dixon JM, ym. The clinical significance of heterotopic pancreas in the gastrointestinal tract. Br J Surg 1981; 68: Boujaoude J. Role of endoscopic ultrasound in diagnosis and therapy of pancreatic adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2007;13: Chang KJ. State of art lecture: endoscopic ultrasound and FNA in pancreatobiliary tumors. Endoscopy 2006;38 Suppl 1:S Chen CH, Tseng LJ, Yang CC, Yeh YH. Preoperative evaluation of periampullary tumors by endoscopic sonography, transabdominal sonography, and computed tomography. J Clin Ultrasound 2001; 29: Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the staging and diagnosis of patients with lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007;19: Eloubeidi MA, Tamhane A, Varadarajulu S, Wilcox CM. Frequency of major complications after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective evaluation. Gastrointest Endosc 2006;63: Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK, ym. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node in patients with suspected lung cancer after positron emission tomography and computed tomography scans. Ann Thorac Surg 2005;79: Eloubeidi MA, Wallace MB, Reed CE, ym. The utility of EUS and EUSguided fine needle aspiration in detecting celiac lymph node metastasis in patients with esophageal cancer: a single center experience. Gastrointest Endosc 2001;54: Fritscher-Ravens A. Endoscopic ultrasound and neuroendocrine tumours of the pancreas. JOP 2004;5: Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001;54: Hawes R, Fockens P. How to perform EUS in the esophagus and mediastinum. Kirjassa: Hawes R, Fockens P, toim. Endosonography. Elsevier 2006, s Hedenbro JL, Ekelund M, Wetterberg P. Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surg Endosc 1991;5:20 3. McLean AM, Fairclough PD. Endoscopic ultrasound in the localisation of pancreatic islet cell tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19: Mesenas S, Vu C, Doig L, Meenan J. Duodenal EUS to identify thickening of the extrahepatic biliary tree wall in primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2006;63: Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 2005;29: Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15: Puli SR, Singh S, Hagedorn CH, ym. Diagnostic accuracy of EUS for vascular invasion in pancreatic and periampullary cancers: a meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2007;65: Rösch T, Kapfer B, Will U, ym. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002;37: Sahai AV, Zimmerman M, Aabakken L, ym. Prospective assessment of the ability of endoscopic ultrasound to diagnose, exclude, or establish the severity of chronic pancreatitis found by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1998;48: Tsukinaga S, Imazu H, Uchiyama Y, ym. Diagnostic approach using endosonography guided fine needle aspiration for lymphadenopathy in primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol 2007;13: Watanabe E, Honda S, Kubota H, ym. Preoperative diagnosis of ileal lipoma by endoscopic ultrasonography probe. J Clin Gastroenterol 2000;31: Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2006;64: Wildi SM, Hoda RS, Fickling W, ym. Diagnosis of benign cysts of the mediastinum: the role and risks of EUS and FNA. Gastrointest Endosc 2003;58: Wittmann J, Kocjan G, Sgouros SN, ym. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling by combined fine needle aspiration and trucut needle biopsy: a prospective study. Cytopathology 2006;17: JARI KOSKENPATO, LT, erikoislääkäri MARTTI FÄRKKILÄ, dosentti, ylilääkäri HYKS:n gastroenterologian klinikka PL 340, HUS