Akuutti vatsa ensihoidossa ja päivystyspoliklinikalla Juhani Tavasti Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, ensihoidon erityispätevyys Akuuttilääketieteen erikoistuva lääkäri Ensihoidon osastonylilääkäri, Kanta-Hämeen keskussairaala Päivystävä lääkäri, FinnHEMS20
Tavoitteet Luennon jälkeen jokainen kuulija Omaa ajatusmallin jolla erottaa kiireellisen ja ei-kiireellisen akuutin vatsapotilaan Tuntee kiireellisen akuuttivatsapotilaan tutkimusketjun rautalankamallin Kykenee viemään omaan työpisteeseensä ajatuksia joilla voi tehostaa hoitotiimin toimintaa omassa organisaatiossa Tämän luennon jälkeen sinä ja minä tutkisimme ja hoitaisimme yhdessä akuuttia vatsapotilasta tehokkaammin ja osuvammin kuin aiemmin
Somaattisen lääketieteen ydin Elimet tarvitsevat toimiakseen Happea eli verenkiertoa Vatsaontelossa lisäksi Putkimaisten elinten pitää pysyä auki ja putkessa virtaavan tavaran tulee päästä eteenpäin tai elin lakkaa toimimasta
Mitkä akuutit asiat estävät (vatsaontelon) elimiä toimimasta? (Parenkyymin toimintahäiriö) Verenkierron eli hapentarjonnan heikkeneminen Etenevä infektio Trombi Suonen rikkoutuminen (aneurysmaruptuura/dissekaatio) Putkielimen toimintahäiriö Etenevä infektio Vuoto putkielimeen Sappi/virtsakivet Tukkivat tuumorit Ileus Strangulaatio Putkirakenteen rikkoutuminen tai fisteli -> peritoniitti Kureutunut tyrä
Miksi nopea toiminta on potilaan ja järjestelmän etu? Osuva diagnostiikka johdattaa oikeaan hoitoon Nopea diagnostiikka johtaa hoitoon nopeammin Oikea ja nopea hoito johtaa parempaan ennusteeseen Nopeampaan läpimenoaikaan -> tyytyväisempään asiakas-/henkilökuntaan Mikä on hoitajan rooli nopeassa diagnostiikassa ja oikeaan hoitoon ohjautumisessa?
cabcde *EWS
Kliininen tutkimus cabcde EWS (MEWS / NEWS / *EWS) Mitä hoitajan tulee osata?
Ensimmäinen vaihe potilaan ensiarvio Kliinisellä tutkimuksella ja haastattelulla päästään oikeaan diagnoosiin 50%:lla potilaista Erottelukyky kiireellisen ja ei-kiireellisen tapauksen välillä on korkeampi Hoitajan rooli Gynekologin konsultaatio voi olla hyödyllinen kun ei-gynekologiset vatsakivun syyt on poissuljettu Kiireettömäksi arvioidun potilaan kohdalla gynekologin konsultaatio voi odottaa seuraavaan päivään Jos ilmeinen epäily PID:stä (Pelvic Inflammatory Disease), kohdunulkoisesta raskaudesta tai ovariotorsiosta konsultaatio aiemmassa vaiheessa
Haastattelu Vatsan alueen sairaudet, aiemmat leikkaukset Kivun sijainti, alkamisnopeus, leviäminen, luonne Suolen toiminta, oksentelu, virtsavaivat, gynekologiset vaivat Ruoan/juoman vaikutus kipuun Lääkitys Allergiat Mitä hoitajan tulee osata?
Kivun tyyppi Tylppä/terävä Paikantuva/epämääräisesti paikantuva Kivun alkamisen nopeus Kivun intensiteetti Tahdoton vatsapeitteiden jännittyminen = defance Suoliäänet Mitä hoitajan tulee osata?
Kiireettömät potilaat Kiireettömät potilaat ilman spesifiä diagnoosia voi arvioida seuraavana päivänä uudestaan Kliinisen tutkimuksen perusteella tehdyn päätöksen jälkeen seuraavana päivänä diagnoosi vaihtuu 35%:lla, hoito vaihtuu 19%:lla 4,5%:lla konservatiivinen hoito vaihtuu kirurgiseksi Kliinisen tutkimuksen JA ultraäänitutkimuksen perusteella tehdyn päätöksen jälkeen seuraavana päivänä diagnoosi vaihtuu 18%:lla, hoito vaihtuu 13%:lla ja konservatiivinen hoito vaihtuu kirurgiseksi hoidoksi 3%:lla
Valkosolut ja CRP Sensitiivisyys ja spesifisyys erottaa kiireellinen akuutti maha kiireettömästä CRP > 100: sensitiivisyys 16 23%, spesifisyys 75 96% Leuk > 15: sensitiivisyys 25 36%, spesifisyys 76 92% CRP > 50 ja Leuk > 10: sensitiivisyys 25 76% CRP > 100 ja Leuk > 15: spesifisyys 86 98% Jos CRP on >100 ja Leuk > 15 -> kuvantaminen on indisoitu vaikka status ja esitiedot viittaisivat kiireettömään vaivaan
Sepsis? cabcde - EWS Sepsisepäily Veriviljelyt -> antibiootti Jokainen viivetunti ennen antibiootin aloitusta lisää mortaliteettia 7,6% Turhan antibioottikerta-annoksen haitta? Sepsiksen tunnistamiskriteerit ja hoidon voi standardoida Protokollamainen toiminta säästää aikaa ja luo laatua Hoitajan rooli! Sepsis tulee tunnistaa ja hoitaa diagnostiikkaketjun ensimmäisessä vaiheessa ennen spesifistä diagnoosia
Vuoto? cabcde EWS Aktiivivuotoepäily? 1 iso kanyyli Massiivivuotoprotokolla Vuotopaikan tunnistus Yläpää, alapää vai jossain muualla Vuodon lopettaminen (kirurgisin/hemostaattisin) keinoin Vuoto tulee tunnistaa ja hoitaa diagnostiikkaketjun ensimmäisessä vaiheessa kauan ennen spesifistä diagnoosia
Kipu Kivun hoito on erittäin tärkeä osa potilaan hoitokokemuksesta Standardoitu kivun hoito on laatua Kivun hoidon voi standardoida Hoitajan rooli! Kipu tulee tunnistaa ja hoitaa diagnostiikkaketjun ensimmäisessä vaiheessa ennen spesifiä diagnoosia
Akuutti vatsa ensihoidossa Haastattelu cabcde EWS Onko potilaalla Vuoto? Sepsis? Kipu? Antibioottihoidon aloitus ensihoidossa? Verituotteet ensihoidossa? Vuotoa pysäyttävät hoidot ensihoidossa?
Kuvantamismetodit Vatsan natiiviröntgenkuvaus Lisää diagnoosin osuvuutta vain suolen obstruktioepäilyssä Vatsan ultraäänitutkimus Yhdessä kliinisen tutkimuksen kanssa osuvuus noin 70% Ei sädekuormaa negatiivisen löydöksen ennustearvo huono Vatsan TT-tutkimus Yhdessä kliinisen tutkimuksen kanssa osuvuus kiireellisessä potilasryhmässä noin 89% Iso säderasitus hyvä spesifisyys ja sensitiivisyys Varjoainenefropatian riski riskin merkitys kiireellisissä tapauksissa? MRI Huonon saatavuuden vuoksi ei ole toistaiseksi soveltuva
Miten erotetaan kiireellinen ja kiireetön akuutti vatsakipu? -> haastattelu ja kliininen tutkimus Haastattelulla ja tutkimuksella ei (usein) saada diagnoosia, mutta voidaan erottaa kiireelliset tapaukset kiireettömistä Hoitajan rooli
Diagnostiikan osuvuudessa ei ole eroa verratessa erikoistuvia lääkäreitä erikoislääkäreihin Hoitajan rooli Gynekologin konsultaatiosta ei ole vaikuttavuusnäyttöä Jos akuutti mahapotilas on arvioitu kiireelliseksi, jatkokuvantaminen on perusteltua Ei-kiireelliset potilaat voi arvioida uudestaan seuraavana päivänä
Vatsan varjoaine-tt-kuvauksella on paras sensitiivisyys ja spesifisyys Ultraäänitutkimuksen positiivinen ennustearvo on TT-tutkimusta vastaava Toisin sanoen, positiivinen löydös ultraäänessä on melko varma negatiivinen löydös on epäluotettava CRP ja valkosolumittaus ovat yksinään riittämätön metodi arvioitaessa akuutin vatsapotilaan kiireellisyyttä Natiivi-röntgenkuvauksella ei ole (enää) sijaa akuutin mahan diagnostiikassa Ei tuo lisäarvoa kliinisen arvion päälle
Diagnostisen laparoskopian hyödystä akuutissa mahassa ei ole näyttöä Antibioottihoito tulisi aloittaa mahdollisimman varhain sepsispotilailla Protokollan standardointi ja hoitajan rooli ensikontaktin yhteydessä (Opioidi)kipulääkitys ei heikennä (kliinisen) tutkimuksen osuvuutta Protokollan standardointi ja hoitajan rooli ensikontaktin yhteydessä
Kotiin vietävät ajatukset Tunnistetaanko sepsispotilas työpisteessäni nopeasti saako hän antibiootin heti tunnistuksen jälkeen? Tunnistetaanko vuotopotilas työpisteessäni nopeasti saako hän nopean korvaushoidon ja välittömän vuotokohdan tunnistavan tutkimuksen? Onko kivunhoito standardoitu työpisteessäni siten että kivulias potilas saa kipulääkettä jo ensimmäisen hoitajakontaktin yhteydessä? Onko vatsakipupotilaan tutkimus/hoitoprosessi työpisteessäni standardoitu vai keksitäänkö pyörä uudestaan jokaisen potilaan kohdalla?