Katsaus Luuston terveys lapsuus- ja nuoruusiässä Pekka Arikoski, Liisa Kröger, Heikki Kröger ja Nicholas J Bishop Lapsuus ja nuoruus ovat kriittistä aikaa luun massan ja mineraalitiheyden kehittymisen kannalta. Geneettiset tekijät määräävät 80 % luuntiheydestä. Monet ympäristötekijät kuitenkin vaikuttavat siihen, saavuttaako luusto sille geneettisesti ohjelmoituneen optimaalisen huipputiheyden ja murtumakestävyyden. Näihin tekijöihin kuuluvat muun muassa D-vitamiinin saanti raskauden, lapsuuden ja nuoruuden aikana, kalsiumin saanti, liikunta sekä tupakointi ja painon kehitys. Väestön ruokavalio on yksipuolistunut ja maitotuotteita käytetään aikaisempaa vähemmän. Liikunnan harrastaminen on vähentynyt television ja videoiden katselun sekä tietokonepelien myötä. Nämä tekijät voivat vaikuttaa merkittävästi siihen, ettei geneettisesti ohjelmoitunutta luun huippumassaa saavuteta lapsuuden ja nuoruuden aikana. Tämä saattaa johtaa osteoporoosiriskin lisääntymiseen myöhemmässä aikuisiässä. Riittävän liikunnan ja terveellisen ruokavalion merkitystä kasvuiän aikana myös luuston kehittymisen kannalta tulisi korostaa. Terve luusto kykenee mukautumaan niin erilaisiin mekaanisiin rasituksiin kuin muutoksiin kalsiumin ja fosfaatin saannissa. Luuston tulee pystyä uusiutumaan normaalisti rakenteen vaurioitumisen kuten murtuman jälkeen. Terve luusto myös kehittyy niin, että se saavuttaa sille normaalin geneettisesti ohjelmoituneen rakenteen, joka säilyy eheänä läpi elämän. Tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa epäedullisesti luuston kehitykseen lapsuuden ja nuoruuden aikana, tunnetaan useita. Häiriöt luuston kehittymisessä saattavat johtaa pituuskasvun hidastumiseen ja siihen, että aikuispituus jää odotettua pienemmäksi. Lisäksi seurauksena voi olla luustokipuja ja murtumia sekä vaikeimmissa tapauksissa luun pehmenemisen aikaansaamia epämuodostumia, jotka heikentävät liikuntakykyä. Häiriöt luuston kehityksessä lapsuuden ja Käsikirjoitus pohjautuu P.M. Arikosken ja N.J. Bishopin artikkeliin»establishing good bone health». Curr Paediatr 2002;12:125 9. (2001 Harcourt Publishers Ltd.) nuoruuden aikana voivat johtaa myös liian vähäiseen luun mineraalipitoisuuteen ja luumassan pieneen huippupitoisuuteen, mikä lisää osteoporoosin ja siihen liittyvien murtumien riskiä myöhemmässä aikuisiässä. Luun kasvu, muotoutuminen ja uusiutuminen Ihmisen luustosta noin 80 % on kortikaalista luuta, jota esiintyy pääasiassa pitkien luiden varsissa eli diafyysialueella. Metabolisesti aktiivisempaa, trabekulaarista luuta on muun muassa selkänikamissa ja pitkien luiden päissä eli metafyysialueilla. Luun pituuskasvu tapahtuu metafyseaalisissa kasvulevyissä rustosolujen proliferaation, hypertrofioitumisen ja tapahtumaketjun loppuvaiheessa mineralisoitumisen myötä. Luun pituuskasvu päättyy kasvulevyjen sulkeutuessa. Luun leveyssuuntaisesta kasvusta huolehtivat osteoblastit muodostamalla uudisluuta trabekulaarisen ja kortikaalisen luun pinnalla. Os- Duodecim 2002;118:1251 8 1251
teoklastit taas muovaavat luuta resorption myötä metafyysialueiden peri- ja endosteaalisilla pinnoilla. Luun muotoutumisprosessissa osteoblastit ja osteoklastit toimivat itsenäisesti säätelemättä toistensa toimintaa. Kasvun ja muotoutumisen lisäksi luustossa tapahtuu myös läpi elämän jatkuvaa uudistumista osteoblastien ja osteoklastien yhteistoiminnan vaikutuksesta. Luun uudismuodostus on tapahtumaketju, jossa osteoklastit ja osteoblastit säätelevät toistensa toimintaa niin kutsutuissa luun monisoluisissa toiminnallisissa yksiköissä (basic multicellular units, BMU). Uudismuodostusprosessin seurauksena osteoklastien BMU:ssa resorboimaa ikääntynyttä luuta korvautuu osteoblastien muodostamalla uudella luulla. Tämä prosessi ylläpitää luuston mekaanista kestävyyttä, säätelee elimistön mineraalitasapainoa sekä korjaa mikro- ja rasitusmurtumia. Lihasten aikaansaama mekaaninen rasitus, monet eri hormonit, kasvutekijät ja lukuisat muut paikalliset välittäjäaineet osallistuvat sekä luun muotoutumis- että uudistumisprosessien säätelyyn. Keskeisiä luumetaboliaan vaikuttavia hormoneita ovat parathormoni, D-vitamiini ja sen biologisesti aktiivinen muoto 1,25-(OH) 2 -D, kasvuhormoni, insuliininkaltainen kasvutekijä I (IGF-I), glukokortikosteroidit, sukupuolihormonit, kilpirauhashormoni, insuliini ja kalsitoniini. 11 13 vuoden iässä; pojilla tämä vaihe ajoittuu 13 17 ikävuoden tienoille. Tämä korostaa kasvun ja puberteetin merkitystä luumassan kehittymisessä (Bonjour ym. 1991, Kröger ym. 1993) (kuva 1). Kaksosilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että luun huippumassan kehittymisestä noin 80 % on geenien ja noin 20 % ympäristötekijöiden määräämää (Slemenda ym. 1991). Geneettisistä tekijöistä tutkituimpia luuston kehittymisen kannalta ovat D-vitamiini- ja estrogeenireseptoripolymorfismit, tyypin I α1 kollageeni (COLLA1) -geenin polymorfismi ja IGF-I-geeni (Soyka ym. 2000). Myös androgeenireseptorin merkitys luumetaboliassa on tutkimuksen kohteena. Luumassan mittausmenetelmät lapsilla Mineralisoituneen luumassan mittaaminen tavallisella röntgenmenetelmällä on epäherkkää. Luun mineraalitiheys saattaa olla pienentynyt jopa 30 %, ennen kuin se on havaittavissa normaalissa röntgenkuvassa (Lachman 1985). Luumassan ja sen mineraalipitoisuuden mittaamiseksi on kehitetty useita noninvasiivisia menetelmiä. Kvantitatiivisella tietokonetomografialla (QCT) pystytään analysoimaan kortikaalisen ja trabekulaarisen luun tiehyttä, mutta tutkimuksen rajoitteena ovat siitä saatavat suuret sädeannokset. Perifeerisessä QCT:ssä säde- Luumassan kehittyminen Luu koostuu pääosin osteoblastien tuottamasta tyypin I kollageenista ja sen ympärille kertyneestä mineraaliaineksesta, joka on suurimmaksi osaksi kalsiumfosfaattia eli hydroksiapatiittia. Luun mineraalitiheydellä tarkoitetaan mineraaliaineksen massaa tilavuusyksikköä kohden (tiheyden yksikkönä esimerkiksi g/cm 3 ). Luun varsinainen mineraalitiheys muuttuu vain vähän iän myötä. Kasvuiässä tapahtuva luumassan lisäys onkin suurimmalta osaltaan seurausta luun koon kasvusta. Luun massa kasvaa suurimmilleen noin 20 ikävuoteen mennessä (Kröger ym. 1992 ja 1993, Slemenda ym. 1994). Luumassan lisääntyminen on tytöillä nopeimmillaan suhteellisen varhain, Luumassa Vajaan luumassan kehitys Miehet Naiset Murtumariskialue 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ikä (v) Kuva 1. Luumassan kehitys. Luun mineraalipitoisuuden nopein kehitys ajoittuu murrosikään, ja luun massa on suurimmillaan noin 20 vuoden ikään mennessä. Vanhenemisen myötä alkaa ilmetä luumassan fysiologista vähenemistä, mikä lisää osteoporoosin ja siihen liittyvien murtumien riskiä. Katkoviivalla on kuvattu vajaaksi jäävän luumassan kehitys, jolloin murtumariskialue saavutetaan teoreettisesti aikaisemmin. 1252 P. Arikoski, ym.
määrät ovat pieniä, mutta haittapuolena on mittauksen rajoittuminen perifeeriseen raajojen luustoon. Ultraäänimittauksilla saatetaan saada lisätietoa luun laadusta, kuten elastisuudesta ja jäykkyydestä. Kuitenkin tarvitaan vielä lisätutkimuksia ennen kuin tätä menetelmää voidaan käyttää systemaattisesti lapsipotilailla. Hyvän mittaustarkkuuden ja pienen sädeannoksen vuoksi kaksienergiaisesta röntgenabsorptiometriasta (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) on kehittynyt yleisin tekniikka lasten luumassan ja mineraalitiheyden arvioimiseen. DXA-tekniikka mittaa sekä trabekulaarisen että kortikaalisen luun massaa yhdessä erottelematta niitä toisistaan. Kaksienergiainen röntgenabsorptiometria lapsilla Käytettäessä DXA-tekniikkaa lasten luuston mineraalitiheyden arvioimiseen on tärkeää tietää menetelmään itseensä liittyvät rajoitukset. Suurin ongelma on se, että DXA ei pysty mittaamaan luun tiheyttä kolmiulotteisesti, vaan kyseessä on pinta-alamittaus. DXA:n antamat arvot ovat siis ns. pinta-alatiheyksiä (g/cm 2 ) eivätkä todellisia volumetrisia luun tiheyksiä (g/cm 3 ). Näin ollen luun koko vaikuttaa merkittävästi DXA:sta saataviin luuntiheysarvoihin. Esimerkiksi lapsella, jonka luut ovat kookkaat, on suurempi luun pinta-alatiheys kuin samanikäisellä pienempiluisella lapsella. Kuitenkin todellinen volumetrinen luuntiheys saattaa heillä olla yhtä suuri. Tämän vuoksi luuntiheysarvojen tulkinta voi olla virheellistä, jos luun koon vaikutusta ei oteta huomioon tehtäessä DXA-mittauksia lapsille. Tämä pätee muun muassa niihin, joilla esiintyy kasvuhormonivajauksen tai muun kroonisen sairauden aiheuttamaa lyhytkasvuisuutta. Ongelman ratkaisemiseksi on kehitetty laskennallisia kaavoja, joilla DXA:n antamat pintaalatiheydet voidaan muuttaa oletetuiksi volumetrisiksi luuntiheyksiksi (Kröger ym. 1995). DXA-tulosteita analysoitaessa niitä tulee verrata ikä-, sukupuoli- ja väestövakioituihin arvoihin. Lisäksi on muistettava, että vertailuarvot ovat laitekohtaisia. Luuston metaboliset merkkiaineet Seerumista tai virtsasta määritettävät luun metabolista aktiivisuutta kuvaavat merkkiaineet ovat avuksi tutkittaessa tieteellisesti luuston aineenvaihduntaa ja kasvua. Luun muodostusta kuvaavia merkkiaineita ovat esimerkiksi seerumista mitattavat luuspesifinen alkalinen fosfataasi, osteokalsiini sekä tyypin I prokollageenin amino- ja karboksiterminaaliset ekstensiopeptidit (PINP, PICP). Hajoamista kuvaavia merkkiaineita ovat esimerkiksi virtsasta mitattavat kollageenimetaboliitit deoksipyridinoliini, pyridinoliini ja tyypin I kollageenin N-terminaalinen telopeptidi (NTX). Arvovaltainen kansainvälinen tutkijaryhmä ei kuitenkaan suosita näiden merkkiaineiden kliinistä käyttöä lapsilla tulosten tulkintaa hankaloittavien tekijöiden vuoksi (Szulc ym. 2000). Arvot ovat muun muassa riippuvaisia lapsen iästä, puberteettiasteesta, kasvunopeudesta ja ravitsemustilasta. Niissä esiintyy myös merkittävää vuorokaudenajasta riippuvaa ja päivästä toiseen tapahtuvaa vaihtelua. Ympäristötekijät ja luumassan kehittyminen Monet tekijät lapsuuden ja nuoruuden aikana voivat vaikuttaa epäedullisesti luuston kehitykseen. Useat pitkäaikaiset sairaudet, kuten anoreksia, lastenreuma, krooniset suolistosairaudet ja syövät, sekä niihin annettavat hoidot, kuten kortikosteroidit, voivat aiheuttaa häiriöitä luuston metaboliassa (Kotaniemi ym. 1998, Arikoski ym. 1999). Tunnetaan myös useita ympäristötekijöitä, joilla on epäedullisia vaikutuksia luustoon. Seuraavaksi tarkastellaan tutkimuksia niistä ympäristötekijöistä, joiden tiedetään vaikuttavan luuston kehitykseen lapsuus- ja nuoruusiässä. Raskausaika. Raskaudenaikaiset tekijät voivat vaikuttaa syntymän jälkeiseen luumassan kehittymiseen. Jones ym. (2000) tutkivat kahdeksanvuotiaita lapsia ja havaitsivat, että raskauden viimeisen kolmanneksen aikana ravinnosta saadun fosfaatin määrällä oli positiivinen ja rasvan määrällä negatiivinen yhteys lannerangan luun mineraalitiheyteen. Sama tutkimus- Luuston terveys lapsuus- ja nuoruusiässä 1253
ryhmä raportoi myös, että raskauden aikana tupakoineiden äitien täysiaikaisena syntyneillä lapsilla luun tiheys oli merkitsevästi pienentynyt lannerangassa ja reisiluun kaulan alueella kahdeksan vuoden iässä (Jones ym. 1999). Nämä lapset olivat myös keskimäärin 1,5 cm lyhyempiä kuin tupakoimattomien äitien lapset. Brooke ym. (1980) tutkivat D-vitamiinisupplementaation vaikutusta lapsen syntymäpituuteen ja kasvuun äideillä, joilla raskauden aikana oli todettu seerumin pienet D-vitamiinipitoisuudet. Osa äideistä sai raskauden viimeisen kolmanneksen aikana D-vitamiinilisää (1 000 IU/vrk) ja osa lumevalmistetta. Lumeryhmässä syntyi kaksi kertaa enemmän raskauden kestoon nähden pienikokoisia lapsia (29 % vs 15 %). Lisäksi havaittiin, että yhden vuoden iässä ne imeväiset, joiden äidit olivat saaneet D-vitamiinilisää, olivat merkitsevästi pidempiä ja painavampia (76,2 cm vs 74,6 cm ja 9,39 kg vs 8,98 kg) kuin lumevalmistetta saaneiden äitien lapset. Syntymäpaino ja lapsuusajan kasvu. Gale ym. (2001) havaitsivat positiivisen yhteyden kokovartalon luuntiheyden ja syntymäpainon välillä tutkiessaan 70 75 vuoden ikäisiä henkilöitä. Analyyseissä huomioitiin tutkittavien tupakointi, alkoholinkäyttö, kalsiumin saanti, fyysinen aktiivisuus ja aikuispituus. Cooper ym. (1995) puolestaan totesivat, että nuorten aikuisten naisten lannerangan ja reisiluun kaulan luun huippupitoisuus korreloi merkitsevästi painoon yhden vuoden iässä. Merkitsevä positiivinen yhteys havaittiin myös lapsuudenaikaisten pituusmittausarvojen sekä aikuisiässä määritettyjen lannerangan ja reisiluun kaulan luuntiheyksien välillä. D-vitamiinia tarvitaan, jotta kalsiumia ja fosfaattia imeytyisi elimistöön. Vaikeaa riisitautiin johtavaa D-vitamiininpuutosta tavataan enää harvoin kehittyneissä maissa, mutta sen mahdollisuus tulee kuitenkin pitää mielessä, jos lapsella todetaan lihasheikkoutta, pituuskasvun hidastumista ja kävelyiässä alaraajojen taipumista. Sen sijaan vähäisempää D-vitamiinivajetta (hypovitaminoosi D) on viime aikoina todettu myös länsimaissa lasten ja nuorten keskuudessa (Guillemant ym. 1999, Lehtonen-Veromaa ym. 1999). Auringonvalon vaikutuksesta ihossa syntyvä D 3 -vitamiini (kolekalsiferoli) on tärkein D-vitamiinin lähde valoisaan vuodenaikaan. Ravinnon mukana D 2 -vitamiinia (ergokalsiferoli) saadaan esimerkiksi kalasta, kananmunista ja metsäsienistä. Margariineihin ja kevytlevitteisiin on lisätty D 3 -vitamiinia. D-vitamiinin vaikutus luun lineaariseen kasvuun raportoitiin ensimmäisen kerran v. 1936, kun Stearns ym. havaitsivat D-vitamiinilisää saavien imeväisten kasvavan muita lapsia nopeammin. Zamoran ym. (1999) tutkimuksessa todettiin, että 7 9-vuoden iässä reisiluun kaulan luuntiheys oli merkitsevästi suurempi niillä lapsilla, jotka olivat saaneet ensimmäisen ikävuoden aikana vitamiinilisänä 400 IU/vrk D-vitamiinia. Turkulaisilla 9 15-vuotiailla tytöillä tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että seerumin 25(OH)Dpitoisuudet olivat 13,4 %:lla alle 20 nmol/l ja 68 %:lla alle 37,5 nmol/l talvikuukausien aikana ja että D-vitamiinin saanti jäi suurimmalla osalla tutkituista vajaaksi (alle 5 µg/vrk) (Lehtonen-Veromaa ym. 1999). D-vitamiinin saannin vajeella kasvuiän aikana saattaakin olla merkittäviä kansanterveydellisiä vaikutuksia, koska D- vitamiinin riittämätön saanti voi estää luumassan riittävän huippupitoisuuden saavuttamista ja lisätä osteoporoosin riskiä. D-vitamiinin nykyinen saantisuositus alle kolmevuotiaille lapsille ja äideille raskaus- ja imetysaikana on 10 µg/vrk (400 IU/vrk). Vanhemmille lapsille, nuorille ja aikuisille suositus on 5 µg/vrk (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 1998). Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen tuoreen suosituksen mukaan läpi vuoden annettava D-vitamiinilisä pelkästään D-vitamiinia sisältävinä tippoina ravinnon laadusta riippumatta alle yksivuotiaille lapsille olisi 10 µg/vrk. Yksi- ja kaksivuotiaille ympärivuotinen D-vitamiinilisä tippoina olisi 6 µg/vrk tai 10 µg/vrk, jos lapsi ei syö päivittäin maitotuotteita tai kala-ateriaa keskimäärin ainakin kerran viikossa. Kolme vuotta täyttäneen tulisi saada loka-maaliskuun aikana D-vitamiinia tippoina 6 µg/vrk kasvukauden loppuun saakka, jos hän ei syö päivittäin D- vitaminoituja maitotuotteita tai kala-ateriaa keskimäärin ainakin kerran viikossa tai jos kysees- 1254 P. Arikoski, ym.
sä on tummaihoisen maahanmuuttajaperheen lapsi (Lastenlääkäriuutiset, joulukuu 2001). Kalsium ja maito. Normaali kasvu ja luumassan kehitys edellyttävät kalsiumin ja fosfaatin riittävää saantia. Johnston ym. (1992) havaitsivat lumekontrolloidussa kaksostutkimuksessaan, että kolmen vuoden kalsiumlisä (keskimäärin 718 mg/vrk + 894 mg/vrk normaalista ravinnosta) oli merkitsevästi kasvattanut luun mineraalitiheyttä värttinäluun, lannerangan ja reisiluun kaulan alueella kymmenvuotiailla tytöillä verrattuna heidän kaksossisariinsa, jotka olivat saaneet kalsiumia keskimäärin 908 mg/ vrk ainoastaan ravinnosta. Keskimääräinen ero mineraalitiheydessä värttinäluun alueella oli 5,1 % ja lannerangassa 2,8 %. Bonjour ym. (1997) totesivat, että yhden vuoden aikana maitotuotteista saatu kalsiumsuplementaatio (850 mg/vrk) lisäsi kahdeksanvuotiailla tytöillä merkitsevästi luumassaa värttinäluun ja reisiluun kaulan alueella verrattuna vain lumevalmistetta saaneisiin tyttöihin. Ryhmien välinen ero oli havaittavissa vielä 3,5 vuotta intervention jälkeen suoritetuissa seurantamittauksissa (Bonjour ym. 2001). Cadogan ym. (1997) taas havaitsivat, että 12-vuotiailla tytöillä 18 kuukauden aikana annettu maitolisä (450 ml/vrk verrattuna 150 ml/vrk) kasvatti merkitsevästi kokovartalon luun mineraalitiheyttä (9,6 % vs 8,5 %) ja mineraalipitoisuutta (27,0 % vs 24,1 %). Tämänhetkiset suomalaiset kalsiumin saantisuositukset on esitetty taulukossa 1. Lasillisesta maitoa (2 dl) saadaan kalsiumia noin 240 mg ja 10 g:n juustoviipaleesta noin 100 mg. Liikunta. Lihaksia vahvistava ja luustoa kuormittava fyysinen aktiivisuus on tärkeää luun optimaalisen huippumassan saavuttamiseksi. Bailey ym. (1999) tutkivat fyysisen aktiivisuuden vaikutusta luumassan lisääntymiseen 8 14-vuotiailla lapsilla. Aktiivisuudeltaan ylimpään neljännekseen kuuluvilla lapsilla ja nuorilla oli 9 % (tytöt) 17 % (pojat) suurempi luun mineraalipitoisuus kuin alimpaan neljännekseen kuuluvilla. Lapset tutkittiin vuosi sen jälkeen, kun he olivat läpikäyneet luun mineraalipitoisuuden kasvun nopeimman vaiheen (tytöillä keskimäärin 12,5 vuoden ja pojilla 14,1 vuoden Taulukko 1. Kalsiumin saantisuositukset. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 1998) Ryhmä Ikä (v) Suositeltu annos (mg/vrk) Vastasyntyneet alle 0,5 360 0,5 1 540 Lapset ja nuoret 1 6 600 7 10 700 11 20 900 Aikuiset 21 60 800 Raskaana olevat 900 Imettävät 900 Ikääntyneet yli 60 800 iässä). Noin 26 % aikuisiän luun mineraalipitoisuudesta arvioitiin saavutettavan luun mineraalipitoisuuden kasvun nopeimman vaiheen aikana. Janzin ym. (2001) tutkimuksessa havaittiin, että fyysinen aktiivisuus korreloi merkitsevästi luuntiheyteen jo 4 6 vuoden ikäisillä. Television katselun määrän ja luuntiheyden välillä todettiin negatiivinen yhteys tytöillä. Suomalaisessa tutkimuksessa (Kannus ym. 1995) todettiin, että naispuolisilla tenniksen ja squashin pelaajilla mailapuolen yläraajan luumassa oli 23,5 % suurempi kuin toisessa yläraajassa. Suurin osa pelaamisen aikaansaamasta luumassan lisäyksestä tapahtui ennen pituuskasvun päättymistä. Lisäyksen todettiinkin olevan suurempaa, jos pelaaminen oli aloitettu ennen puberteetin käynnistymistä. Viisi vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa sama ryhmä havaitsi, että ero mailakäden ja vastakkaisen yläraajan luumassan välillä oli säilynyt ja oli sitä suurempi, mitä nuorempana pelaaminen oli aloitettu (Kontulainen ym. 2001). Lihavuus. Goulding ym. (2000a) tutkivat 3 19-vuotiaita, jotka oli jaettu kolmeen ryhmään painoindeksin (BMI) perusteella: normaalipainoisiin (BMI alle 85. persentiilin), ylipainoisiin (85 94. persentiili) ja lihaviin (vähintään 95. persentiili) Ikävakioitu kokovartalon luuston mineraalipitoisuus ja luun pinta-ala suhteessa painoon olivat 2,5 10,1 % pienempiä kuin odotusarvot sekä ylipainoisten että lihavien ryhmissä. Sama tutkimusryhmä havaitsi myös, että neljän vuoden seuranta-aikana 3 15-vuotiaista ty- Luuston terveys lapsuus- ja nuoruusiässä 1255
töistä 29,3 % sai uuden murtuman, jos anamneesissa oli aiempi rannemurtuma. Vastaava luku oli 8,0 % ryhmässä, jonka tytöillä ei ollut murtuma-anamneesia (Goulding ym. 2000b). Lihavuus, aiempi murtuma sekä pieni luuntiheys havaittiin uusien murtumien riskitekijöiksi. Tupakointi. Law ja Hackshaw (1997) selvittivät meta-analyysissään tupakoinnin, luuntiheyden ja lonkkamurtuman yhteyttä. Tupakoivien naisten lonkkamurtuman riski 60 vuoden iässä todettiin 17 % suuremmaksi kuin tupakoimattomien. Yhden kahdeksasta lonkkamurtumasta katsottiin johtuvan tupakoinnista. Suomalaisessa tutkimuksessa (Välimäki ym. 1994) seurattiin 9 18-vuotiaita henkilöitä noin kymmenen vuoden ajan ja havaittiin, että miehillä säännöllinen tupakointi pienensi reisiluun kaulan luun mineraalitiheyttä 9,7 % verrattuna tupakoimattomiin miehiin. Taulukko 2. Lasten ja nuorten luuston terveyden perustekijöitä. D-vitamiinin riittävä saanti raskauden, lapsuuden ja nuoruuden aikana Kalsiumin ja maitotuotteiden riittävä saanti Säännöllinen fyysinen aktiivisuus Terveellisen ruumiinpainon ylläpito Tupakoinnin välttäminen Taulukko 3. Lasten ja nuorten luuston terveyteen kohdistuvan tutkimuksen suuntaviivoja. Raskaudenaikaisen ruokavalion ja D-vitamiinilisän vaikutus lapsen kasvuun ja luumassan kertymiseen syntymän jälkeen Lapsuuden ja nuoruuden aikana liikunnalla ja kalsiumlisällä aikaansaadun luumassan kasvun säilyminen aikuisikään ja sen merkitys osteoporoosin ehkäisyssä Lapsuuden ja nuoruuden tupakoinnin vaikutus osteoporoosin syntymiseen Luumassan ja murtumariskin yhteyden selvittäminen lapsilla Lopuksi Lapsuus ja nuoruus ovat kriittistä aikaa luumassan kertymisen kannalta. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella myös raskaudenaikaiset tekijät vaikuttavat luuntiheyden kehitykseen. Geneettisillä tekijöillä on keskeinen asema luun kehittymisessä, mutta ympäristötekijät määräävät sen, pystyykö luusto saavuttamaan sille geneettisesti ohjelmoituneen huippupitoisuuden ja murtumakestävyyden ennen aikuisikää (taulukko 2). Näyttää siltä, että ympäristötekijöillä, kuten liikunnalla ja kalsiumlisällä, pystytään myös vauhdittamaan luun mineraalipitoisuuden kertymistä lapsuuden ja nuoruuden aikana, millä voi olla suotuisa vaikutus myöhemmän osteoporoosin ja siihen liittyvien murtumien ehkäisyssä. Luuston lapsuus- ja nuoruusaikaisen terveyden ja aikuisiän osteoporoosin välisen yhteyden selvittämiseksi tarvitaan tuloksia käynnissä olevista ja suunnitelluista seurantatutkimuksista (taulukko 3). Luuston kehittymisestä kertyneen tiedon valossa lapsia ja nuoria tulisi kannustaa harrastamaan riittävästi liikuntaa ja noudattamaan monipuolista ruokavaliota. Erityisen tärkeäksi asian tekee se, että television ja videoiden katselu, tietokonepelit ja yksipuolinen ruokavalio ovat yhä yleisempi osa lasten ja nuorten elämäntapoja. * * * Pekka Arikoski kiittää Lastentautien tutkimussäätiötä, Suomen Kulttuurirahastoa, Jalmari ja Rauha Ahokkaan säätiötä / Vuorisalo-rahastoa sekä Suomen Akatemiaa rahallisesta tuesta. Kirjallisuutta Arikoski P, Komulainen J, Riikonen P, ym. Impaired development of bone mineral density during chemotherapy: a prospective analysis of 46 children newly diagnosed with cancer. J Bone Miner Res 1999;14:2002 9. Bailey D, McKay H, Mirwald R, Crocker P, Faulkner R. A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to bone mineral accrual in growing children: the university of Saskatchewan bone mineral accrual study. J Bone Miner Res 1999;14:1672 9. Bonjour JP, Theintz G, Buchs B, Slosman D, Rizzoli R. Critical years and stages of puberty for spinal and femoral bone mass accumulation during adolescence. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:555 63. Bonjour JP, Carrie AL, Ferrari S, Clavien H, Slosman D, Theintz G. Calciumenriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Invest 1997;99:1287 94. 1256 P. Arikoski, ym.
Bonjour JP, Chevalley T, Ammann P, Slosman D, Rizzoli R. Gain in bone mineral mass in prepubertal girls 3.5 years after discontinuation of calcium supplementation: a follow-up study. Lancet 2001; 358:1208 12. Brooke O, Brown I, Bone C, ym. Vitamin D supplements in pregnant Asian women: effects on calcium status and fetal growth. BMJ 1980; 280:751 4. Cadogan J, Eastell R, Jones N, Barker M. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial. BMJ 1997;315:1255 60. Cooper C, Cawley M, Bhalla A, ym. Childhood growth, physical activity, and peak bone mass in women. J Bone Miner Res 1995;10:940 7. Gale C, Martyn C, Kellingray S, Eastell R, Cooper C. Intrauterine programming of adult body composition. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:267 72. Goulding A, Taylor R, Jones I, McAuley K, Manning P, Williams S. Overweight and obese children have low bone mass and area for their weight. Int J Obes 2000(a);24:627 32. Goulding A, Jones I, Taylor R, Manning P, Williams S. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res 2000(b);15:2011 8. Guillemant J, Le Taupin HT, Taright N, Alemandou A, Peres G, Guillemant S. Vitamin D status during puberty in French healthy male adolescents. Osteoporos Int 1999;10:222 5. Janz K, Burns T, Torner J, ym. Physical activity and bone mass in young children: The Iowa bone development study. Pediatrics 2001; 107:1387 93. Johnston C, Miller J, Slemenda C, ym. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992; 327:82 7. Jones G, Riley M, Dwyer T. Maternal smoking during pregnancy, growth, and bone mass in prepubertal children. J Bone Miner Res 1999; 14:146 51. Jones G, Riley M, Dwyer T. Maternal diet during pregnancy is associated with bone mineral density in children: a longitudinal study. Eur J Clin Nutr 2000;54:749 56. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, ym. Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann Inter Med 1995;123:27 31. Kontulainen S, Kannus P, Haapasalo H, ym. Good maintenance of exerciseinduced bone gain with decreased training of female tennis and squash players: a prospective 5-year follow-up study of young and old starters and controls. J Bone Miner Res 2001;16:195 201. Kotaniemi A, Savolainen A, Kröger H, Kautiainen H, Isomäki H. Development of bone mineral density at the lumbar spine and femoral neck in juvenile chronic arthritis a prospective one year follow-up study. J Rheumatol 1998;25:2450 5. Kröger H, Kotaniemi A, Vainio P, Alhava E. Bone densitometry of the spine and femur in children by dual-energy X-ray absorptiometry. Bone Miner 1992;17:75 85. Kröger H, Kotaniemi A, Kröger L, Alhava E. Development of bone mass and bone density of the spine and femoral neck a prospective study of 65 children and adolescents. Bone Miner 1993;23:171 82. Kröger H, Vainio P, Nieminen J, Kotaniemi A. Comparison of different models for interpreting bone mineral density measurements using DXA and MRI technology. Bone 1995;17:157 9. Lachman E. Osteoporosis: the potentialities and limitations of its radiologic diagnosis. Am J Radiol 1985;4:712 7. Lastenlääkäriuutiset, joulukuu 2001. Lausunto: lasten D-vitamiinilisä. Law M, Hackshaw. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 1997;315:841 6. Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Irjala K, ym. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy 9- to 15-year-old Finnish girls. Eur J Clin Nutr 1999;53:746 51. Szulc P, Seeman E, Delmas P. Biochemical measurements of bone turnover in children and adolescents. Osteoporosis Int 2000;11:281 94. Slemenda CW, Christian JC, Williams CJ, Norton JA, Johnston CC Jr. Genetic determinants of bone mass in adult women: a re-evaluation of the twin model and the potential importance of gene interaction on heritability estimates. J Bone Miner Res 1991;6:561 7. Slemenda CW, Reister TK, Hui SL, Miller JZ, Christian JC, Johnston C. Influences on skeletal mineralization in children and adolescents: evidence for varying effects of sexual maturation and physical activity. J Pediatr 1994;125:201 7. Soyka L, Fairfield W, Klibanski A. Hormonal determinants and disorders of peak bone mass in children. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:3951 63. Stearns G, Jeans P, Vandecar V. The effect of vitamin D on linear growth in infancy. J Pediatr 1936;9:1 10. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset. Komiteamietintö 7. Helsinki: Maa- ja metsätalousministeriö, 1998. Välimäki M, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C, ym. Exercise, smoking and calcium intake during adolescence and early adulthood as determinants of peak bone mass. BMJ 1994;309:230 5. Zamora SA, Rizzoli R, Belli DC, Slosman DO, Bonjour JP. Vitamin D supplementation during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4541 4. PEKKA ARIKOSKI, LT, erikoistuva lääkäri, Honorary Research Fellow pekka.arikoski@uku.fi KYS:n lastenklinikka PL 1777, 70211 Kuopio The University of Sheffield, Sheffield Children s Hospital Academic Child Health Unit, Sheffield S10 2TH, U.K. LIISA KRÖGER, LT, erikoislääkäri KYS:n lastenklinikka PL 1777, 70211 Kuopio HEIKKI KRÖGER, professori, erikoislääkäri Kuopion yliopisto ja KYS:n kirurgian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio NICHOLAS J BISHOP, Professor of Paediatric Bone Disease The University of Sheffield, Sheffield Children s Hospital Academic Child Health Unit, Sheffield S10 2TH, U.K. Luuston terveys lapsuus- ja nuoruusiässä 1257
Mitä opin 1. Luusto a) koostuu pääosin trabekulaarisesta luusta b) jää metabolisesti staattiseen tilaan pituuskasvun päätyttyä c) on läpi elämän jatkuvan uudismuodostusprosessin alainen 2. Luun huippumassa a) saavutetaan aikuisiän lopulla b) saavutetaan noin 20 vuoden ikään mennessä c) vaikuttaa osteoporoosiriskiin myöhemmässä aikuisiässä 3. DXA-menetelmä lasten luumassan mittauksessa on ongelmallinen, koska a) siitä saatava röntgensäteilyannos on suuri b) se ilmaisee mitatun luumassan suhteessa luun pinta-alaan eikä tilavuuteen c) luun koko vaikuttaa saatavaan mittaustulokseen d) sen tarkkuus ei ole riittävä 4. Tutkimusten mukaan lapsuusiän lihavuus a) on suojaava tekijä murtumariskin kannalta b) lisää murtumariskiä c) ei vaikuta murtumariskiin Oikeat vastaukset sivulla 1295. 1258