Murtumille alttiin lapsen tutkiminen

Transkriptio

1 TIETEESSÄ MATTI HERO LT, LASTENTAUTIEN SAIRAALALÄÄKÄRI HUS, LASTEN JA NUORTEN SAIRAALA MERVI MÄYRÄNPÄÄ LL, LASTENKIRURGIAN SAIRAALALÄÄKÄRI HUS, LASTEN JA NUORTEN SAIRAALA OUTI MÄKITIE DOSENTTI, LASTENTAUTIEN JA LASTENENDOKRINOLOGIAN ERIKOISLÄÄKÄRI HUS, LASTEN JA NUORTEN SAIRAALA Murtumille alttiin lapsen tutkiminen Lasten toistuvien murtumien taustalta voi paljastua primaarinen luuston sairaus tai krooniseen sairauteen tai lääkitykseen liittyvä sekundaarinen osteoporoosi. Myös elintapatekijät vaikuttavat luustoon ja murtumien ilmaantuvuuteen. Jatkoselvittelyt luuston poikkeavan haurauden selvittämiseksi ovat tarpeen, kun lapsella todetaan kolmas merkittävä murtuma. Huomioon ei kuitenkaan oteta suurienergiaisia vammoja ja uusiutuneita murtumia. Esitämme kirjoituksessa suosituksen murtumille alttiin lapsen tutkimuksista. Tutkimusten tulkinta ja hoitopäätökset tulisi yleensä keskittää erikoissairaanhoitoon. Murtumat ovat lapsilla yleisiä. On arvioitu, että 42 % pojista ja 27 % tytöistä saa vähintään yhden murtuman 17 ikävuoteen mennessä (1). Suomessa pääkaupunkiseudulla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että vuosittain noin 2 % lapsista joutuu hoitoon murtuman vuoksi (2). Murtumien ilmaantuvuus suurenee sekä tytöillä että pojilla tasaisesti lapsuuden aikana. Ilmaantuvuuden huippu nähdään murrosiässä, tytöillä noin 12 vuoden ja pojilla noin 15 vuoden iässä, minkä jälkeen murtumien ilmaantuvuus pienenee samalle tasolle kuin aikuisväestöllä (1). Pojat saavat murtuman todennäköisemmin kuin tytöt erityisesti kymmenen ikävuoden jälkeen, jolloin murtumien ilmaantuvuus on pojilla vähintään kaksinkertainen tyttöjen lukuihin nähden (3). Ruotsalaisten tutkimusten perusteella lasten murtumien ilmaantuvuus on suurentunut ainakin 1980-luvulle asti (1,4). Aikaisempi murtuma on uuden murtuman merkittävä riskitekijä lapsilla, niin kuin aikuisillakin. Ensimmäinen murtuma kaksinkertaistaa ja toinen murtuma jo noin kolminkertaistaa uuden murtuman riskin lapsuuden aikana (5). Kaikkia syitä siihen, miksi murtumariski on suurentunut osalla lapsista, ei tarkkaan tunneta. Toistuvien murtumien taustalta voi paljastua luuston haurautta lisäävä primaarinen luuston sairaus (esim. osteogenesis imperfecta tai juveniili osteoporoosi) tai krooniseen sairauteen liittyvä sekundaarinen osteoporoosi. Toisaalta useiden elintapatekijöiden on todettu vaikuttavan luuston mineraalitiheyteen tai murtumariskiin (taulukko 1) (6). Pieni luuntiheys liittyy murtuma-alttiuteen lapsilla samaan tapaan kuin aikuisilla (7), vaikka yksiselitteistä poikkeavan luuntiheyden rajaarvoa ei ole kyettykään määrittelemään. Tämän kirjoituksen tarkoituksena on antaa suuntaviivoja toimenpiteistä, kun potilaana on lapsi, jolla on ollut murtumia toistuvasti. Tuottamuksellisen vamman mahdollisuus tulisi muistaa erityisesti silloin, kun potilas on pieni lapsi. Tuottamuksellisten vammojen osalta viittaamme viimeaikaiseen suositukseen (8). Murtumille alttiin lapsen tutkiminen Jokaiselta murtuman saaneelta lapselta tulisi selvittää mahdollisten aikaisempien murtumien määrä ja laatu, sukuanamneesi murtumaherkkyyden ja osteoporoosin suhteen, kalsiumin ja D-vitamiinin saanti sekä lapsen liikunnan määrä. Jos lapsi käyttää vähän maitotuotteita ja kalsiumin saanti jää alle suosituksen, tulisi huolehtia kalsiumlisän aloittamisesta (taulukko 2). Suosittelemme ympärivuotista D-vitamiinilisää ( KY/vrk) lapsille jo ensimmäisen murtuman jälkeen. Jos lapsen liikunnallinen aktiivisuus on vähäistä, pitäisi lasta ja perhettä muistuttaa liikunnan tärkeydestä terveen luuston kehityksen turvaamiseksi (9). Milloin lisätutkimuksia? Tutkimukset luuston poikkeavan haurauden selvittämiseksi ovat aiheellisia, kun lapsella Suomen Lääkärilehti 44/2008 vsk

2 Kirjallisuutta 1 Landin LA. Fracture patterns in children. Analysis of 8,682 fractures with special reference to incidence, etiology and secular changes in a Swedish urban population Acta Orthop Scand Suppl 1983;202: Honkanen R. Lasten tapaturmat ja niiden rekisteröinti Auroran sairaalassa vuonna Kuopion yliopiston julkaisuja, Kansanterveystiede, Tilastot ja selvitykset 1984, 2. 3 Wilkins KE. Incidence of fractures in children. Kirjassa: Beaty JH, Kasser JR, toim. Rockwood and Wilkin s fractures in Children. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006, 6. painos. 4 Tiderius CJ, Landin L, Duppe H. Decreasing incidence of fractures in children: an epidemiological analysis of 1,673 fractures in Malmö, Sweden, Acta Orthop Scand 1999;70: Goulding A, Jones IE, Williams SM ym. First fracture is associated with increased risk of new fractures during growth. J Pediatr 2005;146: Arikoski P, Kröger L, Kröger H ym. Luuston terveys lapsuus- ja nuoruusiässä. Duodecim 2002;118(12): Clark EM, Ness AR, Bishop NJ ym. Association between bone mass and fractures in children: A prospective cohort study. J Bone Miner Res 2006;21: Tupola S, Kivitie-Kallio S, Viheriälä L ym. Mitä teen, kun epäilen lapsen joutuneen fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi? Duodecim 2005;121: Gunter KB, Baxter-Jones AD, Mirwald RL ym. Impact Exercise Increases BMC During Growth: An 8-Year Longitudinal Study. J Bone Miner Res 2007;23: Kröger L, Arikoski P. Lapsuusiän krooniset sairaudet ja luusto. Duodecim 2004;120: van Staa TP, Cooper C, Leufkens HG ym. Children and the risk of fractures caused by oral corticosteroids. J Bone Miner Res 2003;18: todetaan kolmas murtuma. Tällöin ei kuitenkaan oteta huomioon suurienergiaisia vammoja (mm. liikenneonnettomuudet, putoaminen yli kolmen metrin korkeudesta) eikä nenän, kallon, sormien ja varpaiden murtumia ja murtumien uusiutumia (taulukko 3). Lisäksi jatkotutkimukset ovat aina aiheellisia, kun todetaan muun kuin suuriener - giaisen vamman seurauksena syntynyt nikaman kompressiomurtuma. Jatkoselvittelyihin on syytä edetä tavallista herkemmin, jos lapsi on pitkäaikaissairas, jos sukuanamneesi viittaa periytyvään luuston haurauteen tai jos havaitaan poikkeavia statuslöydöksiä (kuvat 1,2,3). Anamneesi Murtuma-alttiin lapsen anamneesissa kiinnitetään huomiota murtumien määrän lisäksi niiden sijaintiin ja vammaenergiaan (tauluk- Taulukko 1. Luuston haurastumista tai murtumariskiä lisääviä tekijöitä. Elintapatekijät vähäinen kalsiumin saanti D-vitamiinin puutos vähäinen liikunta ylipaino tapaturma-alttius Primaarinen osteoporoosi osteogenesis imperfecta juveniili osteoporoosi Krooninen sairaus krooninen suolistosairaus (mm. tulehdukselliset suolistosairaudet, keliakia) reumasairaudet munuaissairaudet elinsiirto syöpä anoreksia liikuntavamma endokrinologiset sairaudet (mm. hypogonadismi, kasvuhormonin puutos, Cushingin syndrooma) astma Lääkkeet glukokortikoidit siklosporiini metotreksaatti epilepsialääkkeet ko 4). Sukuanamneesissa on tärkeää selvittää, esiintyykö suvussa murtuma-alttiutta, osteoporoosia tai varhaista kumaraselkäisyyttä. Ravitsemuksen osalta selvitetään erityisesti maitotuotteiden käyttö ja D-vitamiinin saanti sekä mahdolliset ruokavaliorajoitukset ja suolisto-oireet. Liikunnan määrän lisäksi selvitetään mahdolliset raaja- tai selkäkivut. Kun potilas on pitkäaikaissairas lapsi, on tärkeää ottaa huomioon mm. perussairauden luonne ja hoidossa käytetyt lääkkeet, erityisesti glukokortikoidihoidon kesto, hoidon aikana käytetyt annokset ja hoidon jatkamisen tarve (10). Suun kautta annetun kumulatiivisen glukokortikoidiannoksen on todettu korreloivan negatiivisesti lannerangan luuntiheyden kanssa, ja jo neljän keskimäärin Taulukko 2. Kalsiumin ja D-vitamiinin suositeltava saanti lapsilla ja nuorilla (Lähde: Suomalaiset ravitsemussuositukset, Valtion ravitsemusneuvottelukunta, 2005). Ikä Kalsium (mg) D-vitamiini (μg)* 6 11 kk kk v 600 7,5 6 9 v 700 7, v 900 7,5 * 1 μg = 40 KY Taulukko 3. Murtumille alttiin lapsen jatkotutkimusten aiheet. 3 murtumaa* Selkänikaman kompressiomurtuma Kliininen epäily luuston poikkeavasta hauraudesta kroonisen sairauden, sukuanamneesin tai statuslöydösten vuoksi * lukuun ottamatta nenän, kallon, sormien ja varpaiden murtumia, murtumien uusiutumia sekä suurienergiaisia vammoja (vammamekanismi rinnastettavissa putoamiseen yli 3 metrin korkeudelta tai toisena osapuolena moottoriajoneuvo) Suomen Lääkärilehti 44/2008 vsk 63

3 TIETEESSÄ Kuvat 1a ja 1b. Yliopistosairaalan poliklinikkaan lähetettiin 3,5-vuotias perusterve tyttö, joka oli edeltävän 1,5 vuoden aikana saanut toistuvasti luunmurtumia (nilkka, ranne, nilkka) vähäisten vammojen seurauksena. Murtumille altistavista sairauksista ei ollut viitteitä, ja mm. keliakia oli suljettu pois laboratoriokokein. Luuntiheys DXA-laitteella mitattuna oli pienehkö (Z-luku lannerangassa 1,8 ja reisiluun päässä 1,8). Röntgenkuvissa ei ollut viitteitä selkänikamien kompressio - murtumista. Laboratoriokokeissa S-Ca, S-Pi, S-Afos ja fp-pth olivat normaalit mutta 25-OH-D-vitamiinin pitoisuus oli pieni, 10 nmol/l (normaali >40 nmol/l). Murtuma-alttiuden syitä pohdittaessa ilmeni, että lapsen maitotuotteiden käyttöä oli kahden viime vuoden aikana rajoitettu, koska hänen serkkunsa oli sairastunut diabetekseen. Vanhemmat olivat huolestuneita havainnoista, jotka yhdistävät lehmänmaidon diabetekseen. Maitoa oli kulunut noin 2 dl vuorokaudessa. Hoidoksi aloitettiin kalsiumlisä (500 mg / vrk) ja D-vitamiinilisä (20 μg eli 800 KY / vrk). Vuoden hoidon jälkeen luuntiheys oli selvästi parantunut (kuva 1b) eikä uusia murtumia ollut ilmaantunut. Suomen Lääkärilehti 44/2008 vsk

4 Kuvat 2a ja 2b. 4-vuotias poika tuli hoitoon vähäisen vamman seurauksena syntyneen reisimurtuman vuoksi. Röntgenkuvissa todettiin huomattavan mineraaliköyhä luusto (kuva 2a) ja lapsi ohjattiin pediatrisiin jatkoselvittelyihin, vaikka kyseessä oli ensimmäinen murtuma. Anamneesi ja kliinisen tutkimuksen tulokset olivat normaalit. Luuntiheys oli pienehkö (kuva 2b). Laboratoriokokeissa ilmeni lievä anemia (Hb 97 g/l) ja mikrosytoosi (MCV 66). Keliakiatutkimuksissa transglutaminaasivasta-aineet olivat positiiviset, ja keliakiadiagnoosi varmistettiin ohutsuolen koepalasta. Gluteenittoman ruokavalion aikana luuntiheys parani selvästi eikä uusia murtumia ole ilmennyt. Kuva 2a Kuva 2b 3780 Suomen Lääkärilehti 44/2008 vsk 63

5 TIETEESSÄ Kuva 3. 9-vuotias tyttö tuli aluesairaalasta keskussairaalaan jatkotutkimuksiin poikkeavan murtuma-alttiuden vuoksi. Hän oli saanut 11 kuukauden ikäisenä oikean reisiluun diafyysimurtuman, 3-vuotiaana oikean sääri- ja pohjeluun murtuman ja 8-vuotiaana oikean reiden trokanter-alueen murtuman. Kaikki murtumat tulivat vähäisen vamman seurauksena. Pituuskasvu eteni 2,3 SDtasolla odotuspituuden ollessa 0,3 SD. Perusverikokeissa ei todettu poikkeavaa. DXA-tutkimuksessa lannerangan luuntiheys oli pienentynyt (Z-luku < -2,5). Yliopistosairaalan jatkoselvittelyissä todettiin lievä epäsuhtaisuus: selkä oli lyhyt muuhun pituuteen nähden ja istumakorkeuden osuus oli poikkeavan matala, 49 %. Selän röntgenkuvassa todettiin kaikkien selkänikamien kompressiomurtumat (kuva). Silmänvalkuaiset olivat lievästi sinertävät. Diagnoosiksi varmistui osteogenesis imperfecta ja hoidoksi aloitettiin suonensisäiset bisfosfonaattiinfuusiot pamidronaatilla. viikon mittaisen suun kautta annetun kortisonikuurin on todettu lisäävän murtumariskiä (11). Kliininen tutkimus Potilaan kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota pediatrisen yleisstatuksen lisäksi painon karttumiseen ja pituuskasvuun sekä puberteettiasteeseen. Jos paino- tai pituuskäyrä taittaa alaspäin tai puberteetti on viivästynyt, on syytä varmistaa, ettei kyseessä ole krooninen tai endokrinologinen sairaus. Poikkeavuudet mittasuhteissa ja ryhdissä saattavat viitata selän kasvun poikkeavuuteen tai nikamakompressioihin. Raajojen virheasennot voivat puolestaan viitata esim. mineraaliaineenvaihdunnan häiriöön (riisitautiin). Siniset skleerat, nivelsiteiden poikkeava väljyys, hampaiden poikkeavuudet ja mustelmaherkkyys voivat viitata sidekudossairauteen, erityisesti synnynnäiseen luutumisvajaukseen, osteogenesis imperfectaan. Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimuksin suljetaan pois kalsiumin, fosfaatin tai D-vitamiinin puutoksesta johtuva riisitauti, hypo- tai hyperparatyreoosi ja hyperkalsiuria. Seerumin alkalinen fosfataasi antaa karkean käsityksen luun aineen- Taulukko 4. Murtumille alttiin lapsen tutkimuksia. Tutkimustulosten tulkinta ja hoidon tai seurannan järjestäminen kuuluu erikois - sairaanhoitoon. ANAMNEESI Murtumien määrä, sijainti ja vammamekanismi Sairaushistoria, krooniseen sairauteen viittaavat oireet Lääkitys Ravitsemus Liikunta Sukuanamneesi Perhetilanne STATUS Pediatrinen yleisstatus Kasvukäyrä Puberteettiaste Ryhti, lihasmassan määrä, mittasuhteet Raajojen virheasennot ja rakennepoikkeavuudet Skleerojen väri Iho (mustelmaherkkyys) Hampaiden kunto Nivelet (nivelsiteiden väljyyttä, liikerajoitusta, kipua?) LABORATORIOTUTKIMUKSET Seerumin kalsium, fosfaatti, ionisoitu kalsium Seerumin parathormoni Seerumin 25-D-vitamiini Seerumin alkalinen fosfataasi Virtsan kalsium, fosfaatti ja kreatiniini (kertavirtsa) Verenkuva Transglutaminaasivasta-aineet RADIOLOGISET TUTKIMUKSET DXA (lannerangan, reisiluun yläosan luuntiheys) Selkärankaröntgen (lateraaliprojektio) Luustoikäröntgen Muu luuston röntgenkuvaus (valikoiduille potilaille kliinisin aihein) Luubiopsia (valikoiduille potilaille kliinisin aihein, yliopistosairaalatason erikoistutkimus) DXA = kaksoisenergiainen röntgenabsorptiometria Suomen Lääkärilehti 44/2008 vsk

6 Sidonnaisuudet: Matti Hero: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Mervi Mäyränpää: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Outi Mäkitie: saanut tämän artikkelin kirjoittamiseksi apurahaa Lastentautien tutkimussäätiöltä. vaihdunnan tasosta. Määrittämällä seerumin 25(OH)D-vitamiinipitoisuus suljetaan pois D- vitamiinin puutos ja toisaalta arvioidaan käytetyn D-vitamiinilisän riittävyys. Seerumin 25(OH)D-vitamiinin tavoitepitoisuudesta lapsilla on ristiriitaisia käsityksiä, mutta jos lapsi on altis murtumille, tavoitepitoisuuden tulisi todennäköisesti olla ainakin 60 nmol/l. Verenkuvan ja seerumin kreatiniinin tarkistusta voidaan pitää peruskokeina, ja keliakian yleisyyden huomioon ottaen myös se olisi suositeltavaa sulkea pois laboratoriokokein. Muiden kroonisten tautien diagnostisia tutkimuksia tehdään kohdennetusti kliinisten aiheiden perusteella. Kuvantamistutkimukset DXA (kaksoisenergiainen röntgenabsorptiometria) on yleisimmin käytetty menetelmä luumassan ja luun mineraalitiheyden määrittämisessä. Menetelmällä on rajoituksensa erityisesti kasvavien lasten luuntiheyden arvioinnissa (10). Käytettäessä DXA-menetelmää onkin käytössä oltava asianmukaiset viitearvot luuntiheyden Z-luvun (ikä- ja sukupuolivakioitu luuntiheys SD-yksiköissä) määrittämiseksi, ja tuolloinkin löydös on suhteutettava potilaan luustoikään ja kokoon. Luustoikäröntgenkuva auttaa erityisesti murrosikäisten lasten luustontiheysarvon tulkinnassa. Luuston muu röntgenkuvaus tulee kyseeseen lähinnä epäiltäessä nikamamurtumia, riisitautia/osteomalasiaa tai luustodysplasiaa. Lopuksi Murtumat ovat lapsilla yleisiä, mutta esiintyessään toistuvasti samalla lapsella ne voivat viitata luuston poikkeavaan haurauteen. Murtumille alttiiden lasten tunnistaminen mahdollistaa luuston terveyteen vaikuttavien primaaristen ja sekundaaristen sairauksien varhaisen tunnistamisen ja hoidon sekä ravitsemuksen ja muiden elintapatekijöiden korjaamisen. Koska murtuma-alttiuden taustalla vaikuttavat patologiset tilat tunnetaan vielä huonosti, on vaikeaa asettaa selvää rajaa, mikä määrä murtumia lapsen kasvukauden aikana on poikkeavaa. Oman kokemuksemme mukaan tässä artikkelissa mainituin kriteerein jatkotutkimuksiin valikoituu noin 3 4 % murtuman saaneista lapsista. Suurin osa murtumille alttiin lapsen tutkimuksista on toteutettavissa perusterveydenhuollossa. Tutkimusten tulkinta ja hoitopäätökset vaativat kuitenkin pediatrista osaamista, ja siksi näiden potilaiden tutkiminen tulisi yleensä keskittää erikoissairaanhoitoon. Päätökset mahdollisesta bisfosfonaattihoidon aloituksesta tulisi tehdä yliopistosairaalassa. n 3782 Suomen Lääkärilehti 44/2008 vsk 63

7 TIETEESSÄ MATTI HERO M.D., PH.D. HOSPITAL FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS HELSINKI UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL MERVI MÄYRÄNPÄÄ, OUTI MÄKITIE ENGLISH SUMMARY How to examine children with recurrent fractures Although fractures are common during childhood, recurrent fractures may be a sign of a primary bone disease or bone fragility due to chronic illness. In addition, several lifestyle factors appear to influence bone mineralisation and strength. In this article, we present a proposal for the assessment of fractureprone children. Investigations of bone fragility are necessary for children with three or more fractures, excluding high-energy fractures and fractures of the nose, skull, fingers, and toes. Additionally, investigations of bone fragility are always needed in children with a low-energy spinal compression fracture. The necessary physical, laboratory, and radiological investigations are reviewed. Interpretation of the results requires paediatric expertise. Käyntikortit NOPEASTI JA VAIVATTOMASTI Lääkäriliitto on tehnyt yhteistyösopimuksen Paino.net - Lomakevaihtoehto Oy:n kanssa käyntikorttien toimittamisesta liiton jäsenille. Käyntikortilla on valmiiksi määritelty ulkoasu. Korttiin tulee liiton käärmetunnus ja teksti Suomen Lääkäriliiton jäsen. Kätevimmin ja edullisimmin tilaat käyntikortit liiton internet-sivuilta. Syötettyäsi tilauslomakkeeseen tietosi saat välittömästi kortin sähköisen vedoksen tarkasteltavaksesi. Tilaustavat: 1) Suoraan liiton nettisivuilta: jäsenet 2) S-posti: info@paino.net 3) Kirje: Lomakevaihtoehto Oy, PL 24, Helsinki 4) Faksi: (09) ) Puhelin: (09) Huom. Jos tilaat muuten kuin liiton nettisivujen kautta,muista ilmoittaa käytettävä korttipohja (esim. ruotsi tai suomi/englanti). Liikevaihtoverolliset tilaushinnat ovat seuraavat: 1-puoleiset kielivaihtoehdot: suomi tai ruotsi, 200 kpl, 47, seuraavat 6 /100 kpl. 2-puoleiset kielivaihtoehdot: suomi/ruotsi tai suomi/englanti, 200 kpl, 69, seuraavat 12 /100 kpl. Lisäksi tulevat toimituskulut. Toimitusaika: 7 10 päivää. Toimitusehto: Vapaasti varastossa. Toimitustapa: Postitse (veloitus painon mukaan). Mahdollisuus myös noutaa itse osoitteesta: Martinkyläntie 55, Vantaa (Varisto) Tilatessa muuten kuin Lääkäriliiton nettisivuston kautta, hintaan lisätään 11 euron palvelumaksu, joka sisältää manuaalisesta käsittelystä johtuvat ylimääräiset työvaiheet (ladonta, vedoskierrokset ja jäsenyyden tarkistaminen). Suomen Lääkärilehti 44/2008 vsk