SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

Samankaltaiset tiedostot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot

Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh

Asiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja

Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään?

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? Arto Helovuo

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

FISEN RAKENNUSVIRHEPANKKI TOIMINTA JA TAVOITTEET. Marita Mäkinen

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen

Potilasturvallisuus Marina Kinnunen, emba, KTT, Johtajaylihoitaja, VSHP, potilasturvallisuusasiantuntijajaoksen pj, SPTY

CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa

Marko Vatanen

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä Annikki Niiranen 1

Lääkehoidon riskit

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä

Potilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys

Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Turvallisuuskulttuurikysely

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos

Potilasturvallisuuskatsaus

Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuusjohtaminen

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski

Työhyvinvointia yhdessä Pori

RYHMÄTÖIDEN TUOTOKSET. Mitkä tekijät vaikuttavat hyvien käytänteiden käyttöönottoon yrityksissä ja organisaatioissa? SITOUTUMINEN

Työpaikkaosaamisen kehittämisen malli monikulttuurisille työpaikoille

Työpaikan pelisäännöt. PÄIJÄT-HÄMEEN HYVINVOINTIYHTYMÄ Strategia ja tukipalvelut

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito

Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas

Vastausprosentti % Kuntaliitto 2004, n=202 Kuntaliitto 2008, n=198 Kuntaliitto 2011, n=220. Parempi Työyhteisö -kysely Työterveyslaitos 1

Reilu Peli työkalupakin käyttö Seinäjoen Lääkäritalossa

varten. (Kinnunen ym ) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

Laatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE

ESITYKSEN MOTTO Nro 1

POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri

Psykososiaalinen kuormitus työpaikoilla Liisa Salonen

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia

Psykososiaalinen työkuormitus ja riskit opettajan työssä

TEIJA RANTALA. Pieni kirja JOHTAMISESTA. Alma Talent 2019 Helsinki

Järkytä avoimuudella. Avoimuus ja läpinäkyvyys ovat avaimia kukoistavaan yrityskulttuuriin. Aki Ahlroth , Henry Foorumi

Työturvallisuusvastuun jakautuminen

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä

Sari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet

Keskity oleelliseen tuottavuuden kehityksessä. Leadership-tapahtuma

Miten hyödynnän tietoa johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä? Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro Petri Pommelin kehittämispäällikkö

OPITAAN YHDESSÄ! OPAS MEILLE KAIKILLE OPPIMISESTA TYÖELÄMÄSSÄ. Päivitetty 2017

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä

Reilun Pelin työkalupakki: Muutoksen yhteinen käsittely

Pohjoismainen työturvallisuusilmapiirikyselylomake

M.Andersson

Koulutus ja osaaminen. Kuinka ja mitä virheistä voidaan oppia?

Aloitusseminaari Monikulttuurinen johtaminen käytäntöön. Kaarina Salonen

Osuva-kysely Timo Sinervo

ERTO / YSTEA Työhyvinvointi osana toimivaa työyhteisöä Vaativat asiakaspalvelutilanteet

Reilun Pelin työkalupakki: Työkäytäntöjen kehittäminen

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

Harjoitus 3 Case Face Wash. Raine Mäki, Laura Takkinen, Marika Östman, Otto Kataja

Tunnistaako yrittäjä oman työhyvinvointinsa. Maarit Laine, Terveyskunto Oy Työterveyspäivät

MITEN OLLA HYVÄ TYÖNANTAJA Maaseutuyrittäjä työnantajana-koulutus Pori

LIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

Fokusryhmäkeskustelut perheystävällisyyden arvioinnin ja kehittämisen menetelmänä

ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ

Vantaan korvaavan työn toimintatapa. Tuunattu työ

Miten muutoksia johdetaan Itellassa

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen

LAADUKKAALLA JOHTAMISELLA HYVINVOINTIA JA KILPAILUKYKYA

Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira

Etätyökysely henkilöstöstölle

Omavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira

Päihteet puheeksi yhteistyöllä työkykyä tukemaan

Hyvinvoiva henkilöstö tuo tulosta

Tinkauspaja 1 Sali LS 2. Ketterä oppiminen

Johtajuus on työyhteisön erilaisin ja yksinäisin rooli, mutta tärkein voimavara!

Transkriptio:

Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

Inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Joten jokaisessa organisaatiossa tehdään virheitä Haittatapahtumat terveydenhuollossa WHO 10% RUOTSI 8,6% Useiden lähteiden mukaan jopa puolet olisi voitu välttää. Vuodeosastohoidossa haittatapahtumien aiheuttamat kustannukset Suomessa 409 miljoonaa euroa vuodessa.

KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Yksilö lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan OPPIMISPROSESSI

KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Systeemi lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.

POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset Hoitomenetelmät Lääketurvallisuus Hoidon toteuttaminen Lääkitysturvallisuus Suojaukset Läheltä piti -tapahtuma VAARATAPAHTUMA Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle PotilasvahinkoLääkevahinko

Inhimillinen virhe ei synny ilman syytä Epäselvät tiedot Ennakoimaton tilanne Puutteellinen kommunikointi Henkilökemiat Epäselvät tai puutteelliset työohjeet Keskeytykset Häiriötekijät Laitehäiriöt Väsymys Epäselvä käyttöliittymä Stressi Vialliset Kiire työvälineet Ensimmäinen askel virheiden hallinnassa on oppia tunnistamaan virheille altistavat olosuhdetekijät VAARATAPAHTUMIEN JÄRJESTELMÄLLINEN HYÖDYNTÄMINEN

VIRHEISTÄ OPPIMISEN ESTÄVÄT JA MAHDOLLISTAVAT TEKIJÄT ESTÄJIÄ Syyllistäminen Virheet ohitetaan syitä selvittämättä Keskustelulle ei anneta mahdollisuuksia Kukaan ei ota vastuuta oppimisesta Kiire MAHDOLLISTAJIA Avoin ja luottamuksellinen ilmapiiri Kehittämisinto Systeemiajattelu Johdon sitoutuminen ja esimiesten tuki Tiedonsiirto ja keskustelu systemaattista ja vastuutettua Vanhasta poisoppiminen helpottuu

ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Yksilötaso Havaitessasi virheen tuo se avoimesti esiin. Mieti aina syitä virheen tapahtumiseen, älä etsi syyllisiä. Tunne vastuusi toiminnan kehittämisestä myös virheen ilmoittamisen jälkeen. Työyhteisö Keskustelkaa tapahtuneista virheistä säännöllisesti yhdessä. Palkitkaa virheen esiin tuomisesta. Esimies ja vastuu henkilöt Kannusta virheiden esiin tuomiseen. Käsittele virheitä etsimällä niiden syitä ei syyllisiä virheeseen. Tuo virheet yhteiseen keskusteluun ja anna palautetta. Ohjaa omalla esimerkilläsi avoimen ilmapiirin muodostumista. ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Organisaatiotaso Antakaa esimiehille ja vastuuhenkilöille tilaisuus virheistä keskusteluun. Antakaa kaikille tiedoksi säännöllisesti palautetta virheistä oppimisen tuloksista. Ylin johto Varmista, että organisaatiossa on selkeä ja vastuutettu prosessi, jonka tuella ylin johto saa tietoa virheistä ja jonka tuella myös päätökset menevät takaisin yksilötasolle. Kannusta määrätietoisesti avoimuuteen.

Selitetään vai opitaan? VALINTA KIITOS JA MUKAVAA SYKSYÄ