Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori"

Ismo Saarnio
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

2 Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri Johtaminen Vastuut Luottamus Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus HaiPro vaaratapahtumien raportointi- ja analysointijärjestelmä TuKu - turvallisuuskulttuurikysely Hyvinvointi Hoito on turvallista ja vaikuttavaa Vastuullisuus Työhyvinvointi 2

Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus HaiPro vaaratapahtumien raportointi- ja

3 Potilasturvallisuuden perustiedot kaikille Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus (THL) Tavoitteena, että koko Sosterin henkilöstö on suorittanut verkkokoulutuksen vuoden 2014 loppuun mennessä Potilasturvallisuuskoulutusiltapäivät x 1/kk

Tavoitteena, että koko Sosterin henkilöstö on suorittanut

4 Potilasturvallisuutta taidolla -koulutus tilanne Henkilöstö (vak+ma.) Suorittaneet Aloittaneet ESH PTH SOS Tukipalvelut Keskushallinto Yhteensä

) Suorittaneet Aloittaneet ESH 554 443 515 PTH 465 177

5 HaiPro! HaiPro potilasturvallisuusilmoituksia koko Sosterissa , yhteensä1600 kpl , yhteensä 204 kpl

6 Potilasturvallisuus HaiProt kuukausittain 6

7 Tapahtuman luonne, Koko Sosteri, N=1600 ja PTH, N= 389 7

8 Tapahtuman tyyppi N=1600 N=389 8

9 9 n=371

10 Potilasturvallisuuden kehittäminen Vaaratapahtumien ennakoimista Keskittymistä olosuhde- ja tilannetekijöiden ja ns. JUURISYIDEN selvittämiseen Ratkaisujen ja kehittämisideoiden miettimistä, jotta tilanteet eivät toistu EI syyllisten etsimistä ja rankaisemista Yksiköissä on tärkeää vaalia syyllistämättömyyden kulttuuria

JUURISYIDEN selvittämiseen Ratkaisujen ja kehittämisideoiden miettimistä, jotta

12 14 kpl

13 Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta v Hoitoon liittyvät infektiot (koko Sosteri) Hoitojakson aikana todettiin 71 infektiota ja hoitojakson jälkeen 78 infektiota. Vatsatauti / TBC tapaukset - noro- / rota- vatsatauti- infektioita ja TBCtapauksia oli yksittäisiä, ei epidemioita. 13

todettiin 71 infektiota ja hoitojakson jälkeen 78 infektiota.

14 Potilaan osallistumisen tukeminen Yksiköissä potilaiden nähtävillä Potilaan huoneentaulu: Turvallista hoitoa sinua varten Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Asiakas HaiPro > etusivulta mahdollisuus tehdä nimettömästi vaaratapahtumailmoitus, paperisia ilmoituslomakkeita näkyvillä yksiköissä Palautus sosiaali- ja potilasasiamiehelle SKS F2/6.krs. 14

15 Potilasturvallisuustyöryhmässä koko organisaation kehittämiskohteiksi nimetty Potilaan tunnistaminen tunnistusrannekkeen käyttöönotto kaikille sairaalapotilaille (ESH, PTH, SOS > palveluasuminen) käyttöön Yhtenäiset kirjaamiskäytännöt Tiedonsiirto rajapinnoissa hoitoon tulotilanteen ja kotiutustilanteen tsekkauslistat Perehdytys sijaiset, keikkalääkärit Potilasturvallisuusasioiden moniammatillinen käsittely työyksiköissä x 1/kk > potilasturvallisuus on kaikkien ammattiryhmien yhteinen asia Pidemmällä tähtäimellä kattava potilasturvallisuusriskien kartoitus 15

16 16

17 Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen toiminta on? Millaisia vaaroja organisaation toimintaa liittyy? Miten niitä voidaan ehkäistä? Organisaation kykyä ja tahtoa toimia: Turvallisesti Ehkäistä vaarojen toteutumista Edistää turvallisuutta

Millaisia vaaroja organisaation toimintaa liittyy?

18 Turvallisuuskulttuurikysely Sähköinen kysely koko henkilökunnalle Vastausaika Vastausprosentti 28,3 % (n= 475) Kysely sisältää: - 66 väittämää, jotka koskevat omaa työtä, potilasturvallisuutta ja organisaation toimintaa, lisäksi yksi avoin kysymys - Vastausvaihtoehdot 6= täysin samaa mieltä. 1= täysin eri mieltä Lähtötason kartoitus > 2-3v kuluttua seurantamittaus

työtä, potilasturvallisuutta ja organisaation toimintaa, lisäksi yksi avoin kysymys -

19 Organisaatio ja potilasturvallisuus Moni työntekijä huolestunut sairaalan potilasturvallisuuden tasosta (vastausten keskiarvo 2,9) Henkilöstö kokee, että organisaatiossa on myös työntekijöitä, jotka eivät ole riittävän sitoutuneita potilasturvallisuuteen (vastausten keskiarvo 3,4) 73 %:ssa vastauksista vaaratapahtumista ilmoittaminen koettiin avoimeksi (vastausvaihtoehdot 4-6) 45 %:ssa vastaajista oli sitä mieltä, että syyllistämisen pelko ei vaikeuta omien virheiden myöntämistä (vastausvaihtoehdot 4-6)

potilasturvallisuuteen (vastausten keskiarvo 3,4) 73 %:ssa vastauksista vaaratapahtumista ilmoittaminen koettiin avoimeksi

20 Organisaation johtamistapa osoittaa, että potilasturvallisuus on keskeinen arvo (n= 466) Keskiarvo = 4,1

21 Muutosten hallinta (%) Väittämän numero ja väittämä 6 (täysin samaa mieltä) (täysin eri mieltä) Vastausten keskiarvo n Sairaalassamme muutokset toteutetaan hyvin 1,5 9,1 30,2 28,2 15,6 15,4 3,1 461 Työntekijöiden mielipiteet huomioidaan muutostilanteissa 0,6 % 6,9 25,9 26,2 20 % 20,6 2,8 465 Sairaalan johto on realistinen sen suhteen, kuinka paljon muutoksia organisaatio kestää 1,1 7,6 22, ,1 21,1 2,8 458 Muutosten vaikutuksia potilasturvallisuuteen arvioidaan huolellisesti 3,2 19,4 38,7 23,3 9,3 6 3,7 463

22 Oma työ Työ koettiin tärkeäksi (keskiarvo =5,6) ja työn kokonaislaadusta koettiin henkilökohtaista vastuuta (ka = 5,7) Työtä ei kuitenkaan aina ollut mahdollisuutta tehdä riittävän huolellisesti (ka = 4,1) ja työssä jouduttiin kiirehtimään (ka = 4,3) Henkilökuntaa koettiin olevan liian vähän työmäärästä selviytymiseksi (ka = 3,4) Omaan työhön oltiin kokonaisuudessaan tyytyväisiä (ka = 5)

23 Organisaation työprosessit ja -käytännöt tukevat päivittäistä yhteistyötä (n= 464) Keskiarvo = 4,1 23

24 Työntekijöillä on mahdollisuus kouluttautua ja kehittää ammattitaitoaan työn ohella (n= 469) Keskiarvo = 4,2 24

25 Toiminnan ennakoiva kehittäminen Väittämä Vastausten keskiarvo n Meillä on toimivat käytännöt potilasturvallisuuteen liittyvien riskien ennakoimiseksi 4,2 466 Kehitämme aktiivisesti toimintaamme parantaaksemme potilasturvallisuutta sairaalassamme 4,6 463 Käyttämämme potilashaitta-tapahtumien ehkäisemisen työkalut (tarkistuslistat, 25 tuplavarmistus jne.) ovat toimivia 4,3 459

26 Järjestelmälähtöinen virheistä oppiminen Vastausten n Väittämä keskiarvo Meillä on toimivat käytännöt vaaratapahtumista oppimiseksi 4,4 464 Toimintatapojen ja käytäntöjen toimivuutta arvioidaan oppimista 4,1 453 edistävällä tavalla 26

27 % Ilmapiiri työyhteisössä ja sairaalassa

28 Avoimessa kysymyksessä nimettyjä tärkeimpiä kehityskohteita Potilaan tunnistaminen Tulevaisuuden epävarmuus johtamisen haasteet Henkilöstöasiat, esim. Ammattitaitoisen henkilöstön rekrytointi ja organisaatiossa pysyminen (erityisesti lääkärit) Toimintakäytänteiden kehittäminen 28

29 Kiitos mielenkiinnosta Kysyttävää?

Samankaltaiset tiedostot

Turvallisuuskulttuurikysely

Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen