Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja"

Timo-Pekka Turunen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

2 SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus ja ennakointi Vaaratapahtumista oppiminen ja raportointiprosessi Opimmeko vaaratapahtumista, miksi? Vaaratapahtumien raportointiprosessi organisaation oppiminen Yhteenveto

3 Suomalainen potilas- ja asiakasturvallisuuden toimintaohjelma Potilas- ja asiakasturvallisuus on sitä, että henkilön saamat palvelut, huolenpito ja vaikuttava hoito edistävät hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja näistä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Potilas- ja asiakasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa palvelujen, huolenpidon ja hoidon turvallisuus sekä suojata asiakaita tai potilaita vahingoittumasta. Potilas- ja asiakasturvallisuus kattaa ehkäisevät, hoitavat ja korjaavat sekä kuntouttavat sosiaali- ja terveyspalvelut. Potilas- ja asiakasturvallisuuteen kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollossa toimiva osaava henkilökunta, tilojen, laitteiden, tarvikkeiden ja lääkkeiden tarpeenmukaisuus ja oikea käyttö sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamiseen liittyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun turvallisuus.

5 ASIAKKAAN POTILAAN KOKO HOITOPOLUN HUOMIOIMINEN

6 Avoimuus - Syyllistämättömyys

Potilasturvallisuuden hallinnan suunnitelma Potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet Potilasturvallisuusjärjestelmä - Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut -

7 Potilasturvallisuuden hallinnan suunnitelma Potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet Potilasturvallisuusjärjestelmä - Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut - Laadunhallinta - Riskien hallinta - Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt - Henkilöstön osallistuminen - Koulutus ja perehdytys - Potilaiden ja läheisten osallistuminen - Alueellinen yhteistyö Menettelytapaohjeet - Prosessit - Hoitoketjut - Protokollat, hoitokäytännöt - Toimintatapaohjeet Erilliset suunnitelmat - Esim. lääkehoitosuunnitelma

8 SUUNNITELMA LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN TÄYTÄNTÖÖNPANOSTA LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- POLITIKKA Laaduntunnustus Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi Laaduntunnustus LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- JÄRJESTELMÄ POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- RAPORTTI Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi

9 2008 Asiantuntijaryhmät Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi CRM koulutus Laatu- ja potilasturvallisuusraportti Potilasjärjestöt mukaan GTT ja vakavien vaaratapahtumien analysointi Potilasturvallisuussuunnitelma Erilaiset työryhmät ja potilasturvallisuustiedote x4/vuosi Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi Peruskoulutusta potilasturvallisuudesta Vaaratapahtumien raportointi sairaanhoitopiirissä Turvallinen Lääkehoito

10 Kansallisella tasolla laajentunut potilasturvallisuusliike Seurantatiedon hyödyntäminen systeemaattisempaa Oppimisen käytännöt kehittyneet (sekä onnistumissa että epäonnistumisissa) Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmat alueellisesti 2012

11 Leanin käyttö, mittaaminen sekä toiminnan seuranta systemaattisempaa Asiakasraati käynnistynyt ISBAR ja kaatumisten vähentäminen Kaikki suorittavat Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen ja kurssin potilasturvallisuuden ja laadunhallinnan täytäntöönpanon suunnitelmasta 2013

12 Laatu ja potilasturvallisuustyön arvovirtakartoitus Potilaan opas turvalliseen hoitoon Kaikki hoitosuhteessa olevien itsemurhat tutkintaan Vaatimuksia yhteisten toimintatapojen noudattamisesta Palvelupiste aukaistu Systemaattinen seuranta vaaratapahtumista oppimisesta 2014

Potilasprosessien arvovirtakartoituksien laajentaminen koko sairaalaan

13 Kellon aika 10:16 9:46 9:15 8:45 Alkamisaika Tavoite 9:15 Yläraja 9:30 8:15 Alaraja 9:00 7: Potilasprosessien arvovirtakartoituksien laajentaminen koko sairaalaan Muiden lean työkalujen implementointi Mittaamisen painottaminen kehittämistoiminnassa 2014

14 Potilasturvallisuuden riskienarviointi Laatuportissa Laitehoidon vaaratapahtumailmoitusten aktivointikampanja Valviraan tehtävät laitehoidon vaaratapahtumat Laitehoidon passi FRAT- työkalu kaatumisriskin arviointiin Vakavista vaaratapahtumista oppiminen avoimen tiedottamisen toimintamallin luominen HaiPro- lomakkeiden kehitystyö yksiköiden kanssa Lean kehitysfilosofian kokonaisvaltainen hyödyntäminen Lean kehittämisen systematisointi strategian mukaan Lean johtamisfilosofiana 2015

15 VAARATAPAHTUMISTA OPPIMINEN JA RAPORTOINTIPROSESSI

16 OPIMMEKO? Potilas sai lääkkeet, jotka kuuluivat vierustoverille.. Potilas tuotiin leikkaussaliin, hoitaja ei tiennyt potilaasta mitään.. Potilas kotiutunut osastolta ilman jatko-ohjeita, osastolta luvattu lähettää meille tietoa, mutta mitään ei meille ole tullut.. Potilas kaatui yöllä huoneessa.

17 OPIMMEKO? Potilas sai lääkkeet, jotka kuuluivat vierustoverille.. Vakioidut toimintatavat potilaiden tunnistamisessa Potilas tuotiin leikkaussaliin, hoitaja ei tiennyt potilaasta mitään.. ISBAR Vakioitu käytäntö raportoida Potilas kotiutunut osastolta ilman jatko-ohjeita, osastolta luvattu lähettää meille tietoa, mutta mitään ei meille ole tullut.. Kotiutuksen tarkistuslista Potilas kaatui yöllä huoneessa. Kaatumisten riskienarviointi yms. käytännöt

18 OPIMMEKO TOISILTAMME?

19 VIRHEISTÄ OPPIMISEN ESTÄVÄT JA MAHDOLLISTAVAT TEKIJÄT ESTÄJIÄ Syyllistäminen Virheet ohitetaan syitä selvittämättä Keskustelulle ei anneta mahdollisuuksia Kukaan ei ota vastuuta oppimisesta Kiire MAHDOLLISTAJIA Avoin ja luottamuksellinen ilmapiiri Kehittämisinto Systeemiajattelu Johdon sitoutuminen ja esimiesten tuki Tiedonsiirto ja keskustelu systemaattista ja vastuutettua Vanhasta poisoppiminen helpottuu

20 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI

21 ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Yksilötaso Havaitessasi virheen tuo se avoimesti esiin. Mieti aina syitä virheen tapahtumiseen, älä etsi syyllisiä. Tunne vastuusi toiminnan kehittämisestä myös virheen ilmoittamisen jälkeen. Työyhteisö Keskustelkaa tapahtuneista virheistä säännöllisesti yhdessä. Palkitkaa virheen esiin tuomisesta. Esimies ja vastuu henkilöt Kannusta virheiden esiin tuomiseen. Käsittele virheitä etsimällä niiden syitä ei syyllisiä virheeseen. Tuo virheet yhteiseen keskusteluun ja anna palautetta. Ohjaa omalla esimerkilläsi avoimen ilmapiirin muodostumista.

22 ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Organisaatiotaso Antakaa esimiehille ja vastuuhenkilöille tilaisuus virheistä keskusteluun. Antakaa kaikille tiedoksi säännöllisesti palautetta virheistä oppimisen tuloksista. Ylin johto Varmista, että organisaatiossa on selkeä ja vastuutettu prosessi, jonka tuella ylin johto saa tietoa virheistä ja jonka tuella myös päätökset menevät takaisin yksilötasolle. Kannusta määrätietoisesti avoimuuteen.

23 Miten opimme Vaasassa virheistä?

24 HaiPro ilmoitukset VKS

25 JATKUVALLA LAADUN PARANTAMISELLA JOKA EDELLYTTÄÄ HENKILÖKUNNAN JA JOHDON SITOUTUMISTA KEHITTÄMISEEN ASIAKKAAN/ POTILAAN MUKANAOLEMISTA PARANNUSTA PROSESSEISSA, TOIMINTATAVOISSA BENCHMARKING VIRHEIDEN EHKÄISYÄ,KORJAAMISTA SYYT POISTAMALLA, VIRHEISTÄ OPPIMISTA MITTAREIDEN JA KEHITTÄMISTYÖKALUJEN KÄYTTÖÄ PITKÄJÄNTEISTÄ SITOUTUMISTA JA JATKUVAA ARVIOINTIA

26 KIITOS

Samankaltaiset tiedostot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy