Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät"

Otto Saarnio
9 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

2 Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa (1326/2010) 8 (laatu ja potilasturvallisuus) toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan tulee olla laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua Volmanen 2

näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan tulee olla

3 Asetus suunnitelmasta potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt sekä resurssointi laatua ja turvallisuutta tukevat henkilöstöjohtamisen periaatteet Avoin turvallisuuskulttuuri Volmanen 3

turvallisuutta tukevat henkilöstöjohtamisen

4 Sidney Dekker: the field guide to Tekijä understanding human error

5 KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Yksilö lähestyminen Systeemi lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta

6 Asetus suunnitelmasta moniammatilliset laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden kehittämisen menettelytavat palautemenetelmät henkilöstön oppimista ja oman toiminnan kehittämistä varten potilaspalaute vaaratapahtumien tunnistaminen ja raportointi Volmanen 6

palautemenetelmät henkilöstön oppimista ja oman toiminnan

7 Onko meillä vaaratapahtumia? Potilasvahinkoilmoitukset Muistutukset, kantelut Potilaspalautteet Valtakunnalliset rekisterit Ilmoitukset henkilökunnalta GTT: sairaskertomuksen analyysi Poikkeamien kirjaaminen Volmanen 7

8 Asetus suunnitelmasta perehdytys, koulutus, ohjaaminen menettelytavat haittatapahtuman jälkeen laadunhallinta-asiakirjat hoitoprotokollat, hoitoketjukuvaukset, hoito-ohjeet lääkehoitosuunnitelma turvallisuus- ja laatuongelmien ennakointi, turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta yhteistyö muiden toimintayksiköiden kanssa Volmanen 8

lääkehoitosuunnitelma turvallisuus- ja laatuongelmien ennakointi, turvallisuusriskien

9 Asetus suunnitelmasta Suunnitelmassa käsiteltävien seikkojen lista on pitkä sisältäen mm. terveydenhuoltoon liittyvät infektiot Yksityispuolella omavalvontasuunnitelma Toimintayksikön kokoa ei ole määritelty Päivystyspoliklinkka vs. HUS Käytännönläheisyys vs. asiakirjan muotovaatimus Volmanen 9

terveydenhuoltoon liittyvät infektiot Yksityispuolella

10 Muut lait ja potilasturvallisuus Potilaslaki (785/1992) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) Potilasvahinkolaki (585/1986) Lääkelaki (395/1987) Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) Tartuntatautilaki (583/1986) - sairaalainfektion määritelmä - sairaanhoitopiiri ohjaa alueellaan sairaalainfektioiden torjuntaa, seurantaa ja selvittämistä Volmanen 10

tarvikkeista (629/2010) Tartuntatautilaki (583/1986) - sairaalainfektion määritelmä -

11 Lakisääteiset ilmoitukset Vastaanottava laitos THL FIMEA VALVIRA Aihe Sairaala-infektiot (SIRO), tartuntatauti-ilmoitukset, Ruoka- ja vesiväliteisten epidemioiden epäily Lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutukset Laite- ja tarvike vaaratapahtumat, lääkintälaitteet STUK SPR:n veripalvelu Säteilyvahingot Verensiirtohaitat Volmanen 11

epidemioiden epäily Lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutukset Laite- ja tarvike

12 Rajat ylittävän sairaanhoidon EU-säädökset ja potilasturvallisuus Potilaalla tulee olla mahdollisuus hakeutua muuhun kuin asuinmaahansa EU-alueella Tarvittavien kansallisten säännösten tulee olla voimassa vuoden 2013 loppuun mennessä. Kuhunkin maahan perustetaan kansalliset yhteyspisteet, joista potilaat saavat tietoa kyseisen maan sairaanhoidon palveluista Volmanen 12

säännösten tulee olla voimassa vuoden 2013 loppuun mennessä.

13 POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset HOIDON TURVALLISUUS Hoitomenetelmät Hoidon toteuttaminen LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko P Volmanen 13

Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma

Samankaltaiset tiedostot

Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet