Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP"

Tapio Juusonen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

2 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia

3 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja asiakkaalla on mahdollisuus kertoa havaitsemistaan turvallisuuspuutteista ja saada siitä palautetta. toimintakäytännöt, joiden mukaisesti potilaille kerrotaan hoitoon liittyvistä riskeistä. yhteisesti sovitut menettelytavat haittatapahtumien jälkihoitoon. selkeät menettelytavat poikkeamien ja vaaratapahtumien sisäistä raportointia, seurantaa ja käsittelyä varten. 3

toimintakäytännöt, joiden mukaisesti potilaille kerrotaan hoitoon liittyvistä riskeistä.

4 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa noudatetaan valtakunnallisen raportoinnin yhteisiä linjauksia. Organisaatiossa on laadittu potilasturvallisuussuunnitelma ja nimetty potilasturvallisuuden edistämistä koordinoivat henkilöt. Organisaatiossa on kattava riskien- ja laadunhallintajärjestelmä. Potilasturvallisuuden edistäminen on osa toiminta- ja taloussuunnitelmaa. 4

Organisaatiossa on laadittu potilasturvallisuussuunnitelma ja nimetty potilasturvallisuuden

5 Mitä on turvallisuus? POTILASTURVALLISUUS Hoidon turvallisuus - hoitomenetelmät (hoidon haittavaikutukset) - hoitoprosessit (poikkeama prosessissa) Lääkehoidon turvallisuus - lääkkeen haittavaikutus - lääkityspoikkeama Laiteturvallisuus - toimintahäiriö, laitevika - poikkeama käytössä FYYSINEN TURVALLISUUS Kulunvalvonta Kameravalvonta Vartiointi Kiinteistöturvallisuus Paloturvallisuus Rikosturvallisuus HENKILÖTURVALLISUUS Tapaturmat Väkivalta- ja uhkatilanteet YMPÄRISTÖ- TURVALLISUUS TIETOTURVALLISUUS Tietoaineistoturvallisuus Henkilöstöturvallisuus Tietoliikennepalveluiden turvallisuus Laitteistoturvallisuus Ohjelmistoturvallisuus - Sähköiset palvelut - Järjestelmäkehitys Käyttöturvallisuus - järjestelmien ylläpito - etätyö ja etäkäyttö - tietotekninen valvonta - käyttöoikeuksien hallinta 5

Laiteturvallisuus - toimintahäiriö, laitevika - poikkeama käytössä FYYSINEN TURVALLISUUS Kulunvalvonta Kameravalvonta Vartiointi Kiinteistöturvallisuus Paloturvallisuus Rikosturvallisuus

6 Hoitoketju palveluprosessi tukiprosessi Erikoissairaanhoito Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Palvelulupaus Asiakkaan kokema laatu Lähete Hoitopalaute Toimitusvarmuus Kustannustehokkuus Labrapalvelut Kuvantamispalvelut Lääkehuolto Huoltopalvelut Hallintopalvelut Riskin arviointi 6

kokema laatu Lähete Hoitopalaute Toimitusvarmuus Kustannustehokkuus

7 Hoitoketju palveluprosessi tukiprosessi Toimintatavat Palvelulupaus Avoterveydenhuolto Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Lähete Turvallisuus Asiakkaan kokema laatu Organisaatio ja johto Kommunikointi ja tiedonkulku Hoitopalaute Toimitusvarmuus Työympäristö, - välineet ja resurssit Tiimin/ryhmän toiminta Laitteet, tarvikkeet lääkkeet Potilas ja läheiset Koulutus ja perehdytys, osaaminen Kustannustehokkuus Labrapalvelut Kuvantamispalvelut Lääkehuolto Huoltopalvelut Hallintopalvelut Riskin arviointi 7

Toimitusvarmuus Työympäristö, - välineet ja resurssit Tiimin/ryhmän toiminta Laitteet, tarvikkeet lääkkeet Potilas ja läheiset

8 Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö Lääkelaitos,

9 Toiminnan mallintaminen 9

10 Toiminnan mallintaminen 10

11 Vaarojen kartoitus 11

12 Riskin suuruuden määritys Potilaaseen kohdistuvat riskit 12

13 Riskin suuruuden määritys Henkilöstöön kohdistuvat riskit 13

14 Riskien arviointi 14

15 Toimenpide-ehdotukset riskien poistamiseksi tai pienentämiseksi 15

16 Riskin merkityksen arviointi ja toimenpiteistä päättäminen 16

17 Seuranta Yksikön johto - Seuraa kehittämistoimenpiteiden toteutumista - Tiedottaa tuloksista koko henkilöstölle - Arvioi säännöllisesti tarvetta riskianalyysin päivittämiseen ja uusien toiminnan osa-alueiden käsittelyyn. - Käynnistää riskianalyysin alusta uudelleen. Tekee uudet rajaukset ja suunnitelmat. 17

riskianalyysin päivittämiseen ja uusien toiminnan osa-alueiden käsittelyyn.

18 Vaaratapahtumatiedon hyödyntäminen Osastotasolla Vastuualuetasolla Toimialue/tulosalue/palvelualue tasolla Organisaatiotasolla Organisaatioiden välillä 18

19 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä (n=742, 62%) 19

20 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle ei aiheutunut haittaa Potilaalle aiheutui haittaa 20

21 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle ei aiheutunut haittaa 21

22 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa 22

23 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Kirjaamisvirhe 23

24 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Kirjaamisvirhe 24

25 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe 25

26 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe 26

27 Lääkehoitoprosessin riskit Lähde: Turvallinen lääkehoito opas, STM 27

28 Lääkehoitoprosessin riskit Lähde: Turvallinen lääkehoito opas, STM 28

29 Lääkehoitoprosessin riskit Potilaalle aiheutui haittaa Väärä lääke 6 Väärä annos tai vahvuus 36 Väärä lääkehoidon kesto 7 Lääke kirjaamatta 47 Väärä annos tai vahvuus 19 Lääke jakamatta 24 Väärä potilas 9 Väärä lääke 11 Väärä annos tai vahvuus 17 Väärä antotapa 9 Väärä ajankohta 14 Lääke antamatta 26 Väärä annos tai vahvuus 4 Väärä antoreitti 2 Määräys puuttuu 10 Lähde: Turvallinen lääkehoito opas, STM 29

30 Kutsuleikkauspotilaan prosessi Hoidon varaus Esikäynti ANE-esikäynti Alkutarkistus Aikalisä Lopputarkistus 30

31 Vaaratapahtuman kustannukset? Tapahtuma: Kellakalta tummaihoiselta lapselta ei Bilicheck onnistunut. Suullinen pyyntö bil verinäytteestä klo 12, kun muut määräykset kirjattu koneelle ja kone jo suljettu. Lapsi ollut heräteltävä, syönyt kohtuullisesti. Bilicheck yritetty 18.40, ei saatu. Vasta pyydetty bilirubiini, joka otettu klo 4, vastaus klo 5, reilusti yli verenvaihtorajan (590!) 31

32 Vaaratapahtuman kustannukset? Bilirubiinin haitat: Kuulovaurio Bilirubiinienkefalopatia Kernikterus Aivovamma Monielinvaurio Kuolema 32

33 Vaaratapahtuman kustannukset? Mitä seurasi? - Hinta 3508, kuka maksaa? Tehokas valohoito monesta suunnasta aloitettu heti kun korkea bilirubiini todettu. Lapsi siirtyi vierihoito-osastolta tehohoitoon 2 vrk /vrk, Ylimääräisiä verinäytteitä: verenvaihtonäytteet (17,50 ), bilirubiinin seuranta 4 h välein (48 /vrk) Tarkennettu kuulontutkimus 70,6 Sairaalahoito pitkittyi 3 vrk - 378,8 /vrk 33

34 Vaaratapahtuman kustannukset? Miksi tapahtui? Bilicheck-menetelmä henkilökunnalle uusi Käytöstä oli kirjalliset ohjeet olemassa, mutta tapahtuma oli ennakoimaton Uusi menetelmä/käytäntö lisää aina virheen mahdollisuutta Tiedote henkilökunnalle: Jos Bilicheck ei anna tulosta, bilirubiini-tutkimus labralta viipymättä 34

35 Turvallisuuden hallintajärjestelmä Strategia toiminta, henkilöstö, tietohallinto Turvallisuuspolitiikka potilasturvallisuus henkilöturvallisuus fyysinen turvallisuus tietoturvallisuus ympäristöturvallisuus Riskien hallintapolitiikka Riskianalyysi Riskien hallintasuunnitelma Turvallisuuden edistäminen Turvallisuuden kehittämisohjelma Turvallisuusratkaisut Turvallisuus prosesseissa Turvallinen toiminta Raportointi Turvallisuusohjeet Varautuminen Pelastussuunnitelma Jatkuvuussuunnitelma Valmiussuunnitelma Harjoitukset Lähde (mukaillen): Tietoturvallisuudella tuloksia - Yleisohje tietoturvallisuuden johtamiseen ja hallintaan, VAHTI 3/

36 Turvallisuusjohtamisjärjestelmän yleinen malli (mukaillen ILO-OHS 2001) Yleiset turvallisuudet päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön sitoutuminen Lakisääteiset vaatimukset Ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet Turvallisuuden ylläpito ja kehittäminen Vastuut ja velvollisuudet Käytössä olevat resurssit Koulutus Dokumentointi ja tiedostojen hallinta Toimenpiteiden toteutumisen seuranta Toimenpiteiden vaikuttavuuden arviointi Vakavien tapahtumien tutkinta Johdon katselmukset ja toiminnan auditointi Nykytilanteen selvitys ja riskien arviointi Käytännön toimenpiteet Toimintojen ohjaus ja ohjeet Muutosten ja hätätilanteiden hallinta 36

37 Mikä on hoitoprosessien kaikkien mittarien äiti? Onko se hyvän hoidon/ hoivan toteutuminen? Mistä se koostuu? - asiakkaan kokema laatu - koettu turvallisuus (hlöstö) - palvelun toimitusvarmuus 37

Samankaltaiset tiedostot

Potilaan päivä Turku

Potilaan päivä Turku Potilaan päivä 2017 Turku 16.11.2017 Laadun ulottuvuudet terveydenhuollossa Vaikuttavuus Tehokkuus Turvallisuus Oikea aikaisuus Potilaskeskeisyys Tasa - arvo 2 29.11.2017 Turvallisuus epätoivottujen seurausten