Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri"

Petteri Tikkanen
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri

2 Laatu- tai toimintajärjestelmän käyttöönoton perusteet Laatu- tai toimintajärjestelmä tukee maakuntaa sen tehtävässä järjestää laadukkaat ja turvalliset asiakaslähtöiset hoidon ja huolenpidon palvelut. Järjestelmä toimii myös laadukkaiden palvelujen ohjaus- ja valvontatyökaluna Laatujärjestelmä on organisaation yhdessä sovittujen toimintatapojen viitekehys, joka sisältää strategisen ja operatiivisen tason toimintaperiaatteet, tavoitteet ja johtamisen, asiakasvaatimukset, tukitoiminnot ja prosessit, dokumentoinnin sekä järjestelmän arvioinnin ja kehittämisen Järjestelmä tukee palveluprosessien systemaattista ja jatkuvaa kehittämistä sekä sitouttaa johdon ja koko henkilöstön yhteisiin tavoitteisiin Sosiaali- ja terveyspalvelujen lakiluonnoksessa (3 ) sairaaloille ja vaativan sosiaalihuollon palveluyksiköille edellytetään sertifioitua laadunhallintajärjestelmää tai rekisteriviranomaisen ennakkotarkastusta 2

3 ISO 9001:2015 standardin rakenne PDCA mallin mukaisesti Laadunhallintajärjestelmä Suunnittele Toimintaympäristö Resurssit, Laaatupolitiikka, Laatutavoitteet Strategiakokonaisuus strategiakartta Toiminta Tukitoiminnot Prosessit, viestintä, resurssit, dokumentointi Toteuta Prosessit Ohjeet, käypähoitosuosit. menettelyohjeet, säännöt, lait, asetukset Asiakastyytyväisyys Olennaisten sidosryhmien tarpeet ja odotukset Suunnit-telu Riskien ja mahdollisuuksien käsittely Toimi Toiminnan jatkuva parantaminen Ehkäisevät toimenpiteet Johtajuus Vastuu ja sitoutuminen vrt. Arvioi Parantaminen Suorituskyvyn arviointi Mittaa prosesseja, tuotteita ja palveluja BSC, raportoinnit Johdon katselmukset,. Riskit ja mahdollisuudet Seuranta ja mittaus: asiakaskyselyt ja - palautteet Auditoinnit Asiakasvaatimukset Laadunhallintajärjestelmän tulokset Tuotteet ja palvelut Sidosryhmäanalyysit Johdon työskentely Johdon katselmus Poikkeamien analysointi ja korjaavat toimenpiteet Laatupäällikkö Jouko Alinen

4 Miksi potilasturvallisuus? vain osa laatua! Institute of Medicine: Laadun ulottuvuudet lääketieteessä Vaikuttavuus Tehokkuus Turvallisuus Oikea-aikaisuus Potilaskeskeisyys Tasa-arvo

5 Miksi laatutyöstä juuri potilasturvallisuus? Potilasturvallisuus on lähellä terveydenhuollon ydintehtävää Jokaisen on helppo hyväksyä / ymmärtää potilasturvallisuuden merkitys Sellainen osa laatutyötä, jonka kehittäminen kuuluu kaikille Muutokset näkyvät nopeasti Ongelmat näkyvät ja ne maksavat

6 Sattuuko ja tapahtuuko? Yhdellä 10:stä sairaalapotilaalla tapahtuu hoitoon liittyvä haitta 1-2:lla 100:sta haitta on vakava Yksi 1000:ta kuolee tai vammautuu pysyvästi hoitohaitan seurauksena. Puolet hoitoon liittyvistä haittatapahtumista on estettävissä Alatunniste 6

9 Todelliset kustannukset Suomessa? Järvelin J, Haavisto E, Kaila M: Potilasturvallisuuden kustannukset. Suomen Lääkäril 2010;65: Haittatapahtumien aiheuttamat kustannukset vuodeosastohoidossa 409 milj. / v. Koko terveydenhuolto 951 milj. / v. Terveydenhuollon ulkopuoliset kustannukset?

10 Potilasturvallisuuden osa-alueet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009

11 Potilas- ja asiakasturvallisuuden toimintaohjelma Potilas- ja asiakasturvallisuus on sitä, että henkilön saamat palvelut, huolenpito ja vaikuttava hoito edistävät hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja näistä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Potilas- ja asiakasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa palvelujen, huolenpidon ja hoidon turvallisuus sekä suojata asiakkaita tai potilaita vahingoittumasta.

12 Potilas- ja asiakasturvallisuuden toimintaohjelma Potilas- ja asiakasturvallisuus kattaa ehkäisevät, hoitavat ja korjaavat sekä kuntouttavat sosiaali- ja terveyspalvelut. Potilas- ja asiakasturvallisuuteen kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollossa toimiva osaava henkilökunta, tilojen, laitteiden, tarvikkeiden ja lääkkeiden tarpeenmukaisuus ja oikea käyttö sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamiseen liittyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun turvallisuus.

13 Haittatapahtumien estämisen edellytykset 1. tieto ja osaaminen 2. asenne 3. yhteistyö 4. resurssit Alatunniste 13

14 Tieto ja osaaminen Toiminnan kehittämisen edellytyksenä on saada tietoa haittatapahtumista ja vaaratapahtumista = läheltä piti tilanteista Tiedon saannin edellytyksenä on potilasturvallisuutta edistävä kulttuuri ja väline kerätä tietoa HaiPro Yksittäisten vaara/haittatapahtumien analyysin kautta tietoa menettelytavoista, prosesseista, toimintakulttuurista ja organisaatiorakenteen ominaisuuksista, jotka altistavat vaaratapahtumille Riskienhallintaa Potilasturvallisuuden työkalut Alatunniste 14

15 Riskien arvioinnin ja riskien hallinnan prosessi

16 Recognising non-linear causality Causes and consequences have no symmetry in their magnitude

17 Asennetta Oikeanlainen turvallisuuskulttuuri Ymmärretään ja hyväksytään, että kaikille sattuu virheitä Virheistä keskustellaan avoimesti Syyllistämätön ilmapiiri Etsitään syitä eikä syyllisiä Kysytään: Miksi virhe tapahtui eikä kuka sen teki Alatunniste 17

18 Potilasturvallisuuskulttuuri yksilöiden ja yhteisön tapa toimia siten, että varmistetaan potilaiden ja asiakkaiden saamien palveluiden turvallisuus sisältää turvallista toimintaa tukevan johtamisen, arvot, asenteet ja toimintatavat sitä edistäviä menetelmiä ovat riskien arviointi, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen sitä vahvistamalla hallitaan toimintaan liittyviä riskejä ja siten potilaille ja asiakkaille aiheutuvia edellyttää yhteistä vastuuta turvallisuuskulttuurista

19 Tuotteet & palvelut Menetelmät / käytännöt Henkilöstö Johtaminen TOIMINTAKULTTUURI

20 Erehdyksiä ja virheitä pidetään keskuudessamme tunarointina. Siksi ne ovat häpeäksi sille onnettomalle, joka on ollut mukana virheen sattuessa, ja oikeastaan koko ammattikunnalle. Häpeän kulttuurissa on parasta vaieta. Pelkonen R. Duodecim 2003;119:281

21 Hyvä potilasturvallisuuskulttuuri (WHO 2008) kaikki työntekijät hyväksyvät henkilökohtaisesti vastuun omasta, työntekijöiden, potilaiden ja läheisten turvallisuudesta asettaa turvallisuuden talouden ja toiminnallisten tavoitteiden edelle rohkaisee ja kannustaa turvallisuuspoikkeamien tunnistamiseen, niistä keskustelemiseen ja niiden ratkaisemiseen tukee järjestelmälähtöistä virheistä oppimista mahdollistaa tuloksellisten ja luotettavien turvallisuusjärjestelmien riittävän resursoinnin ja organisoinnin

22 Yhteistyötä potilasturvallisuus on yhteinen ja kaikkien asia tiimityötä parhaimmillaan potilaat vahvasti mukaan Alatunniste 22

23 Resursseja potilasturvallisuustyö kuuluu jokaisen normaaliin työhön johtamiseen, koordinointiin, analysoimiseen, tiedottamiseen jne tarvitaan resurssia potilasturvallisuutta parantavien toimenpiteiden resursointi rahat saadaan parantuneen potilasturvallisuuden ja paremman laadun tuomista säästöistä Alatunniste 23

24 Poor quality item Likely annual cost Intevention Annual cost of intervention Annual saving of 50 % reduction 1) Bed sores $1,000,000 Risk assessment, patien turning, mattresses $150,000 $450,000 2) Hospital acquired infections 3) Cancelled operations $1,000,000 Hand washing programme and other actions $320,000 Data collection and feedback and administrative changes $250,000 $250,000 $98,000 $62,000 first year, then $160,000 4) Infections from central intravenous catheters $70,000 Use sterile barriers when placing $20,000 $15,000 J.Øvretveit June 2007: Economics and effectiveness of interventions for improving quality and safety of health care A review of research

26 Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Toiminnan poikkeamat Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Potilas ja omaiset Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:

27 Riskien arvioinnin ja riskien hallinnan prosessi

Samankaltaiset tiedostot

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys