Potilasturvallisuuskatsaus

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuuskatsaus"

Väinö Tuomo Kouki
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

2 Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä 300 työtapaturmissa 50 hoitovirheisiin henkilöä joka 10. potilas kokee hoidon aikana jonkinasteisen haittatapahtuman joka sadannella haitta on vakava, mikä tarkoittaa pysyvää vammautumista tai kuolemaa THL:n Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma vuosiksi >> tavoitteena on vuoteen 2020 mennessä puolittaa potilaiden hoitoon liittyvät kuolemat ja haittatapahtumat. 2

3 Velvoitteet potilasturvallisuuden kehittämiseen Suomalainen potilasturvallisuusstrategia vuosiksi Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 8 ja STM:n Asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta => potilasturvallisuussuunnitelma - Terveydenhuollon valvontaryhmän mietintö (STM: 2012:8) (terveydenhuollon ammatinharjoittamisoikeuden myöntäminen ja ammatinharjoittamisen seuranta ja valvonta) 3

4 Potilasturvallisuudessa on kyse riskien ja vaarojen ennakoinnista

5 Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa, 4 keihäänkärkeä Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri Johtaminen Vastuut Luottamus 1. Potilasturvallisuussuunnitelma 2. Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus 3. HaiPro vaaratapahtumien raportointi- ja analysointijärjestelmä 4. TuKu - turvallisuuskulttuurikysely Hyvinvointi Hoito on turvallista ja vaikuttavaa Vastuullisuus Työhyvinvointi 5

6 Potilasturvallisuuden perustiedot kaikille Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus (THL) Koulutukseen ja tenttiin voi käyttää työaikaa yhteensä maksimissaan 6 tuntia ja siitä kertyy yksi täydennyskoulutuspäivä. Tavoitteena, että koko Sosterin henkilöstö on suorittanut verkkokoulutuksen vuoden 2014 loppuun mennessä

7 Potilasturvallisuutta taidolla -koulutuksen suorittaneet tilanne Henkilöstö (vak+ma.) Suorittaneet Aloittaneet ESH PTH SOS Tukipalvelut Keskushallinto Yhteensä

8 HaiPro! Vaaratapahtumien ilmoittamisen, käsittelyn ja raportoinnin työkaluna on joulukuusta 2012 alkaen ollut käytössä intranetissä toimiva sähköinen HaiPro vaaratapahtumien raportointi- ja analysointiohjelma

9 HaiPro -potilasturvallisuusilmoituksia yhteensä1600 kpl 9

10 n= 1 600

11 Lääkehoito n=1600 Tiedonkulku Tapaturma 11

12 n= 1 600

13 n= kpl 13 kpl

14 69 kpl 86 kpl n= 1 600

15 Potilaan osallistuminen Potilaan osallistumisen tuki Käytössä : Huoneentaulu Turvallista hoitoa sinua varten / THL ja Potilaan käsikirja: Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Asiakas -HaiPro >> 18 ilmoitusta v Avoimuuden periaatteen korostaminen 15

16 Tiedonhankinta HaiPro järjestelmän lisäksi potilasturvallisuuteen liittyvää tietoa kerätään eri lähteistä: Hoitoilmoitustietokanta HILMO (kirjaamiskäytännöt kaipaavat kehittämistä, jotta saadaan tarvittava tieto irti) Sairaalainfektioiden seuranta Muistutukset, kantelut, potilasvahinkoilmoitukset, potilaiden tekemät vaaratapahtumailmoitukset Tietoturvallisuuteen liittyvät ilmoitukset Laiteturvallisuuteen ja tarvikkeisiin liittyvät ilmoitukset

17 Hoitoon liittyvät infektiot /

18 Moniresistentitbakteerit /2013

19 Käsihuuhdekulutus / 2013 KÄSIHUUHDE KULUTUS ,5 Litra

20 Potilasvahinkojen tilanne v.2013 Potilasvakuutuskeskuksesta tullut v.2013 (30.9. mennessä) 11 päätöstä korvattavista potilasvahingoista; v.2012 koko vuonna 21 kpl, v kpl 10 hoitovahinkoa, 1 infektiovahinko 9 tapahtunut keskussairaalassa, 2 terveyskeskuksessa Erikoisaloittain: anestesiologia 1, ortopedia 4, käsikirurgia 1,yleiskirurgia 1, syöpätaudit 1, yleislääketiede 3 Huom! 11 potilasvahinkopäätöksestä vain 1 vahinko on tapahtunut v.2013; potilasvahinkoilmoitus on tehtävä 3 vuoden kuluessa tapahtuneesta, joten vahinko on saattanut tapahtua jo vuosia aikaisemmin 20

21 Potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat, jotka ovat käytössä organisaatiossa Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus Potilasturvallinen lääkehoito, LOVe lääkehoidon verkkokoulutus Kotiutuksen tarkastuslista Lääkkeenjako- ja tarkastustilanteen rauhoittaminen Lääkkeenjako menossa, vältäthän keskeytyksiä -huomiokyltillä Infektioiden torjunnan perusteet terveydenhuollossa verkkokoulutus Leikkaustiimin tarkistuslista 21

22 Potilasturvallisuustyöryhmässä koko organisaation kehittämiskohteiksi nimetty Potilaan tunnistaminen tunnistusrannekkeen käyttöönotto Yhtenäiset kirjaamiskäytännöt Tiedonsiirto rajapinnoissa kotiutuksen ja hoitoon tulotilanteen tsekkauslistat Perehdytys sijaiset, keikkalääkärit Läheltä piti tapahtui potilaalle suhde lisätä läheltä piti tilanteiden tunnistamista toiminnan kehittäminen potilasturvallisuuden varmistamiseksi Vakavien haittatapahtumien nopea ilmoittaminen johtajaylilääkärille tutkinnan käynnistämistä varten Ylemmälle tasolle käsittelyyn siirrettyjen ilmoitusten käsittely ja palautteen antaminen yksikköön Pidemmällä tähtäimellä kattava potilasturvallisuusriskien kartoitus 22

23 Henkilöstön informointi ja koulutus Henkilökunnan infot ja esimiesten koulutukset ovat vuoden 2013 aikana säännöllisesti n. x 1/ kk. Vuodelle 2014 suunniteltu säännöllisiä koulutusiltapäiviä infojen sijaan Osastotunnit yksiköissä tavoite x1/kk Haipro ilmoitusten, potilasturvallisuusasioiden moniammatillinen käsittely työyksiköissä potilasturvallisuus on kaikkien ammattiryhmien yhteinen asia Potilasturvallisuusvastaavien mukanaolo osastotunneilla ja tarjolla esimiehille vieriopetusta HaiPro ilmoitusten käsittelyyn Tiedottaminen: Sisäpiirinposti, sähköpostitiedotteet 23

24 24

Samankaltaiset tiedostot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri