Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Transkriptio

1 Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP

2 HaiPro

3 HaiPro

4 Potilas sai toiselle potilaalle kuluvan iv- antibiootin. Potilaalla oli sama lääke listalla, mutta isompana annoksena. Lopputuloksena potilas sai siis 1,5h etuajassa lääkkeensä pienempänä annoksena. Potilas, jolle lääke oikeasti kuului sai oman lääkkeen vähän myöhässä. Todella kiireinen lauantai- aamupäivä osastolla. Huomattu, että potilaalla tippumassa 100 ml NaCl-pullo ilman mitään lääkelisäyslappua. Ei tietoa siitä, sisältääkö ko pullo lääkettä vai ei. Pullo vaihdettu uuteen.

5 Kanslian pöydällä käsin tehty lista kyseisen lääkkeen annostelusta ja antoajoista, mutta lääkelistalla ei lääkettä ollut lainkaan tai siis sitä ei oltu lainkaan ohjelmoitu. Lääke unohtunut antaa useamman kerran tai ei ainakaan rasteja ollut paperilistassa joka kohdassa. Potilaille annettu vierustoverin samaan aikaan menevä antibiootti omansa sijasta. Lääkärille soitettu virheen tapahduttua, ei toimenpiteitä ainoastaan toinen potilas vielä oman antibioottinsa väärän lääkkeen perään. Yövuoro, vierekkäisillä paikoilla potilaat, joille menee eri antibiootti samaan kellonaikaan. Kesken antibioottien laimennoksen, toinen potilas vaati hoitajan välittömän huomion, jolloin lääkkeiden laimennos keskeytyi. Ajatuksen katkettua, potilaat saivat toistensa antibiootit.

6 Turvallisuuden edistäminen järjestelmälähtöisesti

7 Lääkehoitoprosessi 1. Aiemman lääkityksen selvittäminen 2. Lääkemääräyksen antaminen 3. Lääkkeen hankkiminen 4. Lääkkeen jakaminen ja käyttökuntoon saattaminen 5. Potilaan tunnistus 6. Lääkkeen antaminen 7. Lääkityksen kirjaaminen 8. Lääkkeen vaikutusten ja mahdollisten haittavaikutusten seuranta 9. Potilaalle annettava lääkeneuvonta (esim. Taam-Ukkonen & Saano 2010, Galley 2010, ACSQHC 2002)

8 Lääkehoitoprosessin turvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä Potilaan tausta Lääkeohjeet Viestintä lääketilauksista ja lääkemääräyksistä Lääkkeiden pakkausmerkinnät, pakkaaminen ja nimikkeet Lääkkeiden standardointi, varastointi ja jakelu Lääkkeiden annostelulaitteiden hankinta, käyttö ja valvonta Ympäristötekijät Henkilöstön pätevyys ja koulutus Potilaan lääkeneuvonta Laatu- ja riskienhallinta HUOM! Inhimilliset tekijät ja järjestelmälähtöisyys (Institute for Safe Medication Practices 2002)

9 Lääkehoidon prosessiin liittyvät riskit hoitohenkilökunnan näkökulmasta STM: Turvallinen lääkehoito

10 Turvallinen lääkehoitoprosessi Prosessin vaiheet Prosessiin osallistuva henkilöstö Suojausmekanismit Siermala V. 2012: Turvallinen lääkehoito Vaasan sairaanhoitopiiri

11 Suojausmekanismit lääkehoitoprosessin eri vaiheissa Suojausmekanismi I: Kirjallinen lääkelista (

12 Suojausmekanismit Suojausmekanismi II: Tunnistusranneke Tunnistusranneketta käytetään potilaan tunnistamiseen. Noudata organisaation ohjetta potilaan tunnistamisesta sekä rannekkeen käytöstä. Kiireettömässä tilanteessa potilaalle ei pidä tehdä toimenpiteitä tai antaa lääkkeitä ennen kuin ranneke on laitettu. Suojausmekanismi III: Lääketietokannat Suojausmekanismi IV: Merkintä hoitajan tekemästä lääkesiirrosta lääkemääräyksissä (esim. +) Suojausmekanismi V: Toistaminen. Suulliset lääkemääräykset toistetaan jotta voidaan varmistaa että potilas on kuullut ja ymmärtänyt määräyksen oikein

13 Suojausmekanismit Suojausmekanismi VI: Lääkelistojen säännöllinen tulostus - Lääkelistat tulostetaan sovittuna ajankohtana (esim. kerran päivässä, määrättyyn kellonaikaan), jotta lääkitykseen tehdyt päivitykset tulevat toteutettua potilaalle. Suojausmekanismi VII: Lääkevalmisteiden säännöllinen tarkistus Suojausmekanismi VIII: Aseptiikka Suojausmekanismi IX: Lääkemääräysten oikeellisuuden tarkistaminen Suojausmekanismi X: Työrauhan varmistaminen Suojausmekanismi XI: Värilliset lääkelasit

14 Suojausmekanismit Suojausmekanismi XII: Kaksoistarkastus

15 Suojausmekanismit Suojausmekanismi XIV: Potilaan tunnistaminen - Potilaalta kysytään aina nimi ja henkilötunnus ennen lääkkeen antamista Suojausmekanismi XV: Potilaalle annettavien lääkkeiden oikeellisuuden tarkastus Suojausmekanismi XVI: Lääkkeiden kirjaaminen annetuiksi Suojausmekanismi XVII: Potilaan kotiutuksen tarkistuslista

16 Lääkkeenanto potilaalle - tarkistuslista Tunnista Pyydä potilasta kertomaan nimensä ja syntymäaikansa, ja tarkista ne tunnistusrannekkeesta Varmista Varmista että annettava lääkevalmiste, annostus, vahvuus ja antoaika täsmäävät lääkelistan kanssa Tarkista Tarkista että antoreitti ja tapa ovat oikeat Informoi Kerro potilaalle mitä lääkettä olet antamassa 3%A4%C3%A4kehoidon+turvaajina.pdf

17 Vaaratapahtuma lääkehoidossa? Varmista potilaan turvallisuus Lopeta lääkkeen anto jos mahdollista Varmista potilaan vitaalielintoiminnot Informoi lääkäriä ja toimi ohjeiden mukaisesti Kirjaa Informoi potilasta Tee vaaratapahtumailmoitus

18 Lopuksi Selvitä oman yksikkösi turvallinen lääkehoitoprosessi Turvallisuus perustuu inhimillisen virheen hyväksymiseen osana toimintaa Turvallisuus edellyttää yhdenmukaisia käytäntöjä tiimistä ja tilanteesta riippumatta Virheiden hallinta perustuu konkreettisiin ja systemaattisiin toimintatapoihin Turvallisuuden varmistaminen edellyttää moniammatillista sitoutumista

19 Kiitos mielenkiinnostasi!