POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO"

Olivia Saarnio
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus

2 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro -raportti 2

3 NÄKYVÄ JOHDON VASTUU Näkyvä vastuun kantaminen pt, ei voi delegoida Johto korostaa pt kaikessa toiminnassa ja varmistaa työolosuhteet Riittävän henkilökunnan ja osaamisen varmistaminen Kaikki päätökset, myös taloudelliset arvioidaan pt näkökulmasta Luottamuksellisen ja avoimen ilmapiirin rakentaminen yhdessä työntekijöiden kanssa Oppimista tukevan ilmapiirin rakentaminen yhdessä työntekijöiden kanssa Oppimisprosessien vastuuttaminen Keskusteleminen ja yhdessä pohtiminen 3

4 ESIMIEHEN ROOLI Ilmoitukset käsitellään avoimesti, oikeudenmukaisesti ja herkkätunteisesti sekä käytetään informaatiota hoidon kehittämiseen (Firth-Cozens 2004) Osallistava ja arvostava ote, tiimityöskentely avainasemassa (Richardson & Starr 2010) Turvallisuuskulttuuri alkaa organisaation ylimmältä taholta, koulutusta tarvitaan jokaisella tasolla (Hirsch 2004) Tehtävänä organisoida säännölliset yksikön sisäiset keskustelut ja tarvittavat tarkemmat ilmoitusten analyysit sekä viestintä koko yksikössä selkeät vastuut ja toimenpiteet 4

5 POTILASTURVALLISENA ESIMIEHENÄ Pt on esimiehen asia: pitää pt-asioita esillä ja puuttuu niihin Moniammatillinen työskentely Erehdyksistä ja virheistä oppiminen, riskien havaitseminen Käytännön toimet Pt-koulutus Pt-suunnitelman päivittäminen 5

HAIPRO- KEINO VAARATILANTEIDEN RAPORTOINTIIN Terveydenhuoltolaki ja potilasturvallisuusasetus HUS potilasturvallisuussuunnitelma 2013 Haipro -ilmoitusmenettely eli vaaratapahtumien vapaaehtoinen

6 HAIPRO- KEINO VAARATILANTEIDEN RAPORTOINTIIN Terveydenhuoltolaki ja potilasturvallisuusasetus HUS potilasturvallisuussuunnitelma 2013 Haipro -ilmoitusmenettely eli vaaratapahtumien vapaaehtoinen ilmoitusjärjestelmä on yksi työkalu, jonka avulla voi seurata potilasturvallisuutta vaarantavia tapahtumien esiintymistä, havaita potilasturvallisuuden kannalta huonoja tai vaarallisia toimintatapoja ja puuttua niihin sekä käynnistää korjaavat toimenpiteet Hyvinkään sairaanhoitoalueella siirryttiin VIIVIstä Haipron käyttöön

7 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINNIN, HAIPRON, TARKOITUS Kerätä tietoa läheltä piti ja haitta(vaara)tapahtumista Tallentaa tieto Mahdollistaa tiedon jatkokäsittely ja tapahtumien analysointi Oppia tapahtumista Kehittää toimintaa 7

8 KENEN SYY? Ei haeta syyllisiä! Tarkoituksena on selvittää vaaratapahtuman syyt ja seuraukset Tavoitteena vastata kysymykseen miksi? Mikä meidän toiminnassa / prosesissa on sellainen asia, joka altistaa virheille/tapahtumalle 8

9 SYNNYTYSTEN RISKIT perustana kattava äitiyshuolto synnytysyksiköiden valmius tunnuslukuja: perinataalikuolleisuus 4,0 vuonna 2011 äitiyskuolleisuus k.a. 4,8/ elävänä syntynyttä kohden keisarinleikkaus, noin ⅓ hätäkeisarinleikkaus 1,2 % vuonna 2011 hätäsektioprosentti ja aika, joka kuluu leikkauspäätöksestä lapsen syntymään imukuppisynnytys 8,6 vuonna asteen repeämät alatiesynnytyksessä 0,9 vuonna 2011 infektiot 9

10 HAIPRO -ILMOITUSTEN LUOKITTELUTYÖPAJA RISKILUOKITTELU Tyypilliset seuraukset Vähäiset Haitalliset Vakavat Korkeintaan Toimenpiteitä vaativia Kuolema tai pysyviä epämukavuutta, hoidon terveysvaikutuksia, vakavia vaikutuksia, viivästymistä tai hoidon pitkittymistä ja elämänlaatua pitkittymistä ilman ylimääräistä kärsimystä, huomattavasti merkittäviä tilapäinen heikentäviä vammoja, Todennäköisyys terveysvaikutuksia työkyvyttömyys pysyvä työkyvyttömyys Epätodennäköinen Satunnainen vaaratilanne, esiintyy harvoin. I Merkityksetön riski II Vähäinen riski III Kohtalainen riski Teoreettisesti mahdollinen. Mahdollinen Vaaratilanteita tai läheltä piti -tapauksia on II Vähäinen riski III Kohtalainen riski IV Merkittävä riski sattunut meillä tai muilla osastoilla. Todennäköinen III Kohtalainen IV Merkittävä V Vakava riski riski riski Vaaratilanteita esiintyy usein ja säännöllisesti

11 SEURAUS POTILAALLE Lievä haitta Epämukavuutta Vähäisiä tai ei mitään hoitotoimenpiteitä Hoidon viivästyminen ilman merkittäviä terveysvaikutuksia Kohtalainen haitta Ylimääräistä kärsimystä Toimenpiteitä vaativa vamma Pitkittynyttä hoidossa oloa Hoidon viivästymisestä aiheutuu terveysvaikutuksia Vakava haitta Elämänlaatua huomattavasti heikentäviä vammoja Vaatii elämää ylläpitävän toimenpiteen Työkyvyttömyys Kuolema

12 RAPORTIN SISÄLTÖ & ULKOASU VOI VAIHDELLA - HUS JA HYVINKÄÄN SHA SEURAA 1. Lomakkeen täyttäjä 2. Tapahtuman luonne 3. Tapahtuman tyyppi 4. Seuraus potilaalle 5. Seuraus hoitavalle yksikölle 6. Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät 7. Korjaavat toimenpiteet Lisäksi ristiintaulukointi: - Tapahtuman tyyppi 12 - Riskiluokkiin IV-V kuuluvat tapahtumat

13 Vaaratapahtumien käsittely Käsiteltävä 4 viikon sisällä ilmoittamisesta HaiPro vastuuparit sijaisen nimeäminen pitkien poissaolojen ajaksi Ohjelmistoa päivitetään: ilmoituksen tekijä valitsee vakavan vaaratapahtuman nopeutettuun käsittelyyn käsittely 1 viikon aikana Korkean riskiluokan ilmoitukset raportoidaan välittömästi ylilääkärille, jotta korjaavat toimenpiteet voidaan käynnistää. Käsittelyn yhteydessä ehdotetaan tarvittaessa korjaavia toimenpiteitä. jos vastaava tilanne voi esiintyä muissa yksiköissä: ehdotus korjaustoimenpiteistä viivytyksettä ty tai sha johtoryhmän käsittelyyn. HUS tulosyksiköitä/alueita laatupäällikölle Ilmoitukset käsitellään säännöllisesti osastokokouksissa, jolloin niistä opitaan ja myös korjaavat toimenpiteet tulevat kaikkien tietoon. Yksikön lääkärien kokouksessa vähintään kerran vuodessa pt-asioita ja ilmoitukset 13

14 TIETOJEN HYÖDYNTÄMINEN Koko työyhteisö saa säännöllisesti tietoa raportoiduista vaaratapahtumista Ilmoituksia tarkastellaan ja kehittämistoimia pohditaan moniammatillisesti Esim. osastotunnilla, yhteistoimintakokouksissa Runsas ilmoitusten määrä kuvaa valveutunutta yksikköä, jossa pt-kehittäminen on omaksuttu toiminnan merkittäväksi osaksi Ilmoituksia tarkastellaan monella tasolla ja etsitään kehittämiskohteita 14

15 TIIVISTÄEN KOKEMUKSET KÄYTÖSTÄ JA HYÖDYLLISYYDESTÄ NYT Haiprosta seurataan etenkin: lomakkeen täyttäjänä lääkäri, tapahtuman luonne, seuraus potilaalle riskiluokka, kehittämistoimenpiteet Ilmoitusaktiivisuus, mistä ilmoitetaan HaiPro ilmoitusten käsittely Suhteutus yksikön/alueen muuhun toimintaa ja tapahtumiin Muut potilasturvallisuuden seurantamenetelmät Kehittämistoimenpiteet!! 15

16 HUS POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMISKOHTEITA HUS PT-SUUNNITELMA 2 Muistutukset, kantelut, potilasvakuutuskeskus ratkaisut Asiakaspalautteet Sairaalakuolleisuuden seuranta Potilaan tunnistamiseen: rannekkeet Päivystyksen potilasluokittelun osaamista parannetaan kehittämällä triage-hoitajien koulutusta Tiedonkulku, kun potilas siirtyy yksiköstä toiseen ISBARvakioraportointimenetelmä Edistetään potilaiden osallistamista potilasturvallisuustyöhön Potilasturvallisuuskulttuuria mittaavan HSOPSC-kysely Pilotti HaiPro ilmoitus erikoissairaanhoidon ja Hyvinkään, Järvenpään ja Nurmijärven perusterveydenhuollon välillä 16

17 HUS Yhtymähallinto Luokka IV-V haittatapahtumien käsittelypohja Laitteet Prosessit Ihmiset Sekundaarinen syy Haittatapahtuman kuvaus Primaarisyy Materiaalit Ympäristö Johtaminen Kuhunkin päätyyppiin liittyvät primaarit ja sekundaariset syy-tekijät Alkusyiden selvittämiseksi suosituksena kysyä 5 kertaa miksi Johtopäätös/toimenpiteet: 17

19 KIITOS 19

Samankaltaiset tiedostot

TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1

TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä