HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -"

Tuomas Kokkonen
9 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas

2 HaiPro Kotkan kaupungilla yleistä käyttöönotosta HaiPron käyttöönotto 2008 aloitettu terveydenhuollon sektorilta (Karhulan sairaala) 2009 Kaakon SOTE-INTO hankkeen työpanoksella jatkettu käyttöönottoa vanhustenhuollon vastuualueella 2010 mukaan tullut lisää terveydenhuollon yksiköitä 2011 HaiPro laajentunut myös sosiaalihuollon vastuualueelle.

työpanoksella jatkettu käyttöönottoa vanhustenhuollon vastuualueella 2010 mukaan

4 Käyttöönotto Koulutukset esimiehet henkilöstö materiaalin tuottaminen Seuranta ja arviointi jatkuva kouluttaminen materiaalin tuottaminen Raportit

5 Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän tiedon käsittely Yksiköissä (93 yksikköä) Jatkuva toteutus mahdollistaa seurannan ja arvioinnin: SITOUTUMINEN, ilmoituksien käsittely mahdollisimman vähäisellä viiveellä Tietoisuuden lisääntyminen Kerran kuukaudessa: Nostetaan yhdessä esiin ilmoituksista tulleita asioita. Keskustelua, miten nykyisiä käytänteitä voidaan muuttaa, jotta asiakasturvallisuus parantuisi (osastotunnit, tiimipalaverit, toimistopalaverit) Jos ilmoituksia ei ole tullut, keskustellaan ilmoittamisen tärkeydestä, tarvittaessa ylläpitäjien tuella!!!

6 Palvelualueen johto (12 käsittelijää) Sitoutuminen / Jatkuva toteutus : viikon sisällä ilmoituksen käsittelyn aloittaminen, käsittely voi olla myös yhdessä yksikön esimiehen kanssa kerran kuussa: käydään läpi ylemmälle tasolle tulleet ilmoitukset, niiden pohjalta tehdyt toimenpiteet ja palautteen takaisin yksikölle (kuukausikokous) kolmannesvuosittain: yksikön esimies toimittaa lyhyen raportin asioita, joihin tehdyt ilmoitukset liittyvät, sekä yhteenvedon toimenpiteistä, joita yksikössä on tehty ilmoitusten pohjalta (raportointipohja) Yhteenvedot käsitellään moniammattilisella foorumilla, huomioiden palautteet takaisin yksikkötasolle

(kuukausikokous) kolmannesvuosittain: yksikön esimies toimittaa lyhyen raportin asioita, joihin tehdyt ilmoitukset liittyvät, sekä yhteenvedon toimenpiteistä,

7 Vastuualueen johto (3 käsittelijää) Jatkuva toteutus Kotkan kaupunkitason käsittely. Kooste yhteenvetoraportista Hyvinvointipalveluiden johtoryhmän kokoukset / vaara- ja haittatapahtuma käsittely ja tarvittavat toimenpiteet Sitoutuminen toimintaan ja toiminnan mahdollistaminen

Kooste yhteenvetoraportista Hyvinvointipalveluiden johtoryhmän

8 Työsuojelu (2 - työsuojelupäällikkö, työsuojeluvaltuutettu) Tietoisuuden lisääntyminen Sähköisyys tehostanut yhteistyötä yksiköiden kanssa Raportointi mahdollistaa tiedon siirtymisen välittömästi antaa myös työsuojelun henkilöstölle mahdollisuuden reagoida välittömästi Raportointi on mahdollistanut esim. lisäkoulutuksien tarpeen arvioinnin esim. turvallisuuskoulutukset Tilastoinnin helppous

antaa myös työsuojelun henkilöstölle mahdollisuuden reagoida välittömästi Raportointi on

9 Ilmoituksia / tilastoja Kotkasta 2011 ilmoituksia: potilasturvallisuus 190 työturvallisuus 613 potilasturvallisuus 176 työturvallisuus 265 potilasturvallisuus 74 potilasturvallisuus

10 Potilasturvallisuus ilmoitukset (2011) tapahtui potilaalle 86%,läheltä piti tilanteita 14% ilmoituksen tekijä 59% muu hoitohenkilöstö (tämä ryhmä yleisesti lähihoitajia / perushoitajia),28% sairaanhoitajia, muu ammattiryhmä 10 %, kuntoutuksen henkilöstö 2%, lääkäri 1%,

hoitohenkilöstö (tämä ryhmä yleisesti lähihoitajia /

11 Potilasturvallisuus ilmoitukset (2011) jatkuu yleisin turvallisuuden vaarantaja on tapaturma, onnettomuus 57%, joka useimmiten on kaatuminen, lääkeja nestehoitoon liittyvät tapaukset 21 %, väkivalta tapaukset 6%, tiedonkulkuun liittyvät tapaukset 5% 43 % aiheutui potilaalle lievä haitta, kohtalainen haitta 5 % Seuraus hoitavalle yksikölle pääsääntöisesti lisätöitä, vähäisiä hoitotoimia

väkivalta tapaukset 6%, tiedonkulkuun liittyvät tapaukset 5% 43 % aiheutui potilaalle lievä

12 Potilasturvallisuus ilmoitukset (2011) jatkuu 7 % (41 kpl) tapahtumista on johtanut kehittämistoimenpiteeseen (lisäkoulutuksia, toimintaohjeiden tarkennus / täsmentäminen, laitteiden testaus/huolto, henkilöstö resurssien tarkennus, tarkistuslistojen käyttöotto, toimintatapojen muutos, ammattiryhmien välisten vastuualueiden selventäminen)

täsmentäminen, laitteiden testaus/huolto, henkilöstö resurssien tarkennus,

13 Työturvallisuus ilmoitukset (2011) ilmoituksen tekijä, muu hoitohenkilöstö 56%, sairaanhoitaja 24%, muu ammattiryhmä 16%, kuntoutuksen henkilökunta 3% Vaaratyyppi: väkivalta 46%, äkillinen fyysinen tai psyykkinen kuormittuminen 17%, pisto, viilto 11 %, putoaminen, kaatuminen, liukastuminen 6%

kuntoutuksen henkilökunta 3% Vaaratyyppi: väkivalta 46%, äkillinen

14 Työturvallisuus ilmoitukset (2011) jatkuu Läheltä piti 50%, tapaturma 50% tekijä potilas 31%, ei valittu 66% pääsääntöisesti tilanteista selvitään oman henkilökunnan kesken 32% tapahtumaan vaikuttaneet tekijät: potilas ja läheiset 43%, toimintatavat 8,5%

pääsääntöisesti tilanteista selvitään oman henkilökunnan kesken

15 Raportointi on sekä henkilöstön että asiakkaiden parhaaksi Kiitos!

Samankaltaiset tiedostot

Työturvallisuus. Kuva 3: Pirkanmaan sairaanhoitopiirin työturvallisuusriskikartta (tilanne )

Työturvallisuus. Kuva 3: Pirkanmaan sairaanhoitopiirin työturvallisuusriskikartta (tilanne ) Työturvallisuus Työturvallisuusriskien arviointi työyksiköissä on tehty sairaanhoitopiirissä Granite-ohjelmaan vuodesta 2014. Ohjelman käyttö työturvallisuustoiminnan arjessa ei ole esimiesten johtamisen