Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi"

Helmi Pääkkönen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh

2 SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa kehittämällä ja virheistä oppimalla

Hyvässä hoidossa SHQS- Laatujärjestelmä käytössä Sertifikaatti myönnetty 2007 ja 2010 Suunnitelmallista, resursoitua potilasturvallisuuden kehittämistä vuodesta 2007 Alueellinen

3 Hyvässä hoidossa SHQS- Laatujärjestelmä käytössä Sertifikaatti myönnetty 2007 ja 2010 Suunnitelmallista, resursoitua potilasturvallisuuden kehittämistä vuodesta 2007 Alueellinen kehittäminen lähtökohtana Johdon vahva sitoutuminen VUODEN AIKANA poliklinikkakäyntiä päivää vuodeosastohoitoa leikkausta ja toimenpidettä tutkimusta

Alueellinen kehittäminen lähtökohtana Johdon vahva sitoutuminen VUODEN AIKANA 1 274 111

6 HAITTATAPAHTUMAT EU 8-12 % WHO 10% RUOTSI 8,6% Seurauksena noin 6 lisähoitopäivää

7 HAITTATAPAHTUMAT- kustannukset Kansainvälisten tutkimusten perusteella on arvioitu vuodeosastohoidossa haittatapahtumien aiheuttamiksi kustannuksiksi Suomessa 409 miljoonaa euroa vuodessa (Järvelin, Haavisto & Kaila 2010)

haittatapahtumien aiheuttamiksi kustannuksiksi Suomessa

8 MAHDOLLISUUS SÄÄSTÖIHIN Useiden lähteiden mukaan jopa puolet haittatapahtumista voidaan välttää. Mahdollisuus 205 miljoonaa euron säästöihin vuodessa vuodeosastohoidossa

9 POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.

sekä suojata potilasta vahingoittumasta.

10 VIRHEISTÄ OPPIMINEN

11 VIRHEISTÄ OPPIMINEN Inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus jokaisessa organisaatiossa tehdään virheitä. Virheet voivat johtaa Negatiivisiin seurauksiin, kuten ajan ja resurssien menettämiseen. Positiivisiin seurauksiin, kuten oppimiseen ja innovaatioihin. Avoimesti virheitä lähestyvä organisaatio voi pitkällä tähtäimellä olla kilpailukykyisempi ja laadukkaampi ORGANISAATION OPPIMINEN

Virheet voivat johtaa Negatiivisiin seurauksiin, kuten ajan ja resurssien menettämiseen.

12 Avoimuus

13 KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Yksilö lähestyminen Systeemi lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta

14 KAKSIKEHÄINEN OPPIMINEN Korjaustoimenpiteitä ei tehdäkään itse korjattavaan toimintaan vaan toimintaohjeisiin ja normeihin

15 Organisaatio mahdollistaa tiedonvaihdon ja kehittämisen Organisaation toimintatapoja tarkastellaan virheistä saatujen syiden pohjalta Johtajat, esimiehet ja vastuuhenkilöt etsivät ratkaisuja virheestä oppimiseksi Työyhteisö etsii ratkaisuja virheestä oppimiseksi Työyhteisön ja organisaation keskustelu Yhteisen ymmärryksen etsiminen työyhteisössä Yksilön ja työyhteisön keskustelu Organisaation toimintatapoja ja toimintaa muutetaan syiden pohjalta Johtajat, esimiehet ja vastuuhenkilöt kehittävät toimintaa ja jakavat tietoa opittuun perustuen Työyhteisö muuttaa toimintaansa opittuun perustuen Työntekijä osallistuu virheen syiden selvittämiseen Työntekijä arvioi ja valitsee uuden toimintatavan opittuun perustuen Työntekijä luottaa syyllistämättömyyteen ja näkee virheen oppimisen mahdollisuutena Yksilön oppiminen ja päätös tiedonjakamisesta Havaittu virhe toimii herätteenä yksilölle Työntekijä soveltaa oppimaansa ja näkee virheen johtaneen muutokseen

Organisaation toimintatapoja ja toimintaa muutetaan syiden pohjalta Johtajat, esimiehet ja vastuuhenkilöt kehittävät toimintaa ja jakavat tietoa opittuun perustuen Työyhteisö muuttaa toimintaansa

16 TÄMÄ EI VOI TAPAHTUA MEILLÄ

17 Väärä operaatio Jarilta leikattiin väärä polvi

18 SELITETÄÄN

19 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009)

20 ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Yksilötaso Havaitessasi virheen tuo se avoimesti esiin. Mieti aina syitä virheen tapahtumiseen, älä etsi syyllisiä. Tunne vastuusi toiminnan kehittämisestä myös virheen ilmoittamisen jälkeen. Työyhteisö Keskustelkaa tapahtuneista virheistä säännöllisesti yhdessä. Palkitkaa virheen esiin tuomisesta. Esimies ja vastuu henkilöt Kannusta virheiden esiin tuomiseen. Käsittele virheitä etsimällä niiden syitä ei syyllisiä virheeseen. Tuo virheet yhteiseen keskusteluun ja anna palautetta. Ohjaa omalla esimerkilläsi avoimen ilmapiirin muodostumista.

Työyhteisö Keskustelkaa tapahtuneista virheistä säännöllisesti yhdessä. Palkitkaa virheen esiin tuomisesta.

21 ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Organisaatiotaso Antakaa esimiehille ja vastuuhenkilöille tilaisuus virheistä keskusteluun. Antakaa kaikille tiedoksi säännöllisesti palautetta virheistä oppimisen tuloksista. Ylin johto Varmista, että organisaatiossa on selkeä ja vastuutettu prosessi, jonka tuella ylin johto saa tietoa virheistä ja jonka tuella myös päätökset menevät takaisin yksilötasolle. Kannusta määrätietoisesti avoimuuteen.

22 Onko organisaatioilla varaa olla oppimatta virheistä? Virhe Mahdollisuus VAI Uhka Opitaan VAI Toistetaan Selvitetään VAI Selitetään

23 YKSIKKÖSI KOLME VIIMEISTÄ VIRHETTÄ? Puhuivatko ihmiset virheestä avoimesti vai piiloteltiinko asiaa mieluummin ja unohdettiin? Mitä virheestä opittiin? Syyllistettiinkö henkilöitä virheestä vai tunsivatko työntekijät itsensä voimaantuneiksi virheen jälkiselvittelyiden jälkeen?

24 VSHP Tavoitteena on potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten, että estettävissä olevia vaaratilanteita ei tapahdu ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoitoprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä.

25 VAASAN KESKUSSAIRAALAN LAATUPOLKU III Laaduntunnustusauditointi 2013 Ylläpitoauditointi 2012 Ylläpitoauditointi 2011 II Laaduntunnustusauditointi 2010 Ylläpitoauditointi 2009 Ylläpitoauditointi 2008 Sisäiset auditoinnit aloitetaan 2008 I Laaduntunnustusauditointi 2007 Itsearvioinnit aloitetaan SHQS-kriteereillä 2006 SHQS:n valitseminen laatujärjestelmäksi 2005

26 SUUNNITELMA LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN TÄYTÄNTÖÖNPANOSTA 2013 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- POLITIKKA Laaduntunnustus Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi Laaduntunnustus LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- JÄRJESTELMÄ POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT POTILASTURVALLISUUDEN TOIMENPIDEOHJELMA KEHITTÄMISSUOSITUKSET Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi

Suositusten toimeenpan o Tiedonhallintajärjestelmä Riskien arviointi Tiedottaminen,

27 Potilasturvallisuusjärjestelmä Organisaatio ja vastuut Tiedon hankinta Tavoitteet ja mittaristo Vaikutusten arviointi Tiedon analysointi Johtaminen, esimiestoiminta Suositusten toimeenpan o Tiedonhallintajärjestelmä Riskien arviointi Tiedottaminen, koulutus ja osaaminen Vastuiden määrittely Toimenpidesuositukset Prosessit, yhteistoiminta Menetelmät ja käytännöt

28 2008 Asiantuntijaryhmät Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi CRM koulutus Laatu- ja potilasturvallisuusraportti Potilasjärjestöt mukaan GTT ja vakavien vaaratapahtumien analysointi Potilasturvallisuussuunnitelma Erilaiset työryhmät ja potilasturvallisuustiedote x4/vuosi Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi Peruskoulutusta potilasturvallisuudesta Vaaratapahtumien raportointi sairaanhoitopiirissä Turvallinen Lääkehoito

29 Kansallisella tasolla laajentunut potilasturvallisuusliike Seurantatiedon hyödyntäminen systeemaattisempaa Oppimisen käytännöt kehittyneet (sekä onnistumissa että epäonnistumisissa) Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmat alueellisesti 2012

30 VUOSI Ilmoitusmäärä Läheltä piti/ Haitta-tapahtuma 47% 53% 45% 55% 48% 52% 54% 46% 55% 45% Lääke- ja nestehoito 34% 34% 38% 41% 43% Tiedonkulku 22% 22% 23% 22% 23% Tapaturma 14% 16% 16% 12% 11% Muut 30% 28% 23% 25% 23% Kohtalainen haitta 9,9% 11% 8,4% 6,4% 4,1% Vakava haitta 1,5% 0,8% 1,8% 1,2% 1,2%

Vuosi Lääkityspoikkeamien kokonaismäärä 633 2011 409 224 372 2010 210 162 376 2009 210 166 Kaikki

31 Vuosi Lääkityspoikkeamien kokonaismäärä Kaikki 379 Läheltä piti Tapahtui potilaalle Ilmoitusten määrä

32 JOHTAMINEN Johto Todennut tilanteen vakavuuden Reagoinut ja resursoinut Tutkitusti kulttuuri muuttumassa oikeaan suuntaan VTT:n toteuttaman potilasturvallisuuskulttuurin arvioinnin perusteella VKS:n potilasturvallisuuskulttuuria voidaan pitää verrattain hyvänä. VKS:n vahvuuksina nousivat esiin vahva potilasturvallisuuden arvostus sekä järjestelmälähtöinen ja suunnitelmallinen lähestymistapa turvallisuuteen. Organisaatiossa ollaan myös suhteellisen avoimia ja valppaita turvallisuutta vaarantavia tekijöitä kohtaan.

33 Kehittävä turvallisuuskulttuurin arviointi Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Muutoksen hallinta Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Turvallisuusjohtaminen Turvallisuus on arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Vaarojen hallinta Strateginen johtaminen Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Osaamisen hallinta Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Työn edellytysten hallinta Työprosessien hallinta Vaasan keskussairaalan 2011 turvallisuuskulttuuriarvioinnin yhteenveto

34 Miten hoito koetaan? Asiakasraati

36 OPITAAN SEKÄ VIRHEISTÄ ETTÄ ONNISTUMISISTA EI TOISTETA ASIAKASLÄHTÖISESTI YHTEISIÄ - STANDARDOITUJA TOIMINTATAPOJA JA PROSESSEJA SEURANTA JA MITTAAMINEN

37 Kiitos

Samankaltaiset tiedostot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy