HYVÄ VASTAANOTTO-RAPORTTI LEPPÄVAARAN TERVEYSASEMA, ESPOO 22.9.2010-4.5.2011
Johdanto ja taustatiedot Leppävaaran terveysasema osallistui Kaste-hankkeen Etelä-Suomen alueen Hyvä vastaanottoon (Bra mottagning). Työ alkoi hankkeen toisen kierroksen ensimmäisessä seminaarissa 22.9.2010. Työryhmään kuuluvat sh Ritva Jokelainen, LL Soila Niemi (pj), LL Leena Penttinen, sh Taina Rantala, th Hanna-Leena Siekkinen, ayl Janne Soveri, LL Jarkko Suomela ja lähihoitaja Hanna Talosela. Ohjaajana toimi Jussi Malinen. Leppävaaran terveysasema on Leppävaaran suuralueen pääterveysasema. Muita alueen asemia ovat Kilon ja Viherlaakson terveysasemat. Leppävaaran aseman väestöpohja on reilu 31000. Normaalin vastaanottotyön lisäksi toimintaan kuuluu alueen virka-ajan päivystys sekä neuvola- ja koululääkäri tarkastukset. Lisäksi aseman lääkärit huolehtivat kotisairaanhoidon potilaista sekä alueen lukuisista hoivakodeista. Vastaanottotyössä on 14 lääkärin vakanssia, joista yksi on irrotettu vastaamaan puhtaasti hoivakodeista. Lisäksi on vakanssit tutorlääkärille ja kotihoidon vastuulääkärille. Leppävaaran terveysaseman vastaanottotoiminnassa työskentelee 8 sairaanhoitajaa, 7 perus-/ lähihoitajaa ja kolme terveydenhoitajaa. Ongelmakohdat Ensimmäisessä seminaarissa määritimme ydinongelmaksemme lääkärien kiireettömien aikojen saatavuuden. Ennen hankkeemme alkua työskentelimme omalääkärijärjestelmässä ja jonot kiireettömälle lääkärinajalle vaihtelivat aluekohtaisesti, mutta olivat hyvin yleisesti 4-6 viikkoa. Kolmas vapaa aika (3T) oli jatkuvasti 42 päivää eli ajat annettiin heti lääkäreiden avattua ajanvarauskirjoja sovitusti 6 viikon päähän. Tähän on vaikuttanut väestön kasvun, tehtäväsiirtojen ja lisäresurssien puuttumisen lisäksi lääkärikunnan rakenne: jopa 70% lääkäreistä on ollut nuoria euro- tai erikoistuvia lääkäreitä. Vaihtuvuus on ollut suurta tästä johtuen.
Mittaukset Kahden viikon mittausjaksolla selvitimme kiireettömien ja akuuttiaikojen sekä puhelinaikojen kysyntää ja tarjontaa. Samalla kartoitimme oheistöihin (koulut ja neuvolat), toimistotyöhön ja reseptien uusimiseen kuluvaa aikaa. Keskityimme tässä vaiheessa vain lääkäreiden työhön. Mittaus onnistui hyvin ja saatuja kirjanpitoja voitiin pitää luotettavina. Kahden viikon mittausjakson aikana tuli yhteensä 488 yhteydenottoa, joihin emme pystyneet aikaa tarjoamaan. Näistä 44 ohjattiin Jorvin päivystyspisteeseen. Lopuissa yhteydenotoissa 205:ssä kysyttiin akuuttiaikaa ja 239:ssä kiireetöntä aikaa. Valistunut arviomme oli, että tuon kahden viikon mittausjakson aikana akuuttiajan kysyjistä 4/5 ja kiireettömän ajan kysyjistä 1/4 soitti uudestaan ja näin ollen todellinen kysyttyjen aikojen tarve olisi huomattavasti pienempi kuin tuo 488. Lisäämällä tasapainolaskuriin kysynnäksi nämä laskennallisesti arvioimamme kahden viikon aikana kertyneet 38h akuuttiaikaa ja 107h kiireetöntä aikaa, joihin emme pystyneet vastaamaan, saimme balanssiksi -21% (kuva 1). Ryhmämme arvion mukaan tämä vastaa hyvin tuntumaa, joka käytännön työssä on muodostunut. Suurin osa lääkäreiden työajasta kului päivystysvastaanottoon ja toimistotöihin reseptit mukaan lukien (kuva 2). Tuloksissa näkyvä kiireettömän AVOvastaanoton suunniteltua pienempi toteuma johtuu lääkärin sairauspoissaolosta. Jos tasapainolaskurista olisi jättänyt kokonaan huomioimatta yhteydenotot, joihin emme aikaa pystyneet tarjoamaan, olisi balanssi ollut harhaanjohtavasti +13%. Kuva 1. Lääkärinaikojen kapasiteetti, tasapainolaskuri, ajat tunteina
Kuva 2. Suunnitellun (sin.) ja toteutuneen (pun.) työajan jakauma (oheis= neuvola ja kouluth) Tavoitteet ja tulokset Toisessa seminaarissa 1.-2.12.2010 asetimme päätavoitteeksi 3T-ajan saaminen mitattavaksi toukokuuhun 2011 mennessä ja sen pudottaminen 14:ään syksyyn 2011 mennessä. Muiksi tavoitteiksi kirjattiin lääkäreiden pysyvyyden parantaminen, työhyvinvoinnin nouseminen VAS-asteikolla kahdeksaan, puhelinsaatavuuden parantaminen, lääkäreiden työn hallittavuuden lisääminen mm. konsultaatioreittejä selkiyttämällä, hoidon tarpeen arvion (HTA) yhtenäistäminen ja lääkäreiden ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen hoitajien työn helpottamiseksi ja lääkäreiden työn tasapuolistamiseksi. Ajanvarauskirjojen muutokset Leppävaaran terveysasemalla siirryttiin 1.2.11 alkaen omalääkärijärjestelmästä tiimimalliin uuden paikallisen virkaehtosopimuksen myötä. Tähän liittyen lääkäreille tuli 37 tunnin viikkotyöaika. Samassa yhteydessä päätimme yhtenäistää ja järkeistää lääkäreiden ajanvarauskirjoja, jotka aiemmin olivat hyvin vaihtelevia ja toisaalta rikkonaisia toimistoajan ollessa ripoteltuna pitkin päivää (kuva 3). Teimme valmiit mallipohjat lääkäreille kopioitaviksi ja myös tietyissä rajoissa yksilöllisesti muokattaviksi. Mallipohjainen viikko tähtää 37 tunnin viikkotyöajan toteutumiseen. Siihen varattiin päivittäin kahden tunnin toimistoaika, joka kuitenkin vaikuttaa riittämättömältä ja lääkäreille kertyy ylitöitä. Toimistoajan osuutta on jouduttu jo osittain kasvattamaan potilasaikojen kustannuksella. Kaikkiaan lääkärit ovat kuitenkin kokeneet hyvänä asiana yhtenäisiin ajanvarauskirjoihin siirtymisen. Suurimpana sisällöllisenä muutoksena oli siirtyminen kiireettömissä ajoissa nk. blokkimalliin. Aiemmin kaikille potilaille oli annettu vaivasta riippumatta 30 min (aloitteleville lääkäreille 40 min aika). Nyt muutoksen myötä ajanvaraaja arvioi käynnin syyn mukaan ja varaa 1-4 blokkia aikaa (ks. HTA:n yhtenäistäminen ja kuva 7). Suosituksena on, että aloittelevilla lääkäreillä yhden blokin pituus on 20min ja kokeneilla 15min.
Toisena suurena muutoksena oli aiemmin oman väestövastuualueen potilaille tarkoitetuista akuuttiajoista (AAKU) luopuminen ja päiväpäivystyksen vahvistaminen vastaamaan kaikkien akuuttipotilaiden hoidosta. Päivystys on jaettu kahteen vuoroon (klo 8-12 ja klo 12-16). Molemmissa vuoroissa on kolme lääkäriä aiemman kahden sijaan. Iltapäivien vuorossa yksi lääkäreistä on nk. HTA-lääkäri, jolla aikataulu on puolet väljempi ja hän käy mm. päivystävän sairaanhoitajan huoneessa arvioimassa potilaita tai kirjoittaa VTI-reseptejä ja hoitaa muita nopeita asioita. Tämä on jossain määrin nopeuttanut näiden tiettyjen potilasryhmien läpikulkua ja toisaalta sujuvoittanut päivystävän sairaanhoitajan vastaanottoa. Kuva 3. Vanhan (vas.) ja uuden (oik.) ajanvarauskirjan esimerkki. AVO=kiireetön vast.otto, AAKU ja AEA = akuutti vast.otto, YPUH = puhelinaika
3T 3T:n suhteen saavutettiin aluksi hyvä tulos: tiimimalliin siirtymistä ennen oli ajanvarauskirjoja pidetty suljettuna ja 3T putosi 15:een näiden avaamisen jälkeen. Odotetusti 3T seuraavina viikkoina nousi, mutta pysyi aiempaa matalampana vajaan kahden kuukauden ajan (ks. oheinen kuva) nousten kuitenkin jälleen 42:een. Nousua selittävät osittain keväälle osuneet pitkät lomat sekä yhden lääkärin lähteminen ilman, että hänelle saatiin sijaista. Lisäksi AVO-aikojen tarjonta ei vastaa tiimimallissa mittausjaksomme mukaista kysyntää. Tarjontaa ei ole toistaiseksi pystytty lisäämään
Työhyvinvointi Työhyvinvointia alettiin seurata henkilökunnan anonyymillä kyselyllä viikoittain VASasteikolla 0-10 (10=paras). Tavoitteeksi asetettiin VAS 8. Lähtökohta syksyllä 2010 oli luokkaa 4-5. Keväällä 2011 viimeisen seminaarin jälkeen päätettiin erottaa lääkäreiden ja hoitajien kysely toisistaan, jotta huonoon tulokseen olisi helpompi löytää selityksiä ja toimenpiteet helpompi kohdentaa. Lisäksi annettiin velvoite selittää tarkemmin huonon luvun antamisen syyt, jos vastaukseksi valitsi 4 tai sen alle. Tämän selvityksen, kuten muutkin palautteet, kehitysideat ja kritiikit, on voinut käydä antamassa vain omille työntekijöillemme avoimella Etherpad-pohjaisella foorumilla. Vastausprosentti kyselyssä on hoitajilla ollut tasaisen hyvä, lääkäreillä vastaaminen on ollut vaihtelevampaa. VAS on vaihdellut 4-7 alueella reagoiden mm. flunssakauteen ja organisaation muutoksiin. Kuva 4. Työhyvinvointiasteikko 2011 Puhelinsaatavuus Ajanvarauspuhelimen saatavuuden suhteen tavoitteeksi asetettiin 100% vastausvarmuus, joka on myös saavutettu. Espoossa siirryttiin TeleQ-järjestelmään joulukuussa 2010. Aiemmin parhaatkin vastausprosentit jäivät 80% tuntumaan. Puhelujen määrissä on huomattavia päiväkohtaisia vaihteluja (kuva 5). Odotusajat ovat olleet järjestelmään syötettyä viittä minuuttia pidemmät (keskimäärin 23 min), mutta usein potilaalle pystytään soittamaan takaisin jo muutaman minuutin kuluttua. Vastausvarmuus on ollut erinomainen. Potilaalle yritetään soittaa takaisin kolme kertaa, jonka jälkeen numero poistetaan jonosta.
Puheluja on keskimäärin yli 200/vrk (kuva 6). Potilaat ovat olleet yleisesti ottaen uuteen puhelinjärjestelmään tyytyväisiä. Se on myös rauhoittanut toimistojen työtä, kun soiva puhelin ei keskeytä muuta toimintaa. Puheluihin suunnattu hoitajaresurssi on kuitenkin vähentänyt vastaavasti muualle suunnattavissa olevaa kapasiteettia, mikä näkyy mm. terveyden- ja sairaanhoitajien vuosikäyntiaikojen vähenemisenä. Kuva 6. Puhelujen määrät maalikuussa 2011
HTA:n yhtenäistäminen Tiimimalliin siirtymisen myötä siirryttiin ns. blokkiaikoihin ja luotiin ohje hoidon tarpeen arvioon lääkärinaikoja varattaessa. Ajanvarauskirjoilla on ajat jaettu aikayksikköihin eli blokkeihin, jotka ovat 15-20 min. lääkäristä riippuen. Ohjeessa on määritelty kuinka monta aikayksikköä erilaisissa vaivoissa periaatteellisesti valitaan. Uudentyyppiset ajanvarauskirjat on koettu pääosin hyvinä, esimerkiksi korvanjälkitarkastukseen varataan 15 min. aika entisen 30 min. sijaan ja aikaa vieviin vastaanottoihin on mahdollista varata jopa 60 min (esimerkiksi usean asian selvittely tulkin kanssa). Lääkäreiden pysyvyys Leppävaarassa on jo vuosien ajan panostettu nuorten lääkäreiden tutorointiin ja yhteistyöhön Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kanssa. Tästä syystä Leppävaaraan on saatu paljon nuoria lääkäreitä. Suurta lääkäripulaa ei ole ollut, mutta ajoittain yli puolet lääkäreistä on ollut kokemattomia ja jatkaneet melko pian muualle erikoistumispalveluja hakemaan. Leppävaarassa halutaan edelleen toivottaa nuoret lääkärit tervetulleiksi, mutta pyrimme myös saamaan lääkärikuntaa vakiintuneemmaksi. Yksi virassa oleva lääkäri on siirtynyt Espoon sisällä Leppävaaran terveysasemalle töihin ja yksi erikoistuva lääkäri on astunut virkaan. Toisaalta yksi pitkään virassa ollut lääkäri on siirtynyt Leppävaarasta muihin tehtäviin Espoossa. Työ on pitkäjänteistä eikä tuloksia voida alle vuoden mittaisen seurannan perusteella arvioida. Hyvä vastaanotto-prosessi ei näissä ole ollut ensisijaisesti vaikuttava tekijä.
Lääkäreiden toimistotyön hallinta Yhdeksi osatavoitteeksi asetettiin lääkäreiden konsultaatioreittien karsiminen ja työnkuvan hallinta. Lisäksi toimistotöihin kuluvan ajan vähentäminen mahdollistaisi AVO-aikojen tarjonnan lisäämisen. Toimistotyön järkeistäminen aloitettiin luonnollisella tavalla yhdenmukaistamalla ajanvarauskirjoja aiemmin kuvatulla tavalla. Toimistotyöhön varataan yhtenäinen kahden tunnin aika yleensä iltapäivään. Kaikki toimistotyö mukaan lukien reseptit, Marevan-määräykset ja kotisairaanhoidon konsultaatiot pyritään kirjaamaan ja jakamaan tasapuolisesti lääkäreiden ajanvarauskirjoille. Näin pystytään vähentämään asiointikanavia, päällekkäistä työtä ja selkiyttämään toimintaa. Samalla näkymätön työ tulee näkyväksi. Etenkin nuoret lääkärit ovat kokeneet tämän helpottaneen työnhallintaa ja tasoittaneen kuormitusta. Toisaalta taas pidempään omalääkäreinä työskennelleet ovat kokeneet hallinnan tunteen vähentyneen, kun joutuu uusimaan itselleen vieraan potilaan reseptejä yms. Lääkärit huolehtivat itse määräämiensä laboratorio- ja kuvaustutkimusten tulkinnasta kirjaamalla hoitosuunnitelmansa entistä tarkemmin, koska hoitava lääkäri ei jatkossa ole enää välttämättä sama. Erityinen huomio kiinnitettiin reseptiliikenteen järkeistämiseen, minkä tarve korostui nyt omalääkärijärjestelmän poistuttua. Perustettiin reseptityöryhmä. Reseptien liitteeksi luotiin uusi ohjelappu eri tilanteita varten, mikä helpottaa ja selkiyttää toimintaa. Lapussa on mm. ohje toimittaa päivitetty lääkelista ja varata vuosikäyntiaikaa terveyden- tai sairaanhoitajalle tai käydä laboratoriossa ja syy miksei lääkettä uusittu.
Jatkossa Suuren terveysaseman muutoksissa on omat vaikeutensa liittyen tiedonkulkuun ja henkilökunnan motivointiin. Lisäksi ei voida käyttää esim. kesäsulkua hyväksi ja aloittaa tyhjältä pöydältä. Jo ennen Hyvä vastaanottoa Leppävaarassa ja Espoossa on tehty paljon kehitystyötä saatavuuden parantamiseksi. Henkilökunta onkin lähtenyt hyvin ja tottuneesti mukaan mittauksiin ja suhtautunut myönteisesti kokeiluihin. Espoossa on ollut jo aiemmin käytössä alaselkäkipupotilaiden ohjaaminen fysioterapeutille sekä pitkäaikaissairaan hoitomalli. Käytämme myös sähköistä asiointia. Testauksessa on tällä hetkellä myös niskapotilaiden ohjaaminen fysioterapeutille. Keväälle 2011 osui runsaasti muitakin muutoksia kuten tiimimalli ja uusi VES. Tulossa on vielä uuden terveydenhuoltolain mukana potilaiden valinnanvapaus, jonka vaikutukset ovat toistaiseksi arvaamattomat. Nämä ovat aiheuttaneet osaltaan suunniteltujen mittausten ja muutosten lykkääntymistä. Ryhmämme on kuitenkin arvioinut, että mittaukset on syytä tehdä hyvin ja huolellisesti suunnitellen luotettavan tiedon saamiseksi Suuret muutokset muun työn ohessa ilman varsinaista aikaresurssia kehittelytyölle on tuntunut niin ryhmäläisistä kuin muustakin henkilökunnasta raskaalta. Tiimimallissa etenkin kokeneet lääkärit ovat tunteneet työnhallinnan vähentyneen, kun potilaat eivät ole enää tuttuja. Toisaalta nuorten lääkäreiden hallinnan tunne on parantunut. Nykyisessä mallissa on erityisesti haasteita jatkuvuuden suhteen. Kokonaiskuvan rakentaminen potilaan tilanteesta vie runsaasti aikaa ja voi olla lähes mahdotontakin. Tämä on yksi laadun parantamisen kohde, johon liittyy paljon tietojärjestelmän ja muiden yksiköiden kanssa tehtävän yhteistyön haasteita. Nyt ryhmämme keskittyi vain lääkäriaikojen saatavuuteen, jonka parantaminen olisikin oiva vastaus moneen muuhunkin ongelmaamme. 3T-tavoite saavutettiin hetkellisesti. Tämän suhteen työ jatkuu pysyvän muutoksen aikaansaamiseksi. Syksyllä 2011 ajatuksena on tehdä uusi mittaus, jotta saadaan tarkempaa tietoa myös täysin uudessa toimintamallissa työskentelystä. Suuri työ on vielä tehtävänä lääkäreiden toimistotyöhön kuluvan ajan vähentämisessä. Tällä saavutettaisiin niin vastaanottoaikojen nousua kuin parempaa työssä viihtymistä. Nykyisessä VES:ssä vastaanottokäyntien määrällä on merkitystä myös lääkärin palkassa. Toisaalta samasta syystä toimistotyön paljous nähdään myös uhkana lääkäreiden pysyvyydelle. Vielä keväällä 2011 on tarkoitus tehdä mittaukset terveydenhoitajien ja terveyskeskusavustajien työstä ja viimeistään syksyllä 2011 myös sairaanhoitajille. Työhyvinvoinnin seurantaa jatketaan ja sen paranemiseen tähdätään käymällä keskustelua tarvittavista toimenpiteistä tiimikokouksissa ja kahvipöydissä. Niin 3T:n kuin työhyvinvointi-vas:n mittaamista jatketaan. Tämä mittaus on henkilökunnan keskuudessa osoittautunut suosituksi. Monet muutoksista ja tuloksista ovat tulleet Hyvä vastaanoton ulkopuolelta. Hankkeessa mukana oleminen on antanut työkaluja työn kehittämiseen, jota täytyy jatkaa ainakin edellä mainituilla saroilla. Haasteita riittää niin saatavuuden kuin työhyvinvoinnin saralla, jotka asetimme päätavoitteiksemme. Jatkossa lienee aiheellista tehdä vielä pienempiä muutoksia kerralla, nopeampia ja vähemmän työläitä mittauksia hyödyntäen. Muu henkilökunta pyritään saamaan mukaan työn kehittämiseen entistä paremmin.