HYVÄ VASTAANOTTO LOPPURAPORTTI Kalajärven terveysasema YLEISTÄ Pohjois-Espoossa sijaitseva Kalajärven terveysasema kuuluu Espoon keskuksen suuralueeseen. Alueen pääterveysasema Samaria oli mukana Hyvä vastaanotto-seminaarissa ensimmäisellä kierroksella. Terveysasemamme väestöpohja on 10 898 asukasta. Terveysasemalla toimii 5 lääkäriä ( joista 1 apulaisylilääkäri ), 3 sairaanhoitajaa, 2 terveyskeskusavustajaa ja 1 terveydenhoitaja (vastaanotto kahtena päivänä viikossa). 1.9.2010 lähtien kaikki viisi lääkärin vakanssia ovat olleet täynnä. Tätä ennen oli pitkään 1-2 lääkärin vaje, mitä paikkaamaan oli ajoittain käytössä vuokralääkäreitä. Lääkäreiden työpanos terveysasemalla ei ole kuitenkaan lisääntynyt syksystä 2010 lähtien johtuen lisääntyneistä koululääkärintarkastuksista. Samalla menettiin vielä ulkopuolinen apu koulu-ja neuvolaterveydenhuollossa, joten kaikki tarkastukset jäivät omien lääkärien tehtäväksi. Hoitajien vakanssit ovat olleet täynnä, mutta terveysasemalle luvattiin uusi hoitajavakanssi 4.10.10 lähtien johtuen laboratorion lakkauttamisesta. Tätä virkaa ei ole edelleenkään täytetty. Kun terveysaseman laboratorio lakkautettiin tämän tilalle tuli HUSLAB:n mobiilinäytteenotto 3-2 päivänä viikossa, 2 tuntia/pv. Hoitajat koulutettiin ottamaan pikanäytteitä(crp, Hb, nieluviljely, U- kemseul) ja lisäksi mobiilinäytteenoton ajanvaraus jäi hoitajien vastuulle. Tämän seurauksena hoitajien työmäärä on lisääntynyt. 9.12.2010 otettiin käyttöön TeleQ- takaisinsoittojärjestelmä, minkä avulla ajanvarauspuheluiden vastaamisprosentti on huomattavasti parantunut. Tätä ennen akuuttiaikojen ajanvaraus tapahtui 10023- palvelunumeron kautta ja ei-kiireelliset vastaanottoajat annettiin terveysasemalta omien hoitajien toimesta. Väestövastuujärjestelmän lakkauttamisen myötä 1.2.2011 siirryimme tiimimalliin, missä terveysaseman lääkärit hoitavat yhteisvastuullisesti kaikkia alueen potilaita. Samassa yhteydessä lääkäreiden palkkaus uudistettiin ja käyttöön otettiin Espoo-VES. Hyvä vastaanotto seminaariin lähdimme siis toiveikkaasti mukaan, jotta voisimme edelleenkin kehittää toimintatapojamme vastaamaan lisääntyvää työmäärää. OSALLISTUJAT Jaana Lahtonen Päivi Saarela Anne Kaski Emilia Loponen Kati Ilvonen ONGELMAT JA KEHITYSKOHTEET Lähtötilanteessa totesimme kaksi pääongelmaa. 1. Lääkäreiden sekä terveyden- ja sairaanhoitajien ei-kiireellisille vastaanottoajoille oli pitkät jonot. Ei-kiireellistä aikaa ei yleensä löytynyt siltä ajalta, kun vastaanottokirjat olivat luotu. Kun uusia aikoja sitten luotiin, täyttyivät ne takaisinsoittokirjalla olleista, aikaa odottaneista potilaista. Pitkät odotusajat lisäsivät puhelinliikennettä, kun potilaat soittelivat uudestaan ajan perään tai yrittivät saada aiemmin akuuttiaikaa. Takaisinsoittokirjojen pito työllisti potilastoimistoa.
2. Terveysasemalle oli vaikea saada yhteyttä puhelimitse. Henkilökunta ei pystynyt vastaamaan kaikkiin potilaspuheluihin. Monesti potilaat tulivat potilastoimistoon asioita hoitamaan, kun kokivat, ettei puhelimella terveysasemalle saa yhteyttä. TAVOITTEET Asetimme tavoitteeksi sen, että potilas saa ei-kiireellisen ajan lääkärille ja hoitajille viikon sisällä siitä, kun hoidontarve on arvioitu. Toisena tavoitteena oli saada parannettua puhelinsaatavuutta niin, että pystymme vastaamaan kaikkiin potilaspuheluihin. AIKATAULU 1. Hyvä vastaanotto-seminaari 22.-23.9.2010 Tutustuimme työskentely käytäntöihin, tasapainolaskuriin, kartoitimme ongelmia ja suunnittelimme lääkäreiden mittausjaksoa. 2. Mittausjakso 1.-12.11.2010 Mittasimme lääkäreiden vastaanottoaikojen saatavuutta ja kysyntää sekä työajan jakautumista eri asioiden kesken. 3. Hyvä vastaanotto-seminaari 1.-2.12.2010 Kävimme tasapainolaskurilla saatuja tuloksia ja niiden luotettavuutta läpi. Suunnittelimme hoitajien mittausjaksoa. Suunnittelimme tehtäviä parannuksia ja niiden aikataulua. 4. Joulu-tammikuu Muodostimme kaksi eri työryhmää. Toinen lähti miettimään takaisinsoittokirjan purkamista ja toinen lääkäreiden työohjelmien muutoksia. 5. Mittausjakso 24.-28.1.2011 Mittasimme hoitajien työajan jakautumista eri toimintojen kesken. 6. Hyvä vastaanottoseminaari 2.-3.2.2011 Suunnittelimme tehtävät muutokset ja niiden aikataulut. 7. Helmikuu- Muutosten lisäsuunnittelua ja toteutusta. 8. Hyvä vastaanotto päätösseminaari 4.5.2011 TEHDYT MITTAUKSET JA TASAPAINOLASKELMA
Marraskuussa tehdyn mittausjakson perusteella saimme tasapainoksi -31 tuntia. Tämä tarkoittaa sitä, että kahden viikon aikana vastaanottoaikoja puuttuu yhteensä 31 tuntia. Vastaanottoaikojen kysyntä, niin akuutti kuin ei-kiireellisten, on suurin maanantaisin ja vähenee päivä päivältä perjantaita kohden. Kuva 1. Kysynnän ja saatavuuden välinen tasapaino, lääkärit Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppbesök % Tid Extern efterfrågan 94 % 202 Intern efterfrågan 6 % 14 Efterfrågan på grupper 0 % 0 Total efterfrågan 100 % 216 Planerad mottagningskapacitet 86 % 185 Total -14 % -31 Kuva 2. Kysynnän jakautuminen eri viikonpäivien kesken Mittausjakson perusteella tuli hyvin esiin, että lääkäreiden työaika jakautuu monen eri toiminnon kesken. Lääkäreiden työajasta iso osa menee muuhun kuin terveysaseman vastaanottotyöhön, kuten neuvola- ja koulutyöhön.
Huomionarvoista on myös se, että suunniteltuun työohjelmaan nähden lääkärit tekivät 34 tuntia enemmän töitä, mikä tarkoittaa kutakin lääkäriä kohden 3 h 24 min viikossa. Kuva 3. Suunniteltu- ja toteutunut työohjelma Aktivitet KAPACITET Plan. Utfall Aktiviteter - mottagning akuuttivastaanotto 15 min 59 53 akuuttivastaanotto 20 min 38 51 ajanvarausvastaanotto 20 min 35 37 ajanvarausvastaanotto 30 min 31 36 puhelinaika 21 26 Summa 185 204 TOM 0 0 Aktiviteter patientrelatierade toimistoasiat 69 86 Summa 69 86 TOM 0 0 Aktiviteter - övriga neuvola 30 33 lounas 23 23 koulutus 14 15 kokous 13 9 koulutus 8 6 matka 5 4 muut toimistoasiat 1 2 Summa 93 92 TOM 0 0 Total kapacitet 347 381 Hoitajien ajankäytön mittaus järjestettiin tammikuussa 2011. Hoitajille tehtiin kahden viikon seurantajakso heidän ajankäytöstään. Mittaus järjestettiin käytännössä niin, että jokainen hoitaja merkitsi valmiiseen taulukkoon ajankäyttönsä viiden minuutin tarkkuudella. Mittauksella haluttiin saada selville kuinka paljon aikaa todellisuudessa hoitajat käyttävät mihinkin toimintoon.
Odotetusti eniten hoitajien ajasta meni asiakaspalveluun ja puhelin työskentelyyn. Mittauksen aikana yllätti myös toimistotöihin käytetyn ajan määrä mikä oli luultua suurempi. Myös päivystävän hoitajan ajasta meni odotettua suurempi osa toimisto työhön. Hoitajien työohjelmat muokattiin TeleQ järjestelmän vaatimusten mukaan niin, että vastaanotto toiminta alkaa vasta 8:30 tai 8:45. Myös laboratorio uudistukset ovat vieneet enemmän hoitajien aikaa mm inr soittojen ja crp pikanäytteiden oton muodossa. Kuva 4. Hoitajien työajankäytön jakautuminen
KEHITTÄMISKOHTEET, PDCA-SYKLIT. Hoidontarpeen arviointi Hoidontarpeen arviointia haluttiin tehostaa kohdentamalla oikeat potilaat oikeaan paikkaan sopivan pituiselle vastaanottoajalle. Akuutti selkäpotilaiden ohjaus fysioterapian selkäklinikalle päätettiin elvyttää. Tarkoituksena on, että ne selkäkivuista kärsivät potilaat, jotka täyttävät fysioterapian ohjausajalle pääsyn kriteerit, ohjataan selkäklinikalle eikä lääkärin vastaanotolle. Pitkäaikaissairaiden ohjaus sairaanhoitajan/terveydenhoitajan vastaanotolle ennen lääkärin vastaanottoa päätettiin tehdä pysyvä käytäntö. Molemmat muutokset käydään läpi hoitajien aamukokouksessa. Akuutin selkäpotilaan ja pitkäaikaissairaan seurantakansiot muodostetaan ja säilytetään potilastoimistossa. Ajanvarauksessa päätettiin siirtyä ns. blokkiaikoihin, jolloin ajanvarauksessa valitaan ajan pituus siten, että yhdellä käynnillä pystytään hoitamaan potilaan asiat yhdellä vastaanottokerralla. Tämä edellyttää, että hoidon tarpeen arvioita tehtäessä tarkistetaan potilaan hoitosuunnitelma. Huhtikuun aikana päätettiin tehdä mittaus tukkimiehen kirjanpidolla selkäklinikalle ja sairaanhoitajille vuosikontrolliin ohjatuista potilaista. Lääkäreiden työohjelmat Lääkäreiden työohjelmat päätettiin muuttaa tehdyn mittaustulosten perusteella siten, että maanantaiksi lisätään akuutti-aikoja siten, että jokaisella on kuusi akuutti-aikaa maanantaisin ja neljä muina päivinä. Jos lääkärillä on muita toimintoja kuten neuvola tai koulu, akuutti-aikoja on puolet edellisestä. Maanantain akuutti-aikoja ei missään olosuhteissa anneta etukäteen. Avo-ajat ovat jatkossa 15/20 minuuttia/lääkäri ja ajat annetaan ns. Espoonlahden mallin mukaan. Päivystyslista, Kalpäl, hoidetaan entiseen tapaan. Koululääkäritoiminta Lisääntynyt koululääkäritarve päätettiin selvittää ja sopia ne kevään osalta etukäteen. Sovitut koululääkärikäynnit ovat iltapäivisin klo 12.00-15.00 20 minuutin aikoina ala-asteella ja 30 minuutin aikoina ylä-asteella. Kouluterveydenhoitajia pyydetään selvittämään oppilasmäärät ja antamaan tarkastuspäiväehdotukset. Ajat sovitetaan lääkärien työohjelmiin. Syksyn osalta sovittiin, että vastaanotot kouluilla pidetään tiettyinä ennalta sovittuina päivinä. Vastaanottoaikojen saatavuuden mittaus Päätettiin aloittaa T3 -mittaus, joka suoritetaan joka toinen keskiviikko. T3-mittauksista tehdään keskiarvokäyrä. Työtyytyväisyys Työtyytyväisyyttä päätettiin mitata joka viikko lomakkeilla, jotka jaetaan lääkäreiden lokeroihin ja hoitajien pöydille aina torstaisin. Lomakkeet palautetaan kanslian pöydällä olevaan vaaleanpunaiseen laatikkoon. Työtyytyväismittauksen tuloksista tehdään keskiarvokäyrä. Kokouskäytännöt Hyvä vastaanottotoiminnan kokousajat päätettiin sopia siten, että kokoonnutaan joka toinen torstai KLO Terveysaseman toiminta kesäsulun jälkeen Kesäsulun jälkeen syksyllä 2011 siirrytään standardoituun työmalliin. Potilas saa ajan viikon sisällä. Päätettiin myös varautua vaihteluihin, kuten joulu- ja kesäsulkuun. Hoitajien ja lääkäreiden viikko-ohjelmat laitetaan kahvihuoneen seinälle kaikkien nähtäväksi. Pohdittiin myös ns. toimistolääkärisysteemin aloittamista siten, että joka päivä joku lääkäreistä tekee puoli päivää ainoastaan toimistotöitä.
Työtyytyväisyyskysely ( 1-10) VIIKKO KESKIARVO 7 6,3 8 7,6 9 6,9 11 7 12 5,6 13 6,8
Ajatuksia Hyvä Vastaanotto -työpajojen tuloksista Kalajärven terveysasemalla on ollut paljon muutoksia kuluvana kautena, lähinnä muutokset ovat olleet ulkoapäin tulevia. Hyvä Vastaanotto on ollut tervetullut piriste, tosin olemme vasta alkumatkalla... Puhelinsaatavuus: Ensisijaisena tavoitteena oli potilaiden yhteydenoton parantaminen terveysasemalle. Tele Q:n ansiosta on nykyään 100% puhelinsaatavuus. Hoitajat ovat olleet tyytyväisiä, ainakaan jatkuva puhelimen soiminen ei häiritse. Nyt näemme koneelta, montako puhelinsoittoa on jonossa. Potilailta saatu suullinen palaute on ollut pääosin myönteistä. Ei-kiireellisten aikojen saanti: Tavoitteena on että potilas saa viikon sisällä tarvitsemansa lääkäriajan. Emme ole vielä onnistuneet lyhentämään jonoja ei-kiireellisille ajoille. Takaisinsoittokirjat olivat kiinni joulukuun sulun takia noin 2 kuukautta, mutta kaupunkitasolla määrättiin ottamaan takaisinsoittokirjat uudelleen käyttöön 3/11. Jonot ovat taas pitkiä. Lääkärit eivät ole juuri saaneet ylimääräistä apua jonojen purkamiseen ja ylimääräisiä iltavastaanottoja ei ole järjestetty. On päätetty että takaisinsoittokirjat suljetaan uudestaan toukokuussa ainakin kesän ajaksi. Lähtö T3 ja nykyinen T3 ovat taas lähes samansuuruiset. Hoidontarpeen arviointi: Selkäpotilaiden ja pitkäaikaissairaiden ohjausta on pystytty parantamaan. Sairaanhoitajien vuosikäyntiaikoja on nyt systemaattisesti annettu, mikä on lisännyt työn mielekkyyttä ja vähentänyt lääkäri käyntien tarvetta. Maaliskuun alusta lähtien lääkärien ei-kiireelliset vastaanottoajat on jaettu blokkiaikamallin mukaan, mikä on sujunut hyvin. Kehitystyön haasteet: Haasteellista on löytää aikaa kehittämistyöhön työajalla. Käytännössä sen toteuttaminen on hyvin vaikeaa, sillä pienellä terveysasemalla yhdenkin ihmisen puuttuminen sekoittaa monen työohjelmat ja kehittämistyöstä on helppo ottaa puuttuva työntekijä poissaolevan tilalle. Kalajärven terveysasemalla tulee olemaan näillä näkymin syksyllä kahden lääkärinvaje. Resurssit ovat auki ja tehtäväjakoa on vaikea suunnitella. Mahdollisten vuokralääkäreiden sitouttaminen kehittämistyöhön on oma haasteensa..jatkosuunnitelma: Aloitettu kehittämistyö Kalajärven terveysasemalla tulee jatkumaan. Pienetkin muutokset parantavat asiakaspalvelua ja työviihtyvyyttä. Hyvä vastaanotto- kokoukset liitetään osaksi tiimikokouksia. Pienessä työyhteisössä on helppo sitoutua yhteisiin tavoitteisiin. Se mikä sovitaan, myös pidetään.