Hyvä vastaanotto -hanke

Hyvä vastaanotto -hanke Loppuraportti 15.11.211 Malmin terveysasema Liisa Karttunen, Hanna Kuisma, Arja Meriläinen, Päivi Pétas, Päivi Romakkaniemi, Katri Seppänen, Marja Vanha-Perttula, Mirja Vuori

2 Johdanto... 3 Päivittäisiä ongelmia... 4 Asetetut tavoitteet... 4 Hyvä vastaanotto hankkeen eteneminen Malmin ta:lla... 5 Tulokset... 6 Lääkärit... 6 Hoitajat... 9 Pohdintaa ja toimenpiteitä tasapainomittauksen jälkeen... 13 Lääkärit...13 Hoitajat...14 Työhyvinvoinnin mittaaminen...14 Johtopäätökset... 15 Kehittämistyö jatkossa... 16

3 Johdanto Malmin terveysasema sijaitsee Pohjois-Helsingissä. Terveysaseman avosairaanhoidon palveluita käyttää pääsääntöisesti Malmin ja Pukinmäen väestö. Terveysasema on valmistunut vuonna 1998. Avosairaanhoidon lääkärinvakansseja on 19. Osa-aikaisuuksien vuoksi lääkäreitä on yleensä töissä 2. Toimimme lääkäri-hoitaja työparimallissa. Omahoitajia on 19, jotka ovat koulutukseltaan terveydenhoitajia, sairaanhoitajia tai lisäkoulutusta saaneita perushoitajia. Toimistossa työskentelee 6 perushoitajaa. Laboratorion näytteenottopiste sijaitsee terveysaseman läheisyydessä. Terveysasemalla on mahdollisuus ottaa pikanäytteitä tarvittaessa (EKG, CRP-, Hb, P-Gluk). Väestövastuu purettiin 1.5.211 Helsingissä uuden terveydenhuoltolain tullessa voimaan. Helsinkiläiset saavat nyt valita millä terveysasemalla asioivat. Malmin väestöpohja 14.1.211 oli 36351 henkilöä ja vuonna 211 sen ennustetaan nousevan 3663. Vuonna 21 lääkärin vastaanottokäyntejä oli 36 866 ja lääkärin hoitopuheluita 13254, yhteensä 512. Omahoitajanhoitajan käyntejä oli 29163 ja hoitopuheluita 7762, yhteensä 36925. Väestörakenne Pukinmäen peruspiirissä vuonna 21: -6v 6,8%, 65+v 16% ja Malmin peruspiirissä -6v 7,9%, 65+ 11.5% ennustetaan nouseva 12.2 prosenttiin. (Helsingin väestöennuste 211 25). Maahanmuuttajia alueellamme on paljon: tulkkipalveluihin käytämme 2 t vuodessa.

4 Päivittäisiä ongelmia 1. Potilaiden yhteydensaanti puhelimitse terveysasemalle a. suuret yhteydenottomäärät ja ajoittain pitkät vastausajat b. puhelun ohjautuminen omahoitajan sijasta toimistoon tai toiselle hoitajalle 2. Pitkät jonot ajanvarausvastaanotoille ja hoidon tarpeen arvio a. kiireettömiä ongelmia joudutaan hoitamaan akuuttiajoilla b. jatkosuunnitelmien kirjaaminen ja noudattaminen 3. Reseptiliikenteen paljous 4. Työhuoneiden riittämättömyysi Asetetut tavoitteet Päätavoitteet 1. Ajanvarausajan saa 1 päivän sisällä 2. Terveysasemalle saa puhelinyhteyden saman päivän aikana 95% 3. Akuutit asiat hoidetaan samana päivänä 4. Kaikille työhuone Esille tulleita kehittämiskohteita - Lääkäreiden toimenpideaikojen ja toimenpidehuoneen varausjärjestelmän uudelleen organisointi. - Hoitokäytännöt ja hoidonohjaus ylähengitystieinfektioiden kohdalla - Reseptien uusimiskäytännöt - Vuosikontrolli- tai määräaikaiskontrollikäytännöt - TINJ-aikatyypin käyttöönotto hoitajille - Ehkäisyneuvonnan prosessi - Kokousten siirto pois maanantailta - Poikkeustilanteisiin varautuminen (suunnitellut poissaolot/äkilliset poissaolot) - Työviihtyvyyden seuraaminen

Hyvä vastaanotto hankkeen eteneminen Malmin ta:lla - 1. seminaari 18.-19.1.211 o T3-ajan seurannan toteutus aloitettiin viikoittain o Hanketta esiteltiin koko henkilöstön ja eri ammattiryhmien omissa kokouksissa o Työajan seuranta toteutettiin ja hoidon kysyntä mitattiin sekä lääkäreiden että hoitajien osalta kahden viikon ajalta 2-3/211. Tulokset vietiin tasapainolaskuriohjelmaan o Uudet työpohjat otettiin käyttöön 2.5.211. Suunnittelutyössä käytettiin hyväksi tasapainolaskurin alustavia tuloksia. - 2. seminaari 5.-6.5.211 o Analysoitiin tasapainolaskurin tuloksia ja tiedotettiin niistä henkilöstölle o Suunniteltiin ja toteutettiin PDSA-sykliä hyväksi käyttäen lääkäreiden toimenpideaikojen organisointi - 3. seminaari 7.-8.9.211 o Aloitettiin työviihtyvyyskyselyt - Tulevaisuudessa o 24.11.211 takaisinsoittojärjestelmä käyttöön. Kaikki potilaat saavat yhteyden terveysasemalle saman päivän aikana o Ajanvarausjono 1 päivää 12/211 loppuun mennessä o T3-ajan mittaus jatkuu kuukausittain 5

6 Tulokset Toteutimme toiminnan tasapainomittauksen helmi-maaliskuussa 211 kahden viikon ajanjaksolta sekä lääkäreille että hoitajille. Mittausten tulokset arvioitiin luotettavaksi, tosin hoitajilla erilaisia toimintoja oli paljon ja tilastoinnissa ilmeni jonkin verran tulkintaeroja. Lääkärit Lääkärit, 2 viikkoa, kysyntä tunteina EFTERFRÅGAN - Graf 1 Filter BALANSFLIK Efterfrågan fördelad över veckans dagar Efterfrågan Int + Ext 12 1 Enhet Tid ( 1 tim ) Efterfrågan 8 6 4 2 tpuh tak Mån Tis Ons Tor Fre Veckodagar tvo Lääkärit, 2 viikkoa, kysyntä potilasmäärinä EFTERFRÅGAN - Graf 1 Filter BALANSFLIK Efterfrågan fördelad över veckans dagar Efterfrågan Enhet Int + Ext Antal patienter Efterfrågan 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Mån Tis Ons Tor Fre Veckodagar tpuh tak tvo Kaavioissa punainen TAK = 15 min päivystysaika, sininen TVO = 2 tai 3 min kiireetön vastaanottoaika ja keltainen PUH = 5 min puhelinaika. Tasapainolaskurin perusteella kysyntäpiikki osuu maanantaille. Kysyntä on varsin tasaista eri viikonpäivinä. Tasapainolaskuri osoitti kysynnän ja suunnitellun tarjonnan suhteen -2% balanssia. Suunnitellun ja toteutuneen työmäärän suhteen tasapainolaskuri näytti +26% balanssia eli potilaskäynteihin kului suunniteltua enemmän työaikaa.

7 Lääkärit, suunniteltu ja toteutunut ajankäyttö 2 viikon ajalta KAPACITET - Graf 1 Filter Kapacitet Tidsperiod Plan / Utfall BALANSFLIK Mott + Pat. Rel + Övr 2 veckor Plan + Utfall Uppdatera graf 45 4 35 3 25 2 15 1 5 tvo tak tpuh pap kons kok rta nla hall koul Plan Kap Utfall sininen plan kap = suunniteltu kapasiteetti tunteina, punainen utfall= toteutunut työ tvo = ajanvarausvastaanotto (kiireetön) tpuh = puhelinaika tak = akuuttivastaanotto pap = paperityö (sis. reseptien uusinta, todistukset ja lausunnot, laboratoriotulosten tarkastelu) kok = kokous nla = neuvolavastaanotto rta = ruokatauko hall = hallinnollinen työ koul = koulutus (ulkopuolinen koulutus ja esim. erikoistuvien ja YEK-vaiheessa olevien suunnitellut tutoroinnit) Vastaanottotyöhön ja varsinkin akuuttivastaanottoihin käytettiin enemmän aikaa kuin oli suunniteltu. Paperitöihin käytettiin suunniteltua vähemmän aikaa. Vastaanottotyötä ja siihen oleellisesti liittyvä kirjaustyötä tehtiin paperityöajalla.

8 TASAPAINOLASKURI = B Malmin terveysasema - Lääkärivastaanotto - V9 - V1 / 211 Denna balansräkning baseras på: 1 timmes tider Siffrorna motsvarar en tidsperiod på: 2 veckor KYSYNTÄ - TARVE = EFTERFRÅGAN - BEHOV Ulkoinen kysyntä = Extern Efterfrågan Pot Aika Sisäinen kysyntä = Internt Efterfrågan Pot Aika ajanvarauskäynti = planerat besök 63 253 akuuttikäynti akuuttikäynti 887 222 puhelinaika Aikojen puhelinaika 447 37 määrä Yhteensä = Total 1964 512 Yhteensä = Total Ext. Efterfrågan Graf Efterfr. 1 Graf Efterfr. 2 Grupp Efterfr. Int. Efterfrågan Plan. Kapacitet Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppb % Extern efterfrågan 1% Intern efterfrågan % Efterfrågan på grupper Total efterfrågan % 1% Planerad mottagningskapacitet 98% Total -2% Tid 512 512 53-8 Graf Balans Hämta kapacitet Reppu = "Ryggsäck" Pot Antal pat. som finns på väntelista Kutsulista = Bevakningslista Pot Antal pat. som finns på bevakningslista Ohjaukset muualle = Hänvisningar Pat Päivystys, TTH, yksityinen 5 Uusi soitto 151 Yhteensä = Total 21 Merarbete Pat Antal eituu under mätperioden 44 Total 44 Tredje tillgängliga tiden Dagar Medianvärdet BRA M OTTAGNING, Qulturum - Landstinget i Jönköpingslän KAPACITET Aktivitet Plan. Utfall Aktiviteter - mottagning ajanvaraus 242 259 akuutti 2 32 puhelut 61 82 Summa 53 644 TOM Aktiviteter patientrelatierade lausunnot&lähetteet&tulosp&rec 394 228 konsultaatiot 87 56 Summa 481 284 TOM Aktiviteter - övriga kokoukset 98 111 ruokailu 86 59 neuvola 74 68 hallinto 41 51 koulutukset 18 38 Summa 317 327 TOM Total kapacitet 132 1256 1

9 Akuuttiaikojen kysyntä oli potilasmäärissä 4% suurempaa kuin vastaanottoaikojen kysyntä. Tunteina ilmaistuna vastaanottoaikoja kysyttiin enemmän. Kahden viikon aikana jouduttiin ohjaamaan 5 potilasta muualle (päivystykseen, työterveyshuoltoon) ja 151 kehotettiin soittamaan myöhemmin uudelleen, koska vapaita aikoja ei ollut antaa. 44 potilasta jätti peruuttamatta varatun aikansa kahden viikon aikana. Hoitajat Hoitajat, 2 viikkoa, kysyntä tunteina EFTERFRÅGAN - Graf 1 Filter BALANSFLIK Efterfrågan fördelad över veckans dagar Efterfrågan Enhet Ext Tid ( 1 tim ) Efterfrågan 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Mån Tis Ons Tor Fre tpuhav Veckodagar thak thvo Hoitajat, 2 viikkoa, kysyntä potilasmäärinä EFTERFRÅGAN - Graf 1 Filter BALANSFLIK Efterfrågan fördelad över veckans dagar Efterfrågan Ext 35 3 Enhet Antal patienter Efterfrågan 25 2 15 1 5 Mån Tis Ons Tor Fre tpuhav Veckodagar thak thvo Kaavioissa punainen TAK = 15 min päivystysaika, sininen TVO = 15, 3, 45 tai 6 min kiireetön vastaanottoaika ja keltainen PUH = 5 min puhelinaika. Tasapainolaskurin perusteella akuuttiaikojen kysyntäpiikki osui maanantaille, puhelinaikojen keskiviikolle. Kysyntä on melko tasaista eri viikonpäivinä. Tasapainolaskuri osoitti 51% positiivista balanssia kysynnän ja suunnitellun tarjonnan suhteen.

1 Hoitajat, suunniteltu ja toteutunut ajankäyttö 2 viikon ajalta KAPACITET - Graf 1 Filter BALANSFLIK 35 Kapacitet Mott + Pat. Rel + Övr 3 25 Tidsperiod 2 veckor 2 15 Plan Kap Utfall Plan / Utfall Plan + Utfall 1 5 Uppdatera graf thvo thak ea puhav puhne pap kons rta koul kok sininen plan kap = suunniteltu kapasiteetti tunteina, punainen utfall= toteutunut työ thvo = ajanvarausvastaanotto (kiireetön) ea = ensiapuyksikössä työskentely puhne = puhelinneuvonta kok = kokous koul = koulutus thak = akuuttivastaanotto puhav = ennalta varattu puhelinaika pap = paperityö rta = ruokatauko Vastaanottotyöhön kului vähemmän aikaa kuin oli suunniteltu.

11 TASAPAINOLASKURI = B Malmin terveysasema - hoitajan vastaanotto - V11 - V12 / 211 Denna balansräkning baseras på: 1 timmes tider Siffrorna motsvarar en tidsperiod på: 2 veckor KYSYNTÄ - TARVE = EFTERFRÅGAN - BEHOV Ulkoinen kysyntä = Extern Efterfrågan Pot Aika Sisäinen kysyntä = Internt Efterfrågan Pot Aika ajanvarauskäynti = planerat besök 512 232 ajanvarauskäynti = planerat besök akuuttikäynti 52 13 akuuttikäynti Aikojen puhelinaika 288 24 puhelinaika määrä Yhteensä = Total 132 386 Yhteensä = Total Ext. Efterfrågan Graf Efterfr. 1 Graf Efterfr. 2 Grupp Efterfr. Int. Efterfrågan Plan. Kapacitet Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppb % Extern efterfrågan 1% Intern efterfrågan % Efterfrågan på grupper % Total efterfrågan 1% Planerad mottagningskapacitet 151% Total 51% Tid 386 386 583 197 Graf Balans Hämta kapacitet KAPACITET Reppu = "Ryggsäck" Pot Aktivitet Plan. Utfall Antal pat. som finns på väntelista Aktiviteter - mottagning Kutsulista = Bevakningslista Pot ajanvaraus 284 237 Antal pat. som finns på bevakningslista akuutti 176 121 ea-vuoro 79 86 Ohjaukset muualle = Hänvisningar Pat puhelinajat 43 42 Päivystys Summa 583 486 TOM Aktiviteter patientrelatierade puhelinneuvonta/toteutuneet 31 243 lähetteet&tulosposti 267 162 Yhteensä = Total konsultaatiot Summa 577 44 TOM Merarbete Pat Aktiviteter - övriga ruokailu 89 72 Antal eituu under mätperioden 37 koulutukset 68 67 kokoukset 29 36 Summa 186 174 TOM Total kapacitet 1345 164 Total 37 Tredje tillgängliga tiden Dagar 1 Medianvärdet BRA M OTTAGNING, Qulturum - Landstinget i Jönköpingslän

Akuuttiaikojen ja vastaanottoaikojen kysyntä oli potilasmäärissä lähes yhtä suuri. Tunteina mitattuna vastaanottoaikoja kysyttiin 78% enemmän kuin akuuttiaikoja. Potilaita ei jouduttu ohjaamaan muualle eikä jouduttu pyytämään yhteydenottoa seuraavan päivänä. 37 potilasta jätti peruuttamatta varatun aikansa kahden viikon aikana. 12

13 Pohdintaa ja toimenpiteitä tasapainomittauksen jälkeen Lääkärit Helsingin kaupungin terveyskeskus siirtyi 1.5.211 niin kutsuttuun listamalliin, jossa potilaita hoidetaan omalääkärijärjestelmästä poiketen yhteisvastuullisesti. Potilaalla on käytännössä mahdollisuus päästä kenen tahansa lääkärin tai hoitajan vastaanotolle, jolta löytyy vapaa aika. Lisäksi lääkäreille tuli 37 tunnin viikkotyöaika. Tässä yhteydessä oli luontevaa muuttaa ajanvarauskirjoja. Työpohjia yhtenäistettiin: pääperiaatteena oli, että kaikilla lääkäreillä on ennalta sovitusti yhtä monta akuuttiaikaa päivässä. Vastaanottoaikoja työohjelmissa on työajan puitteissa riippuen lääkärin, kokemuksesta, kokemuksesta ja muista tehtävistä. Akuuttiajat muutettiin 2 minuutin mittaisiksi vastaamaan paremmin käyntiä vastaavaa työmäärää. Maanantaille lisättiin akuuttiaikoja kysyntäpiikin vuoksi. Keskiviikolta ja torstailta akuuttiaikoja päästiin vaihtamaan vastaanottoajoiksi 11/211. Lääkäreille luotiin uusi aikatyyppi MALYLI, jolle voidaan ottaa yksi potilas konsultaation perusteella vapaiden akuuttiaikojen loputtua kaikilta lääkäreiltä. Samana tai edellisenä päivänä peruutetut ajat vaihdetaan automaattisesti vapaaksi akuuttiajaksi. Toimenpideaikojen saatavuutta parannettiin siten, että jokainen lääkäri tekee vuorollansa ennalta sovittuna aikana kolme TTOI3-aikaa 1-2 kertaa kuukaudessa. Toimenpidehuoneen ja avustavan henkilökunnan käyttö tehostui. Samalla vapaiden toimenpideaikojen määrä on helppo tarkistaa potilastietojärjestelmästä ja tarvittaessa avata niitä lisää. Kysynnän vähentämiseksi kertasimme ja täsmensimme jo aiemmin hyvin toimivia käytäntöjämme kuten suunnitelmien ja tiivistelmien kirjaamista sekä lääkitystietojen ylläpitoa. Potilasasiakirjamerkinnän suunnitelmaosioon merkitään seuraavan kontrollin ajankohta, mahdollisesti edeltävät laboratoriokokeet ja/tai hoitajan vastaanotto. Tiivistelmään merkitään potilaan sairaudet, oleelliset tutkimukset ym. Luovuimme pitkäaikaissairaiden kohdalla termistä vuosikontrolli. Jatkossa puhumme määräaikaiskontrolleista ja suunnittelemme ne yksilöllisesti jokaisen potilaan kohdalla tiettyjen periaatteiden mukaan. Pohdimme tulevaisuudessa vielä tarkemmin lääkäreiden ja hoitajien työnjakoa määräaikaiskontrolleissa. Ajanvarausjonon pituuden vuoksi lääkäreillä on mahdollisuus tehdä lisätöinä kiireettömiä vastaanottoja ylilääkärin kanssa sovittuaan. Ehkäisyneuvolavastaanotto siirrettiin pois maanantailta.

14 Hoitajat Puhelinpalvelua on kehitetty. Kaikki hoitajan ovat maanantaisin puhelimessa klo 9.3 saakka. Puhelimeen kirjautumista on seurattu ja kehityskeskusteluissa on asetettu puheluiden suhteen määrällisiä tavoitteita. Aamulla hoidetaan vain nopeita ja akuutteja asioita, muut asiat selvitetään iltapäivän puhelintunnilla. Takaisinsoittoon liittyen puhelinpalvelua lisättiin 11/211 alkaen siten, että puhelimessa on 4 hoitajaa koko aamupäivän ja 4 hoitajaa koko iltapäivän. Hoitajakokous siirrettiin maanantai-iltapäivältä tiistaille maanantain suuremman kysynnän vuoksi. Jokaiselle hoitajalle luodaan yksi MALLIS-aika päivittäin mahdollista ylimääräistä potilasta varten. Injektioita ja rokotuksia varten luotiin uusi 1 minuutin pituinen aikatyyppi TINJ. Keskiviikkona ja torstaina akuuttiaikoja voidaan muuttaa ajanvarausajoiksi kysynnän mukaan. Samana tai edellisenä päivänä peruutetut ajat vaihdetaan automaattisesti vapaaksi akuuttiajaksi. Lääkäri jättäessä potilaille reseptin uusinnan yhteydessä viestin esimerkiksi ajanvarausta varten, tekee hoitaja ajanvarauksen potilaan kanssa neuvotellen reseptinhakupisteellä. Kun potilas varaa aikaa, tarkistaa hoitaja aiemmin potilaan hoidosta laaditut jatkosuunnitelmat ja toimii niiden mukaan, ohjaa tarvittaessa laboratorioon ennen vastaanottoa ja kehottaa ottamaan kaikki reseptit mukaan. Ehkäisyneuvolavastaanotto siirrettiin pois maanantailta. Työhyvinvoinnin mittaaminen Olemme mitanneet elokuun 211 alusta työviihtyvyyttä 2-4 viikon välein. Työviihtyvyyttä mitataan perjantaisin asteikolla 1-1, jossa 1 on huonoin mahdollinen työviikko ja 1 paras mahdollinen kuviteltavissa oleva työviikko.

15 Johtopäätökset Mittaamme T3-aikaa 1-4 viikon välein. Lääkäreiden T3-mediaani on vaihdellut välillä 29 42. Toisaalta vuoden 211 alussa potilaita olin noin 2 Pegasos-jonossa. Jono purettiin keväällä 211. Listamalliin siirtyminen on tasannut lääkärikohtaisia eroja jonojen pituudessa. Terveydenhoitajien T3-mediaani ollut 7-42 päivää, pääsääntöisesti kuitenkin < 2 päivää. Eri terveydenhoitajien T3 on ollut kovin vaihteleva lomien, äkillisten poissaolojen vuoksi ja täyttämättä olevien virkojen vuoksi. Kesällä 211 Helsingin terveyskeskuksen toiminta oli supistettua viiden viikon ajan ja tuolloin otettiin vastaan vain akuuttipotilaita eikä kiireettömiä ajanvarauksia tehty.

16 Malmin terveysasemalla otetaan tämän hetkisen arvion mukaan 15.12.211 käyttöön takaisinsoittojärjestelmä joka ainakin käyttöönottovaiheessa sitoo neljä hoitajaa puhelimeen kokopäiväisesti. Hoitajien uudet enemmän puhelimeen vastausaikaa sisältävät työvuorolistat otettiin käyttöön jo marraskuun alusta, jolloin ajanvarausvastaanottoaikojen määrä väheni ja jono pidentyi (viikko 42). Tällä hetkellä lääkäreiden T3-mediaani on 32 päivää. Tavoitteeksi on asetettu 1 päivää. Jos haluaisimme purkaa tämän repun (22 pv), pitäisi jokaisen lääkärin tehdä 5 tuntia lisätöitä viikossa 2 minuutin ajoilla 3-4 viikon ajan. Takaisinsoittojärjestelmä saattaa tuoda esille uutta kysyntää kun potilaille taataan yhteydensaanti terveysasemalle samana päivänä. Emme ole yrittäneet esimerkiksi lisätöillä purkaa reppua ennen kuin näemme takaisinsoiton vaikutuksen kysyntään. Kehittämistyö jatkossa - Määräaikaiskontrolleiden yksilölliset suunnittelut: lääkäreiden ja hoitajien vastaanottojen rytmitys - Pikapoli luomennäyttöjä varten hoitajalla, lääkäri konsulttina. Ei toimenpideaikojen varauksia ilman hoitajan tai lääkärin arviota. - Pikapoli tavallisten ylähengitystieinfektioiden osalta hoitajalla, lääkäri konsulttina - Hyvässä tasapainossa olevien Marevan-potilaiden siirto omaseurantaan - Ehkäisyneuvonnan prosessin parantaminen - Puhelinpalvelun kehittäminen, takaisinsoittojärjestelmän tarpeisiin vastaaminen - T3- seurannat jatkuvat