HYVÄ VASTAANOTTO LOPPURAPORTTI TUIRAN TERVEYSASEMA KIERROS 6, 2011-2012
Sisällysluettelo: Johdanto 1. Alun ongelmat ja kehittämiskohteet 2. Tavoitteet 3. Menetelmät ja muutokset terveysasemalla 4. Tulokset 5. Mitä hyvä vastaanotto on tuonut terveysasemalle? 6. Pohdinta ja tulevaisuuden näkymät Liitteet (5)
Johdanto Tuiran terveysasema on Pohjois-Suomen suurin terveysasema. Sen asiakaskuntaan kuuluu noin 23 000 asiakasta. Ikäjakauma on vauvasta vaariin, asiakaskunta kuitenkin painottuu vanhusväestöön. Tuiran terveysaseman piiriin kuuluu vastaanottotoiminnan lisäksi seitsemän kotisairaanhoitoa, kaksi neuvolaa ja kahdeksan koulua. Tuiran terveysasema lähti mukaan Hyvä vastaanotto -toimintaan syksyllä 2011. Lähdimme toimintaan mukaan odottavin mielin työpaikalla vallitsevien olojen parantamiseksi ja niiden kehittämiseksi. Hyvä vastaanotto tiimiimme kuuluivat toiminnan alussa palveluesimies Irja Palosaari, apulaisylilääkäri Jussi Piuva, lääkärit Päivi Jaakkola ja Terhi Gärding, sairaanhoitajat/terveydenhoitajat Virpi Kuparinen, Jenna Axelsson, Sari Aula sekä lähihoitaja Anne Hyvönen. Myöhemmin tuli mukaan sairaanhoitaja Mari Määttä-Hiljanen. Aloitimme Hyvä vastaanotto-toiminnan tekemällä kapasiteettimittaukset sekä hoitajille että lääkäreille kahden viikon ajalta. Analysoimme tulokset tasapainolaskurin avulla. Tulokseksi saimme balanssin olevan plussalla (LIITE 1.) Tämän tuloksen mukaan ongelmamme oli resurssien oikeassa kohdentamisessa, eikä niinkään resurssien puutteessa. Hyvä vastaanotto- kapasiteettimittausten aikana henkilöstöresurssit olivat suurin piirtein sellaiset, millaiseksi ne alun perin on suunniteltu. Toiminnan kokeilun aikana henkilöstömäärä on vaihdellut suuresti monista eri syistä. Hyvä vastaanotto-toiminnan aikana tapahtui paljon muutoksia työyksikkömme sisällä ja Hyvä vastaanotto- tiimissä. Työyksikkömme henkilökunta on muuttunut, entisiä työntekijöitä on lähtenyt pois ja tilalle on tullut uusia. Välillä etenkin lääkäreitä on ollut töissä suunniteltua vähemmän. Yksi Hyvä vastaanotto-tiimimme jäsenistä on vaihtanut työpaikkaa, yksi uusi henkilö tuli mukaan toiminnan aikana ja kaksi uutta henkilöä, lääkärit Sirpa Keränen ja Anu Rokka ovat tulossa toimintaan mukaan nyt syksyllä 2012. Yksi tiimin jäsenistä oli toiminnan aikana töissä muualla 4kk:n ajan. 1. Alun ongelmat ja kehittämiskohteet Tuiran terveysasemalla pääasialliseksi ongelmaksi toiminnan alussa nousi lääkäreiden vastaanottoaikojen suuri kysyntä suhteessa sen hetkiseen tarjontaan. Lääkärivastaanottoajan (lvo) saanti perustui sattumaan, eikä välttämättä todelliseen tarpeeseen. Emme pystyneet aina antamaan lääkärin vastaanottoaikaa niitä tarvitseville asiakkaille.
Toinen suuri ongelma oli kuormittava puhelinliikenne. Tämä korostui etenkin lääkäreiden puhelinajoilla, kun puheluihin suunnitellut ajat eivät riittäneet puheluiden hoitamiseen. Tämä näkyi mm. ylitöinä ja toimistoasioiden kuormittavuutena ja hallitsemattomuutena. Muun muassa näiden ongelmien takia asiakkaat olivat tyytymättömiä terveysasemalta saamaansa palveluun ja myös henkilökunta oli tyytymätön sen hetkiseen tilanteeseen. 2. Tavoitteet Edellä kuvattujen ongelmien pohjalta muotoutuivat tavoitteet ja kehittämiskohteet. Hyvä vastaanottotoiminnan kokeilun päätavoitteenamme oli ja on edelleen, että asiakas saa lääkärin vastaanottoajan viiden vuorokauden sisällä. Pyrimme siihen, että asiakkaan asiat hoidetaan mahdollisimman hyvin kerralla loppuun saakka. Lisäksi asetimme tavoitteeksi, että puhelimitse annetut ajat annetaan aamupäivällä. Tämän myötä hoitajan resurssia vapautuisi puhelimesta iltapäivään mm sairaanhoitajan vastaanottotyöhön. Tavoitteenamme oli lääkäreiden puhelinajoista luopuminen ja lääkäreiden toimistoaikojen saaminen hallintaan. Muokkasimme ajanvarauskirjoja todellisia tarpeita vastaaviksi. Tavoitteenamme oli lvo - aikojen parempi saatavuus niitä tarvitseville asiakkaille. Sitä kautta tavoitteenamme oli asiakkaiden tyytyväisyyden ja henkilökunnan työssä jaksamisen lisääminen. 3. Menetelmät ja muutokset terveysasemalla Alussa mittasimme T3:n eli kolmannen vapaana olevan lääkärin ja hoitajan vastaanottoajan. Selvitimme tasapainolaskurin avulla kysynnän ja tarjonnan suhdetta syksyllä 2011. Lvo kysynnän selvittämiseksi ja seuraamiseksi perustimme varjojonokirjan keväällä 2012. Purimme sekä lääkäreiden että hoitajien kiireettömien vastaanottoaikojen jonoja lisäksi iltavastaanottojen avulla. Tällä ei kuitenkaan ollut suurta merkitystä kokonaisuuteen. Luovuimme lääkäreiden puhelinajoista kokonaan, puhelinliikenne ohjattiin hoitajille tai asiakasta informoitiin kirjeitse. Lääkäri kuitenkin itse halutessaan pystyi edelleen soittamaan asiakkaalle toimistoajallaan. Tätä kautta lääkäreiden puhelinajat saatiin pois ja pystyimme lisäämään lvo-aikoja. Puhelimen kuormittavuutta pyrimme vähentämään myös lisäämällä hoitajan resursseja puhelimeen. Lisäsimme puhelimeen yhden ylimääräisen hoitajan päivää kohti. Muutokset ja ajanvarauskirjojen muokkaukset aloitettiin syksyllä 2011 mittausten jälkeen ja
muokkausta olemme jatkaneet tähän päivään asti. Otimme käyttöön blokkiajanvarauksen sekä lääkäreille että hoitajille. Blokkiaikojen antoon tehtiin selkeä kirjallinen ohjeistus koko henkilökunnan käyttöön (LIITTEET 2, 3.) Uutena kokeiluna otimme käyttöön myös triage- (=luokittelu, lajittelu) eli ns konsulttilääkärin toiminnan. Tällä pyrimme tehostamaan konsultaatiota ja tätä kautta hoidontarpeenarvion (hta) tarkentumista. Lisäksi huomioimme muiden ammattiryhmien erityisosaamisen hyödyntämisen, tästä esimerkkeinä fysioterapeutin ja psykiatrian puolen konsultaatioiden hyödyntäminen. Samoihin aikoihin käynnistynyt pilotti hanke Tule Tuira (tukija liikuntaelinsairaiden, lähinnä akuuttien alaselkäkipupotilaiden kohdalla mahdollisuus suoraan fysioterapeutin konsultaatioon/ajanvaraukseen) mahdollisti fysioterapeutin asiantuntijuuden hyödyntämisen. Avasimme myös oman reseptikirjan, jota tällä hetkellä hoitaa triagelääkäri. Jätämme ajanvarauskirjoille lvo aikoja joka viikolle kiinni. Tällä tavoin pystymme ennakoimaan mahdolliset muutokset mm poissaolot, jolloin asiakkaan peruttu aika siirretään kiinni olevalle ajalle. Kerran kuukaudessa tapahtuva terveysaseman tiimipalaveri pidetään kahdessa osassa. Näin ollen kaikki pääsevät osallistumaan ja vaikuttamaan terveysaseman asioihin. Palaveriajan toiselle puoliskolle avataan sen hetkisen tarpeen mukaan lääkäreille vastaanottoa tai reseptien uusintaa. Kaiken kaikkiaan olemme tiivistäneet ja järkevöittäneet ajanvarauskirjoja. Saimme näin muokattua lääkäreiden ajanvarauskirjoille lisää lvo-aikoja (LIITTEET 4, 5.) Pyrimme tehostamaan myös Oulun omahoidon käyttöä. Terveysasemallamme työskentelee aulaemäntä, jonka työtehtäviin kuuluu mm. opastaa asiakkaita Oulun omahoidon käyttöön. Myös vastaanottokäyntien yhteydessä muistutamme asiakkaita omahoidosta ja jaamme opasvihkosia. Paljon palveluja käyttäville asiakkaille on nimetty omahoitajia, pyrimme lisäksi kiinnittämään enemmän huomiota lääkäri-hoitaja - työparimallin toimivuuteen. Viimeisimpänä muutoksena terveysasemallamme otimme käyttöön jonokirjan syyskuussa 2012. Lääkärin ajanvarauskirjojen aukioloa on nyt syksystä myös lyhennetty (ennen 5 viikkoa, jatkossa 2-3 viikkoa ennakkoon kirjat auki). Asiakkaan tarpeeseen pystytään näin vastaamaan paremmin ja ajanvarauskirjat pysyvät paremmin hallinnassa. Hyvä vastaanotto-kokouksia on pyritty pitämään säännöllisesti tiimin jäsenten kesken. 4. Tulokset
Kysynnän ja tarjonnan mittauksessa syksyllä 2011 repun koko oli noin 500 asiakasta eli noin 500 asiakasta odotti lvo-aikaa. Keväällä 2012 varjojonokirjan tuloksena oli reilut 100 potilasta viikossa, jotka eivät olleet saaneet lvo-aikaa. Eli tilanne pysyi suunnilleen samana. Syksyllä 2012 uuden kokeilun eli jonokirjan tuloksena oli noin 94 asiakasta viikossa. Nyt jonokirjan ollessa käytössä lvo-aikoja ei anneta lainkaan suoraan ajanvarauskirjoille, vaan lvo-aikaa tarvitsevat asiakkaat merkitään ensin jonokirjalle. Kaksi lääkäriä vastaa jonokirjasta ja seuloo lvo-aikaa tarvitsevat asiakkaat. Näin ollen lvo-ajan saanti perustuu nyt todelliseen tarpeeseen, eikä sattumaan. Mikäli potilas ei tarvitse lvo-aikaa, lääkäri tekee kirjallisen jatkosuunnitelman ja antaa ohjeistuksen, miten asia muutoin hoidetaan. Jonokirja on ollut käytössä vasta viikon, joten sen avulla loppuraporttia tehdessä saatiin selvitettyä lvo -aikojen kysyntä viikon aikana ja suuntaa siitä, mitä se olisi mahdollisesti kuukaudessa. Yhteenvetona voidaan todeta, että tilanne ei alkujaankaan välttämättä ollut niin huono kuin miltä repun koko ensin vaikutti. Todellinen lvo-aikoja tarvitsevien asiakkaiden määrä ei olekaan niin suuri. 5. Mitä Hyvä vastaanotto-toiminta on tuonut terveysasemalle? Hyvä vastaanotto-toiminta on tuonut terveysasemallemme melko paljon muutoksia. Muiden terveysasemien aiemmat esimerkit ovat olleet antamassa suuntaa, millaisia erilaisia kokeiluja ja toimintamalleja muualla on ollut ja mitä voisimme kokeilla omassa työyksikössämme. Pääasiallisin ongelmamme eli lvo-aikojen riittämättömyys on pakottanut pysähtymään ja miettimään toimintaamme. Osa muutoksista ja kokeiluista on ollut hyvin pieniä ja kaikkia kokeiluja ei ole voitu vakiinnuttaa. Kaiken kaikkiaan kuitenkin uusien asioiden kokeiluun on suhtauduttu myönteisesti ja ennakkoluulottomasti. Osa käytännöistä, esimerkiksi luopuminen kokonaan lääkäreiden puhelinajoista vakiintui nopeasti toimintatavaksi. Myös asiakkaat ovat jo tottuneet kyseiseen tapaan toimia. Triagelääkärin käyttö on myös vakiinnuttanut paikkansa. Päivän alussa triagelääkärin kirja on tyhjä, joten toisen päivystävän lääkärin ollessa pois triagelääkäristä tulee pääsääntöisesti toinen päivystävä lääkäri. Tuolloin sen päivän reseptit jäävät uusimatta ja ne siirretään seuraavalle päivälle. Kokemukset triagelääkäristä ovat olleet melko positiivisia. Lääkäreiden työpäivien keskeytykset ja konsultaatiot kesken vastaanottojen ovat selkeästi vähentyneet. Triagelääkärin toimenkuvaa tulee kuitenkin aika ajoin tarkentaa, välillä vaarana on, että triagelääkäri toimii kolmantena päivystävänä lääkärinä. Näin ollen hänelle suunniteltu reseptikirjan purku jää purkamatta. Terveysasemallamme reseptien käsittely on aikaa vievää. Reseptejä on paljon, viikon aikana on noin kolmesataa reseptiasiakasta. Yhdellä asiakkaalla voi olla useita reseptejä uusittavana. Jatkossa pyritään
uusimaan asiakkaiden reseptit aina vuodeksi kerrallaan. Uuden haasteen terveysaseman toimintaan tuo uuden lakimuutoksen myötä keväällä 2013 sähköinen resepti eli ereseptit. Blokkiajanvaraus on myös edelleen käytössä hoitajilla ja lääkäreillä. Poikkeuksena ovat YEK:t eli yleislääketieteen erityiskouluttautujat. Kaiken kaikkiaan blokkiajanvaraus on toiminut terveysasemallamme hyvin, selkeät kirjalliset ohjeet ovat helpottaneet ajanannossa. Päivystävän hoitajan kohdalla blokkiajanvaraus on kuitenkin tuonut ongelmia päivystyspäivän hallintaan. Asiakkaita on laitettu pääsääntöisesti 15 minuutin blokeissa ajanvarauskirjalle ja lisäksi vielä ylimääräisiä asiakkaita. Näin on toimittu muun muassa siitä syystä, että terveysasemallamme aikojen kysyntä on suurta. Myös kiireettömien aikojen puute kuormittaa päivystyspäiviä. Nämä ovat hyviä esimerkkejä siitä, että toimintatapoja pitää tarkastella säännöllisesti ja tarvittaessa muuttaa sekä järkevöittää toimintaa. 6. Pohdinta ja tulevaisuuden näkymät Kaikkien muutosten ja kokeilujen taustalla ovat olleet alussa asettamamme tavoitteet. Yksi asettamistamme tavoitteista eli ajanannon painottuminen puhelimessa aamuun ei toteutunut. Yhtenä syynä tähän on mm. vakiintunut puhelinkulttuuri ja loppujen lopuksi tällä tavoitteella ei välttämättä olisi ollut suurta merkitystä kokonaistilanteeseen ja itse varsinaiseen ongelmaan eli lvo-aikojen saatavuuteen. Hoitajien resurssien lisääminen puhelimeen vähensi toisaalta hoitajien vastaanottoaikoja. Puhelinliikenne on siis edelleen kuormittavaa, vaikkakin lääkäreiden puhelinajat on saatu hallintaan. Jatkossa jonokirjan myötä olettaisi puhelinliikenteen rauhoittuvan, koska samat asiakkaat eivät soita toistamiseen kysellen lvo aikoja. Ajanannossa pyrimme huomioimaan nykyään entistä enemmän asiakkaan ohjautumisen pääsääntöisesti omalle lääkäri-hoitaja työparille. Tämä kuitenkin vaatii edelleen työstämistä. Tällä toiminnalla pyritään hoitamaan asiakkaiden asiat mahdollisimman sujuvasti. Kun potilas on molemmille tuttu, ei lääkärin vastaanottokäyntiä aina tarvita asioiden hoitamiseen. Alkuperäisen repun koko ei välttämättä ollut luotettava. Syynä tähän oli mm. mahdollisesti saman henkilön useat yhteydenotot lvo-ajan toivossa. Toisena syynä saattoi olla puutteellinen hoidontarpeenarviointi. Tilanteen toivottomuus saattoi myös osaltaan vaikuttaa hoidontarpeen arviointiin ja mittaustulokseen. Tavoitteena jatkossa on jonokirja poistaminen. Toisaalta voidaan miettiä, kannustaako jonokirja tarkempaan hoidontarpeen arviointiin, koska jonokirjaa seulotaan. Sen avulla myös pystytään konkreettisesti seuraamaan, paljonko potilaita on jonossa odottamassa lvo-aikaa. Eli jonokirjan
avulla pystymme mittaamaan lvo- aikojen kysyntää ja vertaamaan sitä olemassa olevaan tarjontaan. Jonokirja voisi myös toimia positiivisena kannustimena, eihän tilanne olekaan niin huono. Tulevaisuuden näkymät tällä hetkellä lääkäreiden määrän suhteen ovat valoisammat. Lokakuussa 2012 kysyntä ja tarjonta näyttää olevan balanssissa, lääkäreitä tulee lisää ja näin ollen lvo-aikoja saadaan lisättyä. Jonokirjan myötä pysymme ajan tasalla vallitsevasta kysynnästä. Kysyntä ei aina pysy vakiona ja henkilöstötilanne voi muuttua. Alun perin asettamamme tavoite eli lääkärin vastaanottoaikojen saaminen viiden vuorokauden sisällä on edelleen tavoitteenamme. Hyvä vastaanotto- toiminnan aikaiset muutokset ja kokeilut ovat osaltaan aiheuttaneet työyhteisössämme myös ymmärrettävää vastarintaa. Jatkuvat muutokset ja kokeilut sekä epätietoisuus niiden hyödystä ja tuloksista ovat saattaneet aiheuttaa hämmennystä. Laitoimme toiminnan kokeilun alkaessa kahvihuoneeseemme laatikon, johon henkilökunnalla oli ja on edelleen mahdollisuus antaa palautetta ja laittaa sekä potutuksia että positiivisia kannanottoja. Laatikkoon ei ole tullut yhtään kommenttia. Syynä tähän ei varmaankaan ole etteikö olisi kommentoitavaa. Kannanotot ovat ennemminkin tulleet spontaanisti esille työn ohessa. Hyvä vastaanotto-toiminnan aikana informoimme muuta henkilökuntaa asioiden etenemisessä liian vähän. Tämä vaikutti osaltaan koko henkilökunnan motivoitumiseen ja sitoutumiseen. Saattoi tulla tunne, että asia ei kosketa minua. Syksyllä 2012 olemmekin panostaneet koko henkilökunnan informoimiseen säännöllisin väliajoin. Hyvä vastaanotto-toiminnan tuomia uusia ajatuksia ja mahdollisuuksia tulee jatkossakin pyrkiä ylläpitää. Erittäin tärkeää on saada jokainen työntekijä tuntemaan kuuluvansa joukkoon. Se motivoi ja sitouttaa työntekijää työhönsä ja lisää työn mielekkyyttä. Hoidammehan yhteistyössä yhteisiä asiakkaitamme.
LIITE 1
TUIRAN TERVEYSASEMA, AVOSAIRAANHOITO, MUOKATTU HYÖDYNTÄEN JÄRVENPÄÄN MALLIA SAIRAANHOITAJIEN AIKAYKSIKÖT, 1 AIKAYKSIKKÖ = 15 MINUUTTIA 15 min = 1 aikayksikkö 30min= kaksi aikayksikköä 45min= 3 aikayksikköä Hoidon tarpeen arviointi Diabetes-vuosikontrolli Työläs haavahoito Ompeleiden /hakasten poisto Audit ja mini-interventio Astmatutkimusten ohjaus Lääkeinjektiot Marevan aloitus Astma (uusi 2-3kk ktr ja vuosiktr) Perusrokotukset Haavahoito Vuosikontrollit: Sydän, RR ja MBO Pieni haavahoito Ehkäisy kontrolli Ehkäisyn aloitus Sidosten vaihto Papa kontrolli Terveystarkastus/ peruskartoitus Tikun/punkin poisto Astma (uusi 6kk ktr) Painonhallinta /elämäntapaohjaus Leikkauskelpoisuuden arvio RR- seurantakäynti Infektiovastaanotot, migreeni, sloma Tupakkavieroitus Patin/luomen/ihomuutoksen näyttö Korvahuuhtelu Matkailijan rokotusselvittelyt (puhelin) PH/LH AIKAYKSIKÖT, 1 AIKAYKSIKKÖ = 15 MINUUTTIA 15 min = 1 aikayksikkö 30min= kaksi aikayksikköä 45min= 3 aikayksikköä Ompeleiden /hakasten poisto TMP avustaminen Pieni haavahoito Sidosten vaihto Verensokerin mittaus Isyysverinäytteet LIITE 2
Tuiran terveysasema (Muokattu Järvenpään TK:n aikayksiköistä) LÄÄKÄREIDEN AIKAYKSIKÖT, 1 AIKAYKSIKKÖ = 15 MINUUTTIA TULKIN MUKANAOLO LISÄÄ AIKOIHIN 15 MINUUTTIA 15 min = 1 aikayksikkö 30min= kaksi aikayksikköä Korvatulehdus Sinuiitti yskä Pienet ihotulehdukset Korvakontrolli Akuutti ihottuma Hankala ihottuma ( lähete) Allerginen reaktio VTI jos tarv. vo Toistuvat nivelinjektiot (Hyalgan yms.) Akuutti selkä/niska/nivelongelma Masennuspotilaan vointikontrolli Peräpukamat Alle 2kk sloman jatko (A-todistus) Isyystesti Terveystodistus Mopokortti Matkan peruuntuminen / todistus Sterilisaatiolausunto 30 min Menopaussi ensikäynti Krooniset tukielinvaivat Päänsärky Ahdistus/masennus Astmaepäily Uusi RR ongelma Toimenpiteet ( luomen/patinpoisto, max punktio, kiilaexkisio, cystofix, peg-letku) Toistuvat rintakivut, rytmihäiriöt Toistuvat vatsavaivat Syöpäkontrolli Toistuva hengenahdistus Urologiset ongelmat ( inkontinenssi kysely tehty, virtsapäiväkirja, BPH) Yleisvoinnin lasku, pidemmän ajan kuluessa tullut Toistuva huimaus Allergiaselvittelyt Raskauden keskeytys Diabetes RR vuosikontrolli Astma vuosikontrolli Ajokorttitodistus Yli 2 kk sloma jatkot ( B-lausunto) LIITE 3
45min= 3 aikayksikköä Uusi eläkeasia Monisairaan vuosikontrolli Työkyvyttömyyden laaja selvittely Muistihäiriön selvittely Monisairaan hoitosuunnitelma Kuntoutussuunnitelma Diabetes; insuliinihoidon aloitus Aikuisen ADHD-selvittelyt lapsettomuusselvittelyt 60min= 4 aikayksikköä 60 min lääkärin harkinnan mukaan LÄÄKÄRIÄ KONSULTOIDAAN Rec: VTI, tonsilliitti, bakt.viljely Marevan-annostus, jos ongelmia Rokotteet Lääkemuutokset Jatkosuunnitelmat Puh reseptit (vain kiireellistä uusintaa vaativat) Matkanperuutus Veteraanikuntoutus, jos käynti <vuoden sis Kuukautisten siirto Luomen näyttö (pyritään katsomaan kun potilas hoitajan luona) PUH (lääkäri antaa mahd. mukaan itse ajan) RR lääkitys Masennuskontrolli Hoitopolkujen mukaiset hoitopuhelut (RR, DM, astma) Labrat, rtg, pad, skopiat, jatkosuunnitelmat
Uusi lääkärin pikapäivystyspäivä Vanha lääkärin pikapäivystyspäivä LIITE 4
Uusi lääkärin vastaanottopäivä Vanha lääkärin vastaanottopäivä LIITE 5