Sepelvaltimotautipotilaan ohjaus oikea-aikaisesti pilotin esittely

Transkriptio

1 Sepelvaltimotautipotilaan ohjaus oikea-aikaisesti pilotin esittely Sydäntukihoitajien alueellinen koulutuspäivä Kehittäjäsairaanhoitaja Johanna Pekkilä, JYTE avosairaanhoito Alkutilanne Sepelvaltimotautia sairastavan, ohitusleikatun potilaan ohjausprosessin rakentaminen alkoi Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä keväällä Perusterveydenhuollon edustaja kutsuttiin mukaan, johon liittyen edeltävästi kahden kysymyksen kartoitus perusterveydenhuollossa ( = JYTE avosairaanhoidossa) 1. Kun potilas kotiutetaan sairaalasta, tuleeko hoitajan paperinen palaute terveysaseman sydänyhdyshenkilölle? Jotenkin tuntuu että nämä potilaat jäävät hoitamatta. Oletus on että he itse ottavat yhteyttä terveysasemalle ja sopivat kontrollit. Joku aktiivinen ja omasta terveydestään huolehtiva potilas voi ottaa tänne yhteyttä mutta suurin osa ei ota. 2. Onko sinulla käytössäsi jonkinlainen runko sepelvaltimotautia sairastavan potilaan ohjaukseen sairaanhoitajan vastaanotolla? Entä nimenomaan ohitusleikkauksen jälkeen? Yleensä käyn heidän kanssa elämäntavat ja jos siitä nousee jotain keskustelemme aiheesta. Mitään runkoa/ hoitopolkua ei ole ollut käytössä ja koen tämän aika haastavana kaikkien muiden potilasryhmien lisäksi. MCC-potilaan ohjaus on valtimotautipotilaan perusohjausta. Vastaanotolla kertaan, vahvistan, motivoin ja tarkastan 1

2 Ongelmakohdat kirkastuvat Tiedonsiirto esh à pth Paperinen palaute vai sähköinen viesti ja kenelle? Mitä siitä seuraa? Mikä on potilaan oma vastuu? Osaaminen ja sen tietäminen minkälaista osaamista kenelläkin on Perusterveydenhuollossa vastaanottoa pitävän sairaanhoitajan potilaina vauvasta vaariin, syylästä sydänkohtaukseen, osaaminen laajaa, mutta ei välttämättä syvällistä Varsinaisia sydäntukihoitajia, joilla olisi syvällinen osaaminen aiheesta, on vain osassa organisaatioita sydäntukihoitajien verkoston toiminta ontunut muutaman vuoden? Resurssit kovin erilaiset eri organisaatioissa ja saman organisaation eri toimipisteissä Potilaat yleensä monisairaita, kuinka huomioin muut sairaudet samalla käynnillä? Ohjeet / roolit Erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa potilaalle omat ohjaussisällöt, tiedämmekö toistemme toiminnasta tarpeeksi, siis kuka ohjaa ja mitä? Löytyvätkö ohjeet? Miten 3. sektori huomioidaan paremmin ohjauksessa? Syntyi yhteinen ymmärrys ja tavoite Esh / pth kokoontumisissa on kehitetty potilasohjauksen prosessia ja yhteistä ohjaustyökalua. Tavoitteena on potilaslähtöisen ohjauksen kehittäminen ja hoidon jatkuvuuden varmistaminen. Tarkoituksena on kehittää toimiva malli potilasohjauksen jatkuvuudesta: testataan ja edelleen kehitetään sydänpotilaan ohjauskarttaa selvitetään potilasohjauksen prosessia esh/ pth välillä mietitään miten tieto potilaasta ja hoidon jatkuvuudesta siirtyy organisaatiosta toiseen 2

3 Missä nyt mennään? Ohjausprosessin kuvaus menossa, yhteinen ohjaustyökalu tarkentumassa Ajatuksena on että pari terveysasemaa lähtisi pilotissa rohkeasti kokeilemaan ja kehittämään ohjausmallia yhteistyössä (esh + pth). Olemme oikean asian äärellä Sydänliitto teki marras-joulukuun taitteessa jäsen- ja potilaskyselyn sepelvaltimotautia sairastaville. Kyselyyn vastasi lähes sepelvaltimotautia sairastavaa henkilöä. Käypä hoito -suositus edellyttää vähintään vuosittaista seurantakäyntiä perusterveydenhuollon yksikössä, esim. terveysasemalla. Sydänliiton kyselyyn vastanneista 9 % kertoi käyvänsä vuosittain säännöllisesti ja sovitusti hoitajan vastaanotolla. 42 % vastaajista kertoi saavansa terveysasemalta lääkemääräysten uusinnat, mutta pääsevänsä vastaanotolle vain tarvittaessa. Säännöllisissä laboratoriokokeissa käy 60 % vastaajista ja 30 % vastaajista kertoo pyytävänsä itse laboratoriokokeisiin pääsyä. Huolestuttavana Sydänliitto pitää sitä, että noin 40 % vastaajista pitää oikeana hoitopaikkanaan erikoissairaanhoidon yksikköä, sairaalaa. Käypä hoito -suosituksen mukainen vuosittainen seuranta tarkoittaa terveysasemalla tai vastaavassa perusterveydenhuollon yksikössä tapahtuvaa jatkohoitoa. Vuosittaisen seurannan tarkoituksena on myös motivoida potilas pitkäaikaisen sairautensa hoitoon ja riskitekijöihin vaikuttamiseen niin, että hän voi välttyä sairaalahoitoa vaativalta uudelleen sairastumiselta. Suuri osa kyselyyn vastanneista (80 %) ei tunnista, että heille olisi tehty kirjallinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja pieni osa (5 %) vastaajista ei katso tarvitsevansa lainkaan säännöllistä seurantaa, kuten laboratoriokokeita. Sydänliiton lehdistötiedote: Sepelvaltimotaudin jatkohoidon toteutumisessa on puutteita,

4 Tulevaisuuden haasteet Sydänliiton pääsihteeri Tuija Brax toteaa, että sote-uudistuksen on onnistuttava paitsi rakentamaan tehokas organisaatio, myös huoltamaan hoitoketjut niin, että hoitosuositukset toteutuvat ja palvelulupaukset voidaan oikeasti pitää. Braxin mukaan sairastuneiden jatkohoidon ja kuntoutuksen puutteita ei voi selittää pelkästään nykyisen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ongelmallisella rajapinnalla. Hänen mielestään kysely herättää vakavan huolen siitä, että hoitoketjun katkeaminen johtuu enemmän ihmisten toimintavoista kuin terveydenhuollon organisaation rakenteesta. Sydänliiton lehdistötiedote: Sepelvaltimotaudin jatkohoidon toteutumisessa on puutteita, Olemme päässeet jo aika pitkälle J Esh / pth yhteistyö on tiivistynyt, sepelvaltimotautia sairastavan ohjausprosessi ja yhteinen ohjaustyökalu kehittyvät varmasti toimiviksi ja kaikkia palveleviksi. Pohdinnassa edelleen tiedonkulun parantaminen, mm. viestinvälitys Hyviksen kautta ammattilaisten välillä? Potilaan vastuuttaminen omahoidosta ja jatkohoidosta sopimisesta on tärkeää, ettei hoitoketjun katkeaminen johtuisi ainakaan potilaasta itsestään. Sydänosastolla uutena käytäntönä soitto uusille sepelvaltimotautipotilaille (ei kuitenkaan kaikille). Kriteerien luominen, kenelle soitetaan, on vielä tekemättä. Painopiste ohjauksessa on yhä enemmän pth:n puolella. Huolena on nykyisten resurssien riittämättömyys. Myös koulutukseen ja osaamisen varmentamiseen tulisi jatkossa panostaa. Olisiko terveyshyöty malli (Chronic Care Model) toteutettavissa Keski-Suomessa ja koulutus siihen yhteistyössä Jamk:n kanssa? 4

5 Ja ennen kuin entiset haasteet on selätetty, uudet jo kurkkivat kulman takana Kuinka varmistamme potilasohjauksen jatkuvuuden kun valinnanvapaus alkaen antaa potilaalle mahdollisuuden valita perusterveydenhuollon palvelut - kunnalliselta terveysasemalta - yksityisen toimijan tuottamana - mahdollisesti kolmannen sektorin tuottamana? Tämä saattaa tulla eteemme jo vuonna 2017, jos Jyväskylä lähtee mukaan kokeiluun ennen valtakunnallista toteutusta.. Antoisaa koulutuspäivää! 5