Katsaus Laparoskooppinen suolistokirurgia Ilmo Kellokumpu Laparoskooppisen suolistokirurgian välittöminä etuina pidetään vähäisempää toimenpiteen jälkeistä kipua, suolen toiminnan nopeampaa käynnistymistä, lyhyempää sairaalahoitoaikaa, nopeampaa paluuta normaaliin elämään ja parempaa kosmeettista tulosta. Haittapuolina ovat pidentyneet leikkausajat sekä leikkauskustannusten nousu. Paksusuolisyövän hoidossa tärkeintä on taudin vähäinen uusiutuminen ja hyvä pitkäaikaisennuste. Lähitulevaisuudessa tarvitaan lisää satunnaistettuja vertailututkimuksia riittävän pitkältä seuranta-ajalta, jotta voidaan tehdä lopulliset päätelmät videoavusteisen kirurgian soveltuvuudesta suolistosairauksien hoitoon. Ranskalainen kirurgi Philippe Mouret suoritti ensimmäisenä sappirakon poistoleikkauksen tähystystekniikalla vuonna 987. Tämä leikkaus ei herättänyt aluksi juuri lainkaan huomiota. Vasta kun tulokset samanlaisista Yhdysvalloissa ja Ranskassa suoritetuista sappileikkauksista julkaistiin vuonna 989, alkoi videoavusteisen sappikirurgian vallankumous ja laparoskooppisen kirurgian soveltaminen muihin vatsan alueen leikkauksiin. Ensimmäinen videoavusteinen hemikolektomia raportoitiin vuonna 99, ja tämän jälkeen useat keskukset ovat ilmoittaneet rohkaisevia tuloksia ja osoittaneet, että suolistoleikkauksia voidaan suorittaa turvallisesti myös tähystystekniikalla (Franklin ym. 996, Wexner ym. 996, Fleshman ym. 999, Köckerling ym. 2000, Marcello ym. 2000, Schiedeck ym. 2000, Hartley ym. 200). Laparoskooppinen suolistokirurgia ei ole kuitenkaan saavuttanut samanlaista laajaa suosiota kuin videoavusteiset sappi- ja antirefluksileikkaukset, koska ne vaativat keskimääräistä enemmän kokemusta ja oppimisaika on pidempi kuin muissa leikkauksissa. Leikkaus tehdään laajalla alueella vatsaontelossa, eikä se ole samanlaista täsmäkirurgiaa kuin sappi- tai antirefluksileikkaus. Suoliresektiota varten tulee suoliliepeen suonet sulkea ja katkaista. Leikkauspreparaatti on poistettava vatsaontelosta, ja lisäksi on tehtävä suolianastomoosi tai tarvittaessa kolostooma. Tekniikka Laparoskooppisia paksusuolileikkauksia varten suoli on tyhjennettävä sen käsittelyn helpottamiseksi. Infektio- ja tromboosiprofylaksiasta huolehditaan tavanomaiseen tapaan. Leikkauksessa potilas on joko selkäasennossa tai ns. muunnetussa litotomia-asennossa. Leikkauspöydän asentoa joudutaan yleensä muuttamaan toimenpiteen aikana hyvän näkyvyyden takaamiseksi. Instrumenttien ja 30 asteen optiikan viemiseksi vatsaonteloon käytetään 3 5:tä troakaaria (läpimitta 5 2 mm) leikkaustyypin mukaan (kuva ). Kudosdissektio tehdään parhaiten ultraäänisaksia käyttäen ja avoleikkauksen periaatteita soveltaen. Verisuonet ja suoli katkaistaan laparoskooppiseen kirurgiaan soveltuvalla suorasulkulaitteella. Leikkaukset tehdään yleensä laparoskooppisesti avustettuna, jolloin suoli mobilisoidaan ja suoliliepeen verisuonet suljetaan ja katkaistaan Duodecim 2002;8:805 805
Kuva. Leikkausasento ja porttien sijainti laparoskooppisessa suolistoleikkauksessa. Yleensä portit asetetaan puolikaaren muotoon leikattavaan suolenosaan nähden. vatsaontelon sisällä. Sen jälkeen suoli tuodaan vatsanpeitteiden päälle noin 5 cm:n pituisen apuviillon kautta. Resektion jälkeen suoliliitos voidaan tehdä vatsaontelon ulkopuolella (oikeanpuoleinen hemikolektomia) tai suoli palautetaan vatsaonteloon ja suoliliitos tehdään rengassulkulaitteen avulla (vasemmanpuoleinen hemikolektomia, sigmasuoliresektio, anteriorinen resektio) (leikkausvideo oheisaineistona osoitteessa www.duodecim.fi/aikakauskirja). Jotta videoavusteisia kolorektaalileikkauksia voitaisiin suorittaa teknisesti helpommin, on viime vuosien kuluessa kehitetty ns. käsiavusteinen tekniikka (HALS Study Group 2000). Ilmatiivistä hihaa käyttäen voidaan toinen käsi viedä vatsaonteloon apuviillon kautta helpottamaan kudosten käsittelyä ja dissektiota. Yhden satunnaistetun tutkimuksen perusteella käsiavusteisessa leikkauksessa tavanomaisen laparoskooppisen leikkauksen edut säilyvät (HALS Study Group 2000). Aiheet Avoimen suoliresektion tavallisin aihe on koolon- tai rektumkarsinooma. Decanini ym. (994) osoittivat hiljattain kuolleilla potilailla, että laparoskooppinen abdominoperineaalinen rektumeksisio onnistuu onkologisten periaatteiden mukaisesti yhtä hyvin kuin avoleikkauksissa. Poistettujen imusolmukkeiden mediaanimäärä oli 2 (vaihteluväli 6 22), eikä yhtään imusolmuketta löydetty resektioalueelta tarkassa ruumiinavauksessa heti leikkauksen jälkeen. Tämän jälkeen useat satunnaistamattomat tutkimukset (Franklin ym. 996, Wexner ym. 996, Fleshman ym. 999, Köckerling ym. 2000, Schiedeck ym. 2000, Hartley ym. 200) ja kolme satunnaistettua tutkimusta (Lacy ym. 995 ja 998, Milsom 998, Stage ym. 997) ovat osoittaneet, ettei tähystystekniikalla tehtyjen paksusuolisyöpäleikkausten komplikaatioissa, poistettujen imusolmukkeiden määrissä, resektiomarginaaleissa tai taudin uusiutumisessa lyhyen seurannan aikana ole merkitseviä eroja verrattuna avoleikkauksiin. Koska sekä välittömät että pitkäaikaistulokset satunnaistetuista monikeskustutkimuksista puuttuvat toistaiseksi, on avoleikkausta pidettävä edelleen rutiinimenetelmänä paksusuolisyövän hoidossa. Laparoskooppisia suoliresektioita tehdään myös divertikuloosin, ulseratiivisen koliitin, Crohnin taudin, endoskooppiseen poistoon soveltumattomien adenoomien ja rektumprolapsin hoitamiseksi (Eijsbouts ym. 999, Köckerling ym. 999, Dunker ym. 2000, Marcello ym. 2000, Milsom ym. 200). Vaikka kyseiset sairaudet ovat sinänsä hyvänlaatuisia ja soveltuvat hyvin videoavusteisella tekniikalla hoidettaviksi, voivat komplisoituneet tautimuodot aiheuttaa ongelmia hankalan arpi-, kiinnike- ja fistelimuodostuksen takia. Divertikuliitin sairastaneilla elektiivisen leikkauksen aiheita ovat kaksi sairastettua divertikuliittia, kolovesikaalinen tai kolovaginaalinen fisteli, suolen ahtauma tai toistuva divertikkeliverenvuoto. Komplisoituneet divertikuliitit, kuten Hincheyn luokkiin I (parakolinen absessi) tai II (laajempi absessi, mahdollinen fisteli) kuuluvat, hoidetaan ensisijaisesti perkutaanisella dreneerauksella ja myöhemmin elektiivisellä suoliresektiolla. Hincheyn III luokan (märkäinen peritoniitti) tai IV (fekaaliperitoniitti) diverkuliitit vaativat päivystysluonteisen avoimen suoliresektion, joko Hartmannin tyyppisen (Hinchey III ja IV) tai suolisauman kera (Hinchey III) (The Updated EAES Consensus Development Conferences 2000). Vaikea keuhkosairaus, sydämen kongestiivinen vajaatoiminta tai vaikea munuaissairaus ovat yleensä vasta-aiheita videoavusteiselle suo- 806 I. Kellokumpu
listokirurgialle, mikä johtuu pitkästä leikkausajasta ja hiilidioksidipneumoperitoneumin fysiologisista haittavaikutuksista keuhkojen, sydämen ja munuaisten toimintaan. Tulokset Oikean- ja vasemmanpuoleinen hemikolektomia sekä abdominoperineaalinen rektumeksisio voidaan hyvin tehdä laparoskooppisesti onkologisten periaatteiden mukaan. Peräsuolen keskiosan kasvaimet edellyttävät kuitenkin mesorektumin täydellistä poistoa ja laparoskooppisen kirurgian kannalta teknisesti hankalaa, matalaa suoliliitosta. Anteriorinen resektio TME-tekniikan (täydellinen mesorektaalieksisio) mukaisesti onnistuu videoavusteisena vain noin 50 %:lla potilaista (Hartley ym. 200). Laparoskooppisissa koolon-ja rektumkarsinoomaleikkauksissa toimenpiteeseen kuluva aika on 30 80 minuuttia pidempi kuin avoleikkauksissa. Se lyhenee kuitenkin kokemuksen myötä. Avoleikkaukseen verrattuna kipua tai kipulääkityksen tarvetta esiintyy vähemmän, suolen toiminta käynnistyy 2 vuorokautta aikaisemmin, hengitys normaalistuu nopeammin, hoitoaika on yleensä 3 vuorokautta lyhyempi ja kosmeettinen tulos parempi (taulukot ja 2). Toimenpide joudutaan muuttamaan avoleikkaukseksi 6 20 %:lla potilaista. Lyhyen aika- Taulukko. Paksusuolisyövän leikkaustulokset satunnaistamattomissa aineistoissa. Vinoviivojen vasemmalla puolella olevat arvot koskevat laparoskooppisia leikkauksia ja oikealla puolella olevat avoleikkauksia. Franklin ym. 996 Schiedeck ym. 2000 Fleshman ym. 999 Köckerling ym. 2000 (koolon- (koolon- ja rektum- (rektum- (rektumkarsinooma) karsinooma) karsinooma) karsinooma) Potilaita 9/224 399/0 42/52 6/0 Muutos avoimeksi (%) 4 6 2 3,4 Verenvuoto (ml) 50/450 Leikkauskuolleisuus (%),8 0,7 Komplikaatiot (%) 7/24 36 33/30 34,4 Haavainfektiot (%) 0,5/6 2,9 4,5 24/8 2 24 2 Hoitoaika (vrk) 5,6/9 4 3 7/2 2 3 Seuranta-aika (v) 2,8/2 2,5 2,3 Taudin uusiutuminen (%) paikallinen 2/22,5 9/4 6 etäpesäkkeet 6 38/26 5 Leikkaustyypistä riippuen 2 Perineumin haava 3 Erilainen sairausvakuutuskäytäntö Taulukko 2. Laparoskooppisten paksusuolisyöpäleikkausten tulokset Milsomin ym. (998) satunnaistetussa tutkimuksessa (tulokset ilmoitettu mediaaniarvoina). Laparoskooppinen Avoleikkaus p leikkaus (n = 55) (n = 54) Leikkausaika (min) 200 25 <0,000 Haavan pituus (cm) 4,5 22 <0,000 Keuhkojen toiminnan korjautuminen (vrk) 3 6 0,0 Kipulääkityksen tarve vrk:n aikana (mg/kg/vrk) 0,78 0,92 <0,0 Flatuksen ilmaantuminen (vrk) 3 4 0,0 Verenvuoto (ml) 252 344 NS Komplikaatiot (%) 5 5 Hoitoaika (vrk) 6 7 NS Taudin uusiutuminen (%) (seuranta-aika,5 v) 0 4 Mediaaniaika, jonka kuluessa sekuntitilavuus (FEV ) ja nopea vitaalikapasiteetti (FVC) palautuivat 80 %:iin leikkausta edeltäneistä arvoista NS = ero ei merkitsevä Laparoskooppinen suolistokirurgia 807
välin (mediaani 8 30 kk) seurannassa ei ole todettu merkitseviä eroja avoleikkauksiin verrattuna leikkauskuolleisuudessa (alle 2 %) komplikaatioissa (5 30 %), poistettujen imusolmukkeiden määrissä, resektiomarginaaleissa tai taudin uusiutumisessa (Lacy ym. 995 ja 998, Franklin ym. 996, Milsom 998, Fleshman ym. 999, Köckerling ym. 2000, Hartley ym. 200). Laparoskooppisten paksusuolisyöpäleikkausten jälkeen porttiaukkoihin ilmaantuneet etäpesäkkeet herättivät suurta huomiota vuonna 993. Avoimissa syöpäleikkauksissa taudin uusiutumista leikkaushaavaan on todettu 0,6 0,8 %:lla potilaista. Kuudessatoista laparoskooppista paksusuolisyöpäkirurgiaa koskevassa tutkimuksessa ( 737 potilasta) porttiaukkojen etäpesäkkeitä todettiin %:lla (vaihteluväli 0,7 %) (Zmora ym. 200). Näissä tapauksissa todettiin usein myös vatsaontelon karsinoosi. Näyttääkin siltä, että ns. porttimetastaaseja ei ilmaannu sen enempää kuin leikkaushaavan etäpesäkkeitä tavanomaisten leikkausten jälkeen siitä syystä, että laparoskooppisten leikkausten tekninen toteutus on parantunut ja leikkauspreparaatin poistoon ja haavan suojaamiseen on kiinnitetty enemmän huomiota (Milsom 998, Lacy ym. 998, Zmora ym. 200). Videoavusteisista leikkauksista divertikuliitin hoidossa ei ole olemassa satunnaistettuja tutkimuksia. Laajassa 304 potilaan aineistossa leikkauskuolleisuus oli % ja toimenpide jouduttiin muuttamaan avoimeksi 7 %:ssa tapauksista (Köckerling ym. 999). Leikkauksenjälkeisiä komplikaatioita esiintyi 5 %:lla komplisoitumatonta tautia potevista ja 29 %:lla Hincheyn luokkien I IV potilaista (Köckerling ym. 999). Kun kirurgi on kokenut, leikkauskuolleisuus ja komplikaatiotaajuus ovat elektiivisissä videoavusteisissa leikkauksissa samanveroiset kuin avoleikkauksissa. Toimenpide joudutaan muuttamaan avoimeksi 5 20 %:lla potilaista pääasiassa hankalan kiinnike- ja arpimuodostuman takia (The Updated EAES Consensus Development Conferences 2000). Laparoskooppisen kirurgian tuloksia tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa on julkaistu vähän. Yhden ulseratiivista koliittia koskevan tapaus-verrokkitutkimuksen perusteella laparoskooppiseen restoratiiviseen proktokolektomiaan näyttää liittyvän pidempi leikkausaika (330 vs 230 min) ja suolen toiminnan nopeampi käynnistyminen kuin avoleikkauksiin. Komplikaatioita esiintyi yhtä paljon molemmissa ryhmissä (Marcello ym. 2000). Myös fulminantin koliitin hoidossa videoavusteinen kolektomia on antanut vastaavanlaisia tuloksia (Dunker ym. 2000). Yhden satunnaistetun Crohnin tautia koskevan tutkimuksen perusteella hengitys normaalistui nopeammin ja komplikaatioita esiintyi vähemmän videoavusteisen ileokolisen resektion jälkeen kuin avoleikkauksen jälkeen (6 vs 30 %) (taulukko 3) (Milsom ym. 200). Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös kahdessa tapaus-verrokkitutkimuksessa. Videoavusteista kirurgiaa on sovellettu onnistuneesti myös rektumprolapsin ja endoskooppiseen poistoon soveltumattomien adenoomien hoitoon (Eijsbouts ym. 999). Rektumprolapsiin liittyy usein inkontinenssi ja ummetus. In- Taulukko 3. Ileokolisen Crohnin taudin leikkaustulokset Milsomin ym. (200) satunnaistetussa tutkimuksessa (tulokset ilmoitettu mediaaniarvoina). Laparoskooppinen Avoleikkaus p leikkaus (n = 3) (n = 29) Leikkauksen kesto (min) 40 85 < 0,000 Haavan pituus (cm) 5 3 < 0,000 Keuhkojen toiminnan korjautuminen (vrk) 2,5 3,5 0,05 Flatuksen ilmaantuminen (vrk) 3 3,3 NS Komplikaatiot (%) 6 3 0,05 Hoitoaika (vrk) 5 6 NS Mediaaniaika, jonka kuluessa sekuntitilavuus (FEV ) ja nopea vitaalikapasiteetti (FVC) palautuivat 80 %:iin normaalista NS = ei merkitsevää eroa 808 I. Kellokumpu
kontinenssi korjautuu noin 70 %:lla potilaista leikkaustyypistä riippumatta, mutta ummetus saattaa aiheuttaa ongelmia osalle potilaista. Suoliresektion laajuudesta ja tarpeellisuudesta rektopeksian yhteydessä tarvitaan lisää satunnaistettuja tutkimuksia. Laparoskooppisen rektumprolapsikirurgian osalta viittaan omiin julkaistuihin kokemuksiini (Kellokumpu ym. 2000). Omat kokemukset Leikkausaika (min) 300 250 200 50 00 50 0 Lap rrp Lap rp Avoin rrp Avoin rp 0 20 30 40 Potilaiden lukumäärä Kuva 2. Laparoskooppiseen suolistokirurgiaan liittyvä oppimiskäyrä. Oppimisvaiheessa leikkausajat lyhenevät nopeasti. Noin 30 toimenpiteen jälkeen mediaanileikkausaika vakiintui laparoskooppisissa rektopeksioissa (Lap rp) 80 minuuttiin (avoin 67 min) ja resektio-rektopeksioissa (Lap rrp) 35 minuuttiin (avoin 5 min). Helmikuusta 993 on johdollani tehty 0 laparoskooppista paksusuolileikkausta (68 prolapsia, kahdeksan adenomaa, karsinoomaa, 8 divertikuloosia, yksi endometrioosi, yksi GIST, yksi inkontinenssi, yksi megakoolon, yksi sädestriktuura). Potilaista 30 % oli yli 70-vuotiaita, 27 % kuului ryhmiin ASAIII IV ja aikaisempia vatsaleikkauksia oli tehty 25 %:lle. Leikkauksissa 7 potilaalle tehtiin suoliresektio (mediaanipituus 35 cm, vaihteluväli 0 70 cm) ja lisäksi yhdeksälle suoliavanne (taulukko 4). Leikkausaika vaihteli puolestatoista kolmeen tuntiin ja lyhentyi kokemuksen myötä (kuva 2). Leikkaus muutettiin avoimeksi viidellä potilaalla (5 %), yleensä laajojen, hankalien kiinnikkeiden takia. Leikkauskuolleisuutta ei esiintynyt. Komplikaatioita ilmeni 2 %:lla potilaista, ja niiden takia tehtiin uusintaleikkaus kuudelle potilaalle (taulukko 5). Suolisauman pettäminen todettiin yhdellä potilaalla (,4 %). Toimenpiteen jälkeinen mediaanihoitoaika oli viisi vuorokautta (vaihteluväli 2 29 vrk). Verrattaessa tapaus-verrokkipohjalta laparoskooppisesti tehtyjä rektumprolapsileikkauksia avoimiin (kummassakin ryhmässä 53 potilasta) leikkausaika osoittautui laparoskooppisissa leikkauksissa selvästi pidemmäksi (laparoskooppinen rektopeksia 27 min, avoin 72 min; laparoskooppinen resektiorektopeksia 20 min, avoin Taulukko 4. Omat kokemukset laparoskooppisesta suolistokirurgiasta vuosina 993 200 (0 leikkausta, tulokset ilmoitettu mediaaniarvoina) Leikkaustyyppi Potilaita Kesto Verenvuoto Suolen Postop. (min) leikkauksessa toiminnan hoitoaika (ml) palautuminen (vrk) (vrk) Rektopeksia 37 05 0 2,5 4 Rektopeksia/sigmasuoliresektio 3 200 20 3 5 Anteriorinen resektio 9 45 20 2 6 Abdominoperineaalinen rektumeksisio 7 75 400 3 6 Sigmasuoliresektio 7 50 25 2 5 Hemikolektomia (vas.) 4 32 5 3 8 Hemikolektomia (oik.) 25 35 3 5 Ileosekaalinen resektio 90 00 2 5 Colon transversumin lyhyt resektio 90 50 2 6 Sigmoideostomia 2 80 0 2,5 5 Vatsansisäinen vuoto 20 ml Laparoskooppinen suolistokirurgia 809
Taulukko 5. Laparoskooppisen paksusuolileikkauksen jälkeiset varhaiskomplikaatiot ja niiden määrät omassa 0 toimenpiteen aineistossani. Laparoskooppiseen tekniikkaan liittyvät Porttihernia Haavakipu Porttiverenvuoto Presakraalihematooma 2 (rektopeksiaompeleisiin liittyvä) Rektopeksiaompeleiden pettäminen Alaraajan lihasaitiosyndrooma (pitkä leikkausaika) Ohimenevä plexus brachialis -pareesi Keuhkoödeema (ylinesteytys leikkauksen aikana) Suolistoleikkauksiin liittyvät Suolisauman pettäminen Suolisauman ahtauma Ileus 4(2 ) Laskimotromboosi Virtsatieinfektio Perineumhaavan tulehdus 2 Clostridium difficile -koliitti Keuhkokuume Ohimenevä virtsaumpi Leikkauksenjälkeinen kuumeilu Uusintaleikkaus 7 min). Toisaalta leikkauksenaikainen verenvuoto oli vähäisempää (laparoskooppinen rektopeksia 5 ml, avoin 00 ml; laparoskooppinen resektiorektopeksia 35 ml, avoin 300 ml) ja hoitoaika lyhyempi (laparoskooppinen rektopeksia 4,5 vrk, avoin 7 vrk; laparoskooppinen resektiorektopeksia 5 vrk, avoin 7 vrk). Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus oli laparoskooppisessa ryhmässä nolla ja avoleikkauksissa 2 %. Toimenpiteen jälkeisten varhaiskomplikaatioiden määrä oli laparoskooppisesti leikatuilla 23 % ja avoimesti leikatuilla 30 %, ja myöhäiskomplikaatioiden määrät olivat 4 % ja 3 %. Prolapsi uusiutui puolentoista vuoden mediaaniseurannan aikana 6 %:lla laparoskooppisesti leikatuista ja %:lla avoleikkauspotilaista. Lopuksi Viimeisten kymmenen vuoden aikana on osoitettu, että laparoskooppista tekniikkaa voidaan hyvin soveltaa suolistosairauksien hoitoon, jos kirurgilla on menetelmästä riittävästi kokemusta. Oikean- ja vasemmanpuoleinen hemikolektomia sekä abdominoperineaalinen rektumeksisio voidaan tekniikan puolesta tehdä laparoskooppisina onkologisten periaatteiden mukaan, mutta TME-tekniikalla tehtävät matalat anterioriset resektiot aiheuttavat teknisiä ongelmia anteriorisen dissektion osalta erityisesti lantion ollessa ahdas. Tähän mennessä julkaistujen satunnaistettujen tutkimusten perusteella laparoskooppisten leikkausten tuoma hyöty leikkauksenjälkeisen kivun, suolen toiminnan käynnistymisen ja hoitoaikojen kannalta näyttää käytännössä vähäiseltä. Hengityksen nopeampi normaalistuminen saattaa kuitenkin vähentää hengitystiekomplikaatioita. Pienemmän kudostrauman takia laparoskooppisiin leikkauksiin näyttää liittyvän vähäisempi elimistön immunologista järjestelmää heikentävä vaikutus (Taragona ym. 2000), mikä saattaa vähentää esimerkiksi leikkauksenjälkeisiä infektiokomplikaatioita ja mahdollisten syöpäsolujen leviämistä elimistössä. Koska sekä välittömät että pitkäaikaistulokset kansainvälisistä satunnaistetuista monikeskustutkimuksista (NCI Trial, USA 994, British Classic Trial, Englanti 996, Uusi- Seelanti ja Australia 998, COLOR Trial, Pohjois-Eurooppa 997, Saksa 995, Espanja 993, Brasilia 993) puuttuvat toistaiseksi, on avoleikkausta pidettävä edelleen rutiinimenetelmänä paksusuolisyövän hoidossa. * * * Lisätietoa on saatavilla Internet-osoitteista: www.websurg. com ja www.vioworks.com. Valitse On-line Seminars / American Society of Colon and Rectal Surgeons 200 ). Kirjallisuutta Decanini C, Milsom JW, Böhm B, Fazio VW. Laparoscopic oncological abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 994;37:552 8. Dunker MS, Bemelman WA, Slors JFM, Van Hogezand RA, Ringers J, Gouma DJ. Laparoscopic-assisted vs open colectomy for severe acute colitis in patients with inflammatory bowel disease. Surg Endosc 2000;4:9 4. Eijsbouts QAJ, Heuff G, Sietses C, Meijer S, Cuesta MA. Laparoscopic surgery in the treatment of colonic polyps. Br J Surg 999; 86:5050 8. Fleshman J, Wexner S, Anvari M, ym. Laparoscopic vs open abdominoperineal resection for cancer. Dis Colon Rectum 999;42:930 9. Franklin M, Rosenthal D, Abrego-Medina D, ym. Prospective comparison 80 I. Kellokumpu
of open vs laparoscopic colon surgery for carcinoma. Dis Colon Rectum 996;39:35 46. HALS Study Group. Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial. Surg Endosc 2000;4:896 90. Hartley J, Mehigan B, Qureshi A, Duthie G, Lee W, Monson J. Total mesorectal excision: assessment of the laparoscopic approach. Dis Colon Rectum 200;44:35 2. Kellokumpu I, Vironen J, Scheinin T. Laparoscopic repair of rectal prolapse. Surg Endosc 2000;4:634 40. Köckerling F, Scheidbach H, Schneider C, ym. Laparoscopic abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2000;43:503. Köckerling F, Schneider C, Reymond MA, ym. Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicentre study: Laparoscopic Surgery Study Group. Surg Endosc 999;3:567 7. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, ym. Short-term analysis of a randomized study comparing laparoscopic vs open colectomy for colon cancer. Surg Endosc 995;9:0 5. Lacy AM, Delgado S, Garcia-Valdecasa JC, ym. Port site metastases and recurrence after laparoscopic colectomy. Surg Endosc 998;2: 039 42. Marcello P, Milsom J, Wong S, ym. Laparoscopic restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 2000;43:604 8. Milsom J, Böhm B, Hammerhofer K, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery. A preliminary report. J Am Coll Surg 998;87:46 7. Milsom J, Hammerhofer K, Böhm B, Marcello P, Elson P, Fazio V. Prospective, randomized trial comparing laparoscopic vs conventional surgery for refractory ileocolic Crohn s disease. Dis Colon Rectum 200;44: 9. Schiedeck THK, Schwandner O, Baca J, ym. Laparoscopic surgery for colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2000;43: 8. Stage JG, Schulze S, Möller P, ym. Prospective randomized study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 997;84:39 6. Taragona EM, Balague C, Knook MM, Trias M. Laparoscopic surgery and surgical infection. Br J Surg 2000;87:536 44. The updated EAES Consensus Development Conferences 2000. Kirjassa: Neugebauer E, Sauerland S, Troidl H, toim. Recommendations for evidence-based endoscopic surgery. Paris: Springer-Verlag, s. 77 85. Wexner SD, Reissman P, Pfeifer J, Bernstein M, Geron N. Laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 996;0:33 6. Zmora O, Gervaz P, Wexner SD. Trocar site recurrence in laparoscopic surgery for colorectal cancer. Surg Endosc 200;5:788 93. ILMO KELLOKUMPU, dosentti, osastonylilääkäri ilmo.kellokumpu@ksshp.fi Keski-Suomen keskussairaala Keskussairaalantie 9 40620 Jyväskylä 8