Kirjaamisesimerkkejä, v. 2011

Transkriptio

1 Kirjaamisesimerkkejä, v Esimerkki Potilas on ollut osastolla tekonivelen luksaation vuoksi Diagnoosit väärässä järjestyksessä 1. I48 Eteisvärinä tai eteislepatus 2. I10 Essentiaalinen verenpainetauti 3. T84.0 Endoproteesin aiheuttama mekaaninen 1. T84.0 Endoproteesin aiheuttama mekaaninen 2. I48 Eteisvärinä tai eteislepatus 3. I10 Essentiaalinen verenpainetauti Väärä järjestys vie DRG:138 Sydämen rytmi- tai johtumishäiriö, Oikea järjestys vie 249 Tukija liikuntaelinsairauden tai sidekudossairauden jälkihoito Selkärankaan metastasoinut munuaiskarsinooma Puutteellinen koodaus C50.9 Ca mammae cum metastatibus 1. C79.5 Etäpesäke luussa tai luuytimessä 2. C50.9 Ca mammae cum metastatibus 275E Rintasyöpä, ei 239E Tuki- ja liikuntaelinten tai sidekudoksen maligniteetti tai patologinen murtuma J15.9 Bakteerin aih.keuhkokuume NAS Radiologisella toimenpiteellä XFE00 Ultraäänitutkimus sydämen pinnalta FM1AE Sydämen yleinen UÄ 477 Epätav tp & dg yhd, suppea tp. 90 Pneumonia tai pleuriitti, aikuinen, ei.

2 Potilaalle suunnitelmissa sytostaattihoidot, mutta niitä nyt siirretty stomatiittioireen vuoksi. Potilas tullut syöpäosastolle viikolla 21, mutta kaatunut. Radiologisesti oikealla patologinen subtrokanteerinen murtuma. Tämä fiksoitu pitkällä Gamma-naulalla Postoper. kuva asianmukainen. Potilas saa mobilisoitua voinnin mukaan. Neuvoteltiin vielä onkologin kanssa siitä, leikataanko potilaan rintoja tässä vaiheessa vai annetaanko ensin onkologiset hoidot. Päädytään viime mainittuun ratkaisuun. C50.90 Määrittämätön paik.rintasyö ei hist Toimenpide NFJ54 Reductio et medullofixatio cum Gamma C50.91 Carcinoma mammae cum metastasibus dx. S72.2/W01 Fractura subtrochanterica femoris pathologica dx. 477 Epätavallinen toimenpiteen ja diagnoosin yhdistelmä, suppea (kaatoluokka) 211 Lonkan tai reiden muu leikkaus, aikuinen, ei G56.0 Rannekanavaoireyhtymä Toimenpide ACC59 Ääreishermon vapautus, muu tai määrittämätön hermo Toimenpide ACC51 Keskihermon vapautus än 8 Hermostoon liittyvä muu toimenpide, ei. än 6 Rannekanavaoireyhtymän leikkaus

3 Dialyysipotilaat:, Jos halutaan, että potilas ryhmittyy dialyysi DRGryhmään 317O Dialyysihoito, lyhyt hoito, joko diagnoosiksi tai toimenpiteeksi pitää koodata dialyysi Z49.1 Kehonulkoinen dialyysi tai päädg esim. N18.8 Muu pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta ja toimenpiteeksi TK800 Hemodialyysi tai TK820 Vatsakalvodialyysi T68 Hypotermia Toimenpide FXD00 Sydänkeuhkokoneen käyttö ilman kirurgista toimenpidettä WX940 Alilämpöisen potilaan lämmitys sydänkeuhkokoneen avulla, jolla päästään oikeaan lopputulokseen än 468 Epätavallinen toimenpiteen ja diagnoosin yhdistelmä, laaja toimenpide. än 455 Vamma, myrkytys tai lääkkeen haittavaikutus, ei Väärä päädiagnoosi N81.6 Rektoseele Toimenpide: JGC01 Peräsuolen ripustus vatsaontelon tähystyksessä Toimenpide: JGB96 Muu peräsuolen typistys johtaa ryhmään K62.3 Peräsuolen esiinluiskahdus än 470 puutteellinen tai virheellinen tieto. än 153 Vähäinen ohut- tai paksusuolen toimenpide, ei

4 Ulkoista syytä ei voi kirjata päädiagnoosiksi, johtaa DRGkaatoluokkaan. Y91.2 Vaikea alkoholimyrkytys. F10.09 Tarkemmin määrittämätön alkoholipäihtymys. Humalatilan asteen perusteella arvioidaan alkoholin osuus lisätekijänä: Ulkoinen syy Y91.2. Ristiriita diagnoosin ja toimenpiteen välillä johtaa DRG-kaatoluokkaan C61 Ca prostatae cum occlusio sigmae Toimenpide: JFF27 Sigmoideostomia laparoscopica 1. K56.6 Suolen tukkeuma 2. C61 Eturauhassyöpä kaatoluokkaan 149 Laaja ohuen tai paksunsuolen leikkaus, ei Potilaalla aiemmin hoidettu L IV -nikamasta kompressiomurtuma vertebroplastialla. Nyt 12/2006 L I -nikaman yläpäätelevyn murtuma. Tässä merkittävä lisäpainuma kuvissa kuvissa skleroosi murtuma-alueella on lisääntynyt. Osittaista luusiltaa TH XII - L I- nikamissa anteriorisesti. Vastaavantyyppistä myös L III - IV -välissä ja presakraalivälissä. Päädyttiin yrittämään nikaman nostoa kyfoplastialla. Epikriisissä: S42.0 Fractura vertebrae L I compressive (S42.0 = Solisluun murtuma) S32.0 Lannenikaman murtuma Molemmilla diagnooseilla sama : 254 Olkavarren tai alaraajan paitsi jalan murtuma, nyrjähdys, venähdys tai sijoiltaan meno, aikuinen, ei

5 Kyseessä on potilas, jolla humeruksen diafyysin murtuma operoitu noin 2 kk aikaisemmin. Nyt osteosynteesi pettänyt. Päädytään uuteen osteosynteesiin. S42.1 Fractura humeri l.sin. T84.1 Raajaluiden fiksaatioon käytetyn sisäisen laitteen aiheuttama mekaaninen än 219 Säären, nilkan tai olkavarren leikkaus, aikuinen, ei Potilas on ollut lymfooman takia vuodeosastohoitojaksolla. Hoitojaksolla päädiagnoosi on ollut C Potilas on kotiutunut ja saa kotona pneumonian, jonka takia potilas otetaan syöpätautien vuodeosastolle pneumonian hoitoon. Uuden hoitojakson päädiagnoosi on pneumonia. Potilasta on aiemmin hoidettu diagnoosilla C18.81 Eri alueisiin ulottuva koolonin syöpä; invasiivinen karsinooma. Potilas tulee uudelle hoitojaksolle maksassa olevan etäpesäkkeen takia. Potilaalle tehdään maksabiopsia. Päädiagnoosi on C78.7 Etäpesäke maksassa