Trakelektomia raskausmahdollisuuden säilyttävä kohdunkaulan syövän hoito

Gynekologinen syöpä Päivi Pakarinen ja Ansa Aitokallio-Tallberg Trakelektomia raskausmahdollisuuden säilyttävä kohdunkaulan syövän hoito Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa vähentynyt, mutta huolestuttavaa on, että nuorissa ikäryhmissä se on kasvamassa. Kohdunkaulan paikallisen syövän ennuste on hyvä, mutta tavanomainen hoito tuhoaa hedelmällisyyden. Tarkoin valituissa paikallisissa tapauksissa voidaan nykyisin käyttää trakelektomia nimistä leikkaustapaa, joka mahdollistaa hedelmällisyyden säilymisen. Kun menetelmää käytetään vain tietyt ehdot täyttävissä tapauksissa, syövän ennuste on sama kuin tavanomaisen hoidon jälkeen. Raskauden ennuste on toistaiseksi kuvatuissa tapauksissa ollut suhteellisen hyvä. Hyvin ennenaikaisia synnytyksiä on esiintynyt vähän. Potilaiden valinta, leikkaus ja raskauden seuranta vaativat erityisosaamista. Tähän leikkaukseen sopivia potilaita on Suomessa noin kymmenen vuodessa, joten heidän hoitonsa on syytä keskittää. M aailmanlaajuisesti kohdunkaulan syöpä on rintasyövän jälkeen toiseksi yleisin naisten pahanlaatuinen kasvain. Suomessa se on naisten syövistä 18. sijalla 1960 luvulta jatkuneen joukkotarkastusseulonnan ansiosta (Parkin 2001). 1960 luvulla Suomessa todettiin vuosittain 366 447 kohdunkaulan syöpää; vuonna 2004 uusia tapauksia oli 158. Seulonnan aikana kohdunkaulan syövän ikävakioitu ilmaantuvuus ja siihen liittyvä kuolleisuus ovat vähentyneet noin 80 % (Anttila ym. 1998). Hälyttävää on kuitenkin 1990 luvun alussa alkanut ilmaantuvuuden lisääntyminen nuorissa ikäryhmissä (kuva 1). Huippu oli vuosina 2000 2004 35 39 vuotiaiden ikäryhmässä, jossa todettiin uusia tapauksia 89. Samana aikana 30 34 vuotiailla todettiin 82 kohdunkaulan syöpää. Tuona ajanjaksona kaikista tapauksista 27 % todettiin alle 40 vuotiailla. Myös muual Tapauksia / 100 000 35,0 10,0 5,0 1,0 0,5 1971 1975 1976 1980 1981 1985 1986 1990 1991 1995 1996 2000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Ikä (v) Kuva 1. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus eri ikäryhmissä viisivuotisajanjaksoina vuodesta 1971 (Suomen Syöpärekisteri). Duodecim 2006;122:2373 80 2373

la tilanne on samankaltainen; Yhdysvalloissa ja Kanadassa kolmannes kohdunkaulan syövistä todetaan nuorilla (Plante ym. 2005b). Vuonna 2003 Suomessa löytyi 53 kohdunkaulan syöpää alle 40 vuotiailla naisilla ja paikallisia kasvaimia näistä oli 18 (34 %) (rekisteritiedot Risto Sankila, Suomen Syöpärekisteri). Kohdunkaulan syövän ennuste on hyvä, jos tauti todetaan varhaisessa vaiheessa. Tavanomaiseen tapaan hoidetuista potilaista 93 95 % on elossa viiden vuoden kuluttua. Tavanomainen hoito eli kohdunpoisto tuhoaa kuitenkin hedelmällisyyden. Koska monen naisen syöpädiagnoosi tehdään ennen kuin hän on ehtinyt hankkia lapsia, on hoidolla merkittävä vaikutus naisen ja hänen perheensä koko loppuelämän laatuun. Synnyttämättömien kohdunkaulan syövän hoitoa tarvitsevien määrää lisää vielä sekin, että Suomessa ensimmäisen lapsen synnyttämisikä on nousussa. Vuonna 1987 ensisynnyttäjistä 4,5 % oli 35 39 vuotiaita ja 0,7 % 40 44 vuotiaita. Vuonna 2004 osuudet olivat lähes kaksinkertaistuneet (8,4 % ja 1,5 %) (STAKES, syntymärekisteri). Varhaisvaiheen munasarjasyöpä voidaan nykyisin leikata ennustetta huonontamatta siten, että hedelmällisyys säilyy. Myös kohdunkaulan syöpä on tietyissä tapauksissa mahdollista leikata niin, että kaikki hedelmällisyyden kannalta oleelliset elimet eli kohdunrunko, emätin, munasarjat ja munanjohtimet säilytetään. Kohdunkaulan syövän tavanomainen hoito ja hedelmällisyys Kohdunkaulan syövän hoito määräytyy taudin levinneisyyden perusteella (taulukko 1). Jos syöpä todetaan mikroinvasiivisena (levinneisyysaste Ia1) ja hedelmällisyys halutaan säilyttää, voidaan suorittaa kartiomaisen osan poisto kohdunkaulasta eli konisaatio (ks. Kalliala ja Nieminen, tässä numerossa). Toimenpiteellä on vain vähäisiä vaikutuksia raskaaksi tulemiseen, mutta raskauskomplikaatiot ovat sen jälkeen jonkin verran lisääntyneet (Kyrgiou ym. 2006). Aikaisemmin konisaatio suoritettiin veitsellä, nykyisin sähkösilmukalla polikliinisena toimenpiteenä paikallispuudutuksessa. Mikroinvasiivisessa syövässä, joka on levinneisyysastetta Ia2, imusolmukemetastasoinnin riski on 8 % ja 33 %:lla potilaista kasvain tunkeutuu imu ja verisuoniin (LVI), joten niissä suositellaan jo kohdun ja lantion imusolmukkeiden poistoa (Buckley ym. 1996). Tällöin raskausmahdollisuutta ei enää ole. Levinneisyysasteiden Ib1 IIa kasvaimet on totunnaisesti hoidettu Wertheimin mukaisella laajennetulla kohdunpoistolla ja lantion imusolmukkeiden poistolla, jos tauti on levinneisyysasteeltaan edelleen paikallinen. Joissakin maissa Wertheimin leikkauksen korvaa on ns. Schautan operaatio, jossa kohdunpoisto tehdään yhtä laajana mutta emättimen kautta. Laajemmalle levinneet syövät hoidetaan yksilöllisesti lääkityksen, sädehoidon ja leikkauksen erilaisilla yhdistelmillä. Trakelektomia uusi hedelmällisyyden säilyttävä radikaalileikkaus Trakelektomia (< trachelos kr kaula + ektome kr poisleikkaus) on ulkomaisessa kirjallisuudessa yleistynyt nimitys kohdunkaulan syövän radikaalileikkaukselle, jossa poistetaan kohdunkaula vieruskudoksineen, mutta säästetään kohdunrunko, emätin, munasarjat ja munanjohtimet. Lantion imusolmukkeet poistetaan ja kohdunkaula poistetaan kohdun sisäsuun alapuolelta yhtä laajalti kuin Wertheimin tai Schautan leikkauksissa. Toimenpide voidaan tehdä avoleikkauksena laparotomiassa, laparoskooppisen ja vaginaalisen leikkauksen yhdistelmänä tai jopa kokonaan tähystysleikkauksena. HYKS:ssa toimenpide on tehty laparoskooppisen ja vaginaalisen leikkauksen yhdistelmänä, joka on muuallakin yleisimmin käytössä. Ensimmäinen julkaisu kohdunrungon säästävästä leikkausmenetelmästä kohdunkaulan syövän hoidossa ilmestyi jo 1950 luvulla Romaniassa (Aburel ym. 1957). Kyseisessä avoleikkauksessa poistettiin kohdunkaula mutta kohdunrunko säästettiin. Emättimen kautta tehtävän ja laparoskooppisen leikkauksen yhdistelmä radikaali vaginaalinen trakelektomia (RVT) kehitettiin Ranskassa 1980 luvun lopulla (Dargent ym. 1994 ja 2000). Ranskassa esiintyy kohdunkaulan syöpää nuorilla synnyttämättömillä nai 2374 P. Pakarinen ja A. Aitokallio-Tallberg

Taulukko 1. Kohdunkaulan syövän levinneisyysluokitus ja tavanomainen hoito (perustuu FIGOn (International Federation of Gynecology and Obstetrics) luokitukseen). Levinneisyys- Levinneisyys Suositeltu hoito luokka (Stage) 0 Carcinoma in situ (pintasyöpä) loop konisaatio i kasvain rajoittunut kohdun kaulaan Ia1 invaasion syvyys enintään 3 mm, laajuus alle 7 mm Loop konisaatio tai kohdun poisto Ia2 invaasion syvyys 3 5 mm, laajuus alle 7 mm kohdunpoisto Ib invaasion syvyys yli 5 mm Ib1 kasvaimen koko alle 4 cm radikaali kohdunpoisto ja lantion imusolmukkeiden poisto tai kemosädehoito Ib2 kasvain yli 4 cm brakyterapia/neoadjuvanttisolunsalpaajahoito ja leikkaus tai kemosädehoito ii kasvain on levinnyt kohdunkaulan ulkopuolelle mutta ei ulotu lantion sivuseinämään eikä emättimen alimpaan kolmannekseen IIa ei invaasiota parametrioihin radikaali kohdunpoisto ja lantion imusolmukkeiden poisto IIb selvä invaasio parametrioihin kemosädehoito iii kasvain ulottuu lantion seinämään kemosädehoito iv kasvain on levinnyt lantion ulkopuolelle, virtsa- Solunsalpaajien ja sädehoidon yhdistelmä rakkoon tai peräsuolen limakalvoon yksilöllisesti silla, ja siellä todettiin tarvetta hedelmällisyyden säästävään syöpäkirurgiaan. Leikkauksessa poistetaan lantion imusolmukkeet laparoskopiassa ja sen jälkeen emättimen kautta kohdunkaula ja tarvittava määrä emättimen limakalvoa ja parametriokudosta eli kohdunkaulan vieressä sivukannattimessa olevaa kudosta, joka sisältää kardinaaliligamentin, kohdun verisuonia, hermokudosta, imusuonia, imusolmukkeita ja rasvakudosta. Ensimmäinen julkaisu kohdunkaulan ja lantion imusolmukkeiden poistosta laparotomiateitse ilmestyi 1997 (Smith ym.). Tämän leikkaustavan eduiksi on arvioitu parempi radikaliteetti parametrioiden alueella ja vähäisemmät komplikaatiot. Näistä oletetuista eduista huolimatta menetelmä ei ole saavuttanut laajempaa kannatusta ja sitä on jopa arvosteltu parametriokudoksen liiallisesta poistosta levinneisyysasteen Ia2 tapauksissa ja runsaiden kiinnikkeiden aiheuttamisesta vatsaonteloon (Dargent 2002). Smithin kuvaaman leikkauksen jälkeen on kuvattu muutamia täysiaikaisia raskauksia (Ungar ym. 2005). Vastaavaa avointa leikkaustekniikkaa on käytetty harvinaisessa pienten lasten kirkassoluisessa kohdunkaulan syövässä Yhdysvalloissa (Abu-Rustum ym. 2005). Tavanomainen hoito on ollut kohdun ja lantion imusolmukkeiden poisto, joka johtaa vääjäämättä lapsettomuuteen. Lapsilla abdominaalinen toimenpide on ainoa vaihtoehto emättimen kehittymättömyyden takia. Julkaisut kohdunrungon säästävästä leikkauksesta lapsilla ovat tuoreita, joten seuranta ajat syövän suhteen ovat vielä hyvin lyhyitä ja mahdollisia raskauksia voidaan odottaa vasta vuosien kuluttua. Laparoskooppinen Wertheimin leikkaus on käytössä jo monessa keskuksessa, Suomessakin ainakin HYKS:ssa (Jalkanen, tässä numerossa). Keskuksen ja kirurgien mukaan laparoskopian osuus trakelektomiassa vaihtelee kohdunkaulan ja parametrioiden osittaisesta irrottamisesta (Schlaerth ym. 2003) kokonaan tähystystekniikalla suoritettavaan toimenpiteeseen (Cibula 2005). Parametriokudoksen poiston tarpeesta paikallisessa alle 2 cm:n syöpäkasvaimessa on Trakelektomia raskausmahdollisuuden säilyttävä kohdunkaulan syövän hoito 2375

keskusteltu, mutta ei ole ilmestynyt julkaisuja leikkauksista, joissa parametriokudos olisi säästetty. Dargentin kuvaaman trakelektomian laajuus näkyy kuvassa 2. Laparoskopia avusteisen trakelektomian vaginaalisessa osassa käytetään samankaltaista vartijaimusolmukemenetelmää kuin rintasyövän, melanooman tai ulkosynnytinsyövän leikkauksissa (Leidenius 2005, Mäenpää, tässä numerossa). Toimenpide aloitetaan ruiskuttamalla kohdunkaulaan Patent blue siniväriä. Toinen mahdollisuus on teknetium. Sen ruiskuttamista seuraavana päivänä potilas käy gammakuvauksessa, jonka perusteella voidaan arvioida radioaktiivisten imusolmukkeiden sijainti. Teknetiumtutkimus on todettu värjäystä luotettavammaksi menetelmäksi etsittäessä vartijaimusolmukkeita (Plante ym. 2003). Nämä aineet hakeutuvat lantiossa vartijasolmukkeisiin molemmin puolin. Vartijasolmukkeet paikannetaan laparoskopiassa värinsä perusteella tai gammadetektorilla. Ne poistetaan ja tutkitaan histologisesti jääleikkeinä. Lantion muutkin imusolmukkeet poistetaan laparoskopiassa. Ellei vartijaimusolmukkeen jääleikkeessä todeta kasvainta, jatketaan leikkausta vaginaalisesti. Emätin avataan noin 1 2 cm:n päästä kohdunnapukasta, ja siitä tunkeudutaan erityisellä tekniikalla kohdunkaulan ja virtsarakon väliin ja sivuille. Virtsanjohdin ja rakko vapautetaan pois leikkausalueelta. Kohdunkaulan takaa katkaistaan kohdun takakannattimet. Sivusuunnassa otetaan mukaan mahdollisimman paljon parametriokudosta. Kun kohdunkaula on näin vapautettu, se katkaistaan veitsellä noin 1 cm kohdun sisäsuun alapuolelta siten, että kohtuvaltimo säilyy. Poistettu kudos tutkitaan jääleikkeenä. Leikkauspinnassa ei saa olla kasvainkudosta. Jäljelle jääneeseen noin 1 cm:n pituiseen kohdunkaulan sidekudokseen asetetaan pysyvä tukilanka. Limakalvo ommellaan kohdunkaulaan kiinni. Leikkauspinnan alue epitelisoituu itsestään. Myöhemmin tutkittaessa kohdunsuuta kolposkoopilla, voidaan nähdä melko normaalin näköinen kohdunsuu, mutta kohdun kaulaosa on lyhentynyt (kuva 3). Jos vartijaimusolmukkeessa todetaan kasvainta, potilas hoidetaan Wertheimin leikkauksella. Säästävä leikkaus ei olisi tällöin mielekäs, koska leikkauksen jälkeen tarpeellinen kemosädehoito joka tapauksessa tuhoaisi hedelmällisyyden. Virtsanjohdin Kohtuvaltimo Emätinvaltimo Tukilanka Poistettava alue Kuva 2. Trakelektomian laajuus. 2376 P. Pakarinen ja A. Aitokallio-Tallberg

Kenelle voidaan harkita trakelektomiaa? Jos hedelmällisyyden säilyttäminen on potilaalle tärkeää ja lapsen hankkiminen realistinen toive, voidaan trakelektomiaa harkita tietyin edellytyksin. Pitkään jatkuneessa lapsettomuudessa sitä ei suositella, sillä leikkaus ei luonnollisesti paranna ennestään huonoa hedelmällisyyttä. Yläikärajana voidaan pitää 38 40:tä vuotta. Koska tavanomaisen hoidon tulokset ovat hyvät, uusi menetelmä ei saisi huonontaa ennustetta hedelmällisyyden kustannuksella. Kansainvälisesti trakelektomialle on asetettu yhtenäiset edellytykset; huomioon otettavia ovat toisaalta kohdunkaulan syövän ennusteeseen ja toisaalta kirurgisen toimenpiteen tekniseen onnistumiseen vaikuttavat tekijät (taulukko 2). Paikallisen syövän ennusteeseen vaikuttavat kasvaimen koko ja invaasion syvyys, imusolmukkeiden tila ja syöpäsolukon mahdollinen tunkeutuminen kasvainkudoksen veri tai imusuoniin (lymfovaskulaarinen invaasio, LVI) (Morice ja Castaigne 2005). Taudin uusiutumisriski kasvaa jopa 10 %, jos alle 2 cm:n läpimittaisessa levinneisyysasteen Ib1 kasvaimessa on todettu LVI (Morice ym. 2003). Syövän histologinen tyyppi, erilaistumisaste, invaasion syvyys ja LVI täytyy olla histologisesti varmistettu kolposkopiassa sähkösilmukalla otetusta kudospalasta (loop konus). Kolposkopiassa selvitetään mahdollisuuksien mukaan kasvaimen levinneisyys kohdunkaulakanavassa. Kyseessä voi olla epidermaalinen tai adenokarsinooma tai näiden yhdistelmä, mutta syövän tulee olla hyvin tai vähintään kohtalaisen erilaistunut. Osa keskuksista suosittelee trakelektomiaa jo niissä mikroinvasiivisissa levinneisyysasteen Ia1 kasvaimissa, joissa todetaan LVI. LVI on todettavissa joka toisessa tai kolmannessa levinneisyysasteen Ia2 tai Ib1 tapauksissa. Tällöin on potilaan kanssa harkittava tarkkaan, kannattaako säästävää leikkaus suorittaa, sillä LVI on merkittävä ennustetta huonontava tekijä. Magneettitutkimuksella selvitetään kasvaimen koko, suhtautuminen parametrioihin, rakkoon ja peräsuoleen sekä mahdollinen leviäminen lantion imusolmukkeisiin. Kohdunkaulan syöpä etenee tavallisesti sivusuunnassa parametriokudokseen. Vaginaalinen kaikututkimus on myös käyttökelpoinen sekä kasvaimen koon että kohdunkaulan kanavan pituuden mittaamisessa suunniteltaessa leikkausta. Kaukaisemmat etäpesäkkeet suljetaan pois ylävatsan kaikututkimuksella ja thoraxröntgenkuvauksella. Runsas ylipaino (painoindeksi yli 35 kg/m 2 ) ja ahdas emätin katsotaan vasta aiheiksi, koska ne hankaloittavat liikaa jo muutenkin teknisesti vaativaa toimenpidettä. Trakelektomiaa edeltävät tutkimukset on esitetty taulukossa 3. Taulukko 2. Trakelektomian aiheet. Realistinen toive hedelmällisyyden säilyttämisestä Ikä alle 38 40 vuotta Ei tiedossa olevaa hedelmällisyyttä heikentävää tekijää Kohdunkaulan syövän levinneisyysluokka Ia2 Ib Kasvain hyvin tai kohtalaisen hyvin erilaistunut Kasvaimen koko alle 2,0 cm Vähäinen endoservikaalinen affisio Ei imusolmukemetastaaseja Ei invaasiota veri tai imusuoniin Painoindeksi alle 35 kg/m 2 Normaali emätin Taulukko 3. Ennen trakelektomiaa tehtävät tutkimukset. Kuva 3. Kohdunsuu kolposkopiassa kolmen kuukauden kuluttua trakelektomiasta. Loop konisaatio ja poistetun kudoksen histopatologinen tutkimus Vaginaalinen kaikututkimus Lantion magneettikuvaus Thoraxröntgenkuvaus Ylävatsan kaikukuvaus Tuumorimarkkerit (S-SCC, S-CA 125) Trakelektomia raskausmahdollisuuden säilyttävä kohdunkaulan syövän hoito 2377

Leikkaukseen liittyvät komplikaatiot Leikkaukseen liittyy aina komplikaatiomahdollisuus. Trakelektomian jälkeen komplikaatioita ilmenee hieman useammin kuin Wertheimin leikkauksen jälkeen, noin 10 15 %:lla. Komplikaatioina on kuvattu verisuoni, hermo, rakko, virtsanjohdin ja suolivaurioita sekä hematoomia ja absesseja (Plante ym. 2004). Ennuste syövän suhteen Dargentin (2002) julkaisemassa 96 potilaan aineistossa todettiin neljällä potilaalla (4,2 %) taudin uusiminen ja näistä kolme menehtyi tautiin. Kanadalaisessa usean keskuksen aineistossa, jossa keskimääräinen seuranta aika oli 44 kuukautta, uusiutumia esiintyi 4,1 %:lla ja 2,5 % potilaista kuoli tautiin (Plante ym. 2004). Uusiutumia todettiin parametrioissa, lantion seinämässä, lantion imusolmukkeissa ja myös etäämpänä imusolmukkeissa, ja osalla oli myös kaukaisia metastaaseja. Myös sentraalisia uusiutumia lantiossa on kuvattu (Morice ym. 2004). Uusiutumisriski lisääntyy, kun kasvaimen koko ylittää 2 cm tai todetaan LVI. Syövän uusimisen riski on ollut julkaistuissa aineistoissa samanveroinen kuin tavanomaiseen tapaan hoidetuilla, mutta seuranta ajat ovat vielä hiukan lyhyemmät (Plante ym. 2004). Hoidon jälkeen potilaita seurataan ainakin kolmen vuoden ajan säännöllisin väliajoin. Raskaus trakelektomian jälkeen Kohdunkaulan syövän varhaisvaiheen hoito kohdun ja munasarjat säästävällä toimenpiteellä tähtää fertiili ikäisen naisen raskausmahdollisuuden säilyttämiseen. Ensimmäiset raskaudet trakelektomian jälkeen raportoitiin vuonna 1994 (Dargent ym.). Tähän mennessä onnistuneita raskauksia leikkauksen jälkeen on raportoitu jo yli 100 (Burnett 2006). Mahdolliset lapsettomuutta aiheuttavat tekijät olisi hyvä selvittää jo ennen leikkausta, jotta potilaiden valinta osuisi mahdollisimman oikeaan. Leikkaustyyppi itsessään saattaa vaikeuttaa hedelmöittymistä. Tämä johtuu lähinnä kohdunkaulan muutoksista, kuten limakalvon vähäisyydestä, kohdunsuun kuroutumisesta (15 %:lla) ja kiinnikkeistä (Bernardini ym. 2003). Boss ym. (2005) keräsivät tiedot 16 julkaisusta, joiden aineistoon kuului yhteensä 161 raskautta 107 potilaalla. Raskautta yritti 153 naista. Ensimmäisellä raskauskolmanneksella keskenmenoja oli 34 ja toisella 13 (yhteensä 29 %). Elävän lapsen synnyttäneistä lähes kolmannes synnytti ennen 37. raskausviikkoa. Samansuuntaisiin tuloksiin tulivat myös Plante ym. (2005a) 50 raskautta käsittävässä tutkimuksessaan. Taulukossa 4 on esitetty kuuden eri aineiston raskaudet. Trakelektomian jälkeisissä raskauksissa toisen raskauskolmanneksen keskenmenojen ja ennenaikaisen synnytyksen riski näyttäisi siis olevan Taulukko 4. Raskaustulokset kuudessa aineistossa, joissa on ollut yhteensä 98 naista ja 149 raskautta (vaihteluväli 3 56 raskautta) (Shepherd ym. 2001, Bernardini ym. 2003, Burnett ym. 2003, Mathevet ym. 2003, Schlaerth ym. 2003, Plante ym. 2005a). Raskauden kulku % Vaihteluväli n Ensimmäisen raskauskolmanneksen keskenmenoja 22 0 29 31 spontaanit 16 14 29 keskeytykset 3,4 0 5,3 kohdun ulkopuoliset 1,3 0 3,6 Toisen raskauskolmanneksen keskenmenoja 10 4 50 28 Kolmannen raskauskolmanneksen synnytyksiä 68 50 82 101 ennen 37. raskausviikkoa 28 10 50 28 vähintään 37. raskausviikolla 72 22 85 73 2378 P. Pakarinen ja A. Aitokallio-Tallberg

lisääntynyt. Sikiökalvojen ennenaikaista puhkeamista esiintyy keskimääräistä useammin. Syynä pidetään mekaanisia, poikkeavasta anatomiasta ja tukilangasta johtuvia tekijöitä, infektiota ja erityisesti molempien esiintymistä yhdessä. Kohdunkaulakanavan liman puuttuminen edistää bakteerien pääsyä kohtuun (Shepherd ym. 2001). Raskauden ennuste näyttäisi paranevan ja sikiökalvojen rikkoutumisriski pienenevän, jos kohdunkaulaa jätetään jäljelle 0,5 cm:n sijaan 1 cm (Plante ym. 2005b). Raskaana olevan potilaan seuranta tulee järjestää paikassa, jossa on kokemusta riskiraskauksien seurannasta ja hoidosta. Ehkäisevästä antibioottihoidosta tai kortisonin rutiinimaisesta annosta ennenaikaisuusriskin vuoksi ei ole yhteneviä käytäntöjä. Myöskään jäljellä olevan kohdunkaulakanavan kaikukuvausseurannan tehosta ennenaikaisuuden ennustajana ei ole selvää näyttöä näillä potilailla, sillä muuttunut anatomia ja tukilanka vaikeuttavat mittaamista ja arviointia. Kohdunsuun tukilangan vuoksi synnytystavaksi suositellaan keisarileikkausta. Lanka jätetään leikkauksessa paikalleen (Shepherd ym. 2005). Oma potilas Tietääksemme Suomessa on tähän mennessä tullut raskaaksi trakelektomian jälkeen vain yksi potilas. Hän on 37 vuotias nainen, jolle tehtiin heinäkuussa 2004 trakelektomia sen jälkeen, kun toistetun loop konisaation yhteydessä otetussa histologisessa näytteessä oli todettu levinneisyysasteen Ia2 epidermoidikarsinooma. Konuksessa CIN (cervical intraepithelial neoplasia) ulottui kudoksen reunoille asti. Potilaalla ei ollut aikaisempia raskauksia. Kuusi kuukautta trakelektomian jälkeen hän tuli raskaaksi. Raskauden seuranta aloitettiin raskausviikolla 6. Kymmenennellä viikolla esiintyi veristä vuotoa kohdunsuulta kosketuksesta. Papa näytteessä ei ollut epiteelisoluatypiaa. Potilas jäi sairauslomalle, jota jatkettiin myöhemmin äitiyslomaan asti. Raskausviikolla 12 + 4 istukan todettiin sijaitsevan jonkin verran kohdun sisäsuun päällä, mutta vuotoa ei esiintynyt. Kaikukuvauksen perusteella arvioituna kohdunkaulakanavaa oli jäljellä noin 3 cm. Bakteerivaginoosiin potilas sai paikallisen lääkityksen. Seerumiseulonnassa 15. raskausviikolla Downin oireyhtymän riskiksi todettiin 1:160, ja potilaan toivomuksesta tehtiin lapsivesitutkimus. Vastauksena olivat normaalit tytön kromosomit. Seurantakolposkopiassa 18. raskausviikolla todettiin atypia condyloma tyyppiset muutokset kuten aikaisemminkin. Papa kokeessa ei havaittu solumuutoksia. Rakennetutkimuksessa 20. raskausviikolla sikiön koko ja rakenteet vastasivat raskauden kestoa. Noin neljä viikkoa myöhemmin potilas valitti parin viikon ajan esiintynyttä molempien reisien sisäpintaan säteilevää kipua. Tutkittaessa mitään poikkeavaa ei löytynyt, ja vaiva hävisi itsestään. Kohdun kaulakanavan tila oli tunnustelun ja kaikukuvauksen perusteella entinen. Sikiön tarjoutuva osa sijaitsi korkealla. Raskausviikolta 30 lähtien potilas koki painontunnetta ja sikiön tarjoutuva osa oli selvästi laskeutunut. Kohdunkaulakanava oli lyhentynyt; tunnustelun perusteella noin 1 cm ja kaikukuvauksen mukaan noin 2 cm. Tukilanka oli kuitenkin hyvin paikoillaan. Potilaalle suositeltiin levon lisäämistä. Raskausviikolla 35 kohdunkaulakanava oli tunnustelun perusteella lähes hävinnyt ja kaikukuvaus antoi pituudeksi noin 7 mm. Supistukset ja painontunne lisääntyivät. Seuraavilla käynneillä noin kymmenen päivän välein tilanteessa ei todettu muutosta, mutta painontunne lisääntyi edelleen. y d i n a s i a t Kohdunkaulan syöpä voidaan tietyissä tapauksissa leikata niin, että kaikki hedelmällisyyden kannalta oleelliset elimet eli kohdunrunko, emätin, munasarjat ja munanjohtimet säilytetään. Tähän leikkaukseen sopivia potilaita on Suomessa noin kymmenen vuodessa, joten heidän hoitonsa on syytä keskittää. Koska naisen syöpädiagnoosi tehdään usein ennen kuin hän on ehtinyt hankkia lapsia, on syövän hoidolla merkittävä vaikutus naisen ja hänen perheensä koko loppuelämän laatuun. Syövän uusimisen riski on julkaistuissa aineistoissa ollut samanveroinen kuin tavanomaisten hoitojen jälkeen, mutta seuranta ajat ovat vielä hiukan lyhyemmät. Trakelektomian jälkeisissä raskauksissa toisen trimesterin keskenmenojen ja ennenaikaisen synnytyksen riski näyttäisi olevan lisääntynyt. Raskaana olevan potilaan suhteellisen tiheä seuranta tulee järjestää paikassa, jossa on kokemusta riskiraskauksien seurannasta ja hoidosta. Trakelektomia raskausmahdollisuuden säilyttävä kohdunkaulan syövän hoito 2379

Sikiön kasvu ja raskauden kulku muilta osin olivat normaalit koko raskauden ajan. Keisarileikkaus suoritettiin sovitusti raskausviikolla 38 + 1. Siinä syntyi 3 330 g painava tyttö, joka sai 9 Apgarin pistettä. Vatsa tai kohtuontelossa ei ollut todettavissa mitään poikkeavaa ja tukilanka oli hyvin paikoillaan limakalvon alla. Toipuminen leikkauksesta oli normaalia. Lopuksi Kohdunkaulan syövästä on tullut Suomessa harvinainen tauti tehokkaan seulonnan seurauksena. Hälyttävää on kuitenkin, että uusista tapauksista 27 % todetaan nuorilla, alle 40 vuotiailla naisilla. Näille nuorille naisille on tärkeää paitsi taudista paraneminen myös hedelmällisyyden säilyttämisen mahdollisuus. Trakelektomia on tietyissä tapauksissa mahdollinen uusi leikkausmenetelmä, jossa kaikki hedelmällisyyden kannalta oleelliset elimet eli kohdunrunko, emätin, munasarjat ja munanjohtimet säilytetään. Potilaat on valittava huolellisesti toimenpiteeseen, ettei ennuste syövän suhteen huononnu. Potilaan huolellinen informointi leikkauksen riskeistä ja ennusteesta sekä syövän että raskauden suhteen on erityisen tärkeää. Oikein valituissa tapauksissa ennuste syövän suhteen on samanlainen kuin tavanomaisten hedelmällisyyden tuhoavien hoitojen jälkeen, mutta toisen raskauskolmanneksen keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen riski näyttäisi olevan lisääntynyt. Tähän leikkaukseen sopivia potilaita on Suomessa arviolta vain noin kymmenen vuodessa, joten heidän hoitonsa on syytä keskittää. Kirjallisuutta Aburel E. Sub-corporeal extended colpohysterectomy in therapy of incipient cancer of cervix. C R Soc Fr Gynecol 1957;27:237 43. Abu-Rustum NR, Su W, Levine DA, Boyd J, Sonoda Y, Laquaglia MP. Pediatric radical abdominal trachelectomy for cervical clear cell carcinoma: a novel surgical approach. Gynecol Oncol 2005;97:296 300. Anttila A, Pukkala E, Nieminen P, Hakama M. Incidence of cervical cancer is clearly increasing in Finland. Duodecim 1998;114:1117 24. Bernardini M, Barrett J, Seaward G, Covens A. Pregnancy outcomes in patients after radical trachelectomy. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1378 82. Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, Massuger LF. Pregnancy after radical trachelectomy: a real option? Gynecol Oncol 2005;99 (3 Suppl 1):S152 6. Buckley SL, Tritz DM, Van Le L, ym. Lymph node metastases and prognosis in patients with stage IA2 cervical cancer. Gynecol Oncol 1996;63:4 9. Burnett AF. Radical trachelectomy with laparoscopic lymphadenectomy: review of oncologic and obstetrical outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:8 13. Burnett AF, Roman LD, O Meara AT, Morrow CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003;88:419 23. Cibula D, Ungar L, Palfalvi L, Bino B, Kuzel D. Laparoscopic abdominal radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2005;97:707 9. Dargent D. Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1728; tekijän vastaus 1729. Dargent D, Brun JL, Roy M, Remy I. Pregnancies following radical trachelectomyfor invasive cancer. Gynecol Oncol 1994;52:105. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000;88:1877 82. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;11:367:489 98. Leidenius MH. Sentinel node biopsy in breast cancer. Acta Radiol 2005;46:791 801. Mathevet P, Laszlo de Kaszon E, Dargent D. Fertility preservation in early cervical cancer. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:706 12. Morice P, Castaigne D. Advances in the surgical management of invasive cervical cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:5 12. Morice P, Dargent D, Haie-Meder C, Duvillard P, Castaigne D. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004;92:1002 5. Morice P, Piovesan P, Rey A, ym. Prognostic value of lymphovascular space invasion determined with hematoxylin-eosin staining in early stage cervical carcinoma: results of a multivariate analysis. Ann Oncol 2003;14:1511 7. Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2001;2: 533 43. Plante M, Renaud MC, Francois H, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004;94:614 23. Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: a valuable fertility-preserving option in the management of earlystage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the literature. Gynecol Oncol 2005(a);98:3 10. Plante M, Renaud MC, Roy M. Radical vaginal trachelectomy: a fertilitypreserving option for young women with early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2005(b);99(3 Suppl 1):S143 6. Plante M, Renaud MC, Tetu B, Harel F, Roy M. Laparoscopic sentinel node mapping in early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2003; 91:494 503. Schlaerth JB, Spirtos NM, Schlaerth AC. Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:29 34. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. Br J Obstet Gynecol 2001;108:882 5. Smith JR, Boyle DC, Corless DJ, ym. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1196 200. STAKES. Syntymärekisteri. Stakes tilastot. http://www.stakes.info. Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, ym. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer. BJOG 2005;112:366 9. Päivi Pakarinen, LKT, erikoislääkäri paivi.pakarinen@hus.fi Ansa Aitokallio-Tallberg, LKT, erikoislääkäri HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS 2380