Tietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa. Seppo Lähde ja Ilkka Suramo

Transkriptio

1 Näin tutkin Tietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa Seppo Lähde ja Ilkka Suramo Totunnainen käsitys tietokonetomografian sopimattomuudesta maha-suolikanavan sairauksien diagnostiikkaan on täydellisesti mullistumassa. Nykyaikaisella moniraitaisella (monta vierekkäisleikettä yhtaikaa kuvaavalla) helikaalitietokonetomografilla voidaan kuvata koko vatsan ja lantion alue ohuin leikkein potilaan pidättäessä kerran hengitystään. Perustiedostosta rekonstruoidut ohuet sopivansuuntaiset tasokuvat ja kolmiulotteinen mallinnus osoittavat maha-suolikanavan anatomian ja patologian tarkasti. Suositamme tietokonetomografiaa ohut- ja paksusuolen röntgenkuvauksen sijaan ainakin iäkkäille potilaille ja peruskuvantamistutkimuksena epäiltäessä appendisiittia tai divertikuliittia. Tietokonetomografia soveltuu myös kuvantamismenetelmäksi, jos kaikukuvaus tai endoskopia eivät pysty osoittamaan akuutin vatsakivun syytä. Sitä voidaan käyttää myös maha-suolikanavan syövän luokitukseen, ehkäisemään levinneiden syöpien turhia leikkauksia sekä ulkustaudin komplikaatioiden selvittämiseen. Duodecim 2001;117: Tavanomaiset koko vartalon tutkimuksiin soveltuvat tietokonetomografia- eli TT-laitteet ovat osoittautuneet vähämerkityksellisiksi maha-suolikanavan sairauksien diagnostiikassa. Uudistunut tekniikka mahdollistaa nyt ohuiden leikkeiden käytön, lyhyet kuvausajat, laajat kuvausalueet ja kuvien monipuolisen jälkikäsittelyn. Uusia kuvatyyppejä ovat multiplanaariset ja kolmiulotteiset reformaatit (Dixon 1997, Rydberg ym. 2000). Multiplanaarisilla kuvilla tarkoitetaan tasaisia tai kaarevia tasokuvia missä tahansa valitussa suunnassa (vastakohta tavallinen aksiaalikuva). Kolmiulotteisia kuvia voidaan työstää mistä tahansa elimestä (esim. luu, verisuoni, maha-suolikanava), joka rajautuu riittävän terävästi ympäröivistä kudoksista (Suramo ym. 1994, 1997). Suomeen hankittiin 1990-luvulla runsaasti magneettikuvauslaitteistoja. Mahdollisesti määrärahojen ja mielenkiinnon puutteen vuoksi TTkapasiteettia ei pidetty samanaikaisesti riittävänä eikä laitteistoja ajan tasalla. Monissa sairaaloissa aletaan vasta nyt havahtua tähän epäkohtaan. Nykyään TT on mitä sopivin menetelmä toisen ja jopa ensimmäisen asteen tutkimukseksi maha-suolikanavan sairauksien diagnostiikassa. Se on vanhempia radiologisia menetelmiä nopeampi, informatiivisempi sekä monesti taloudellisempi ja eritoten miellyttävämpi sekä potilaalle että tutkimuksen suorittajalle (Rogers 1999). Suurehkon säderasituksen takia kuvantaminen tulee kuitenkin aloittaa kaikututkimuksella, jos se vain on mahdollista. Kuvauksen suoritus Leikepaksuuden tulee olla 5 mm tai ohuempi. Koska maha-suolikanavan seinä tehostuu parhaiten suonensisäistä varjoainetta käytettäessä valtimovaiheessa ja imusolmuke- ja maksame- 2123

2 Kuva 1. ) Ruokatorven luumenia epäsymmetrisesti deformoiva paksuuntuma (nuolet) ruokatorven alaosassa. Syöpä varmistettiin tähystyksessä. ) Iso imusolmukepaketti (nuoli) pallean alapuolella. Leikkaushoidosta luovuttiin TT-löydöksen perusteella. Kuva 2. Mahalaukun tähystyksessä havaittu submukoottinen tuumori. TT osoittaa tiheydeltään rasvaa vastaavan tarkkarajaisen tuumorin (nuoli). Lipoomadiagnoosi varmistettiin leikkausnäytteestä. Taulukko. Suolensisäinen varjoaine maha-suolikanavan TT:ssä (oma käytäntömme). Yleensä ylävatsa: 0,5 l varjoainelaimennosta 1 juuri ennen tutkimusta koko vatsa: 1 l varjoainelaimennosta tuntia ennen tutkimusta Erityistapauksissa mahalaukku, pohjukaissuoli: 1 l vettä juuri ennen kuvausta peräsuolisyöpä: 0,5 l vettä peräsuoleen; lisäksi kuten ylävatsa, jos kuvataan myös maksa divertikuliitti, appendisiitti: 1 l varjoainelaimennosta peräsuoleen 1 15 ml Gastrografin tai 12 ml Omnipaque 300, vettä ad 500 ml tastaasit laskimovaiheessa, on suositeltavaa tehdä kaksivaiheinen kuvaus 30 ja 75 sekunnin viivein. Taulukossa on esitetty oma suosituksemme enteraalisen varjoaineen käytöstä. Vesi tai kaasu varjoaineena antaa paremman mahdollisuuden arvioida maha-suolikanavan seinää. Röntgenpositiivisen varjoaineen käyttö auttaa erottamaan mahdolliset suolenulkoiset nestekertymät luumenista. Ruokatorvi ja mahalaukku. TT:n päätehtävänä on osoittaa pahanlaatuisten tuumoreiden koko ja levinneisyys, auttaa välttämään turhaa kirurgista hoitoa sekä parantaa konservatiivisen hoidon suunnittelua ja kohdentamista pitkälle edenneissä taudeissa (kuvat 1 4). TT:n tarkkuus varhaisdiagnostiikassa ei vielä vastaa endoskopiaa, eikä TT ilmeisesti ole vielä endoskooppisen kaikututkimuksen veroinen tuumoreiden luokituksessa; tosin seroosan invaasion toteamisesta on raportoitu jopa 100 %:n sensitiivisyys ja %:n spesifisisyys. TT:tä voidaan hyödyntää myös ulkustaudin komplikaatioiden kuten penetraation ja sitä seuraavan haimatulehduksen tai puhkeaman toteamisessa. TT:n etuna on sen ylivertainen kyky kuvata myös maha-suolikanavan seinän ulkopuolella olevia rakenteita. Ohutsuoli. Ohutsuolen varjoainekuvaus on yleensä viimeinen askel selvittämättömien vatsavaivojen kuvauksessa. Juottotutkimuksena se 2124 S. Lähde ja I. Suramo

3 Kuva 3. Ripulioireisella 50-vuotiaalla potilaalla todettiin gastroskopiassa laskevan pohjukaissuolen tuumori ja kaikukuvauksessa sappistaasi. TT (3 mm:n limitetyt leikkeet, kaksiulotteinen reformaatti) osoitti pohjukaissuolen kasvaimen (nuolet) ja laajan sappitien ja leviämättömyyden ympäristöön. PD leikkausresekaatista: duodenumin adenokarsinooma, jossa yksi metastaattinen imusolmuke. Ympäriltä otetuissa näytteissä ei todettu etäpesäkkeitä. Kuva 4. Mahalaukun poiston jälkitila tiukan suolitukoksen oirein. Vatsan natiivikuvassa ei havaittu poikkeavaa. TT-kuvassa näkyy laajentuneita nesteen (mutta ei kaasun) täyttämiä jejunumin mutkia ja kuroutuma (nuoli). Lisäksi askitesta. Leikkauslöydös: 360 :n kiertymä. Kuva 5. ) TT-kuvassa näkyy koolonin oikean mutkan kasvain (nuolet). ) Kaksoiskontrastikolografiassa näkyy vain kaventuma suolen luumenissa (nuoli) ja itse kasvain jää näkymättä. PD: adenocarcinoma mucinosum, gradus II (Dukes, pt3no). on aikaa viepä ja kaksoiskontrastitutkimuksena potilaalle hankala duodenaali-intubaation takia. Radiologit kokevat sen myös turhauttavaksi, koska löydöstaajuus on vähäinen. Ohutsuolitutkimuksen aiheita ovat mm. vatsakipu, ripuli ja painon lasku, joten tutkimuksesta on yleensä mahdoton kieltäytyä asiallisin perustein. TT:llä on merkittäviä etuja läpikulkukuvaukseen verrattuna mukaan luettuna myös suolen Tietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa ulkopuolisten alueiden kuvautuminen. Tuumorin voi odottaa näkyvän ekspansiona. Tulehdusprosessit aiheuttavat pääosin epäspesifisiä muutoksia, mutta ainakin keliakiasta, Whipplen taudista, eosinofiilisesta gastroenteriitistä, primaarisesta lymfangiektasiasta ja amyloidoosista on kuvattu löydöksiä, jotka ovat viitteellisiä yhdistettynä kliinisiin oireisiin (Horton ja Fishman 1998). Emme ole löytäneet hyviä vertailututki- 2125

4 Kuva 6. Semikoronaali- () ja aksiaalileikkeet () rektumkarsinoomasta, josta näkyy sekä tavanomaisesta bariumvarjoainekuvauksesta tuttu valkoinen omenankaramainen luumen että itse tuumori (nuolet). Tarkka rajautuvuus vesicula seminalikseen näkyy hyvin (, nuoli). Resekaatin patologisanatominen tutkimus paljasti adenokarsinooman, joka kasvoi lihasseinämän lävitse, ja kasvainsaarekkeita seroosapinnan rasvakudoksessa. muksia TT:n paremmuudesta bariumkuvaukseen nähden, mutta suosittelemme sen kokeilemista sellaisenaan tai TT-läpikulkukuvauksena, jossa ohutsuoli täytetään neutraalilla kontrastiaineella. Tällaisella TT-enteroklyysillä ja suonensisäisellä varjoainetehostuksella on pystytty osoittamaan jopa anemisoivan tihkuvuodon syynä oleva suoniepämuodostuma. Paksusuoli. ariumvarjoainetutkimus on potilaalle fyysisesti rasittava ja lisäksi nöyryyttävä kokemus etenkin vanhuksille, joilla esiintyy anaali-insuffisienssia. Suositamme lämpimästi ainakin vanhusten kolografian korvaamista TT:llä silloin, kun tähystys halutaan korvata kuvantamisella. TT:n käyttökelpoisuus epäillyissä paksusuolen taudeissa on jo hyvin dokumentoitu. TT on hyvin sensitiivinen sekä intraluminaalisten tautien osoittamiseen että niiden ekstraluminaalisen levinneisyyden toteamiseen (erlin ym. 2000) (kuvat 5 8). Tyyppilöydökset on kuvattu erilaisille tulehduksille, kuten ison vatsapaidan tulehdukselle, tyfliitille, Crohnin taudille sekä ulseratiiviselle iskeemiselle infektioosiselle sekä pseudomembranoottiselle koliitille (Horton ym. 2000). Tuumoridiagnostiikassa TT ei häviä enää tarkkuudeltaan kaksoiskontrastikolografialle eikä senttimetriä suurempien tuumoreiden ja polyyppien osoittamisessa myöskään kolonoskopialle (Fenlon ym. 1999). TT on näitä molempia nopeampi tutkimus, ja potilaat kokevat sen miellyttävämmäksi. Toisaalta positiivisen löydöksen jälkeen tarvitaan kolonoskopia näytteenottoa tai polyypin poistoa varten. Polyyppidiagnostiikassa sädeannos voidaan pienentää jopa puoleen tavanomaisesta, koska kontrastiero kaasulla täytetyn suolen luumenin ja polyypin välillä on erinomainen. Sädeannos on tällöin selvästi pienempi kuin kolografiassa. Kaksoiskontrastikolografiatekniikka on vaihdellut suorittajien taitojen, kokemusten ja näkemysten mukaan. Nyt on jo ehditty esittää myös monenlaisia TT-kolografiatekniikoita. Oleellista on suolen hyvä tyhjennys ja jokaisen mutkan hyvä täyttyminen kaasulla. Jos jotkut osat jäävät nestetäyteisiksi potilaan maatessa selällään, täytyy tutkimusta täydentää kuvaamalla myös potilaan maatessa vatsallaan ja tarvittaessa käyttämällä suonensisäistä varjoainetehostetta tuumorin erottamiseksi ulostepaakusta. TT-tutkimus edellyttää tehokasta työasemaa ja ohjelmaa, joka tuottaa virtuaaliendoskopiatyyppisen tulostuksen. Hyvällä työasemalla tasokuvia ja virtuaalikuvia voidaan selata samanaikaisesti. Katselu tulee suorittaa molempiin suuntiin. Taaksepäin katseltaessa saadaan parhaiten näkyviin haustrumien takaisia muutoksia, mikä on menetelmän vahvuus todelliseen tähystykseen verrattuna S. Lähde ja I. Suramo

5 TT-laiteaikaa kuluu lähinnä suolen kaasutäytön onnistumisen mukaan noin minuuttia. Kuvaustiedoston lopulliseen käsittelyyn kuluva aika riippuu tietokoneen ja ohjelmistojen nykyaikaisuudesta, automaation asteesta ja radiologin kokemuksesta. Kehitteillä on automatiikan osuutta edelleen lisääviä ja jopa suolen pinnan ja seinän poikkeavuuksia osoittavia ohjelmia. Virtuaaliendoskopiat ovat vilkkaan kehitystyön kohteena, ja niitä on tehty myös mahalaukkuun ja jopa ohutsuoleen (Wood ym. 1998). Pisimmällä on virtuaalikolonoskopia, jota suositellaan täydentäväksi tutkimukseksi, jos tähystystä ei saada kattamaan koko paksusuolta, sekä paksusuolen syövän seulontaan (Johnson ja Dachman 2000). Kun poistettavan polyypin koon rajana on käytetty 10 mm:ä ja selvitetty, miten TT kykenisi poimimaan riskiryhmästä oikeat henkilöt tähystykseen ja polyypin poistoon, sensitiivisyydeksi, spesifisyydeksi sekä positiiviseksi ja negatiiviseksi ennustearvoksi on saatu lähes 100 %. Kuva 7. Koronaalireformaatti () ja virtuaalikolonoskopiakuva () oikeassa kolonoskopiassa varmistetusta rektumkarsinoomasta (nuolet). kuutti vatsa Maha-suolikanavan obstruktio, iskemia ja perforaatio. Vatsan natiiviröntgenkuvauksen tarkkuus suolitukoksien paikan ja syyn osoittamisessa on % ja strangulaation osoittamisessa vielä huonompi. Vatsan natiivikuvauksesta seuraava askel on yleensä ohutsuolen varjoainekuvaus, joka sopiikin edelleen hyvin osittaiseen tukokseen ja näyttämään ahtaat kohdat, mutta se on vasta-aiheinen akuutissa tiukassa (täydellisessä tai melkein täydellisessä) suolitukoksessa, strangulaatiossa ja puhkeamaa epäiltäessä. Sen käyttöä on vältettävä myös, jos suoliston peristaltiikka on huonontunut merkittävästi. TT pystyy osoittamaan suolen seinämää affisioivien prosessien lisäksi mesenteriumin ja sen verisuonet sekä peritoneaaliontelon. Suun kautta annettavaa varjoainetta ei primaaristi tarvita, koska suolessa jo oleva neste auttaa myös näkemään seinämän tehostumisen paremmin kuin positiivinen suolensisäinen varjoaine. Toisaalta ennen kuvausta annettu laimea varjoaine voi helpottaa tukoksen tason toteamista ellei se muuten selviä. Kuva 8. Palpoituva tuumori vasemmalla alavatsassa. Pyydetyn kolografian sijasta tehty TT paljasti suolen ulkopuolisen ison ekspansion, jota arveltiin hematoomaksi (nuolet). Diagnoosi varmistui leikkauksessa. Suolitukoksen diagnostinen kriteeri on oraalisten laajentuneiden ja distaalisten tyhjien suolenmutkien osoittaminen. Yli 2,5 cm:n levyistä ohutsuolen mutkaa pidetään patologisesti laajentuneena. TT:n sensitiivisyydeksi korkean ohutsuolitukoksen osoittamisessa on raportoitu Tietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa 2127

6 Kuva 9. Varjoaineeton () ja tehostettu TT-kuva () keskivatsasta. Ohutsuoli tehostuu (vaaleat suolen osat), mutta paksusuolessa näkyy vain verkkomaista verisuonitusta ilman kudoksen diffuusia latautumista (nuolet). Iskeeminen koliitti varmistettiin leikkauksessa. * Kuva 10. Moniraita-TT-kuva pneumoperitoneumista. Paksusuolen etupuolella vatsan seinämää vasten näkyy kaasua (nuolet). Syyksi paljastui leikkauksessa sigmasuolen divertikkelin puhkeaminen %. Osittaisessa (osittain läpi päästävässä) tukoksessa tavanomainen varjoainekuvaus voi olla TT:tä parempi. Tukoksen taustalla olevilla syillä, kuten adheesioilla, hernioilla, kasvaimella, Crohnin taudilla, säde-enteropatialla, intramuraalisella hematoomalla, eosinofiilisella gastroenteriitilla, suolentuppeumalla ja intraluminaalisilla leesioilla (sappikivet, vierasesineet, betsoaarit, mekonium), on havaittu olevan TT:ssä todettavia piirteitä (Furukawa ym. 2001). Suonensisäistä varjoainetehostetta suositellaan, koska se korostaa parenkyymielimiä, suolen leesioita, patologisia prosesseja suolen ympärillä ja suolen iskemiaa ja osoittaa suurten suolilievesuonten tukokset. Suolen iskemian ja sen vaikeusasteen osoittamisesta on pidetty viime aikoina tasokkaita kongressiesityksiä, ja Kuva 11. Divertikuliittiperäinen paise nestepinnoin vasemmalla alavatsassa (tähti). Diagnoosi varmistui leikkauksessa. asiaa valaisevia artikkeleita on varmasti pian tulossa. TT on tarkin kuvantamismenetelmä maha-suolikanavan puhkeaman osoittamisessa; se paljastaa tarkasti vapaan ilman vatsaontelosta (kuva 9). Divertikuliitin kliininen diagnostiikka on tunnetusti epävarmaa. puna on käytetty paksusuolen varjoainetutkimusta, mutta suositamme sen korvaamista TT:llä (kuvat 10 ja 11). TT:n sensitiivisyys on vaihdellut välillä %, ja spesifisyys sekä positiivinen ja negatiivinen ennustearvo ovat olleet varsin lähellä sataa prosenttia. Lisäksi TT on osoittanut yli puolella niistä potilaista, joilla ei ole ollut divertikuliittia, muun tätä muistuttavan taudin (Urban ja Fishman 2000). Paksusuolen seinän paksuuntuminen divertikkeleiden ohella, viereisen rasvakudoksen juos S. Lähde ja I. Suramo

7 teistuminen, ilmakuplat, paise ja nestepinta ovat divertikuliitin merkkejä. Joskus näkyy tyypillinen divertikkeliin työntyvä nuolenkärkimäinen varjoaineuloke. Divertikuliittiin liittyvän paksuuntuneen suolenseinän sisimmän ja uloimman kerroksen voimakas latautuminen varjoaineella auttaa erottamaan muutoksen paksusuolen syövästä, joka tehostuu tavallisesti koko syvyydeltään. ppendisiitti. Kliinisten keinojen tarkkuus appendisiitin osoittamisessa on noin 80 %. TT on varsin käyttökelpoinen menetelmä sekä appendisiitin osoituksessa että sen pois sulkemisessa, ja usein sen avulla todetaan muu appendisiittia muistuttava sairaus varsinkin silloin, kun kuvataan koko vatsan alue. ikaisin suoritettu TT-tutkimus on vähentänyt umpilisäkkeen puhkeamisia ja komplikaatioita. TT:n rutiinimainen käyttö appendisiitin diagnostiikassa on säästänyt kustannuksia. Mielestämme potilasta ei tulisi enää seurata appendisiittiepäilyn vuoksi, vaan diagnoosi on syytä varmistaa päivystysluonteisella nykyaikaisella TT-tutkimuksella (nuorille sopii kaikututkimus, jos se hallitaan keskuksessa hyvin), ainakin jos pois sulkeminen ei varmistu esimerkiksi CRP-määrityksin (Grönroos ja Grönroos 2001). TT on helppo tehdä ja löydös suhteellisen helppo tulkita (kuvat 12 ja 13). Potilaan ruumiinrakenne ei vaikuta tutkimuksen onnistumiseen. TT:lle on esitetty varsin hyvät sensitiivisyys- ja spesifisyys- ja ennustearvot. Kuva 12. Fekoliitti (kaareva nuoli) ja paksuuntunut umpilisäke (nuolet) ilman ympäröivän rasvan turvotusta. PD: mukoseele. Kyseessä voisi olla myös kasvain tai tulehdus. Tulehdusta vastaan puhuu tulehdusreaktion puuttuminen ympäröivästä rasvasta. Kuva 13. ppendisiitti. Moniraita-TT:llä otettu aksiaalikuva () ja sagittaalireformaatti () turvonneesta umpilisäkkeestä (nuolet), jonka ympärillä on ödeemista tihentynyttä rasvakudosta. Leikkauksessa todettiin hemorraginen turvonnut umpilisäke. PD: akuutti umpilisäkkeentulehdus. Tietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa 2129

8 Tutkimustekniikka vaihtelee suuresti appendisiittiepäilyissä. Omat päivystysohjeemme suosittavat koolonin varjoainetäyttöä ja natiivi-ttkuvausta, jota voidaan tarvittaessa täydentää suonensisäisellä varjoainetehostuksella. Oraalisen varjoaineen käytöllä on omat etunsa, mutta se lisää tutkimusaikaa. Kokemattomalle tutkimuksen suorittajalle suositellaan sitä ja siirtymistä vasta myöhemmin natiivi-tt:hen, joka on halvin ja nopein tapa. lkava appendisiitti näkyy umpilisäkkeen turpoamisena yli normaalin 5 mm:n paksuuden, ja myöhemmässä vaiheessa nähdään viereisen rasvan tulehdus, ajos ja nestetäyteinen absessi. TT:llä pystytään erottamaan luotettavasti periappendikulaariabsessi, joka voidaan dreneerata joko TT-ohjauksessa tai kirurgisesti, ja flegmoni, jossa antibioottihoito on tarkoituksenmukaisin (irnbaum ja Wilson 2000). Lopuksi Kirjoituksemme tarkoituksena on havahduttaa gastroenterologian parissa toimivat kliinikot huomaamaan TT:n mahdollisuudet maha-suolikanavan sairauksien selvittelyssä. Oheiset, kahta lukuun ottamatta yksiraitaisella helikaalilaitteella otetut kuvat osoittavat, miten TT-löydös voi vaikuttaa hoitolinjan valintaan ja miten tämä tutkimus antaa joskus merkittävästi informatiivisemman löydöksen kuin vanhemmat kuvantamismenetelmät. Radiologien tulee edelleen jaksaa korostaa päättäjille myös TT-laitteiden ajan tasalla pitämisen tärkeyttä. Nykyisenä magneettiaikakautenakin TT säilyy radiologisen yksikön perustyökaluna. Kirjallisuutta erlin JW, Gore RM, Yaghmai V, ym. Staging of colorectal cancer. Semin Roentgenol 2000;35: irnbaum, Wilson RW. ppendicitis at the millennium. Radiology 2000;215: Dixon K. The appropriate use of computed tomography. r J Radiol 1997;70 Suppl:S98 S105. Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC III, arish M, Clarke PD, Ferrucci JT. comparison of virtual and conventional colonosopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341(20): Furukawa, Yamasaki M, Furuichi K, ym. Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Radiographics 2001;21: Grönroos JM, Grönroos P. Diagnosis of acute appendicitis. Radiology 2001;219: Horton KM, Fishman EK. Uncommon inflammatory diseases of the small bowel: CT findings. m J Roentgenol 1998;170: Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics 2000;20: Johnson CD, Dachman H. CT colonography: the next colon screening examination? Radiology 2000;216(2): Rogers LF. ye-bye, barium? m J Roentgenol 1999;172:1179. Rydberg J, uckwalter K, Caldemeyer KS, ym. Multisection CT: scanning techniques and clinical applications. Radiographics 2000; 20: Suramo I, Haveri M, Lähde S. Kolmiulotteinen kuvantaminen uutta tietokonetomografiatekniikkaa. Duodecim 1994;110: Suramo I, Talala T, Karhula V, Lähde S, Oikarinen J. Tekotodellisuus radiologiassa. Duodecim 1997;113: Urban, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 2000;20: Wood J, O Malley ME, Hahn PF, ym. Virtual endoscopy of the gastrointestinal system outside the colon. m J Roentgenol 1998; 171: SEPPO LÄHDE, dosentti ILKK SURMO, professori OYS:n radiologian klinikka PL OYS 2130