ALKUPERÄISTUTKIMUS. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurenemassa. Ahti Anttila, Eero Pukkala, Pekka Nieminen ja Matti Hakama

Transkriptio

1 ALKUPERÄISTUTKIMUS Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurenemassa Ahti Anttila, Eero Pukkala, Pekka Nieminen ja Matti Hakama Kohdunkaulan syöpää ehkäisevä valtakunnallinen seulonta aloitettiin Suomessa luvun puolivälissä ensimmäisten maiden joukossa luvulle tultaessa maassamme vältyttiin Papa-kokeiden ansiosta yli 200 syöpäkuolemalta joka vuosi. Tällä vuosikymmenellä kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on kuitenkin alkanut kasvaa erityisesti parhaiten seulotuissa ikäluokissa. Pohdimme tässä artikkelissa viimeaikaisia kehityssuuntia. Suurentunut ilmaantuvuus saattaa heijastaa riskitekijöiden yleistymistä viime vuosikymmenten aikana sekä terveyskäyttäytymisessä ja terveydenhuollossa 1990-luvun lamavuosina tapahtuneita muutoksia. Seulontaketjun laatukysymyksiin ja vaikuttavuuteen tulee kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota. Joukkotarkastukset kohdunkaulan syövän varhais- ja esiasteiden toteamiseksi käynnistettiin Suomessa vuonna 1963 ensimmäisten maiden joukossa. Koska kohdunkaulan pahanlaatuiset kasvaimet kehittyvät yleensä hitaasti, varhais- ja esiasteistaan tyypillisesti 5 15 vuodessa, seulonnassa todettujen solumuutosten varhaisella hoitamisella on voitu tehokkaasti vaikuttaa syöpäkasvainten esiintyvyyteen ja niiden aiheuttamaan kuolleisuuteen (Hakama ja Joutsenlahti 1975, Hakama ym ja 1986, Hakama 1981) luvun puolivälistä lähtien kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus pienentyi maassamme nopeasti. Tämän syövän torjunnassa Suomi on ollut aivan kehityksen kärjessä (Coleman ym. 1993, Gustafsson ym. 1997). Seulonnasta on tullut osa terveydenhuoltoa, ja se kattaa lähes koko väestön luvun alussa kohdunkaulan syövän ikävakioitu ilmaantuvuus oli meillä enää noin viidennes 1960-luvun huippuvuosien ilmaantuvuudesta. Irtosolukokeiden ansiosta Suomessa vältyttiin tällöin yli 200:lta kohdunkaulansyövän aiheuttamalta kuolemalta joka vuosi ja saatiin vähentyneiden syöpätapausmäärien myötä aikaan myös kansantaloudellista säästöä (Hristova ja Hakama 1997). Aikakauskirja Duodecimissa julkaisemamme edellisen raportin (Kallio ym. 1995) jälkeen kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on alkanut Suomessa 1990-luvulla kuitenkin selvästi kasvaa. Tutkimuksemme tarkoituksena on esitellä viimeaikaisia kehityssuuntia ja pohtia trendien syitä erityisesti seulontojen vaikuttavuuden kannalta. Aineisto ja menetelmät Tarkastelu perustuu Suomen Syöpärekisterin ja Tilastokeskuksen Kuolemansyyrekisterin aineistoihin vuosilta , Syöpärekisterin yhteydessä toimivaan joukkotarkastusrekisteriin sekä Syöpäjärjestöjen joukkotarkastusten tilastoihin Joukkotarkastuslähteiden kattavuus on ollut vuosittain noin % kaikista kutsuista ja tehdyistä tarkastuksista. Ikäluokkatarkastelu perustuu kymmenvuotisikäryhmiin. Jaottelu noudattelee seulonnan kannalta tärkeimpiä ikäkynnyksiä: vuodesta 1965 seulontaohjelma on ollut laajinta vuotiailla, kun taas vuotiaiden ja vuotiaiden seulonta ei ole ollut historiallisesti yhtä kattavaa (kuva 1). Duodecim 114: ,

2 Kutsut (tuhansia) Ikä, v K u v a 1. Joukkotarkastuskutsujen määrät ikäryhmittäin vuosina (Joukkotarkastusrekisteri). Alle 25- ja yli 64-vuotiaita on seulottu joukkotarkastuksin vain harvoin. Alueellisia analyysejä tehtiin sairaanhoitopiireistä muodostuvien syövän hoidon vastuualueiden mukaan, kuntatyypin mukaan (Helsinki, Tampere, Turku; muut vanhat kaupungit; uudet kaupungit; maaseutukunnat), ja vuonna 1993 joukkotarkastusohjelmaan kuuluneiden kymmenen sytologialaboratorion toiminta-alueen mukaan. Kuntatason ilmaantuvuusluvut ryhmiteltiin seulontatietojen perusteella. Tätä varten joukkotarkastusten arkistoista selvitettiin kuntakohtaisesti 1990-luvun lamavuosia kuvaava osallistumisosuus (huono: 65 %, keskinkertainen: %, hyvä: 80 %) sekä seulontaikäryhmien lukumäärä kunnittain ( 5, 6 7, 8). Kuntatasoiset seulontatiedot kerättiin vuodelta 1993, koska sinä vuonna laman aiheuttamat supistukset näkyivät terveydenhuollon kokonaismenoissa ensimmäistä kertaa erityisen selvästi (Kansaneläkelaitos 1997). Elokuussa 1992 annetun kansanterveysasetuksen mukaan kuntien tulee järjestää kohdunkaulan syöpää ehkäisevää seulontaa vuotiaille. Kun nainen kutsutaan viiden vuoden välein tarkastukseen, tämänikäisistä tulee seitsemän ikäryhmää. Keräsimme lisäksi tiedon siitä, oliko seulontaikäryhmien määrää kunnassa lamavuosien aikana supistettu vai ei. Kuntatasoisia ryhmiteltyjä ilmaantuvuuslukuja mallinnettiin Poisson-regressiolla. Tulokset Kuvassa 2 on esitetty kohdunkaulan syövän ikävakioitu ilmaantuvuus vuosittain. Ilmaantuvuus oli suurimmillaan 1960-luvun alkupuolella, noin 150 tapausta miljoonaa naista kohti vuo- dessa, ja pienimmillään 1991, jolloin päästiin alle 30 tapaukseen miljoonaa naisvuotta kohti. Vuoden 1991 jälkeen ilmaantuvuus on alkanut kasvaa melko jyrkästi. Kasvua on ollut joka vuosi; vuonna 1995 sairastui 175 naista kohdunkaulan syöpään, mikä on 46 tapausta (36 %) enemmän kuin vuonna Ilmaantuvuuden kasvu ei ole selitettävissä tilastosattumaksi. Seulonta on ajan myötä vähentänyt pääasiassa levyepiteelikarsinoomien ilmaantuvuutta. Adenokarsinoomien ilmaantuvuus on pysynyt vuosikymmenten ajan ennallaan. Siten adenokarsinoomien osuus uusista tapauksista on suurentunut huomattavasti luvulla ilmaantuvuuden suhteellinen kasvu on ollut lähes sama molemmissa kasvaintyypeissä (kuva 2) tosin adenokarsinoomaa koskevat luvut perustuvat hyvin pieneen tapausmäärään ja ovat siten alttiita satunnaisvaihtelulle. Kuolleisuus kohdunkaulan syöpään on vähentynyt aina 1980-luvun puoliväliin jonkin verran hitaammin tai myöhemmin kuin ilmaantuvuus luvulla kuolleisuus on edelleen pienentynyt (kuva 2). Trendit tarkastetuissa ikäluokissa. Kuvassa 3 on esitetty ilmaantuvuustrendit seulontaikäluokissa. Kahdessa varhimmin ja systemaattisimmin seulotussa ikäryhmässä (35 44, v) näkyy 1118 A. Anttila ym.

3 Tapauksia/ henkilövuotta Kokonaisilmaantuvuus Levyepiteelikarsinooma Adenokarsinooma Kuolleisuus Ilmaantuvuus/ henkilövuotta Vuosi K u v a 2. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus tähän syöpään Suomessa vuosina miljoonaa henkilövuotta kohti, ikävakioitu maailman standardiväestöön. K u v a 4. Kohdunkaulan in situ -karsinoomien ilmaantuvuus Kokonaisilmaantuvuus (0 89-vuotiaat) ikävakioitu maailman standardiväestöön. Ilmaantuvuus/ henkilövuotta K u v a 3. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus seulontaryhmissä nelivuotisjaksoittain miljoonaa henkilövuotta kohti. Ikäryhmä v seulottu järjestelmällisimmin, ja vuotiaita ei seulottu yhtä säännöllisesti, ja yli 65-vuotiaita ei juuri seulota luvun lopulle asti suunnilleen samansuuruinen ilmaantuvuuden väheneminen luvulla ilmaantuvuus on suurentunut kaikissa alle 55-vuotiaiden ikäryhmissä. Ilmiö näkyy erityisen selvästi vuotiailla, joilla ilmaantuvuus on nykyään samanveroinen kuin viimeksi 1970-luvun puolivälissä. Yli 65-vuotiailla vähenevä suuntaus viittaa siihen, että aiemmin elämän aikana tehty seulonta on vähin erin pienentänyt ilmaantuvuutta. Seulonnat ovat laajentuneet 50-vuotiaisiin ja sitä vanhempiin ikäryhmiin melko myöhään, pääosin vasta 1990-luvulla. Kuvassa 4 on esitetty in situ -karsinoomien ilmaantuvuus vuosina Syöpärekisteritietojen perusteella. Vuoteen 1964 saakka Syöpärekisteriin tosin ilmoitettiin ainoastaan ne tapaukset, joiden hoito oli samanlaista kuin pahanlaatuisten kasvainten. Toisaalta 1990-luvulla rekisteriin on alettu kerätä tiedot myös vaikeista esiasteista (dysplasia gravis), jolloin in situ -tapausten rekisteröintiperuste on saattanut tiukentua. Rekisteröintierojen vuoksi nelivuotisjaksotus vuodesta 1968 vuoteen 1991 antaa kenties vertailukelpoisimman aikaikkunan. Kyseisenä aikana in situ -karsinoomien kokonaisilmaantuvuus on pienentynyt, varsinkin seulonnan kohdeikäryhmissä (35 54-vuotiaat). Ilmaantuvuus on kuitenkin suurentunut seulomattomassa väestössä, alle 35- vuotiailla sekä yli 65-vuotiailla. Viime vuosina kohdunkaulan syövän suurentunut ilmaantuvuus näkyy muissa paitsi Oulun seudun syövän hoidon vastuualueella (kuva 5). Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurenemassa 1119

4 Ilmaantuvuus/ henkilövuotta Helsinki Turku Tampere Kuopio Oulu Ilmaantuvuus/ henkilövuotta Suurkaupungit Vanhat kaupungit Uudet kaupungit Maaseutu K u v a 5. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus vastuualueittain nelivuotisjaksoina (25 54-vuotiaat). K u v a 6. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus kuntatyypin mukaan, nelivuotisjaksoina (25 54-vuotiaat). Ilmaantuvuus suurentui alle 55-vuotiailla useimpien sytologialaboratorioiden alueella; ainoastaan Oulun ja Joensuun laboratorioiden alueilla kasvua ei ollut nähtävissä. Maaseudulla kehitys on ollut suotuisampaa kuin kaupungeissa (kuva 6). Vanhempien ikäryhmien ( 55 vuotta) osalta kehitys on jatkunut maaseutukunnissa hyvänä, kun taas suurkaupungeissa ja vanhoissa kaupungeissa ilmaantuvuus on aavistuksen verran suurentunut myös tässä ikäryhmässä. Kohdunkaulan syövän trendit kunnan seulontatietojen mukaan Vuonna 1995 kaikkiaan noin 90 % seulontapalveluista oli Syöpäjärjestöjen valvonnassa; muutamat kunnat olivat järjestäneet joukkotarkastuksia myös muuta kautta. Viiden vuoden välein lähetettyjen henkilökohtaisten seulontakutsujen määrä on pysynyt liki :ssa, kun koko väestöstä 30, 35, 40, 45, 50, 55 ja 60 vuoden ikäisiä naisia on ollut korkeintaan noin joka vuosi. Seulontamäärät ovat säilyneet luvun puolivälistä ennallaan, jopa kasvaneet hieman 1990-luvulla (kuva 7). Osallistumisaktiivisuus on ajan myötä hieman hiipunut, alkuaikojen noin 80 %:sta 70 %:iin, mutta lama-aikana osallistumisaktiivisuus ei ole pienentynyt. Huonon osallistumisosuuden (<66 %) kunnissa (n=38) kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on ollut suurempi kuin erinomaisen osallistumisaktiivisuuden kunnissa (taulukko 1). Huonon osallistumisosuuden kunnissa ilmaantuvuus lisääntyi vuosina edelliseen nelivuotisjaksoon verrattuna 52 % ja 31 % keskinkertaisen ja 35 % hyvän osallistumisosuuden kunnissa. Vuosina huonon osallistumisosuuden kunnissa todettiin vuotiailla keskimäärin 19 tapausta vuodessa. Huono kuntakohtainen osallistumisosuus selitti suunnilleen kymmenen ylimääräistä tapausta vuonna Vuonna 1993 seulontaikäryhmien lukumäärä oli 81 kunnassa alle kuusi; 255 kunnassa seulottiin 6 7 ikäryhmää; ja 93 kunnassa vähintään kahdeksan ikäryhmää; 22 kunnan seulontatietoja ei ollut käytettävissämme. Syövän ilmaantuvuudessa ei ollut kovin selviä tasoeroja seulontaikäryhmien määrän mukaan (taulukko 1). Ilmaantuvuus lisääntyi hieman nopeammin niissä kunnissa, joissa seulontaikäryhmien määrää oli supistettu lama-aikana (n=64, joista noin puolessa asetuksen mukainen seulontaikäryhmien vähimmäis A. Anttila ym.

5 T a u l u k k o 1. Kohdunkaulan syövän riskisuhde vuotiailla vuoden 1993 kuntakohtaisten seulontatietojen mukaan (Poisson-regressio). Kuntaryhmä Tapauksia Riski- 95 %:n suhde luottamusväli Osallistumisosuus, % vertailutaso Seulontaikäryhmiä vertailutaso Seulontaikäryhmiä vähennetty laman aikana Kyllä Ei vertailutaso määrä kuitenkin säilyi). Kasvu oli kahden nelivuotisjakson välillä 50 %, kun muissa kunnissa kasvu oli keskimäärin 35 %. Supistusten vaikutus syöpätapausten lisääntymiseen on voinut olla korkeintaan 2 3 tapausta vuonna Pohdinta Mikä on saanut aikaan kohdunkaulan syöpien lisääntymisen? Tiedossamme ei ole diagnoosikriteereihin sen paremmin kuin diagnosointitekniikkaan tai rekisterikäytäntöihin liittyviä muutoksia, jotka selittäisivät ilmiön. Kohdunkaulan syövän riskiä lisäävien infektiotartuntojen kuten ihmisen papilloomavirusten (HPV) yleisyyttä väestössä ei tunneta varmasti. Seksuaalikäyttäytymisessä on tapahtunut virustartuntojen yleistymiseen viittaavia muutoksia ainakin pitkällä aikavälillä: sukupuolielämän alkamisikä on varhentunut ja partnerien määrä suurentunut, vaikka toisaalta kondomin käyttö on yleistynyt (ks. Kontula ja Haavio-Mannila 1993, Kontula 1994). Naisten tupakointi lisääntyi vielä 1980-luvulla (Kansanterveyslaitos 1997); myös tupakointi suurentaa kohdunkaulan pahanlaatuisten kasvainten vaaraa. Toisaalta 1990-luvulle tultaessa päivittäin tupakoivien naisten määrä vähentyi. Valtakunnallisessa joukkotarkastusaineistossa histologisesti varmistettujen esiastelöydösten osuus on ollut suunnilleen 0.3 % tarkastuksista eikä löydöstaajuudessa kokonaisuutenaan ole ollut kasvua (Kallio ja Hakama 1998). Koska seulonnassa havaittu kondyloomien, lievien esiastei- Tuhansia Osallistumattomat Osallistuneet K u v a 7. Seulontakutsujen ja tarkastusten määrä vuosina Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurenemassa 1121

6 den ja in situ -karsinoomien löydöstaajuus ei ole suurentunut, ei ole olemassa täyttä varmuutta virusperäisten vaaratekijöiden yleistymisestä. Toisaalta keskivahvojen ja vaikeiden dysplasioiden ja erityisen selvästi pahanlaatuisten kasvainten löydöstaajuus on kasvanut viimeisen vuosikymmenen aikana (Kallio ja Hakama 1998). Havaintomme Syöpärekisteriin ilmoitettujen in situ -karsinoomien ilmaantuvuuden kasvusta seulomattomassa, suhteellisen nuoressa naisväestössä viittaa siihen suuntaan, että vaaratekijät ovat saattaneet yleistyä jo seulontaikää edeltävissä elämänvaiheissa. On tosin mahdollista, että in situ -karsinoomien rekisteröinnin kattavuuden tai luokitteluperusteiden muutokset voivat selittää osan kasvusuuntauksesta tuskin kuitenkaan havaittuja ikäryhmien välisiä eroja. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuden kasvu näyttää olleen nopeinta juuri niissä ikäryhmissä, joissa seulonta on ollut historiallisesti kattavinta. Siksi tuntuu epätodennäköiseltä, että suuntauksen selittäisivät yksistään mahdolliset muutokset riskitekijöiden yleisyydessä luvun tilanteen taustalla talouslaman ja säästötarpeiden puristuksessa saattaakin olla myös terveydenhuoltojärjestelmään ja seulonta- ja hoitoprosessiin liittyviä ongelmia. Mahdollisia selityksiä seulonnan antaman suojan heikkenemiselle ovat tällöin erot terveyskäyttäytymisessä, kuten hoitoon hakeutumisessa tai muun terveydenhuollon yhteydessä otettujen Papa-näytteiden määrissä, hoidon huonompi saatavuus tai laatu tai seulonnan heikentynyt laatu (aiempaa enemmän vääriä negatiivisia löydöksiä). Muussa yhteydessä kuin joukkotarkastuksissa tehtyjen Papa-kokeiden määrästä ei ole toistaiseksi saatavilla luotettavia tietoja. Kuolleisuuden jatkuva vähentyminen viittaa siihen, että syövän hoidon laatu on säilynyt hyvänä. Kuolemaa edeltävä keskimääräinen sairastamisaika on tosin kohdunkaulan syöpää potevilla liki 15 vuotta (Pukkala ym. 1997), joten voidaan olettaa kestävän vuosia, ennen kuin suurentunut ilmaantuvuus voi näkyä kuolleisuusluvuissa. Esiasteiden hoidon laiminlyönti tai hoidon laadun heikkeneminen voi sen sijaan näkyä nopeammin syövän ilmaantuvuuden kasvussa. Eri maissa on viime vuosikymmenen aikana tullut esille useampiakin esimerkkejä siitä, että kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on suurentunut, lähinnä seulontojen huonon kattavuuden tai puutteellisen organisoinnin takia (esimerkiksi Coleman ym kuvaavat kokemuksia Englannista ja Lynge 1998 Tanskasta). Koska organisoitujen seulontojen kattavuus on ollut monissa kehittyneissäkin maissa paljon pienempi kuin Suomessa tai seulonta on perustunut yksistään spontaaninäytteisiin, kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on monessa maassa, kuten Englannissa, Saksassa, Ranskassa, Tanskassa ja Norjassa, edelleen monta kertaa suurempi kuin meillä. Suomessa joukkotarkastusmäärät ovat säilyneet lamavuosien aikana ennallaan, jopa kasvaneet jonkin verran. Joukkotarkastusten kattavuuden väheneminen ei siten voi selittää ilmaantuvuuden suurentumista. Tutkimuksessamme tosin saatiin viitteitä huonon osallistumisaktiivisuuden sekä organisoitujen seulontojen supistusten merkityksestä. Vaikka seulonnassa havaittujen puutteiden vaikutus tarkastelujaksolla oli melko vähäinen, saattaa hyvinkin olla, että vaikutukset näkyvät selvemmin syövän ilmaantuvuudessa vasta myöhempinä vuosina. Tässä tutkimuksessa emme ole voineet tarkastella systemaattisesti mahdollisia laadullisia muutoksia seulontaprosessissa. Joukkotarkastukset on toteutettu kolmenkymmenen vuoden ajan keskitetysti, pääosin samoilla periaatteilla; analyysilaatu on voinut joissain asioissa ajan myötä parantuakin, kun kokemus on lisääntynyt ja näytteenottovälineet kehittyneet. Toisaalta seulontaan sisältyy runsaasti aikaa vieviä ja tarkkuutta vaativia vaiheita, kuten Papa-näytteiden esitarkastus ja tarkastus, ja on mahdollista, että kun seulontaorganisaatio on ajan myötä laajentunut, niin käytäntöihin on ilmaantunut eroja (Timonen 1997). Seulontanäytteitä tutkivan laboratorion vaihdolla näyttää olevan selvä vaikutus Papalöydösten määrään (P. Nieminen, julkaisematon havainto). Havaitsimme vähäisen osallistumisen joukkotarkastuksiin korreloivan syövän ilmaantuvuuteen. Havainto on yhdenmukainen eri maissa saatujen tulosten kanssa (Kristensen ym. 1991, Kenter ym. 1996, Sasieni ym. 1996, Baldauf ym. 1997). Papa-kokeissa käymättömyys, tai vähäinen osallistumisaktiivisuus, on selvästi suurin yksittäinen syöpäriskiä lisäävä tekijä seulontojen 1122 A. Anttila ym.

7 suhteen. Jo nyt voidaan ehdottaa toimia osallistumisaktiivisuuden suurentamiseksi. Terveyskasvatus ja tiedon levittäminen seulontojen ja varhaistoteamisen merkityksestä samoin kuin yhden muistutuksen postittaminen ensi kutsun perusteella osallistumattomille auttavat tässä asiassa mielestämme parhaiten. Syöpärekisterissä pyritään parhaillaan tallentamaan kaikista Suomessa tehdyistä joukkotarkastuksista mahdollisimman kattavasti. Tästä saatavaa tietoa voidaan myöhemmin hyödyntää yksilökohtaisten seulontatietojen kuten joukkotarkastuksiin osallistumisen ja seulontavälin samoin kuin mahdollisten laatuongelmien tutkimiseksi. Erityisesti kaivattaisiin tietoja suhteellisen nuorten naisten seulontahistorian merkityksestä. Papa-analyysien mahdollisten laatuongelmien tarkastelemiseksi tai pois sulkemiseksi tietty määrä arkistoituja näytteitä voitaisiin tarkastaa retrospektiivisesti uudelleen. Koska kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on hälyttävästi suurentunut, Papa-kokeiden laadunvalvontaa samoin kuin seulontojen vaikuttavuuden ja kattavuuden seuraamista tulee tehostaa. Nykyaikaisilla analyysilaitteilla, kuten neuroverkkotekniikkaa käyttävällä Papnet-järjestelmällä (Farnsworth ym. 1996, Kok ja Boon 1996) tai digitaalitekniikkaa hyödyntävällä AutoPap-systeemillä (Wilbur ym. 1996, Patten ym. 1997a, b), saattaa myös olla mahdollista parantaa analyysitulosten laatua perinteiseen mikroskopiaan verrattuna (CCOHTA 1997, Franco ja Monsonego, 1997). Suunnittelemme siksi hanketta, jossa voitaisiin selvittää automaatiomenetelmien vaikuttavuutta seulontatulokseen. Koska ihmisen papilloomaviruksilla epäillään olevan suuri osuus taudin kehityksessä (International Agency for Research on Cancer 1995), on syytä hankkia yksityiskohtaisempia tietoja näiden virusten epidemiologiasta myös Suomessa. HPV-DNA-pohjaista seulontaa (Rozendaal ym. 1996), jossa eri HPV-tyyppejä analysoidaan objektiivisella ja erityisen herkällä menetelmällä, tulisi kokeilla myös meillä. Tulevaisuudessa voidaan harkita taudin sekundaarista ehkäisyä rokotusten avulla. *** Kiitämme M. Heikkilää, A. Piristä, E. Voutilaista ja B. Södermania (Syöpärekisteri) arvokkaasta avusta joukkotarkastus- ja syöpärekisteriaineistojen käsittelyssä. Kirjallisuutta Baldauf J J, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P, Philippe E. Screening histories of incidence cases of cervical cancer and high grade SIL. A comparison. Acta Cytol 1997; 41: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). Assessment of techniques for cervical cancer screening. CCOHTA Report 1997; 2E: Coleman M P, Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H. Trends in cancer incidence and mortality. International Agency for Research on Cancer, IARC scientific publications No 121. IARC, Lyon, 1993, s Farnsworth A, Chambers F M, Goldschmidt C S. Evaluation of the PAPNET system in a general pathology service. Med J Aust 1996; 165(8): Franco E, Monsonego, J, toim. New developments in cervical cancer screening and prevention. Oxford: Blackwell Science, Gustafsson L, Ponten J, Zack M, Adami H O. International incidence rates of invasive cervical cancer after introduction of cytological screening. Cancer Causes Control 1997; 8: Hakama M. Seulonnan vaikutus kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuteen Pohjoismaissa. Duodecim 1981; 97: Hakama M, Joutsenlahti U. Kohdunkaulansyövän hoidon tulokset Suomessa Duodecim 1975; 91: Hakama M, Joutsenlahti U, Virtanen A, Räsänen-Virtanen U. Mass screenings for cervical cancer in Finland Ann Clin Res 1975; 7: Hakama M, Miller A B, Day N E. Screening for cancer of the uterine cervix. International Agency for Research on Cancer, IARC Scientific publications No 76. IARC, Lyon, Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the Nordic countries on deaths, costs and quality of life up to the year Acta Oncol 1997; 36 Suppl 9: International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Vol 64. Human papillomaviruses. Lyon: IARC, Kallio M, Hakama M. Kohdunkaulan syöpä- ja esiastelöydökset organisoiduissa seulonnoissa Suomessa. Suom Lääkäril 1998 (painossa). Kallio M, Nieminen P, Hakama M. Kohdunkaulan syövän seulontojen vaikuttavuus Suomessa. Duodecim 1995; 111: Kansaneläkelaitos. Terveyspalvelujen kustannukset ja rahoitus Suomessa Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja T9:54, Kansanterveyslaitos. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen, kevät Julkaisusarja B10, Kenter G G, Schoonderwald E M, Koelma I A, Arentz N, Hermans J, Fleuren G J. The cytological screening history of 469 patients with squamous cell carcinoma of the cervix uteri; does interval carcinoma exist? Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: Kok M R, Boon M E. Consequences of neural network technology for cervical screening. Cancer 1996; 78: Kontula O. Seksuaalikäyttäytyminen ja sukupuolitaudit. Kirjassa: Reunala T, Paavonen J, Rostila T, toim. Sukupuolitaudit. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, 1994, s Kontula O, Haavio-Mannila E, toim. Suomalainen seksi: tietoa suomalaisten sukupuolielämän muutoksesta. Juva: WSOY, Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurenemassa 1123

8 Kristensen G B, Skyggebjerg K D, Holund B, Holm K, Hansen K. Analysis of cervical smears obtained within three years of the diagnosis of invasive cervical cancer. Acta Cytol 1991; 35: Lynge E. Can cervical cancer screening be cost-effective? Cervical cancer screening in Denmark. Kirjassa: Tabor A, Ottesen B, toim. New insights in gynecology and obstetrics. Research and practice. Lanos: Parthenon Publishing, Patten S F, Lee J S J, Wilbur D C, ym. The AutoPap 300 QC system multicenter clinical trials for use in quality control rescreening of cervical smears. I: Prospective intended use study. Cancer (Cancer Cytopathology) 1997(a); 81: Patten S F, Lee J S J, Wilbur D C, ym. The AutoPap 300 QC system multicenter clinical trials for use in quality control rescreening of cervical smears. II: Prospective and archival sensitivity studies. Cancer (Cancer Cytopathology) 1997(b); 81: Pukkala E, Sankila R, Vertio H. Syöpä Suomessa. Helsinki: Suomen Syöpärekisteri, Rozendaal L, Walboomers J M M, van der Linden J C, ym. PCRbased high-risk HPV test in cervical cancer screening gives objective risk assessment of women with cytomorphologically normal cervical smears. Int J Cancer 1996; 68: Sasieni P D, Cuzick J, Lynch-Farmery E. Estimating the efficacy of screening by auditing smear histories of women with and without cervical cancer. Br J Cancer 1996; 73: 1 5. Timonen S. Onko kohdunkaulan syöpä todella lisääntymässä? Hels Lääkäril 1997; 6: Wilbur D C, Bonfiglio T A, Rutkowski M A, ym. Sensitivity of the AutoPap 300 QC system for cervical cytologic abnormalities. Biopsy data confirmation. Acta Cytol 1996; 40: AHTI ANTTILA, FT, tutkimuspäällikkö Suomen Syöpärekisteri, joukkotarkastusrekisteri Liisankatu 21 B, Helsinki ahti.anttila@cancer.fi Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi EERO PUKKALA, FT, suunnittelupäällikkö Suomen Syöpärekisteri Liisankatu 21 B, Helsinki PEKKA NIEMINEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n naistenklinikka Haartmaninkatu 2, Helsinki MATTI HAKAMA, VTT, professori Tampereen yliopiston terveystieteen laitos PL 607, Tampere 1124