Nuoren itsetuhoisuuden arviointi vastaanottotilanteessa. Laura Suomalainen LT, Nuorisopsykiatrian erikoislääkäri HYKS Nuorisopsykiatria

Transkriptio

1 Nuoren itsetuhoisuuden arviointi vastaanottotilanteessa Laura Suomalainen LT, Nuorisopsykiatrian erikoislääkäri HYKS Nuorisopsykiatria

2 Nuorten itsetuhoisuus itsemurha-ajatusten vuosiprevalenssi n 20 % itsemurhayritysten noin % itsemurha-ajatukset ja -yritykset ovat tytöillä yleisempiä itsemurhista % poikien kuolemia 10 % epävakaan ph dg:n saaneesta tekee itsemurhan Alle ¼ itsemurhan tehneestä ja vain n. ½ itsemurhaa yrittäneestä nuoresta on saanut edeltäneen vuoden aikana psykiatrista apua

3 Itsetuhoisuus psykiatrisen hoidon piirissä olevilla nuorilla Kokonaisoireilun taso on osoitettu olevan hyvin korkea nuorilla, joilla on tunnesäätelyhäiriötä tai persoonallisuushäiriön piirteitä: epävakaa, estynyt, epäsosiaalinen (18v) ja epäluuloinen persoonallisuushäiriö -85%:lla itsetuhoisuutta Tunnesäätelyhäiriöitä yli 40%:lla psykiatrisen hoidon piirissä olevista nuorista

4 Persoonallisuushäiriöt nuoruusiässä Nuorten persoonallisuushäiriöiden väestöepidemiologisia tutkimuksia ei ole tehty Suomessa. Persoonallisuushäiriöiden yleisyydeksi nuorilla on arvioitu noin 5 15%. Jopa noin 40%:n psykiatrisessa avohoidossa olevista nuorista on arvioitu täyttävän jonkin persoonallisuushäiriön kriteerit. Osastohoidossa vastaava luku on eri tutkimuksissa ollut 64-75%. Luvut ovat samankaltaisia kuin aikuisilla.

5 Itsetuhoiset ajatukset Toistuvat itsemurha-ajatukset ovat merkki siitä, että nuori voi pahoin ja nuoren kehitys on häiriintynyt. Pahoinvointi heijastuu nuoren toimintakykyyn koulusuoritukset keskittymisvaikeudet ihmissuhteiden ylläpito uni, ravitsemus päihtee. Ajatukset viestittävät pahoinvointia, neuvottomuutta ja ainakin hetkellistä toivottomuutta. Jos ajatuksiin liittyy voimakas kuoleman halu tai itsemurhasuunnitelma, on nuori vaarassa yrittää itsemurhaa

6 Itsetuhoisuuden arviointi päivystystilanteessa on haaste Nuori saa tehdä itseään ja hoitoaan koskevia päätöksiä, mutta hänellä ei ole aikuisen tietoa ja kokemusta Järkeilee kuin aikuinen mutta tuntee ja toimii kuin lapsi

7 Itsetuhoisuuden arviointi päivystystilanteessa on haaste Nuoren kasvun ja kehityksen turvaaminen lastensuojelu? poliisi? VS Tilanteen arviointi mahdollisimman rauhallisesti, luottamuksellisesti ja kiireettömästi Esitiedot johdonmukainen selvittäminen: aikaisempi oireilu ajankohtainen kuormitus Nuoren ja aikuisten haastattelut yhdessä ja erikseen

8 Nuoren itsemurhayritys on aina hätähuuto Suurin osa nuorten itsemurhayrityksistä on impulsiivisia ja iso osa yrityksistä tehdään päihtyneenä. Epämääräinen ja lieväkin itsemurhayritys on aina vakava viesti siitä, ettei nuori ole hallinnut yllykkeitään. Nuori tulisikin aina pysäyttää pohtimaan tekojensa vakavuutta sen sijaan, että asia kiellettäisiin tai siihen suhtauduttaisiin välinpitämättömästi.

9 Itsetuhoisuus päivystyksellisesti Itsetuhoajatuksista tulee kysyä suoraan ja avoimesti kaikkiin viittauksiin itsemurhasta tulee suhtautua vakavasti Nuoren motiivien jäsentäminen: itsemurha-ajatusten vakavuus vaihtelee, riskit erilaiset Itsemurhayrityksen tehneet tulee aina ohjata erikoisairaanhoitoon päivystyksellisesti tai kiireellisenä mikäli ei aikaisempaa psykiatrista hoitoa

10 Itsetuhoisuus päivystyksellisesti Itsemurhateon arviointi Oliko teon tavoitteena kuolemantoive? ymmärtääkö nuori että teko olisi voinut johtaa kuolemaan? Oliko tavoitteena saada helpotusta pahaan oloon? Onko edelleen halu kuolla olemassa?

11 Itsetuhoisuus päivystyksellisesti Nuori tarvitsee välitöntä sairaalahoitoa mikäli läheisten aikuisten tuki ei riitä turvaamaan tilannetta

12 Viiltely ja muu itsensä vahingoittaminen Viiltelystä tulee kysyä erikseen Mihin nuori viiltelyllä pyrkii? vain osalla taustalla kuolemantoive yleensä pyrkimys ahdistuksen ja muun subjektiivisen kivun hallintaan MUTTA Viiltelyyn on todettu liittyvän kohonnut itsemurhariski itsetuhoisuus jatkumona

13 Salassapito vai ilmoitusvelvollisuus? Vanhempien mukanaolo nuorten tutkimisessa ja päätöksenteossa pääsääntö Nuori voi vastustaa vanhempien mukaanottoa, näkemykset voivat olla ristiriitaiset vanhemmat poikkeuksetta aliarvioivat nuoruusikäisen psyykkistä oireilua nuoren vastustuksen taustalla pelkoa, häpeää, syyllisyyttä vanhempien läsnäolo luo useimmiten turvaa Kriisi myös mahdollisuus Käytännössä hoidon onnistumisen edellytys on vanhempien aktiivinen osallistuminen

14 Itsetuhoisuuden arviointi Nuoren itsetuhoajatusten tavoitteena ei useinkaan ole kuolema, vaan halu päästä eroon sietämättömästä olotilasta Itsemurha-ajatukset ovat itsemurhayritysten ja itsemurhien riskitekijöitä, joten niitä ei tule missään tilanteessa vähätellä. Itsemurhan vaarasta viestivät aiemmat itsemurhayritykset, itsemurhasta puhuminen ja vaikea-asteinen masennus myös muut mielenterveysoireet altistavat itsetuhoiselle oireilulle

15 Itsetuhoisuuden arviointi Ajankohtaisten ja aikaisempien itsemurha-ajatusten ja tekojen kartoittaminen Itsemurha-ajatusten vakavuus Itsetuhoisuus jatkumona: aikaisemmat itsetuhoiset ajatukset ja teot, sekä epäsuora itsetuhoisuus vaikuttavat ajankohtaisen tilanteen vakavuuteen

16 Itsetuhoisuuden arviointi:riskit itsemurhien aiempi esiintyminen suvussa toistuva itsetuhoinen käyttäytyminen tarpeeton riskienotto voimakas kiinnostus kuolemaa kohtaan

17 Itsetuhoisuuden arviointi: reagointia sietämättömään elämäntilanteeseen? seksuaalinen hyväksikäyttö koulukiusaaminen seurustelusuhteen katkeaminen muut loukkaukset, hylätyksi tulemisen kokemukset ystävyyssuhteissa menetykset, rahalliset vaikeudet huonot kotiolot, esimerkiksi vanhempien päihdeongelma

18 Itsetuhoisuuden arviointi: tukena oirekartoitrusmittarit Nuoret kuvaavat mieliala-ja ahdistusoireilua suhteellisen luotettavasti Haastattelun tukena mittarit: BDI/ R-BDI BAI SSI Tulokset aina suuntaa antavia, arviointi kokonaistilanne huomioiden

19 Itsetuhoisuuden arviointi:päihteet Päihteiden käytön selvittäminen suorilla selkeillä kysymyksillä, eri huumausaineet erikseen Avuksi AUDIT sovellettava aikuisia pienempää pistemäärää esim 4 pistettä tai yli= haitallinen käyttö

20 Hoitamaton masennus vai masennuslääkitykseen liittyvät riskit? Noin 10 vuotta sitten havaittiin että SSRi-lääkehoidon aloitukseen voi liittyä alle 18-vuotiailla itsetuhoisten ajatusten ja itsetuhoisen käytöksen kohonnut riski Ristiriita: ylimitoitettua vai perusteltua? Suomessa fluoksetiinin käytön määrä lisääntynyt, muiden SSRIlääkkeiden käyön määrä vähentynyt Fluoksetiinilla paras hyöty-haittasuhde masennuslääkehoidon vähenemisen myötä nuorten diagnosoitujen masennusten määrä vähentynyt seurantatutkimuksissa SSRI-lääkkeiden vähenemisen myötä itsemurhayritykset lisääntyneet nuorilla ja nuorilla aikuisilla

21 Masennuslääkehoitoa-kuten muutakin hoitoa seurattava Lisääntyneet itsetuhoiset ajatukset saattavat liittyä masennuksen kulkuun tai nuoren saamaan hoitoon Myös psykoterapian aikana itsetuhoiset ajatukset saattavat lisääntyä Aloitetun lääkehoidon toteutuminen? epäsäännöllisesti käytetty masennuslääkitys ei tuo toivottua hoitovastetta saattaa lisätä itsetuhoisen käytöksen riskiä lopetusoireiden vuoksi Hoidon suunnittelu ja seuranta kesksutelu nuoren ja perheen kanssa suositeltujen hoitomuotojen odotettavissa olevista hyödyistä ja haitoista Nuoren hyvään hoitoon kuuluu hoitomuodoista riippumatta hoitovasteen, mahdollisten haittavaikutusten ja itsetuhoisuuden systemaattinen seuranta

22 Fokusoidut arviointi-ja hoitomenetelmät Mitä tiedetään? jos ajankohtaista/elämänaikaista itsetuhoisuutta kognitiivinen työote, fokusoitu työote merkittävää Vähemmän: hoidon keskeytymistä toivottomuutta vakavaa ja pitempikestoista depressiota Toivottomuuden varhainen huomioiminen ja arviointi hoitointerventioissa

23 Itsetuhoisuuden hoito Keskeisiä tekjöitä nuorten itsetuhoisuuden hoidoissa ovat toivottomuuden väheneminen, itsen hyväksyminen itseymmärryksen vahvistaminen perheen tuen lisääminen Epävakaiden piirteiden ja itsetuhoisuuden hoidoissa tunteiden säätelyn ja impulssikontrollin vahvistaminen

24 Strukturoidut perheinterventiot Vanhempien (psyko)edukatiivinen tuki varhaisessa vaiheessa - Nuorten itsetuhoisuus väheni - psykiatrinen oireilu väheni - Perheen toimintakyky parani Strukturoidun hoito-ohjelman jälkeen itsetuhoisuus väheni perheen toimintakyky parani

25 Perheen tuki Resourceful adolescent-parent-program RAP-p Vanhempien omien voimavarojen vahvistaminen mikä on vanhempien merkitys lapsen hyvinvoinnin vahvistamisessa ja ylläpidossa miten säädellä vanhemmuuteen liiittyvää stressiä ja vahvistaa olemassa olevia voimavaroja miten vanhempi voi pitää huolta itsestään Miksi nuori provosoituu mitä lapsi tarvitsee vanhemmiltaan mikä on nuoruusikäiselle tyypillistä käytöstä, mistä tulee huolestua miten hallita nuoren yrityksiä omaan autonomiaan miten samaan aikaan suojella ja päästää irti? miten vahvistaa nuoren itsetuntoa? Perhe Miten vahvistaa perheen sisäistä tasapainoa mitä vanhemmat voivat tehdä tasapainoisen perhe-elämän löytämiseksi ja ylläpitämiseksi miten ristiriitoja voidaan ennalta ehkäistä ja hoitaa taidokkaasti

26 Epävakaiden piirteiden vuorovaikutuksellinen tausta Ensimmäiset 3v tärkeä vaihe -> häiriö erillistymis -ja yksilöitymiskehityksessä Kiintymyssuhdemalli: vanhempi muuttaa omaa vuorovaikutustapaansa ennakoimattomasti -> lapsen vastavuoroinen tapa olla vuorovaikutuksessa muodostuu kehityksen myötä turvattomaksi ja erityisesti jäsentymättömäksi/hajanaiseksi Vanhemman poissaolevuus tai ennustamattomuusemotionaalisen tuen antamisessa -> johtaa yleistyneeseen oletukseen, ettei ihmissuhteissa voi luottaa emotionaalisen tuen saamiseen

27 Nuoren itsetuhoisuus ja epävakaus Itsetuhoisuuden piiriin kuuluu kaikki sellainen käyttäytyminen, joka vaarantaa nuoren terveyttä tai uhkaa hänen henkeään. Suoraa itsetuhoisuutta ovat sellaiset itseä vahingoittavat teot, joihin liittyy halu kuolla. Epäsuoraksi itsetuhoisuudeksi kutsutaan sellaisia tekoja, joihin liittyy kuolemanvaraa, mutta ei tietoista aikomusta kuolla. Nuorten masennus lisää itsetuhoisuuden todennäköisyyttä. Myös useihin muihin mielenterveyden ongelmiin liittyy itsetuhoisen käyttäytymisen riski.

28 Nuoren itsetuihoisuus ja epävakaus Tunne-elämän epävakaus voi tuoda mukanaan voimakkaita tunteita, joita on vaikea tunnistaa ja nimetä. Tunteet voivat "jäädä päälle" tai ne voivat vaihdella nopeasti. ihmissuhteiden ailahtelevuus Usein nuoren epävakaa käyttäytyminen (esim. viiltely, aggressiivisuus, humalahakuinen juominen, holtiton seksuaalinen käyttäytyminen, huumeiden käyttö ym.) on kehittymätön keino saada vaikea tunnetila (esim. ahdistus) laskemaan nopeasti. Keinot toimivat lyhyellä aikavälillä tehokkaasti mutta pitkällä aikavälillä lisäävät tunnesäätelyyn liittyviä ongelmia.

29 Tunnesäätelyhäiriöiden ja epävakauden arvioinnista Komorbiditeetti esimerkiksi mieliala-, ahdistuneisuus- tai päihdehäiriöiden kanssa on yleistä nuoruusiän kehitys ja siihen liittyvät piirteet! nuoret eivät ole yhtä tarkkoja kuvaamaan ajatteluaan ja käyttäytymistään tai persoonallisuutensa piirteitä kuin aikuiset.

30 Tunnesäätelyhäiriöiden ja epävakauden arvioinnista Varhaisnuoren abstrakti ajattelu ja itsehavainnointikyky ovat usein vielä kehittymättömiä Vaikuttaa hänen näkemykseensä itsestään ja omasta toiminnastaan. 12-vuoden iässä abstrakti ajattelukyky Prefrontaalikortexin hitaan kypsymisen vuoksi lasten ja nuorten kyky säädellä tunneilmaisujaan, hillitä käyttäytymistään ja arvioida tekojensa seurauksia on puutteellinen Otsalohkon kypsyminen tytöillä nopeampaa kuin pojilla Persoonallisuushäiriön diagnosointi perusteltua varttuneilla nuorilla.

31 Tunnesäätelyhäiriöiden etiologiaa Lapsuuden haavoittuvuustekijät vihamielinen tai epäluuloinen maailmankuva intensiiviset, epävakaat, epäasialliset tai latteat emootiot impulsiivisuus tai jäykkyys yliläheiset tai etäiset ihmissuhteet äärimmäinen tai puuttuva minuuden tunne omituiset/omaperäiset ajatusprosessit käyttäytyminen ja psykopatiapiirteet Lapsuuden mielenterveysoireet lapsuuden käytöshäiriöt

32 Epävakaa persoonallisuushäiriö Kiintymyssuhdeteoria: vanhemman ennakoimaton vuorovaikutustapa muokkaa lapsen vuorovaikutustavan turvattomaksi, jäsentymättömäksi/hajanaiseksi. Vanhemman poissaolevuus tai ennustamattomuus emotionaalisen tuen antamisessa johtaa yleistyneeseen oletukseen, ettei ihmissuhteissa voi luottaa emotionaalisen tuen saamiseen johtaa tunnesäätelyn vaikeuksiin ja mm. impulssikontrollin ongelmiin DKT! invalidoiva kasvuympäristö Kehityksen myötä mm. itsetuhoinen käyttäytyminen ja vaativuus usein vähenevät, voimakas vihan tai hylkäämisen tunne ovat pysyvämpiä. Lapsuuden ja nuoruuden mielenterveyden häiriöiden on todettu olevan yhteydessä epävakaan persoonallisuushäiriön kehitykseen. uhmakkuushäiriö, tyttöjen käytöshäiriöt

33 Epävakaa persoonallisuushäiriö Vakava mielenterveyden häiriö, jota luonnehtii ihmisen vaikeus säädellä tunteitaan. Ihminen kokee usein itsensä keinottomaksi näiden tunnemyrskyjen pyörteissä Voi oppia pelkäämään tunteitaan. Voi olla taipuvainen tekemään lähes mitä tahansa vaimentaakseen tunteitaan. Erpätoivoiset yritykset päästä eroon tuskallisesta javoimakkaasta tunnetilasta: viiltely tai itsensä polttaminen, päihteet, lääkkeiden yliannostukset, riskialttiit ihmissuhteet

34 Tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden ydinpiirteitä Taipumus toimia hetken mielijohteesta ja harkitsematta seurauksia Mieliala on oikukas ja ennustamaton Alttius hallitsemattomiin tunteenpurkauksiin. Toiminnasta seuraa törmäyksiä ja ristiriitoja sosiaalisissa suhteissa erityisesti jos toimintaa pyritään hillitsemään.

35 Dialektisessa käyttäytymisterapiassa Päämäärä on mentalisaation käyttö tunneilmaisujen säätelyssä, tunnetilojen mentalisaatio Vastakkaisten tunteitten ja kokemusten olemassaolo, dialektisuus Tavoite on auttaa ymmärtämään haavoittavaa käyttäytymistä sekä samanaikaisesti vahvistaa muutosta käyttäytymisessä

36 Dialektisessa käyttäytymisterapiassa Epävakaa persoonallisuus ymmärretään ensisijaisesti emootioiden säätelyjärjestelmän häiriönä. ( biososiaalinen malli) Potilailta ajatellaan puuttuvan tunnesäätely- ja ihmissuhdetaitoja, joita on kuitenkin mahdollista opetella.

37 Mentalisaatio - kyky pitää mieli mielessä Mentalisaatio on kyky pitää mielessä mieli, oma ja toisen. Ilman mentalisaatiokykyä ihminen on kyvytön ennakoimaan omia ja toisen reaktioita eri tilanteissa ja säätelemään omia tunnetilojaan. Puutteellinen mentalisaatiokyky tekee elämän arvaamattomaksi ja hillittömäksi. Se on yhteydessä epävakaaseen persoonallisuuteen ja myös moniin muihin psyykkisiin ja neuropsykiatrisiin häiriöihin. Kyky mentalisaatioon kehittyy varhaisessa vuorovaikutussuhteessa, ja se estyy vuorovaikutuksen häiriöissä.

38 Dialektisessa käyttäytymisterapiassa Potilasta kannustetaan tutkimaan tunteittensa merkitystä yhteyksissä, joissa ne ovat heränneet. ketjuanalyysit Häntä opetetaan sietämään vastakkaisia tunteita ja elämään myös kielteisten tunteittensa kanssa. taitoharjoittelu Potilasta opetetaan ymmärtämään, että omat tunteet vahvistavat minuuden kokemusta ja ylläpitävät todellisuudentajua ja siksi on tärkeää säilyttää yhteys niihin (Lewis 2006). Ihmissuhdetaidot

39 Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) Biososiaalinen teoria Tunnesäätelyhäiriöt syntyvät biologiselta rakenteeltaan haavoittuvan yksilön kasvaessa ympäristössä, jonka ominaisuudet sopivat huonosti yhteen hänen temperamenttinsa kanssa (Linehan 1993) Kasvuympäristön epävalidoivan suhtautumisen ajatellaan johtavan vaikeuteen luottaa omien kokemusten pätevyyteen altistaa heilahteluun tunteiden tukahduttamisen ja äärimmäisen tunneilmaisun välillä.

40 DKT:n keskeiset hoitostrategiat Validointi- ja muutosstrategiat ovat dialektisia. Dialektisuus: ilmiöiden monitahoisuuden ymmärtäminen ja ristiriitaisia puolia sisältävien kokonaisuuksien näkeminen joko tai:sta sekä että:än Validointi tarkoittaa hyväksyntää tai todesta ottamista, kokemuksen vahvistamista, muodostaa koko menetelmän perustan. manipulointi, ajeeraus, pelaaminen termeinä tuomitsevia Tietoisella läsnäololla (mindfulness) ajatellaan olevan suuri vaikutus tunteisiin ja niiden säätelyyn luo pohjan kyvylle havainnoida itseä. Kognitiivisen psykoterapian perusmenetelmät potilaan ajatusten, tunteiden ja uskomusten yhteinen tutkiminen keskittyen validoimaan sitä, mikä niissä on toimivaa (Linehan 1993). viisas mieli tunteen ja järjen yhdistäminen

41 DKT Keskitytään nykyisyyteen, ympäristöön ja käyttäytymiseen tässä ja nyt, ei menneisiin tapahtumiin. Hoidon kohteena on käyttäytyminen, jossa arvioidaan olevan muutostarvetta. Haitallisiin käyttäytymismalleihin haetaan muutosta erityisesti kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä. Tärkeänä tavoitteena voimakkaiden emootioiden säätely, emotionaalisen herkkyyden aleneminen ja mielialaan perustuvan haitallisen toiminnan väheneminen.

42 Yhteenveto Itsetuhoisuuden arvioinnissa varhainen puuttuminen ja varhain tapahtuvien interventioiden kehittäminen keskiössä perheen mukanaolo Itsetuhoisuus voidaan nähdä jatkumona: lievempiä kuolemanajatuksia tai tekoja, joissa kuolema ei ole tavoitteena vakavammat suunnitelmat itsemurhayritykset ja itsemurha Strukturoidut hoitomallit vaikuttavat tehokkailta