Mistä sopiva punasoluvalmiste, jos potilaalla on harvinainen veriryhmä?

Transkriptio

1 KATSAUS Inna Sareneva, Susanne Ekblom-Kullberg, Katri Haimila, Anu Korhonen, Susanna Sainio ja Eeva Juvonen Mistä sopiva punasoluvalmiste, jos potilaalla on harvinainen veriryhmä? Harvinainen veriryhmä ja siihen liittyvä punasoluvasta-aine hyvin yleistä veriryhmätekijää kohtaan vaikeuttavat merkittävästi sopivien punasoluvalmisteiden löytymistä, mikä saattaa vaarantaa muun hoidon. Harvinaisen veren toimittamiseen kuluva aika vaihtelee muutamasta tunnista päiviin, jopa viikkoihin, joten toimenpiteiden verentarve tulisi ennakoida hyvissä ajoin. Punasolujen saatavuutta varmistetaan verenluovuttajien laajoilla veriryhmätutkimuksilla ja luovuttajarekisterillä, harvinaisten punasolujen pakastuksella sekä kansainvälisellä yhteistyöllä. Harvinaisten veriryhmien määrittäminen genotyypittämällä tuo kaivatun lisän sekä potilaiden että verenluovuttajien tutkimusvalikoimaan. Punasolujen suunnitelmallinen pakastaminen käynnistettiin Suomessa vuonna Pakasteesta on sulatettu 130 punasoluvalmistetta, joista 106 on toimitettu Suomeen ja 24 ulkomaille. Neljän vuoden aikana sulatettujen punasolujen turvin on hoidettu useita suomalaisia potilaita, jotka ovat tarvinneet harvinaisia punasoluja. muodostunut kyseisen veriryhmätekijän kanssa reagoiva punasoluvasta-aine. Verensiirtojen kannalta haitallisia puna soluvasta-aineita voi syntyä, kun verensiirron tai raskauden yhteydessä verenkiertoon joutuu toisen ihmisen punasoluja. Tällöin henkilöltä itseltään puuttuva, vieraaksi tunnistettu veriryhmäantigeeni voi käynnistää vasta-aineen muodostumisen. Jos henkilö kehittää vastaaineita väestössä lähes kaikilla muilla olevaa veriryhmää kohtaan, sopivien punasolujen vaikea saatavuus voi aiheuttaa hänelle merkittävän turvallisuusriskin. Kiireettömissä tilanteissa, kuten varauduttaessa verenvuodolle altistaviin toimenpiteisiin, ratkaisuksi ovat tarjolla harvinaisten verien kansalliset luovuttajarekisterit ja kansainvälinen yhteistyö sekä harvinaisten punasoluvalmisteiden varastointi pakastettuna (KUVA). Sopivien punasoluvalmisteiden toimittamiseen kuluu aikaa veriryhmän mukaan joistakin tunneista viikkoihin, joten kiireelliseen veren Nykyisin tunnetaan noin 30 veriryhmäjärjestelmää ja useita satoja veriryhmiä. Veriryhmä luokitellaan harvinaiseksi, kun sen esiintyvyys väestössä on 1:1 000 tai pienempi. Veriryhmä voi olla harvinainen kahdella tavalla. Ensinnäkin henkilöllä voi olla punasolujen pinnalla veriryhmätekijä eli -antigeeni, jota ei ole juuri kenelläkään toisella. Tällainen harvinaisuus herättää lähinnä akateemista kiinnostusta mutta ei vaikuta sopivan veren saatavuuteen tai vaaranna potilasturvallisuutta. Toinen harvinaisuuden muoto voi olla kantajalleen ongelmallisempi. Siinä henkilön punasoluista puuttuu jokin veriryhmätekijä, joka on väestössä käytännössä kaikilla muilla, ja hänelle on KUVA. Pakastettuja harvinaisia punasoluvalmisteita. Duodecim 2015;131:

2 tarpeeseen apu ei aina ole riittävän nopea. Uhkaavan verenvuodon yhteydessä voidaan joutua siirtämään sopimattomia punasoluja hengenpelastavana toimenpiteenä. Runsas vuoto ja nesteytys saattavat tällöin laimentaa vastaaineen pitoisuutta plasmassa ja viivästyttää epäsopivien punasolujen hemolyysiä. Viivästynyt hemolyyttinen verensiirtoreaktio on kuitenkin odotettavissa, joten siirrettävien epäsopivien valmisteiden määrä on hyvä pyrkiä pitämään pienenä. Potilaan munuaisten toimintaa ja hemolyysin merkkejä (hemoglobiinipitoisuuden pieneneminen ilman vuotoa, bilirubiini- ja laktaattidehydrogenaasipitoisuuksien suureneminen, retikulosytoosi ja pieni haptoglobiinipitoisuus) on hyvä seurata. Myös sopivien punasolujen saatavuus on hyvä selvittää siltä varalta, että vuoto jatkuu tai hemolyysin aiheuttama anemisoituminen vaatii uuden punasolujen siirron. Punasoluvasta-aine yleistä veriryhmätekijää kohtaan onkin todellinen haaste, joka vaatii aina saumatonta yhteistyötä hoitoyksikön, sairaalan verikeskuksen ja Veripalvelun välillä. Harvinaisten veriryhmien ja harvinaisten verien luovuttajien löytäminen Veripalvelun potilaslaboratorio toimii verensiirtoihin ja veren sopivuustutkimuksiin liittyvissä ongelmissa kansallisena referenssilaboratoriona. Sen vuoksi Veripalvelussa tutkitaan verensiirtoa tarvitsevien potilaiden veri ryhmäharvinaisuudet, joihin liittyy lähes kaikkien vieraiden punasolujen kanssa reagoiva vastaaine. Harvinaisuuden varmistamiseen saatetaan tarvita myös kansainvälisten referenssilaboratorioiden apua. Jos potilas tarvitsee myöhemmin verensiirron toisessa hoitopaikassa, tiedot aikaisemmin todetusta harvinaisesta veriryhmästä verensiirto-ohjeineen löytyvät Veripalvelusta. Etniseltä taustaltaan erilaisilla väestöryhmillä on omat veriryhmäharvinaisuutensa Potilaiden ja verenluovuttajien veriryhmiä voidaan tutkia tavanomaisilla serologisilla menetelmillä tai viime vuosina käyttöön vakiintuneella veriryhmien genotyypityksellä (1). Serologisissa määrityksissä reagenssina käytettävien harvinaisten veriryhmien vastaaineiden saatavuus on rajallista ja niiden spesifisyys vaihtelee. Tämän vuoksi serologiset menetelmät eivät aina sovellu verenluovuttajien suurten näytemäärien tutkimiseen. Verenluovuttajien veriryhmien genotyypitystä on tehty Veripalvelussa vuodesta 2012 alkaen. Menetelmä sopii erityisen hyvin verenluovuttajien harvinaisten veriryhmien suunnitelmalliseen etsimiseen ja tunnistamiseen. Genotyypitys täydentää automaatiolla tehtäviä serologisia luovuttajien veriryhmämäärityksiä, joihin sisältyy kymmenkunta tavallisinta veriryhmää. Verenluovuttajien laajaan veriryhmätutkimukseen on vuosikymmenien ajan sisältynyt muun muassa suomalaisille tyypillisiä veriryhmäharvinaisuuksia. Nyky-Suomessa tämä ei kuitenkaan enää riitä. Etniseltä taustaltaan erilaisilla väestöryhmillä on omat veriryhmäharvinaisuutensa. Maahanmuuttajat ovat jo määrältään merkittävä ja pysyvä väestön osa Suomessa. Suomalaisen terveydenhuollon ja Veripalvelun tulee vastata myös uusien väestöryhmien mukanaan tuomiin uusiin verensiirtotarpeisiin. Maahanmuuttajien verenluovuttajarekrytointiin on kiinnitetty huomiota useissa Euroopan maissa, myös Suomessa. Etniseltä taustaltaan erilaisten verenluovuttajien veriryhmäharvinaisuuksien tutkimiseen genotyypitys on erityisen oivallinen ja luotettava menetelmä. Harvinaisen veriryhmän jäljille voidaan päästä eri teitä. Verenluovuttajilla se ilmenee yleensä laajan veriryhmämäärityksen yhtey Mistä sopiva punasoluvalmiste, jos potilaalla on harvinainen veriryhmä?

3 KATSAUS TAULUKKO 1. Vuosina todetut harvinaisten veriryhmien vasta-aineet. Vasta-aineet harvinaista veriryhmää kohtaan (tapauksia/vuosi) Veriryhmä Yleisyys suomalaisilla (%) Punasolu-vasta-aine Harvinainen veriryhmäantigeeni ja vasta-aineet sitä kohtaan LWb* 5 Anti-LWb* Cx* 3 Anti-Cx* Ula* 3 Anti-Ula* Lsa* 2 Anti-Lsa* Kpa 2 Anti-Kpa WESa 1 Anti-WESa Cob 8 Anti-Cob Yleinen veriryhmäantigeeni ja vasta-aineet sitä kohtaan Jk3* >99,9 Anti-Jk3* LWa >99,9 Anti-LWa Vel >99,9 Anti-Vel P >99,9 Anti-P Lub 99,8 Anti-Lub Coa 99,5 Anti-Coa k 99,8 Anti-k * Kansainvälisesti harvinaisiksi määritellyt veriryhmät, joiden esiintyvyys Suomessa on muuta maailmaa yleisempi dessä. Potilaan veriryhmäharvinaisuuden jäl jille puolestaan päästään, kun hänelle tehdyissä verensiirtoa edeltävissä tutkimuksissa havaitaan jokin vasta-aine. Jos potilaalla tai verenluovuttajalla todetaan veren valintaan vaikuttava harvinainen veriryhmä, hän saa siitä kirjallisen tiedon ja ohjeet mahdollisten tulevien verensiirtojensa varalle. Veriryhmien periytyvyyden vuoksi myös henkilöiden, joilla on harvinainen veriryhmä, sisaruksilla on mahdollisuus tutkituttaa itseltään kyseinen veriryhmä maksutta Veripalvelussa. TAULUKOS- SA 1 esitetään Suomessa vuosina todetut harvinaista veriryhmää osoittavat punasoluvasta-aineet. Harvinaisen veren hankkiminen Harvinaista verta tarvitsevien potilaiden mahdolliseen toimenpide- tai synnytysvuotoon tulee aina varautua etukäteen. Harvinaista verta ei löydy sairaalan verikaapista eikä aina Veripalvelun hyllyltäkään. Suomen pitkien etäisyyksien vuoksi valmisteiden kuljettamiseenkin saattaa kulua kallisarvoista aikaa. Jos toimenpide sisältää pienenkin vuotovaaran, verivaraus on hyvä lähettää Veripalveluun vähintään viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä. Jos ABO-ryhmältään sopiva luovuttaja, jolla on sama harvinainen veriryhmä, on kutsuttavissa luovuttamaan, sopivat valmisteet hankitaan ensisijaisesti tuoreena. Pakasteesta sulatettuihin punasoluihin turvaudutaan, jos sopivaa luovuttajaa ei löydy tai verivalmisteet tarvitaan muutaman vuorokauden kuluessa. Jos sopivia punasoluja ei löydy Suomesta, tarvittavia valmisteita voidaan tiedustella myös ulkomailta. Tällöin verien toimittaminen saattaa viivästyä merkittävästi. Pakastetut ja sulatetut punasoluvalmisteet. Veripalveluun perustettiin kesäkuussa 2010 jäädytettyjen harvinaisten punasolujen pankki. Tarjolla olevista menetelmistä valittiin sellainen, jossa on suljettu jäähdytys- ja sulatusprosessi, mikä mahdollistaa sulatetuille valmisteille seitsemän vuorokauden käyttöajan (2 4). Vanhemmassa ja maailmalla laajemmin käytössä olevassa avoimessa jäädytysmenetelmässä käyttöaika sulatuksen jälkeen on vain 24 tuntia, mikä aiheuttaisi Suomen kokoisessa maassa merkittäviä aikatauluongelmia. Toimintaa käynnistettäessä määriteltiin, mitä veriryhmiä ja veriryhmäyhdistelmiä on vaikean saatavuuden vuoksi syytä varastoida. Jokaiselle veriryhmäharvinaisuudelle asetettiin varastotavoite. Pakastetut punasolut säi- I. Sareneva ym.

4 YDINASIAT 88 Jos potilaalle on muodostunut punasoluvasta-aine väestössä hyvin yleistä veriryhmää kohtaan, sopivien punasolujen toimittaminen vaatii erityistoimia. 88 Veriryhmältään harvinaisten punasoluvalmisteiden saatavuutta on tehostettu kansallisella ohjelmalla ja kansainvälisellä yhteistyöllä. 88 Suomessa erityisen harvinaisia punasoluja on varastoitu pakastettuna vuodesta 2010 alkaen. Sulatettujen punasolujen turvin on voitu hoitaa harvinaisia punasoluja tarvitsevia potilaita. lyttävät osoitetusti toimintakykynsä vähintään kymmenen vuotta, mutta ilmeisesti todellinen säilyvyys on sitä pidempi (5). Luovuttajia, joilla on harvinainen veriryhmä, ei kutsuta aktiivisesti luovuttamaan varastointia varten, vaan he voivat luovuttaa halutessaan. Jos varastotavoite ei ole täynnä, punasolut ohjautuvat pakastettavaksi. Pakastettuna varastoituja harvinaisia punasoluja ei voida varata luovuttajalle itselleen, vaan valmisteet toimitetaan kenelle hyvänsä tarvitsijalle. Silti voidaan ajatella, että harvinaista verta luovuttava turvaa myös omaa mahdollista tulevaa verentarvettaan. Harvinaisen veriryhmän potilaan on kuitenkin mahdollista luovuttaa jotakin tiettyä toimenpidettä varten itselleen pakastettuna varastoitavia punasoluja, jos sopivaa verta ei ole muilla keinoin mahdollista hankkia. Toimenpiteen suorittava hoitoyksikkö sopii järjestelystä Veripalvelun kanssa. Riittävän punasoluvalmisteiden määrän luovuttamiseen voi kulua useampi kuukausi, joten menettely tulee kyseeseen vain kiireettömissä toimenpiteissä. Vuoden 2014 loppuun mennessä oli jäädytetty yhteensä 350 punasoluvalmistetta. Näistä 130 oli toimitettu sulatettuna joko Suomeen (106 valmistetta) tai ulkomaille (24 valmistetta) (TAULUKKO 2). Sulattaminen kestää noin kaksi tuntia, ja se voidaan tehdä vain Veripalvelussa Helsingissä, joten myös valmisteiden kuljetukseen tarvittava aika tulee ottaa huomioon siirtoaikataulua suunniteltaessa. Pakastettujen harvinaisten verien varastointi ja käyttö tulee suunnitella hyvin. Mahdolliseen toimenpidevuotoon tulisi siis aina varautua etukäteen. Kansainvälinen yhteistyö. Harvinaisten veriryhmien esiintyvyys eri väestöissä vaihtelee. Pieniä harvinaisuuksien rikastumisia tiedetään esiintyvän paikoittain. Esimerkiksi meillä on omat suomalaiset veriryhmämutaatiomme, kuten Ula (KEL) ja Jk:-3 ( JK), joita löydetään Suomesta enemmän kuin muualta (6, 7). Merenkurkun kohdalla Ruotsissa on pieni Vel-negatiivisten (punasoluista puuttuu Vel-veriryhmätekijä) henkilöiden rikastuma, ja Baltian maiden sekä Suomen alueella on tavallista enemmän LWb-veriryhmää (8, 9). Veriryhmien esiintyvyyksien eroilla on selvitelty muun muassa kansojen liikkeitä esihistoriallisella ajalla, mutta tietoa voidaan hyödyntää myös, kun tarvitaan harvinaista verta. Esimerkiksi Vel-negatiivista verta tarvitsevan äidin synnytykseen varauduttaessa Veripalvelusta osataan lähettää tiedustelu Ruotsiin, jos Suomesta ei löydy verenluovuttajaa. Harvinaisia veriä tarvittaessa kansainvälinen yhteistyö on välttämätöntä ja vakiintunutta toimintaa. Vuosina Suomesta on lähetetty ulkomaille 40 harvinaista punasoluvalmistetta (TAULUKKO 2). Näistä 24 oli sulatettu pakastettujen valmisteiden varastosta. Loppujen 16 valmisteen luovuttaja löytyi Veripalvelun luovuttajarekisteristä, ja valmisteet voitiin lähettää tuoreina. Samana ajanjaksona suomalaisille potilaille on hankittu 13 harvinaista punasoluvalmistetta Suomen ulkopuolelta. Vain viranomaisen hyväksymä veripalvelulaitos voi tuoda verivalmisteita maahan. Tuonnin tulee tapahtua viranomaisohjeiden mukaisesti, muun muassa EU:n ulkopuolelta tuotaessa tarvitaan erillinen Fimean myöntämä lupa. Ulkomailta toimitettujen valmisteiden tulee täyttää suomalaiset punasoluvalmisteiden turvallisuus- ja laatuvaatimukset. Vastaako harvinainen punasoluvalmiste vakiovalmistetta? Harvinaisen verivalmisteen ja sen luovuttajan tulee täyttää kaikki luovuttajalle ja verivalmis Mistä sopiva punasoluvalmiste, jos potilaalla on harvinainen veriryhmä?

5 KATSAUS TAULUKKO 2. Vuosina sulatetut punasoluvalmisteet sekä Suomesta ulkomaille ja ulkomailta Suomeen toimitettujen punasoluvalmisteiden kokonaismäärät. Vuosittain sulatetut punasoluvalmisteet Kansainvälinen yhteistyö vuosina Ulkomaille toimitetut sulatetut valmisteet Mihin lähetetty Ulkomaille toimitetut tuoreet valmisteet Ruotsi, Norja, Irlanti, Ranska, Saksa, Tanska Ulkomailta Suomeen toimitetut tuoreet valmisteet Mistä tilattu 13 Ruotsi, Tanska, Englanti, Saksa, Etelä-Afrikka 1252 teille asetetut turvallisuus- ja laatuvaatimukset. Tuore punasoluvalmiste vastaa kaikilta laadunvalvontaominaisuuksiltaan vastaavaa vakiovalmistetta. Koska valmisteen punasolujen harvinaisuus johtuu yleisen veriryhmätekijän puuttumisesta, ne eivät voi aiheuttaa toiselle potilaalle siirrettäessä kyseiseen tekijään kohdistuvan vasta-aineen muodostumista. Käyttämättä jääneet tuoreet valmisteet voidaan yleensä siirtää turvallisesti jollekulle toiselle veren tarvitsijalle. Pitkäaikaista säilytystä varten punasolut tulee jäädyttää kuuden vuorokauden kuluessa luovutuksesta. Jos toimenpiteen tai synnytyksen varalle hankittujen ja käyttämättä jääneiden harvinaisten punasoluvalmisteiden luovutuksesta on alle kuusi vuorokautta ja säilytysolosuhteet ovat dokumentoidusti olleet oikeat, valmiste voidaan ohjata myös jäädytettäväksi. Yksi vakiopunasoluvalmiste suurentaa kroo nisen anemian hoidoksi annetussa verensiirrossa normaalikokoisen aikuispotilaan hemo globiinipitoisuutta noin 10 g/l, joskin vaihtelu on suuri. Sulatetussa punasoluvalmisteessa on hemoglobiinia jonkin verran vähemmän kuin vakiovalmisteessa, vuonna 2012 keskimääräisten laadunvalvontatulosten mukaan noin 40 g vs 50 g valmistetta kohden, minkä vuoksi potilaan hemoglobiinipitoisuuden suureneminen voi jäädä totuttua vähäisemmäksi. Hieman huonommalla siirtovasteella tehtävä verensiirto on kuitenkin ainoa mahdollisuus potilaille, joilla on harvinaista verta edellyttävä punasoluvasta-aine. Toimenpiteen vuoksi varalle sulatettu ja käyttämättä jäänyt valmiste voidaan siirtää seitsemän vuorokauden käyttöajan aikana turvallisesti myös toiselle punasolujen tarvitsijalle. Sulatettujen punasolujen siirtoon vastasyntyneille ja imeväisikäisille tulee suhtauta varoen muun muassa hyperkalemiavaaran vuoksi (10). Selvitimme sulatettujen punasoluvalmisteiden käyttöä sairaaloihin lähetetyllä kyselyllä. Vuosina oli suomalaisiin sairaaloihin toimitettu 27 aikuispotilaalle yhteensä 57 sulatettua punasoluvalmistetta. Kyselyn avulla saatiin 49 valmisteen (89 %) siirtoon liittyvät tiedot. Näistä 14 (29 %) oli siirretty alku peräiselle tarvitsijalle, kahdeksan (16 %) toiselle potilaalle ja 27 (55 %) poistettu käyttämättöminä. Punasolujen siirtoihin ei ollut liittynyt haittatapahtumia. Siirtovaste oli arvioitavissa vain seitsemän potilaan verensiirroissa. Neljällä potilaalla verensiirron syy oli krooninen anemia. Heillä hemoglobiinipitoisuuden suurenemisen mediaani siirrettyä valmistetta kohden oli 8 g/l (vaihtelu 2 16 g/l). Kolmella potilaalla punasolujen siirron aihe oli leikkauksessa tapahtunut vuoto. Heillä hemoglobiinin suurenemisen mediaani oli 7 g/l (vaihtelu 4 12 g/l). Lopuksi Veriryhmältään harvinaisten verivalmisteiden toimittaminen edellyttää erityisvalmiuksia kuten verenluovuttajien laajoja veriryhmämäärityksiä sekä hyvän kansallisen luovuttajarekisterin ylläpitoa, kansainvälistä yhteistyötä ja harvinaisten punasoluvalmisteiden varastointia pakastettuna. Yhteistyön on toimittava hyvin koko verensiirtoketjun osalta. Vaikka vastuu potilaan kokonaishoidosta onkin hoitavassa sairaanhoidon yksikössä, päätöksenteon ja hoidon toteuttamisen tueksi tarvitaan sekä sairaalan verikeskuksen että Veripalvelun eri- I. Sareneva ym.

6 tyisosaamista. Suomessa ei ole nykyisin järjestelmää, joka mahdollistaisi tärkeiden veriryhmä- ja vasta-ainetietojen välittymisen kaikkiin potilasta hoitaviin sairaaloihin. Ensiarvoisen tärkeää olisi, että sairaaloissa voitaisiin hyödyntää olemassa olevaa tietoa ja tunnistaa harvinaisia punasoluja tarvitsevat potilaat jo hoidon suunnitteluvaiheessa. Piironginlaatikon pohjalle vuosikymmeniä aikaisemmin unohtunut veriryhmäkortti ei kohtaa nykypäivän tietojärjestelmiä. Olisi toivottavaa, että kansallinen potilastietojärjestelmä mahdollistaisi tärkeiden veriryhmä- ja punasoluvasta-ainetietojen välittymisen kaikkiin potilasta hoitaviin sairaaloihin. INNA SARENEVA, FM, veriryhmäasiantuntija SUSANNE EKBLOM-KULLBERG, LL, erikoislääkäri KATRI HAIMILA, FT, veriryhmäasiantuntija ANU KORHONEN, FM, veriryhmäasiantuntija SUSANNA SAINIO, LT, erikoislääkäri EEVA JUVONEN, dosentti, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri Suomen Punainen Risti, Veripalvelu, Helsinki SIDONNAISUUDET Inna Sareneva, Susanne Ekblom-Kullberg, Anu Korhonen ja Susanna Sainio: Ei sidonnaisuuksia Katri Haimila: Luentopalkkio (Grifors) Eeva Juvonen: Luentopalkkio (useita yrityksiä), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (LEO Pharma Oy, Novartis, Sanofi) KIRJALLISUUTTA 1. Denomme GA. Prospects for the provision of genotyped blood for transfusion. Br J Haematol 2013;163: Valeri CR, Ragno G, Pivacek LE, ym. A multicenter study of in vitro and in vivo values in human RBCs frozen with 40-percent (wt/vol) glycerol and stored after deglycerolization for 15 days at 4 degrees C in AS-3: assessment of RBC processing in the ACP 215. Transfusion 2001;41: Lagerberg JW, Truijens-de Lange R, de Korte D, Verhoeven AJ. Altered processing of thawed red cells to improve the in vitro quality during postthaw storage at 4 degrees C. Transfusion 2007;47: List J, Horvath M, Leitner GC, Weigel G. Cryopreservation of red blood cell units with a modified method of glycerolization and deglycerolization with the ACP 215 device complies with American and European requirements. Immunohematology 2012;28: Peyrard T, Pham BN, Le Pennec PY, Rouger P. Transfusion of rare cryopreserved red blood cell units stored at 80 degrees C: the French experience. Immunohematology 2009;25: Furuhjelm U, Nevanlinna HR, Nurkka R, ym. The blood group antigen Ula (Karhula). Vox Sang 1968;15: Sidoux-Walter F, Lucien N, Nissinen R, ym. Molecular heterogeneity of the Jk(null) phenotype: expression analysis of the Jk(S291P) mutation found in Finns. Blood 2000;96: Storry JR, Jöud M, Christophersen MK, ym. Homozygosity for a null allele of SMIM1 defines the Vel-negative blood group phenotype. Nat Genet 2013;45: Sistonen P, Virtaranta-Knowles K, Denisova R, Kucinskas V, Ambrasiene D, Beckman L. The LWb blood group as a marker of prehistoric Baltic migrations and admixture. Hum Hered 1999;49: Lorenz JM. Assessing fluid and electrolyte status in the newborn. National Academy of Clinical Biochemistry. Clin Chem 1997;43: Summary Where to find a suitable red cell product, if the patient has a rare blood group? A rare blood group and the associated anti-red cell antibody against a very common blood group factor make it significantly more difficult to find suitable red cell products, possibly endangering the additional treatment of the patient. The need of rare blood should be anticipated early enough. The availability of red cells is secured by extensive blood group studies among blood donors, by donor registers, freezing of rare red cells and through international collaboration. The determination of rare blood groups by genotyping provides a longed-for addition to the investigational repertoire of both patients and blood donors. Systematic freezing of red cells was started in Finland in Mistä sopiva punasoluvalmiste, jos potilaalla on harvinainen veriryhmä?