Verivalmisteet ja niiden käyttö Tom Krusius, Veripalvelu Tom Krusius

Transkriptio

1 Verivalmisteet ja niiden käyttö Tom Krusius, Veripalvelu

2 Kirjallisuutta Verivalmisteiden käytön opas Suomen Punainen Risti 2009, laajempi versio Terveysportissa Verensiirron ABO verkkokurssi. Käyttö vaatii sopimuksen. Verensiirto-opas 2006, Kuntaliitto Veripalvelun verkkosivut: Krusius T, Auvinen M-K. Verensiirrot. Kirjassa Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V, toim. Immunologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 2. Kustannus Oy Duodecim, 2011, s Krusius T, Pastila S. Verensiirtoinfektiot. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Infektiosairaudet. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet, kirja 3. Kustannus Oy Duodecim, 2011, s Juvonen E, Koistinen J. Veritautipotilaan verensiirrot. Kirjassa Ruutu T, Rajamäki A, Lassila R, Porkka K, toim. Veritaudit. Kustannus Oy Duodecim, 2007, s Teemanumero Verensiirtohoito. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 2004; 120:

3 Turvallinen verensiirto selkeä indikaatio ja tarve: perustelut potilaskertomukseen siirron arvioidut hyödyt suuremmat kuin mahdolliset haitat korkealaatuiset verivalmisteet tarkoituksenmukainen verivalmisteen valinta aukoton tunnistusjärjestelmä (potilas/näyte) asianmukaiset serologiset laboratoriotutkimukset biologinen esikoe ja potilaan huolellinen seuranta siirtovasteen seuranta 3

4 Komponenttihoito potilaalle annetaan vain tarvittavaa komponenttia hapenkuljetus - punasolut kolloidiosmoottinen paine - albumiini hemostaasi - trombosyytit ja hyytymistekijät edut potilaalle nestekuormituksen välttäminen alloimmunisaation estäminen kuumereaktioiden estäminen edut yhteiskunnalle taloudellisuus: samasta veriyksiköstä valmistetaan komponetteja usealle potilaalle 4

5 Verivalmisteiden valinta onko verensiirto tarpeen? hyödyt haitat: verensiirtoreaktiot, volyymikuormitus, alloimmunisaatio, infektiot, immunomodulaatio mitä komponenttia tarvitaan? tarvitaanko erikoisverivalmisteita? sädetetyt pestyt fenotyypitetyt HLA- tai HPA-tyypitetyt lasten valmisteet 5

6 Veri kerätään pussisettiin valkosolusuodatin kokoveri plasma Punasolut valkosoluton punasolut näytteet infektiotestauksia 6 varten 6

7 Verivalmisteiden tuotanto Linkous eli sentrifugointi 7

8 Buffy coat - valkosolut - verihiutaleet 8

9 Veren eri osien - plasma - verihiutaleet ja valkosolut - punasolut erottaminen puristimessa 9

10 Valkosolujen poisto punasoluvalmisteesta suodatuksella 10

11 Verihiutaleiden valmistus - neljä yksikköä yhdistetään yhdeksi trombosyyttivalmisteeksi 11

12 Verihiutalevalmiste - neljä verenluovuttajaa Punasoluvalmiste - yksi verenluovuttaja 12

13 Tilauksesta valmistettavat valmisteet punasolut lapsille jakaminen pienempiin annospusseihin pienennetyt trombosyytit lapsille poistetaan ylimääräistä plasmaa tilavuuden pienentämiseksi valmisteet kohdunsisäiseen siirtoon (IU punasolut) sikiön anemian hoitoon pestyt punasolut ja trombosyytit HLA- ja/tai HPA-tyypin mukaiset trombosyytit keräys afereesilaitteella isompi määrä samalta luovuttajalta 13 13

14 Miksi verivalmisteet ovat valkosoluttomia? alloimmunisaation riski pienenee: HLA-, HPA- ja punasoluimmunisaatio: feno-, HLA- ja HPA-tyypitettyjen valmisteiden tarve vähenee kuumeisten verensiirtoreaktioiden määrä vähenee valkosoluissa tarttuvien virusten infektioriski vähenee: CMV, EBV, HHV-8, HTLV verivalmisteiden vcjd-riski pienenee verivalmisteiden immunosuppressio/immuno-modulaatio vähenee veripalvelu-/verensiirtotoiminnan logistiikka yksinkertaistuu 14

15 Pestyt verivalmisteet pesulla pyritään poistamaan valmisteessa jäljellä oleva plasma, jolloin IgA, plasmaproteiinit ja muut liukoiset yhdisteet poistuvat pestyjä valmisteita suositellaan käytettäväksi: IgA puutospotilaille potilaille, jotka saavat toistuvia vaikeita haittavaikutusreaktioita punasolu- tai trombosyyttivalmisteista 15 15

16 Sädetetyt verivalmisteet verivalmisteet ovat valkosolusuodatettuja, mutta pieni osa lymfosyyteistä voi kulkeutua suodattimen läpi. Sädetys estää lymfosyyttien aktivoitumisen ja jakaantumisen ja ehkäisee käänteishyljintäreaktion käänteishyljintä voi aiheutua verivalmisteissa esiintyvien lymfosyyttien aktivoituessa verensiirron saaneessa potilaassa käänteishyljinnälle herkkiä ovat: synnynnäiset tai hankinnaiset immuunipuutokset: antilymfosyyttiglobuliini, puriinianalogihoito, alemtutsumabi-vastaainehoito, 6 kuukautta hoidon päättymisestä sikiöt ja pienet keskoset allogeenisen kantasolujensiirron saaneet potilaat: 2 vuotta siirrosta autologisen kantasolujensiirteen saaneet: vaihtelee keskuksittain, 1 vuosi siirrosta HLA-sopivat valmisteet ja lähisukulaisten luovuttamat valmisteet 16 16

17 Kuinka moni potilas saa verivalmisteita vuosittain Suomessa? punasolu-, trombosyytti- ja jääplasmavalmisteita jaettiin 2011 sairaaloihin noin valmistetta arviolta noin potilasta saa verivalmisteita potilaista 55 % on naisia yli 50 % on > 65-vuotiaita 6 % < 17-vuotiaita 50 % valmisteista siirretään potilaille, jotka kuolevat vuoden sisällä verensiirrosta 17

18 Työnjako verensiirroissa verensiirron toteuttava hoitoyksikkö, esim. vuodeosasto, teho tai leikkaussali: verivalmisteiden tilaukset verikeskuksesta ja verensiirtojen toteutus sairaalan verikeskus: verivalmisteiden tilaukset Veripalvelusta ja varastointi, potilaiden veriryhmäserologiset tutkimukset, sopivuuskokeet, toimittaa sopivat verivalmisteet hoitoyksikköön, verensiirtotoiminnan ohjaus sairaalassa, veriturvatoiminnan koordinointi verivalmisteiden toimittaja: SPR Veripalvelu 18

19 Potilaiden verensiirtoserologiset tutkimukset ensimmäinen verinäyte: ABO/RhD-veriryhmä, vastaaineiden seulonta ja tarvittaessa vasta-aineen tunnistus toinen verinäyte: ABO/RhD-veriryhmä, (seulonta) ja sopivuuskokeet 19

20 Veriryhmien huomioiminen punasolujen siirroissa pyritään noudattamaan potilaan ABO/RhD-veriryhmää: potilaalla ei saa olla isoagglutiniineja siirrettäviä punasoluja kohtaan potilaan veriryhmän mukaisten punasolujen loppuessa käytetään ABO/RhD-sopivia punasoluvalmisteita jos on muita vaatimuksia punasoluille, esim. muiden punasoluantigeenien huomioiminen, voidaan joutua siirtämään ABO-sopivia punasoluja RhD-negatiivisia punasoluvalmisteita voidaan antaa RhD-positiiviselle potilaalle - ei päinvastoin jos RhD-positiivisia ei ole saatavilla jos RhD-positiiviset ovat vanhenemassa RhD-negatiiviset punasolut eivät ole yleisvalmiste kaikkien potilaiden hoitoon 20

21 ABO-veriryhmän huomioiminen punasolujen siirroissa A O AB B VERIRYHMÄ VASTA-AINE PLASMASSA Anti-B Anti-A O A B AB

22 22

23 Punasolut valmistetaan CPD-tuoreveriyksiköstä suljetussa pussisetissä valkosolujen poisto suodatuksella lisätään säilytysliuos SAGM, 100 ml (NaCl, glukoosi, adeniini, mannitoli) kokonaistilavuus 285 ml, hematokriitti 0.58 Hb-määrä n. 50 g, jäännösvalkosoluja n. 0,07 x 10 6 säilytetään C :ssa kelpoisuusaika 35 vrk 1 punasoluvalmiste nostaa keskimäärin Hb-pitoisuutta 10 g/l potilaalla, joka ei vuoda eikä hemolysoi punasoluja 23

24 Punasoluvalmisteita punasolut, valkosoluton punasolut, valkosoluton, sädetetty punasolut, valkosoluton, fenotyypitetty punasolut, valkosoluton, pesty punasolut, valkosoluton, lapsille punasolut, valkosoluton, kohdunsisäiseen siirtoon, sädetetty koosteveri immunosuppresiiviset punasolut 24

25 Punasolujen käytön indikaatiot akuutin vuodon aiheuttaman hemoglobiinivajauksen korjaaminen, kun vuodon määrä on yli 20 % veritilavuudesta normovoleemisen anemian korjaaminen, jos spesifistä hoitoa ei ole tai, jos kliininen tila vaatii anemian nopeata korjaamista 25

26 Akuutin vuodon korvaushoidon rajat punasolujen siirtokynnys on yksilöllinen kullekin potilaalle useimmille perusterveille Hb-pitoisuus g/l on riittävä useimmille sydän- tai keuhkosairaille g/l on riittävä leikkaussaliolosuhteissa tavoitteeksi asetettu Hb-pitoisuus riippuu aina verenvuodon luonteesta jääplasman ja trombosyyttien korvaushoidon tulee perustua mittaamalla todettuun vajeeseen 26

27 Punasolujen Hb-siirtorajat hematologisilla aikuispotilailla epähomogeeninen joukko potilailta konservatiivinen verivalmisteiden siirtopolitiikka potilaan sydän- ja keuhkosairaudet ja mahdolliset muut tekijät kuten infektiot on huomioitava perusterveet leukemiapotilaat: siirtorajan Hb-pitoisuus on noin 80 g/l iäkkäillä tai sydän- ja keuhkosairailla leukemia-potilailla raja on g/l krooninen punasolujen siirtotarve: liiallisen raudan kertymisen vuoksi siirtoraja g/l sädehoitopotilaat: tavoite Hb-pitoisuus noin 120 g/l 27

28 Punasolujen Hb-siirtorajat lapsilla leukemiapotilailla hoitojen aikana: 100 g/l kantasolujensiirron jälkeen toipumisvaiheessa: g/l kroonisessa siirtotarpeessa: g/l sädehoidossa: 120 g/l 28

29 29

30 Trombosyyttivalmisteet valmistetaan BC-menetelmällä suljetussa pussisetissä neljän veriyksikön trombosyytit yhdistetään, suodatetaan ja siirretään yhteen säilytyspussiin sisältää 200 ml säilytysliuosta tilavuus keskimäärin 225 ml, josta plasmaa 60 ml trombosyyttejä n. 285 x 10 9 jäännösvalkosoluja n. 0,2 x 10 6 säilytetään C lämpötilassa ravistelijalla kelpoisuusaika 5 vrk kelpoisuusaika toimituksesta 24 tuntia, jos sairaalassa ei käytössä trombosyyttivalmisteiden heiluria 30

31 Trombosyyttivalmisteita trombosyytit, valkosoluton trombosyytit, valkosoluton, sädetetty trombosyytit, afereesillä kerätty, valkosoluton, HLA- ja/tai HPA-tyypitetty trombosyytit, valkosoluton, pesty trombosyytit, pienennetty trombosyytit, kohdunsisäiseen siirtoon 31

32 Veriryhmien huomioiminen trombosyyttien siirroissa pyritään ABO/RhD-ryhmien mukaiseen siirtoon ABO-ryhmästä poikkeaminen ei ole vaaraksi potilaalle siirto vasten potilaan isoagglutiniineja heikentää siirtovastetta siirto vasten luovuttajan isoagglutiniineja voi poikkeuksellisesti aiheuttaa vähäistä hemolyysiä RhD-negatiivisia trombosyyttejä voi antaa RhDpositiiviselle potilaalle poikkeustapauksessa RhD-positiivisia trombosyyttejä voi antaa RhD-negatiiviselle potilaalle yhtä tehokkaita kuin RhD-negatiiviset valmisteet RhD-immunisaation estämiseksi annettava anti-dimmunoglobuliinia 32

33 33

34 Trombosyyttivalmisteet Indikaatiot trombosytopenian korjaus suuren vuodon yhteydessä vaikean trombosytopenian korjaus verenvuodon ennaltaehkäisemiseksi trombosytopeenisen potilaan valmistaminen toimenpiteeseen tai leikkaukseen Annostus 1 yksikkö/10 kg aikuiselle yleensä 1-2 valmistetta (= 4-8 yksikköä), vuotoon enemmänkin profylaksiassa 1 valmisteen siirrot vähentävät trombosyyttien tarvetta, mutta lisäävät siirtokertojen määrää 34

35 Siirtovasteen seuranta trombosyyttien siirroissa siirtovaste on aina määritettävä: siirron jälkeen tai seuraavana aamuna 1 tunnin hyvä siirtovaste aikuisella on x 10 9 /l/valmiste seuraavan aamun siirtovaste tulisi olla luokkaa 60 % 1 tunnin pitoisuudesta jos siirtovaste on toistuvasti huono (<10 x 10 9 /l/ valmiste), selvitä syy siirtovastetta heikentävät: ABO-epäsopivuus, kuume, sepsis, splenomegalia, vaskuliitit, käänteishyljintä, autovasta-aineet, allovasta-aineet, eräät lääkkeet kuten amfoterisiini B, siprofloksasiini, vankomysiini, hepariini 35

36 Trombosyyttivalmisteiden siirtojen siirtorajat aikuispotilailla (1) Kun trombosytopenian odotetaan korjaantuvan profylaktiset siirrot kun muita vuotoa lisääviä tekijöitä ei ole: 5-10 x 10 9 /l profylaktiset siirrot kun muita vuodelle altistavia tekijöitä on: x 10 9 /l kirurgiset toimenpiteet tai leikkaukset: >50 x 10 9 /l luuydinaspiraatti tai -biopsia: x 10 9 /l verenvuodon hoidoksi: >50 x 10 9 /l Kun trombosytopenian ei odoteta korjaantuvan ei profylaktisia siirtoja kuin toimenpiteiden yhteydessä verenvuotojen hoidoksi: >50 x 10 9 /l 36

37 Trombosyyttivalmisteiden siirtojen siirtorajat aikuispotilailla (2) Immunologinen trombosytopenia ei profylaktisia trombosyyttiensiirtoja vaikeat verenvuodot hoidettava siirroilla: tarvitaan suurempi annos, 3-4 valmistetta, samanaikaisesti kortisoni ja iv-gammaglobuliinihoito 37

38 Trombosyyttien siirtorajat lapsilla syöpälapsilla aktiivihoidossa: x 10 9 /l mutta jos suurentunut vuotoriski: x 10 9 /l pienissä toimenpiteissä: 70 x 10 9 /l leikkauksissa: 100 x 10 9 /l ITP:ssä ei siirtoja ellei merkittävää vuotoa 38

39 Octaplas teollisesti valmistettu virusinaktivoitu jääplasmavalmiste rekisteröity lääkevalmiste tasalaatuinen tuote hyvin tunnettu ja dokumentoitu indikaatiot kuten jääplasmalla yhtä tehokas kuin jääplasma vakavat haittavaikutukset harvinaisempia kuin jääplasmasiirroissa 39

40 Octaplasin edut potilaan kannalta HLA- ja granulosyyttivasta-aineiden laimeneminen: ei TRALI-haittavaikutuksia allergisia reaktioita laukaisevien aineiden laimeneminen: vähemmän allergisia ja anafylaktisia reaktioita virusinaktivaatio: parantunut virusturvallisuus soluttomuus: ei alloimmunisaation vaaraa, RhD-veriryhmää ei tarvitse huomioida tasalaatuisuus: paremmin ennustettavissa oleva siirtovaste sulatuksen jälkeen hyytymistekijät säilyvät 4-8 tuntia jääkaapin lämpötilassa 40

41 Octaplasin käyttö useamman samanaikaisen hyytymistekijän vajauksen korjaus: massiivi verensiirto, maksasairaus, DIK hyytymistekijän korjaus, kun spesifistä valmistetta ei ole (FV, FVII ja FXI) annostus 1 ml/kg = 1 yks/kg nostaa hyytymistekijöitä 1-2 % ja fibrinogeenia 0.03 g/l 1 Octaplas-yksikkö nostaa aikuisen potilaan tromboplastiiniaikaa noin 3 % ja fibrinogeenia 0.1 g/l alkuannos 4 yksikköä, jatkoon 4-6 yksikköä/vrk seurantamittari: tromboplastiiniaika antikoagulanttihoidon vaikutuksen kumoamiseen käytetään PCC-valmisteita 41

42 Octaplasin siirrot, kun ABO-ryhmän mukaista valmistetta ei ole saatavissa AB A B O 42

43 Verensiirtojen haittavaikutuksia akuutit verensiirtoreaktiot viivästyneet verensiirtoreaktiot massiivisen verensiirron haitat alloimmunisaatio immunomodulaatio bakteeritartunnat virustartunnat 43

44 Akuutit verensiirtoreaktiot anafylaktinen reaktio välitön hemolyyttinen reaktio septinen reaktio kuumereaktio allerginen reaktio akuutti keuhkovaurio (TRALI) 44

45 Viivästyneet verensiirtoreaktiot viivästynyt hemolyyttinen reaktio posttransfuusiopurpura (PTP) käänteishyljintäreaktio (GvH) 45

46 Verensiirtojen haittavaikutukset Akuutti hemolyyttinen reaktio Viivästynyt hemolyyttinen reaktio Viivästynyt serologinen reaktio Ei-hemolyyttinen kuumereaktio Lievä allerginen reaktio Voimakas allerginen reaktio Anafylaktinen reaktio Käänteishyljintäreaktio (GvHD) Post-transfuusiopurpura (PTP) Akuutti keuhkovaurio (TRALI) Hengenahdistus Verenkierron ylikuormitus Bakteeri-infektio Virusinfektio Haittavaikutusreaktiot, kaikki Haittavaikutusreaktiot, joissa mahdollinen vakava mekanismi Vaaratilanne (läheltä piti tapaus) Väärä verensiirto 21(+2)

47 Verensiirtojen haittavaikutuksia Alloimmunisaatio 1. Punasoluimmunisaatio yleinen Rh-, Kell-, Duffy-, Kidd- ja MNSs-järjestelmät kliinisesti merkitykselliset punasoluvasta-aineet on huomioitava seuraavissa siirroissa vastasyntyneen hemolyyttisen taudin vaara 47

48 Verensiirtojen haittavaikutuksia 2. Valkosoluimmunisaatio HLA-immunisaatio kuumereaktiot trombosyyttien siirtoresistenssi: HLA-sopivien trombosyyttivalmisteiden tarve vaikeuttaa sopivan elinsiirteen löytymistä 48

49 Verensiirtojen haittavaikutuksia 3. Trombosyyttialloimmunisaatio harvinainen, liittyy yleensä HLA-immunisaatioon trombosyyttien siirtoresistenssi: HLA- ja HPA-sopivien trombosyyttivalmisteiden tarve vastasyntyneen alloimmuunitrombosytopenian vaara posttransfuusiopurppuran (PTP) vaara 49

50 Verensiirtojen haittavaikutuksia Immunologiset reaktiot 1. Välitön hemolyyttinen reaktio 5-10 tapausta vuodessa ABO-sopimaton punasolujensiirto: potilaan, verinäytteen tai punasoluvalmisteen tunnistusvirhe muut kliinisesti merkitykselliset punasoluvasta-aineet: virhe seulonnassa tai sopivuuskokeessa tai hätäverensiirto hengenvaarallinen reaktio 50

51 Verensiirtojen haittavaikutuksia 2. Viivästynyt hemolyyttinen reaktio tapausta vuodessa (arvio) Rh-, Kell-, Duffy- ja Kidd-veriryhmien vasta-aineet yleensä sekundaari-immunisaatio, harvoin primaari voi olla vaarallinen huonokuntoiselle potilaalle 51

52 Veri- ja plasmavalmisteiden välityksellä leviäviä kliinisesti merkittäviä mikrobeja Virukset Bakteerit Parasiitit HBV, HCV, HIV-1 ja -2, HTLV-I ja -II CMV, parvovirus, HAV, HHV-8? luovuttajan ihon bakteerit, Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica malaria plasmamodit, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, Babesia microti 52

53 Miten mikrobitartunnat verivalmisteiden välityksellä voidaan estää vapaaehtoiset ja maksuttomat verenluovuttajat verenluovuttajien huolellinen valinta verenluovuttajien seulontatutkimukset hyvä käsihygienia ja aseptinen verenottotekniikka ensiveri erilliseen näytteenottopussiin tuotteiden valmistus suljetussa pussijärjestelmässä valkosolujen poisto valmisteista valmisteiden patogeeni-inaktivaatio infektioiden epidemiologinen seuranta väestössä ja verenluovuttajilla veriturvatoiminta 53

54 Verivalmisteiden bakteerikontaminaation lähteet kontaminaatio veren keräyksessä: ihon bakteerit verenluovuttajan bakteremia kontaminaatio valmistuksen, varastoinnin tai jakelun aikana 54

55 Estimated annual incidence of bacterially contaminated platelets, septic reactions and fatalities in USA Surveillance method Incidence per million of pools of RDP Passive fatalities 8-12 Passive septic reactions Active septic reactions 700 Active culture at issue 2400 Palavecino PL et al: Transfusion and Apheresis Science 2010; 42:

56 Bakteerikontaminaation epäilyn selvitys muista kontaminaation mahdollisuus septisen verensiirtoreaktion yhteydessä kontaminaatio on harvinaista, mutta mahdollista ota potilaasta veriviljelyt sulje pussit huolellisesti, älä irrota nesteensiirtolaitetta ota yhteys Veripalveluun säilytä pussit suljettuna kylmässä ja lähetä pussit Veripalvelun ohjeiden mukaisesti pakattuna kylmäkuljetuksena Veripalveluun 56

57 HIV-, HBV-, HCV- ja syfilis-infektioiden yleisyys verenluovuttajilla Suomessa HIV HBV HCV Syfilis luovuttajat

58 Verivalmisteiden virusturvallisuus verivalmisteiden virusturvallisuus on hyvä riski ei ole nolla infektion katvevaiheessa olevan veriyksikön laskennallinen riski Suomessa ( luovuttajadata, Müller-Breitkreuzin matemaattinen malli) serologia + NAT Ultrio -testit HIV 1: HBV 1: HCV 1: