Verivalmisteita täsmälliseen verensiirtotarpeeseen

Transkriptio

1 tieteessä Eeva Juvonen dosentti, kliinisen hematologian erikoislääkäri Inna Sareneva FM, veriryhmäasiantuntija Tom Krusius professori, lääketieteellinen johtaja Suomen Punainen Risti, Veripalvelu Verivalmisteita täsmälliseen verensiirtotarpeeseen Pieni osa potilaista tarvitsee verensiirtoon erikoisverivalmisteita huonon siirtovasteen, verensiirtoreaktioiden tai potilaan jonkin erikoisominaisuuden vuoksi. Erikoisverivalmisteita ovat fenotyypin eli laajennetun veriryhmämäärityksen mukaiset punasolut, HLA- tai HPA-tyypin mukaiset trombosyytit sekä sädetetyt tai pestyt verisoluvalmisteet. Sikiön tai vastasyntyneen verensiirtoihin tai verenvaihtoon tarvitaan omat potilaskohtaiset valmisteensa. Oman erityishaasteensa tuovat potilaat, joilla on ongelmallinen harvinainen veriryhmä. Potilasta hoitavan kliinikon ja Veripalvelun lääkärin saumaton yhteistyö on tärkeää. Vertaisarvioitu VV Noin potilasta tarvitsee Suomessa vuosittain verensiirtoa. Verivalmisteiden ongelmaton saatavuus on edellytys mm. monien pahanlaatuisten sairauksien tehokkaalle hoidolle tai suuren vuotovaaran toimenpiteille. Kirurgia ja synnytykset sujuvat pääosin ilman verensiirtoja, mutta ongelmatilanteissa verenvuoto voi olla runsas ja nopea. Verensiirto onkin usein muun hoidon mahdollistava ja joskus hengen pelastava tukihoito. Esimerkiksi kroonista anemiaa sairastavia potilaita punasolujen siirrot auttavat jaksamaan arkielämän askareissa ja kotona pärjäämisessä eli pitävät yllä kelvollista elämänlaatua. Kolikolla on kuitenkin kaksi puolta ja verensiirtoon liittyy aina omat riskinsä, jotka on osattava ottaa huomioon. Viime vuosina on opittu, että liberaali verivalmisteiden käyttö esim. suolistovuodoissa (1) tai tehohoidossa (2) voi vaikuttaa negatiivisesti potilaan ennusteeseen. Syytä tai mekanismia näihin verensiirron vaikutuksiin ei varmuudella tiedetä, ja löydöksiä on myös kyseenalaistettu. Sairaimmat potilaat tarvitsevat eniten hoitoa ja heidän paranemisennusteensa on heikompi (3,4). Jokaiseen verensiirtoon liittyy aina välitön tai viivästynyt vakavan haittavaikutuksen vaara, ja väärä verensiirto voi olla hengenvaarallinen. Väärin valittu verivalmiste saattaa vaarantaa potilasturvallisuuden huonon siirtovasteen tai vakavan haittavaikutuksen vuoksi (5). Verensiirto mielletään yksinkertaiseksi toimenpiteeksi ja sitä se onkin, kunhan henkilökunta on asianmukaisesti koulutettu ja suorittaa verensiirron kaikissa sen vaiheissa oikein valmisteen valintaa myöten. Perusverivalmisteet Perusverivalmisteita ovat valkosoluttomat yhden luovuttajan punasolut, valkosoluttomat neljän luovuttajan trombosyytit sekä poolatusta plasmasta valmistettu virusturvallinen OctaplasLG-jääplasmavalmiste (6). Aikuisten 250 ml:n peruspunasoluvalmiste voidaan jakaa kolmeen pikkupussiin annettavaksi joko saman lapsen toistuviin verensiirtoihin tai eri lapsille. Valtaosa verensiirroista hoidetaan ongelmitta perusvalmisteilla. Useimmat lääkärit eivät edes kohtaa uransa aikana potilasta, joka tarvitsisi verensiirtoihinsa erikoisvalmisteita. Suomessa on vuodesta 2003 alkaen poistettu kaikista punasolu- ja trombosyyttivalmisteista valkosolut suodattamalla. Kattava valkosoluttomien verivalmisteiden käyttö ei ole edes länsimaissa yleensä vaatimuksena ja sen tarpeellisuudesta käydään edelleen keskustelua (7,8). Verenluovuttajan valkosoluista ei ole verensaajalle hyötyä, päinvastoin. Valkosolut voivat immunisoida eli käynnistää HLA- ja granulosyyttivasta-ainetuotannon sekä aiheuttaa verensiirtoreaktioita. Valkosolujen poisto on vähentänyt merkittävästi mm. verensiirtoihin liittyvien kuume- ja allergiareaktioiden sekä HLA-immunisaation vaaraa (7). Valkosoluttomiin valmisteisiin siirtyminen on vähentänyt verensiirtojen aiheuttamia allergisia reaktioita ( ja, mikä vielä tärkeämpää, HLA-immunisaatiota tapahtuu verensiirtojen takia aiempaa harvemmin. Erikoisverivalmisteet Perusverivalmiste ei aina ole riittävä huonon siirtovasteen, haitallisten verensiirtoreaktioiden 3227

2 Kirjallisuutta 1 Villanueva C, Colomo A, Bosch A ym. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368: Hébert PC, Wells G, Blajchman MA ym. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: Erratum: N Engl J Med 1999;340: Waters JH, Yazer MH. Bleeding causes harm really? Transfusion 2013;53: Middelburg RA, van der Watering LMG, van der Bom JG. Blood transfusions: good or bad? Confounding by indication, an underestimated problem in clinical transfusion research. Transfusion 2010;50: Bolton-Maggs PH, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety. Br J Haem 2013;163: Verivalmisteiden käytön opas Helsinki: SPR, Veripalvelu Bilgin YM, van de Watering LM, Brand A. Clinical effects of leucoreduction of blood transfusions. Neth J Med 2011;69: Rosenbaum L, Tomasulo P, Lipton KS, Ness P. The reintroduction of nonleukoreduced blood: would patients and clinicians agree? Transfusion 2011;51: Järvinen U. Arki on tutkimuksesta yhä kauempana. Suom Lääkäril 2013;68: tai potilaan jonkin erityisominaisuuden vuoksi. Erikoisverivalmisteet (taulukko 1) tilataan ja usein myös valmistetaan yksittäiselle potilaalle. Veripalvelun näkökulmasta jokapäiväisiä erikoisverivalmisteita ovat fenotyypin eli laajennetun veriryhmämäärityksen mukaiset punasolut, HLA-tyypin mukaiset trombosyytit sekä sädetetyt tai pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet. Harvemmin tarvittavia erikoisvalmisteita ovat punasolut kohdunsisäiseen sikiön verensiirtoon, koosteveri vastasyntyneelle verenvaihtoon tai HPA-tyypin mukaiset trombosyytit vastasyntyneen alloimmuunitrombosytopenian hoidoksi. Erityisen haasteellisia ovat harvinaiset veriryhmät, joiden toimittamisessa tarvitaan joskus kansainvälistä yhteistyötä tai omia pakastettuja harvinaisia verivalmisteita. Kiireellisiin verensiirtoihin erikoisvalmisteet ehtivät harvoin ajoissa. Fenotyypin mukaiset punasoluvalmisteet ja harvinaiset veriryhmät ABO-veriryhmä ja Rh-järjestelmän D-veriryhmä ovat verensiirron turvallisuuden kannalta tärkeimmät veriryhmät, mutta niiden lisäksi tunnetaan useita satoja muita merkitykseltään vaihtelevia veriryhmiä. Ne otetaan huomioon verensiirroissa vain, jos verensaajalle on kehittynyt aikaisempien verensiirtojen tai raskauk sien seurauksena punasoluvasta-aine kyseistä veriryhmää kohtaan. Pelkkä sopivuuskoe ei tällöin riitä takaamaan verien sopivuutta ja verensiirron turvallisuutta, vaan lisäksi tulee varmistaa, että siirrettävissä punasoluissa ei ole kyseistä veriryhmää. Kaikki veriryhmät, joita kohtaan potilaalla on puna soluvasta-aineita, tulee olla määritetty myös valmisteista. ORhD-negatiivinen veri ei ole koskaan yleispätevä ratkaisu puna solujen valintaan, jos potilaalla on jokin punasoluvasta-aine, vaan pahimmassa tapauksessa se on väärä verensiirto. Todetut punasoluvasta-aineet saattavat hidastaa verensiirtoa ja vaarantaa kiiretilanteessa potilasturvallisuuden, mikäli sairaalan omassa verikaapissa ei ole sopivia valmisteita. Veripalvelussa käynnistettiin keväällä 2011 verenluovuttajien laajennettu veriryhmämääritys, joka sisältää ABO- ja Rh-järjestelmän veriryhmien lisäksi kymmenkunta muuta veriryhmää. Laajennettuun veriryhmämääritykseen valikoituvat säännöllisesti verta luovuttavien henkilöiden punasolut. Seuraavan verenluovutuksen yhteydessä tehdyn kontrollimäärityksen jälkeen tiedot ovat nähtävissä punasoluvalmisteen etiketistä. Tällä menettelyllä halutaan parantaa fenotyypitettyjen punasoluvalmisteiden saatavuutta kiiretilanteissa. Ongelmaksi jäävät edelleen tilanteet, joissa potilaalla ei tiedetä olevan punasoluvasta-ainei Taulukko 1. Erikoisverivalmisteet ja niiden käyttöindikaatioita. Erikoisverivalmiste Indikaatioita Kohderyhmä Potilaan fenotyypin mukaiset punasoluvalmisteet Sulatetut fenotyypin mukaiset punasoluvalmisteet Sädetetyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet Pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet Hemolyyttisten verensiirtoreaktioiden estäminen Punasoluvasta-aineiden muodostumisen ehkäisy Hemolyyttisten verensiirtoreaktioiden estäminen tai punasoluvasta-aineen muodostumisen ehkäisy Verensiirron aiheuttaman käänteishyljinnän estäminen Verivalmisteen aiheuttamien vakavien verensiirtoreaktioiden estäminen Verensiirtoon liittyvien vakavien anafylaktis tyyppisten reaktioiden estäminen Potilaat, joilla on hemolyysiä aiheuttava punasoluvasta-aine, esim. anti-e Mm. sirppisoluanemia- ja talassemiapotilaat, jotka tarvitsevat toistuvia punasolujen siirtoja Potilaat, joilla on harvinainen veriryhmä ja sopivia luovuttajia on vain muutamia Potilaat, joiden immuunivaste on heikennetty esim. kantasolu siirtoa varten Pienet keskoset Kohdunsisäinen verensiirto sikiölle Potilaat, joilla on IgA-puutos tai vasta-aine IgA:lle Potilaat, joiden aikaisempiin verensiirtoihin on liittynyt vakavia anafylaktistyyppisiä reaktioita, vaikka aiheuttaja olisi jäänyt epäselväksi HLA-tyypitetyt trombosyytit HLA-vasta-aineista aiheutuva huono siirtovaste Potilaat, jotka saavat toistuvasti trombosyyttien siirtoja HPA-tyypitetyt trombosyytit Äidin HPA-vasta-aineet Vastasyntyneet, joilla on vaikea trombosytopenia 3228

3 tieteessä Valkosoluttomiin valmisteisiin siirtyminen on vähentänyt verensiirtojen aiheuttamia allergisia reaktioita. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Eeva Juvonen, Inna Sareneva, Tom Krusius: Ei sidonnaisuuksia. ta, mutta veret eivät sovi tai verensiirtotutkimuksissa todetaan jotakin muuta yllättävää. Veri ryhmävasta-aineet seulotaan sairaaloissa aina ennen verensiirtoa, mutta vasta-aineiden jatkotutkimuksia tehdään vain yksittäisissä keskussairaaloissa, yliopistosairaaloissa ja Veripalvelussa. Vaativat vasta-ainetutkimukset on keskitetty Veripalveluun ja harvinaisimpien veriryhmävasta-aineiden selvittelyssä voidaan tarvita ulkomaisten referenssilaboratorioiden apua. Tutkimuksiin saattaa kulua useampi päivä, jopa viikkoja. Verensiirtotutkimukset tulisikin tehdä aina hyvissä ajoin ennen mahdollista kiireetöntä veren tarvetta. Selviteltäessä väärien verensiirtojen syitä esiin tuli muun muassa menettely, jossa kiireettömän leikkauksen verensiirtotutkimusnäytteet otettiin vasta potilaan anestesiaa käynnistettäessä. Yllättävä vuoto toimenpiteessä johti väärään verensiirtoon, koska sopivuustutkimuksia ei ehditty tehdä ja potilaalla oli punasoluvasta-aine. Toimintojen virtaviivaistaminen on suotavaa, mutta se ei saisi tapahtua potilasturvallisuuden kustannuksella. Kiiretilanteessa punasoluvasta-aineesta ja sopivuuskoeongelmista kannattaa olla välittömästi yhteydessä Veripalveluun (puh , terveydenhuollon ammattilaiset/ yhteydenotot). Potilaan vasta-aineesta saattaa löytyä aiempaa tietoa. Oman erityisongelmansa tarjoavat harvinaiset veriryhmät ja erityisesti sellaiset veriryhmäharvinaisuudet, joissa henkilöltä puuttuu jokin väestössä hyvin yleinen veriryhmäantigeeni. Jos potilaalle on muodostunut vasta-aine yleistä veri ryhmää kohtaan, sopivien punasolujen toimittaminen on haasteellista ja vaatii joskus päivien, jopa viikkojen, järjestelyä. Mikäli omasta luovuttajarekisteristä ei löydy sopivaa luovuttajaa, harvinaisten verien luovuttajia voidaan joutua etsimään kansainvälisistä rekistereistä tai valmisteet sulatetaan Veripalvelun pakastettujen harvinaisten punasolujen varastosta. Potilastai luovuttajatutkimusten yhteydessä todetuista harvinaisista veriryhmistä ilmoitetaan aina kirjeitse asianomaisille itselleen. Usein tutkitaan myös sisarukset ja joskus muitakin perheenjäseniä. Tavoitteena on luonnollisesti löytää harvinaisten veriryhmien luovuttajia, mutta yhtä tärkeää on oikeilla verensiirto-ohjeilla ehkäistä vasta-aineen muodostuminen muille sukulaisille, joilla on sama harvinainen veriryhmä. Sädetetyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet Suodatettujen verivalmisteiden jäännösvalkosoluista ei yleensä ole haittaa, koska verensaajan puolustusjärjestelmä poistaa nopeasti vieraat solut. Jos potilaalla on voimakkaasti immunosuppressiivinen lääkitys tai sairaus, eliminaatio ei onnistu ja verenluovuttajan lymfosyytit voivat käynnistää käänteishyljinnän eli siirre hylkii potilasta -reaktion. Käänteishyljintä ilmenee muutaman viikon kuluttua verensiirrosta luuytimen aplasiana, ihottumana, ripulina tai maksa-arvojen nousuna. Valmisteen sädettäminen estää siinä olevien lymfosyyttien aktivaation ja käänteishyljinnän. Siksi punasolu- ja trombosyyttivalmisteet sädetetään ennen niiden antamista potilaille, joita on hoidettu kantasolujen siirrolla tai joillakin muilla hyvin immunosuppressiivisilla hoidoilla, tai vaikeaa immuunipuutosta sairastaville potilaille. Sädetyksen käytön kestosta ei voida antaa mitään yleispäteviä ohjeita. Potilaan hoidosta vastaavat lääkärit päättävät sädetyksen käytöstä potilaskohtaisesti. Sikiöiden ja aivan pienten keskosten puolustusjärjestelmä on kehittymätön. Kohdunsisäisiin verensiirtoihin valmisteet tuleekin aina sädettää. Pienten keskosten verivalmisteiden sädetyksen tarpeen arvioi ja päättää hoidosta vastaava lääkäri hoitoyksikön ohjeita noudattaen. Pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet Soluvalmisteiden pesulla ei ole mitään tekemistä valmisteen puhtauden kanssa! Pesulla poistetaan valmisteesta ainoastaan luovuttajan plasma. Pesun jälkeen solut ovat pesuliuoksessaan, eli punasolut keittosuolassa ja trombosyytit ns. PAS II -liuoksessa. Valmisteen käyttöaika on vain 24 tuntia, koska pesu heikentää solujen toimintaa ja säilyvyyttä. Valmistus- ja siirtoajankohta on hyvä suunnitella yhdessä Veripalvelun kanssa. Siirtoaikataulua suunniteltaessa pitää ottaa huomioon pesuun tarvittavan kolmen tunnin lisäksi myös kuljetusaika ja -aikataulut. Pestyjä punasolu- ja trombosyyttivalmisteita tulee käyttää, jos valmisteen plasman arvellaan aiheuttavan potilaalle vakavan verensiirtoreaktion. Näistä tärkein on anti-iga-vasta-aineen aiheuttama anafylaktinen verensiirtoreaktio. Pestyjä soluvalmisteita käytetään kiireettömissä verensiirroissa, jos verensaajalla on IgA-puutos ja sen lisäksi vasta-aine IgA:lle. Mikäli kiiretilanteessa ei voida jäädä odottamaan pestyjä 3229

4 Sähköinen potilastietojärjestelmä ja aikaisemmat verensiirtotiedot olisivat todellinen toiveiden täyttymys. English summary > in english Special blood products for special blood transfusion needs valmisteita, siirretään perusvalmisteita. Tällöin on syytä varautua anafylaktisen verensiirtoreaktion hoitoon. OctaplasLG-plasma sisältää IgA:ta, joten sitä ei pidä siirtää potilaalle, jolla on anti-iga. Veripalvelussa voi olla saatavilla jääplasmaa, jonka luovuttajalla on IgA-puutos. IgA-puutos ilman vasta-aineen muodostusta ei edellytä pestyjen verisoluvalmisteiden käyttöä, mutta sitä suositellaan toistuvasti verensiirtoja saaville IgA-puutospotilaille. Pestyjä soluvalmisteita voidaan käyttää myös potilaille, jotka saavat toistuvasti vaikeita allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita perusvalmisteista. Allergiaoireen aiheuttajaa ei yleensä pystytä tarkemmin selvittämään, mutta se tiedetään, että luovuttajan plasman ja plasmaproteiinien poistaminen vähentävät reaktioiden vaaraa ja vaikeutta. Yksittäisen verensiirtoreaktion vuoksi pesua ei suositella. HLA-tyypitetyt trombosyytit Trombosyyttivalmisteet ovat mahdollistaneet nykymuotoisen ponnekkaan pahanlaatuisten veritautien hoidon. Suurin osa trombosyyttien siirroista tehdäänkin aktiivihoidossa oleville hematologisille potilaille ennaltaehkäisemään vuotoja. Palliatiivisessa hoidossa trombosyyttien siirrot rajataan yleensä vuotojen hoitoon. Monet tekijät aiheuttavat ohimenevää tai pysyvää huonoa trombosyyttien siirtovastetta, eikä yksittäisen huonon siirtovasteen vuoksi ole syytä miettiä erityistoimia tai erikoisvalmisteita. Ohimenevästi huonoa siirtovastetta aiheuttavat mm. infektiot, vuodot ja erilaiset mikroangiopaattiset tilat (DIC, HUS, TTP) sekä jotkin lääkkeet. Suurentunut perna voi olla syynä trombosytopenialle ja huonolle trombosyyttien siirtovasteelle. HLA-vasta-aineet selittävät vain alle puolet siirtovasteongelmista. Nykyisillä valko soluttomilla valmisteilla verensiirtoihin liittyvä HLA-immunisaation vaara on pieni. HLA-vasta-aineita todetaan yleisimmin naisilla, joilla on ollut useita raskauksia, sekä potilailla, jotka ovat saaneet joskus aikaisemmin suodattamattomia verivalmisteita. Vasta-aineiden tasosta riippuen hyvä siirtovaste saattaa edellyttää potilaan HLA-tyypin ja todettujen vasta-aineiden perusteella valittuja trombosyyttejä. Koska täysin HLA-identtisiä luovuttajia on yleensä vain muutamia, luovuttajat valitaan mahdollisuuksien mukaan niin, että siirrettäviin trombosyytteihin ei kohdistu vastaaineita. Siirre kerätään trombafereesillä suunnatusti tietylle potilaalle ja yhtä aikuisen trombosyyttien siirtoa varten joudutaan kutsumaan yksi tai kaksi luovuttajaa. Akuutin vuodon hoidoksi HLA-tyypitetyt trombosyytit eivät sovellu. Erikoisvalmisteet sikiöille, keskosille ja vastasyntyneille Sikiöille, pienille keskosille ja vastasyntyneille toimitettavissa erikoisvalmisteissa tulee ottaa huomioon äidiltä mahdollisesti istukan läpi lapseen siirtyneet immuunivasta-aineet. Kohdunsisäisiä verensiirtoja ja vastasyntyneen verenvaihtoja tarvitaan yleensä äidin punasoluvastaaineiden aiheuttaman hemolyysin hoidoksi. Samoin vastasyntyneen immunologinen trombosytopenia on äidin vasta-aineiden aiheuttama ongelma. Koska sopivaa luovuttajaa valittaessa tulee ottaa huomioon sekä lapsesta että äidistä johtuvia tekijöitä, valmisteista tulee aina sopia Veripalvelun veriryhmä- ja trombosyyttiasiantuntijoiden kanssa. Lopuksi Suomessa on hyvin toimiva keskitetty veripalvelujärjestelmä. Samalla on kuitenkin muistettava, että keskitetyssä järjestelmässä osaaminenkin keskittyy. Nopea potilaskohtainen verensiirtohoidon suunnittelu voi vaatia useita puhelinsoittoja ja paljon tiedonvaihtoa. Siksi verensiirtohoidon erityisosaamista tulisi voida pitää yllä lähellä potilasta, vähintään kaikissa yliopistosairaaloissa. Verensiirtojen turvallisuutta lisäisi myös kansallinen rekisteri, josta näkisi aikaisemmat veriryhmä- ja vasta-ainetiedot. Se on varmasti jokaisen veripalvelu- ja verikeskuslääkärin toive. Toimiva kansallinen sähköinen potilastietojärjestelmä ja sen myötä helposti saatavilla olevat potilaskohtaiset aikaisemmat verensiirtotiedot ja -ohjeet olisi todellinen toiveiden täyttymys. Suomessa tulisi myös tehostaa omaa verensiirtohoidon ja -lääketieteen koulutusta ja tutkimista. Meiltä puuttuu muun muassa tutkimustieto verensiirtojen aiheuttamasta punasoluvasta-aineiden muodostumisen todennäköisyydestä eli perustiedot fenotyypitettyjen punasoluvalmisteiden käyttösuositukselle tietyissä erityistilanteissa (esim. lasten toistuvat verensiirrot). Sekä vakio- että erikoisverivalmisteiden käyttöön liittyvä kliininen tutkimus näyttää kuitenkin törmäävän samoihin ongelmiin kuin arkea lähellä oleva kliininen tutkimus yleensäkin (9). n 3230

5 tieteessä english summary Eeva Juvonen M.D., Ph.D., Senior Medical Officer Medical Expertise Finnish Red Cross Blood Service Inna Sareneva Tom Krusius Special blood products for special blood transfusion needs The use of special blood components may be necessary in blood transfusions for some patients. The usual indications for special products include a poor blood cell increment with regular components, severe transfusion side effects, and some patient- or disease-related requirements. The most common special components are phenotyped red blood cells for patients with red cell alloantibodies and HLA-typed platelets for patients with HLA antibodies. In some transfusions, it may be necessary to radiate cellular blood components in order to prevent graft-versus-host-disease or to remove donor plasma in order to prevent severe transfusion reactions. Blood products for intrauterine transfusions or blood exchanges of newborn babies have their own special demands. Patients with a rare blood group may be a real challenge for a blood transfusion specialist. Good co-operation between a clinician and a blood transfusion specialist is essential in blood transfusions with special products. 3230a