Verensiirtoa edeltävät sopivuustutkimukset ja niiden oikea ajoitus

Transkriptio

1 Verensiirtoa edeltävät sopivuustutkimukset ja niiden oikea ajoitus Inna Sareneva FM Laboratorioasiantuntija

2 Immunologian perusteita taustaksi Immunologia on tieteenala, jossa tutkitaan immuunijärjestelmää ja sen toimintaa. Immuunijärjestelmän tehtävä on ylläpitää puolustuskykyä ja vastustuskykyä erilaisia vieraita rakenteita vastaan Miten immunologia liittyy verensiirtoihin? immuunivaste voi syntyä mitä tahansa vierasta rakennetta kohtaan äidin immuunijärjestelmän kannalta mahdolliset kohdatut sikiön punasolut tai verensiirroissa saadut punasolut toimivat vieraina rakenteina punasolujen pintarakenteet, antigeenit voivat laukaista immuunivasteen ja aiheuttaa vasta-aineiden muodostumisen äidissä

3 Vasta-aineet ja antigeenit Vasta-aine: tietyn antigeenin vaikutuksesta tuotettu vasta-aine, joka reagoi juuri tämän antigeenin kanssa Antigeeni: aiheuttaa elimistössä vasta-aineiden muodostuksen Vasta-aineet ja antigeenit esiintyvät siis pareittain Veriryhmät määritellään punasoluantigeenien ja niitä vastaavien vasta-aineiden perusteella

4 Veriryhmät veriryhmät ovat punasolun pinta-antigeeneja proteiineja, glykoproteiineja tai glykolipidejä osa veriryhmäantigeeneista ekspressiotuu vain punasolujen pinnalla, osa muuallakin elimistössä veriryhmät määritellään punasoluantigeenien ja niitä vastaavien vasta-aineiden perusteella veriryhmäjärjestelmät, esim. ABO ja Rh, koostuvat yhdestä tai useammasta antigeenista geneettisesti kunkin veriryhmän taustalla on yksi geeni, eri alleelit esim. ABO useampi läheisesti kytkeytynyt geeni, esim. Rh veriryhmiä voidaan tutkia sekä serologisesti että genotyypittämällä 4 4 4

5 Veriryhmäjärjestelmät tällä hetkellä tunnetaan 33 veriryhmäjärjestelmää, jotka sisältävät yli 300 veriryhmäantigeenia ABO:n lisäksi tunnetuimpia: Rh: C, D, E, c, e, C x, C w Kell: K, k MNS: M, N, S, s Lewis: Lea, Leb Duffy: Fy a, Fy b Kidd: Jk a, Jk b kaikkia näitä antigeeneja vastaan voi muodostua veriryhmävasta-aineita, jotka pitää mahdollisesti huomioida verensiirroissa

6 Ennen verensiirtoa tehtävät sopivuustutkimukset 1. ABORhD-määritys kahdesta riippumattomasta näytteestä 2. veriryhmävasta-aineiden seulonta ja tarvittaessa tunnistus (suora antiglobuliinikoe) 3. sopivuuskoe 6 6 6

7 ABO- ja RhD-määritys 7

8 ABO-veriryhmäjärjestelmä ABO antigeenit ovat hiilihydraattirakenteita ABO-antigeenit muodostuvat kun A- ja B- veriryhmien spesifit entsyymit kiinnittävät tietyn hiilihydraatin H-antigeeniin N-asetyyli-D-galaktosamiini A veriryhmä D-galaktoosi B veriryhmä O-veriryhmällä ei ole geeniä, joka tuottaisi entsyymiä ihmisellä on luonnollisena ABO-järjestelmän vasta-aineita, isoagglutiniineja, itseltään puuttuvia antigeeneja vastaan muodostuvat vuoden ikään mennessä tuloksen on oltava ABO-logiikan mukainen harvinaisessa Bombay (Oh) veriryhmässä H- geeni puuttuu kokonaan, luonnollinen anti-h 8 8 8

9 ABO-veriryhmäjärjestelmä kliinisesti kaikkein merkityksellisin veriryhmäjärjestelmä verensiirtovirhe voi aiheuttaa vakavan, välittömän hemolyyttisen verensiirtoreaktion ennen verensiirtoa veriryhmä tulee olla määritetty kahdesta eri aikana otetusta näytteestä jos ABO on epäselvä siirretään toistaiseksi O-ryhmän punasoluja ja AB-plasmaa epäselvyyttä solupuolella A:n alaryhmät A:n ja B:n heikot variantit kaksoispopulaatio antigeenin osoituksessa epäselvyyttä plasmapuolella heikentyneet isoagglutiniinit ylimääräiset reaktiot 9 9 9

10 Vastasyntyneen ABO-sopivuus Noudatetaan pääsääntöisesti lapsen ABO-ryhmää ja sen sopivuussääntöjä Jos sopivuuskokeet tehdään äidin näytteellä, on punasolusiirtoihin valittava sekä äidin että lapsen kannalta sopiva ABO-ryhmä Jos äidillä on todettu punasoluvasta-aineita ne tulee huomioida verien valinnassa

11 Rh-veriryhmäjärjestelmä Antigeeni Yleisyys % monimuotoisin veriryhmäjärjestelmä koostuu yli 50 antigeenistä yleisimmin määritettävät D, C, E, c, e merkityksellinen sekä verensiirtojen että raskauksien kannalta anti-d immunisaation ehkäisy kromosomissa 1 on kaksi lähekkäin olevaa geeniä RHD koodaa D-antigeenia RHCE koodaa CE-antigeenia D 87 C 68 c 80 E 33 e 96 Cw 4 Cw 3 geenit ovat hyvin saman kaltaiset RHD-geeni syntyi duplikoitumalla alkuperäisestä RH-geenistä

12 RhD-antigeeni D-antigeeni on immunogeenisin punasolutekijä ekspressoituu vain punasoluissa, osoitettavissa jo 8. raskausviikolla otettava huomioon verensiirroissa erityisen tärkeää kun potilas on tyttö tai fertiili-ikäinen nainen, jotta anti-d immunisaatiolta ja HDN vältytään RhD epäselvyys tulee aina selvittää toistaiseksi RhD negatiivisia punasoluja ja anti-d suojaus tarvittaessa RhD epäselvyyden voi aiheuttaa D variantti kaksoispopulaatio

13 Vasta-aineiden seulonta 13 13

14 VASTA-AINEIDEN SEULONTA Tarkoituksena todeta verensiirron onnistumista vaarantavat (hemolyysiä aiheuttavat) punasoluvasta-aineet ennen verensiirtoa Antigeeni rakenteeltaan tunnettujen seulontasolujen annetaan reagoida potilaan plasman kanssa ja katsotaanko muodostuuko agglutinaatiota merkiksi potilaan vasta-aineesta punasolujen antigeeniä kohtaan

15 VASTA-AINEIDEN SEULONTA Seulonnassa voidaan havaita vain vasta-aineet, joiden antigeenit ovat edustettuina seulontasoluissa ei paljasta kaikkia kliinisesti merkityksellisiä vasta-aineita

16 VASTA-AINEIDEN SEULONTA Positiivisen seulonta tuloksen takana voi olla: punasoluallovasta-aine potilaan autovasta-aine tai panagglutiniini valkosoluvasta-aine muu tekninen tai näytteeseen liittyvä ongelma positiivisen seulonnan syy selvitettävä vasta-aineiden tunnistus

17 Vasta-aineseulonnan ajoittaminen Vasta-aineiden seulontatulos on voimassa ilman aikarajaa, jos potilas ei ole saanut verta tai ollut raskaana kuukautta ennen seulontanäytteenottoa tai sen jälkeen Vasta-aineiden seulonta suositellaan tekemään 1-4 viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä tai verensiirtoa

18 Vasta-aineiden tunnistus 18 18

19 VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS Tunnistuspyyntöjen syyt: positiivinen vasta-aineiden seulontatulos positiivinen sopivuuskoetulos aiemmin todetut tai epäillyt punasoluvasta-aineet epäselvä veriryhmä verensiirtoreaktio

20 VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS verensiirtoserologiset tutkimukset muodostavat kokonaisuuden vasta-ainetunnistustutkimukseen sisältyy: ABORhD-määritys suora antiglobuliinikoe vasta-aineiden tunnistus tunnistukseen liittyvä potilaan fenotyypitys kyseisen antigeenin suhteen vasta-aineseulonta on ajoitettava niin, että tunnistukselle jää tarvittava aika ennen suunniteltua verentarvetta lähetteen esitiedot todella tärkeitä tuloksen tulkinnan kannalta verensiirrot, anti-d suojaus, diagnoosi

21 VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS tutkittava näyte testataan solupaneelilla: joukko fenotyypiltään tunnettuja punasoluja yleensä 11 punasolua tunnistus perustuu näytteen reaktiivisuuteen paneelin eri solujen kanssa saatuja tuloksia verrataan paneelin antigeenikarttaan

22 VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS Veripalvelussa tehtäviä erikoistekniikoita: geelitekniikkaa epäherkempi putkitekniikka potilaan autovasta-aineiden absorptio entsyymikäsittelyt esilämmitys varastoituna nestetypessä harvinaisia punasoluja, joita voidaan tarvittaessa ottaa mukaan tutkimuksiin

23 VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS mikään menetelmä ei takaa kaikkien merkityksellisten vasta-aineiden löytymistä kaikilla menetelmillä löytyy myös merkityksettömiä vasta-aineita

24 Suora antiglobuliinikoe 24 24

25 Suora antiglobuliinikoe suoralla antiglobuliinikokeella osoitetaan punasolun pintaan in vivo kiinnittyneet IgG-luokan vasta-aineet ja / tai komplementti ensisijaisesti käytetään polyspesifistä antiglobuliinireagenssia, jossa on sekä anti-igg:tä että anti-c3d:tä antiglobuliinireagenssi agglutinoi punasolut, jos niiden pinnalla on IgG-luokan vasta-aineita ja / tai komplementtia jos polyspesifinen antiglobuliinireagenssi antaa positiivisen tuloksen, tehdään usein jatkotutkimukset monospesifisillä IgG:n ja komplementin aiheuttamien reaktioiden erottelu

26 Suora antiglobuliinikoe Punasoluihin voi kiinnittyä vasta-aineita ja komplementin osia eri syistä johtuen sikiön punasolujen pintaan voi kiinnittyä äidissä muodostuneita IgG-luokan vasta-aineita ja aiheuttaa vastasyntyneen hemolyyttisen taudin potilaan allovasta-aineet voivat kiinnittyä siirrettyihin punasoluihin ja aiheuttaa verensiirtoreaktion AIHA:ssa ja muissa autoimmuunitaudeissa potilaan vastaaineet kiinnittyvät hänen omiin punasoluihinsa terveilläkin ihmisillä voi joskus olla punasolujen pinnalla todettavia määriä IgG- tai C3d-molekyylejä

27 Sopivuuskoe 27 27

28 SOPIVUUSKOKEEN TARKOITUS varmistaa verivalmisteen ABO-sopivuus varmistaa seulonnan (tunnistuksen) tulos löytää harvinaisiin veriryhmiin kohdistuvat vasta-aineet

29 SOPIVUUSKOE tutkitaan onko potilaalla vasta-aineita siirrettäväksi aiottuja punasoluja kohtaan varmistetaan siirrettävän yksikön ABO-sopivuus tehdään: ennen jokaista verensiirtoa jokaiselle siirrettävälle veriyksikölle eri näytteestä kuin potilaan veriryhmämääritys sopivuuskoe näyte voimassa 5 vrk näytteenotosta

30 SOPIVUUSKOE jos yksikin sopivuuskoe on positiivinen, täytyy syy selvittää ennen kuin sopiviakaan yksiköitä saa siirtää poikkeuksena hätätapaukset! positiivinen sopivuuskoe vasta-aineiden tunnistus punasoluyksikön positiivinen suora antiglobuliinikoe voi aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen jos ei voida toimittaa sopivuuskokeissa sopivia yksiköitä (esim. potilaan vahvan autovasta-aineen vuoksi) erityisen huolellinen biologinen esikoe jokaisen punasoluyksikön siirron alkuun on todella tärkeä!!

31 Autovasta-aineelliset potilaat 31 31

32 Autovasta-aineet eli panagglutiniinit panagglutiniineja esiintyy usein runsaasti verensiirtoja saaneilla potilailla tiettyihin kl. tiloihin liittyen, esim. AIHA nämä autovasta-aineet haittaavat tutkimuksia sekä hidastavat sopivien verien löytymistä reagoivat voimakkaasti kaikkien testi- sekä ristattavien punasolujen kanssa näiden verensiirron kannalta vaarattomien autovasta-aineiden alle voi jäädä kl. merkityksellisiä allovasta-aineita, jotka tulee huomioida punasoluja valittaessa

33 Kiire tilanteessa tarvittaessa sopivuuskokeet voidaan tehdä ns. autokontrollia vasten (potilaan solut ja plasma reagoi keskenään) yksiköt vastataan ei sopivina autokontrollia heikommat yksiköt siirretään erityisen huolellinen biologinen esikoe tärkeä mahdolliset verensiirto- ja raskaushistoriat vaikuttavat

34 Feno-/genotyypin mukaiset punasoluvalmisteet tarkoittaa Rh, K, Jk, Fy, Ss, M-verirymätekijöiltään potilaalle sopivia punasoluvalmisteita käytännöstä sovitaan aina erikseen asiakkaan kanssa mahdollista tehdä serologisesti tai genotyypittämällä riippuen autovasta-aineen vahvuudesta, kiireestä tms. potilasryhmät: vahva autovasta-aine / panagglutiniini, joka häiritsee vasta-aineiden tunnistuksessa sekä sopivuuskokeissa sopivien yksiköiden löytämistä tulevaisuudessa paljon verensiirtoja saavat potilaat IU-siirrot Halutaan siirtää potilaalle mahdollisimman oman tyypin mukaisia punasoluvalmisteita, jotta vältytään kliinisesti merkityksellisien vasta-aineiden muodostumiselta

35 Kiireetön verensiirto Vasta-aineen merkitys ja verien saatavuus tulee selvittää hyvissä ajoin ennen mahdollista verentarvetta Jos sopivia tyypitettyjä veriä ei löydy omasta verikeskuksesta löytyykö Veripalvelusta valmiina? kuljetus kutsutaanko luovuttajat? koska luovuttajalle sopii, laboratoriotestit, valmistus sulatetaanko pakkasesta? sulatus kestää n. 2h / valmiste tilataanko ulkomailta Vaikka ko. toimenpiteeseen ei normaalisti varattaisi veriä, tulee asia harkita uudestaan, jos kyseessä on harvinainen veriryhmä

36 Kiireellinen verensiirto Aiemmin todetut tiedossa olevat vasta-aineet otetaan mahdollisuuksien mukaan huomioon myös kiireellisissä verensiirroissa Akuuttitarve onko sopivuustutkimukset tehty aiemman mahdollisen verentarpeen tai raskauden vuoksi ja onko niiden jälkeen immunisoivia tapahtumia onko potilas saanut aiemmin verensiirtoja tai ollut raskaana, potilas itse hyvä tietolähde Hätäverensiirto sopivuustutkimuksia ei ehditä tekemään ennen verensiirtoa otetaan kuitenkin näytteet sopivuustutkimuksia varten aloitetaan O RhD neg punasoluilla ja siirrytään ryhmänmukaisiin kun ABORhD tiedossa jos seulonta on positiivinen, toimitaan tilanteen mukaan

37 O RhD neg hätäveri ABO veriryhmäjärjestelmän kannalta ajateltuna O RhD neg punasolut käyvät kaikille mutta O RhD neg punasolut ovat lähes aina fenotyypiltään D neg C neg E neg c pos e pos jos potilaalla on Rh vasta-aineista anti-c tai anti-e, O RhD neg punasolut eivät sovi!! jos potilaalla on joku muu kliinisesti merkityksellinen vasta-aine minkä suhteen yksikköä ei ole tyypitetty poikkeuksena hätätapaukset, jos sopivuustutkimukset tehdään jälkikäteen eikä aikaisempia vasta-ainetietoja ole saatavilla

38 Ennen verensiirtoa tehtävät sopivuustutkimukset 1. ABORhD-määritys kahdesta riippumattomasta näytteestä luonnolliset ABO isoagglutiniinit RhD immunisaation ehkäisy 2. veriryhmävasta-aineiden seulonta ja tarvittaessa tunnistus (suora antiglobuliinikoe) kl. merkitykselliset vasta-aineet 3. sopivuuskoe ABO sopivuuden varmistus varmistetaan jokaisen punasoluyksikön sopivuus potilaalle harvinaiset kl- merkitykselliset vasta-aineet

39 Uusi verivalmisteiden käytön opas -> Terveydenhuollon ammattilaiset -> Verivalmisteet -> Verivalmisteiden käytön opas Kiitos!