Suuhygienistien suorakorvausmenettely

Transkriptio

1 Suuhygienistien suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely koskee lääkärin, hammaslääkärin ja suuhygienistin palkkioita, erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antaman kokoproteesihoidon palkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. Taksimatkojen suorakorvausmenettely laajenee sairaanhoitopiireittäin koko maahan vuoden 2013 kuluessa. Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin (SVL), jonka perusteella SVL:n mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan palvelujen tuottajalle lääkärin tai hammaslääkärin palkkion, erikoishammasteknikon antaman kokoproteesihoidon, suuhygienistin antaman hoidon, tutkimuksen tai hoidon kustannuksista sairausvakuutuslain mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta hoidon kokonaishintaa, jolloin asiakas itse hakee korvauksen Kelasta. Asiakas voi halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan ja itse hakea korvausta Kelasta. SVL:ssa on suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa asiakkaalle annettavasta päätöksestä. Sen mukaan Kela lähettää asiakkaalle kirjallisen päätöksen vain tämän pyynnöstä silloin, kun korvaus maksetaan hakemuksen mukaisesti. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kela kuitenkin lähettää kirjallisen päätöksen sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Asiakas voi tarkistaa omia etuustietojaan Kelan internetsivuilta ( >Asioi verkossa). Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Tällä menettelyllä korvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa palvelun antamisajankohtana. Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä palkkion suuruutta eikä suorakorvaussopimuksella ole vaikutusta korvauksen määrään. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä voidaan soveltaa henkilöihin, jotka ovat Suomessa sairausvakuutettuja. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Kela-kortilla tai henkilökortilla, johon on liitetty sairausvakuutustiedot. ovat muissa EU-maissa asuvia eläkkeensaajia tai heidän perheenjäseniään, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Suomesta myönnetyllä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli limenvihreä. eivät ole julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa sairaalassa tai muussa hoitolaitoksessa.

2 Suorakorvaus voidaan myöntää myös työpaikkakassaan kuuluvalle asiakkaalle syntyvistä kustannuksista, mikäli palveluntuottaja ei ole sopinut erikseen muusta menettelystä työpaikkakassan kanssa. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä asiakkaan Kelakortissa. Kustannus sisällytetään suorakorvaustilitykseen samaan tapaan kuin muiden suorakorvausasiakkaiden kustannukset. SVL mahdollistaa suorakorvausmenettelyyn kuuluvan käynnin yhteydessä asiakasta koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittämisen palvelujen tuottajalle Kelasta teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Kela ja etujärjestöt sopivat menettelyn käyttöönottamisesta erikseen. Menettelyyn liittyminen Suorakorvausmenettelyyn voivat liittyä itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat sekä lupaviranomaisen (aluehallintoviranomainen, AVI, tai Valvira) luvan saaneet yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Lupaviranomaisen antamassa toimilupapäätöksessä tulee olla toimialana suuhygienistin vastaanottotoiminta. Runkosopimuksen allekirjoittaneeseen etujärjestöön kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen (runkosopimuksen liite 1) toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottajalla on liikkuva hoitoyksikkö, hän tekee liittymissopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa sillä vakuutusalueella, jossa palvelujen tuottaja toimii. Runkosopimuksen allekirjoittaneeseen etujärjestöön kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden sekä taksojen soveltamisessa. Suuhygienistien eri mahdollisuudet liittyä suorakorvausmenettelyyn Ammatinharjoittajasuuhygienisti Kun suuhygienisti toimii itsenäisenä ammatinharjoittajana omalla vastaanotolla tai vuokravastaanotolla, hän tekee oman liittymissopimuksen suuhygienistiliittojen runkosopimukseen. lupaviranomaisen luvan saaneella suuhygienistiasemalla, hän voi joko tehdä oman liittymissopimuksen suuhygienistiliittojen runkosopimukseen tai liittyä suorakorvausmenettelyyn aseman liittymissopimuksen kautta.

3 lupaviranomaisen luvan saaneella hammaslääkäriasemalla, hän voi joko tehdä oman liittymissopimuksen suuhygienistiliittojen runkosopimukseen tai hän voi liittyä Suomen Hammaslääkäriliiton runkosopimukseen aseman liittymissopimuksen kautta. useassa eri toimipaikassa, hän tekee yhden oman liittymissopimuksen suuhygienistiliittojen runkosopimukseen. Samaan tilitykseen voi tällöin sisällyttää eri toimipaikoissa tehtyjä toimenpiteitä. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva suuhygienisti on liittynyt suuhygienisti- tai hammaslääkäriaseman liittymissopimukseen, hänellä ei voi tällöin olla ko. toimipaikassa omaa sopimusta itsenäisenä ammatinharjoittajana. Hänellä voi kuitenkin olla sopimus itsenäisenä ammatinharjoittajana toisella vastaanotolla. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva suuhygienisti tekee oman liittymissopimuksen, hän tekee tilitykset itse käyttäen palvelujen tuottajan tunnisteena rekisteröintinumeroaan. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva suuhygienisti liittyy suuhygienistiaseman tai hammaslääkäriaseman solmimaan liittymissopimukseen, tilityksen Kelaan tekee liittymissopimuksen tehnyt asema. Suuhygienistin tekemät toimenpiteet sisältyvät silloin aseman tilitykseen. Työsuhteinen suuhygienisti Kun työnantaja on lupaviranomaisen luvan saanut suuhygienistiasema, suuhygienisti voi liittyä aseman liittymissopimuksen kautta suuhygienistiliittojen runkosopimukseen. lupaviranomaisen luvan saanut hammaslääkäriasema, suuhygienisti voi liittyä aseman liittymissopimuksen kautta Suomen Hammaslääkäriliiton runkosopimukseen. itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäri, suuhygienisti voi liittyä suorakorvausmenettelyyn hammaslääkärin liittymissopimuksen kautta. työvoimaa välittävä yritys, suuhygienisti voi liittyä suorakorvausmenettelyyn työskentelyaseman liittymissopimuksen kautta kuten aseman oma työntekijä. Työsuhteisen suuhygienistin antaman hoidon suorakorvausmenettely järjestetään työnantajan kautta. Tällöin tilityksen Kelaan tekee työnantaja, ja suuhygienistin tekemät toimenpiteet sisältyvät työnantajan tekemään tilitykseen. Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan on ilmoitettava lupaviranomaiselle terveydenhuollon palvelujen olennaisesta muutoksesta tai niiden lopettamisesta. Lupaviranomainen lähettää tiedot muutoksista Kelaan. Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia

4 tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen tai toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttuminen. Sopimus on irtisanottava, kun toiminta loppuu tai yritys myydään. Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Suorakorvausoikeuden tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen voimassa olevasta asiakirjasta, joita ovat kuvaton ja kuvallinen Kela-kortti henkilökortti, jossa on sairausvakuutustiedot Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli limenvihreä. Oikeutta suorakorvaukseen ei voi osoittaa Suomen myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, joka on molemmin puolin sininen, eikä myöskään muiden maiden myöntämillä eurooppalaisilla sairaanhoitokorteilla. Jos asiakas ei esitä suorakorvausmenettelyyn oikeuttavaa asiakirjaa tai jos hän on hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa, palvelujen tuottaja perii maksun kokonaan, jolloin asiakas hakee korvauksen Kelasta. Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta SVL:n perusteella määräytyvä omavastuuosuus. Palvelujen tuottajan periessä omavastuuta asiakkaan kuitista tulee näkyä, kenen liittymissopimuksen tehneen palvelujen tuottajan palkkiosta on kyse. Palvelujen tuottajan on tiedettävä antamansa palvelun SVL:n mukainen korvaus voidakseen laskea omavastuuosuuden, joka tulee asiakkaan itsensä maksettavaksi. Ajantasainen luettelo taksoista löytyy Sairaanhoitokorvaukset> Sairaanhoitokorvausten taksat. Tietojärjestelmien käyttöön tarkoitettu ascii-muotoinen taksa vaatii käyttöluvan, jonka palvelujen tuottaja voi hakea sähköpostitse osoitteesta Kelan terveysosasto tiedottaa taksamuutoksista palvelujen tuottajille. Suorakorvausmenettelyssä korvaus suoritetaan niistä hoidoista, toimenpiteistä ja tutkimuksista, jotka ovat Kelan taksapäätöksessä tai joille on annettu taksatulkinta. Menettelyn ulkopuolelle rajataan tutkimukset ja hoitotoimenpiteet, joista korvaus myönnetään poikkeuksellisesti erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä. Korvauksen perusteena olevat taksat ovat enimmäismääriä, joiden perusteella korvausta enintään maksetaan. Jos toimenpiteestä peritty palkkio on pienempi kuin toimenpidettä vastaava korvaustaksa, korvaus lasketaan peritystä palkkiosta. Jos palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle alennusta esimerkiksi 10 prosenttia, on alennus laskettava jokaisesta toimenpiteestä erikseen ennen korvausperusteen määräämistä. Kelalle ilmoitettavan perityn maksun on oltava sama, jonka asiakas maksaisi palvelusta ilman sairausvakuutuskorvausta.

5 Asiakkaalle annettavat selvitykset Palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle kuitin omavastuuosuuden maksamisesta. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, lupaviranomaisen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan suuhygienistin nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, jotka eivät kuulu SVL:n nojalla korvattaviin kustannuksiin, esimerkiksi toimistomaksut, teknisen työn laboratoriokustannukset ja kustannukset, joista korvausrajoitusten vuoksi ei makseta korvausta. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavien tietojen tulee ilmetä laskusta. Jos asiakas hakee korvauksen Kelasta itse, suuhygienisti antaa hänelle selvitykset hoidosta ja tutkimuksista tavanomaisilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä, työnantajaa tai muuta omavastuuosuuden maksajaa varten, palvelujen tuottaja antaa sen. Selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Mainonta Palvelujen tuottajan soveltaessa suorakorvausmenettelyä tulee asiakkaalle ilmoittaa palvelun kokonaishinta. Palvelujen tuottajan tulee pidättyä sellaisesta mainonnasta, josta asiakkaalle syntyy virheellinen käsitys siitä, että palvelun hinta on suorakorvausmenettelyn vuoksi edullisempi kuin se muuten olisi. Palvelujen tuottaja voi ilmoittaa käytössään olevasta suorakorvausmenettelystä. Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottajan on tarvittaessa annettava Kelan vakuutuspiirille tiedot suorakorvaussopimuksen piiriin kuuluvista itsenäisistä ammatinharjoittajista ja palveluja tuottavista yrityksistä. Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen säilyttämään potilasasiakirjat siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muuhun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä on säädetty. Palvelujen tuottaja on myös velvollinen näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat tehtyjä toimenpiteitä. Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettely ei koske SVL:n 13 luvun 1 ja 2 :n nojalla korvattavaa työterveyshuoltoa, sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa. Työnantajan työntekijöilleen ja yrittäjän itselleen muutoin kuin edellä mainittujen pykälien nojalla kustantaman sairaanhoidon kustannukset voidaan korvata suorakorvausmenettelyllä. Mahdollisissa työtapaturmatilanteissa, todetuissa ammattitaudeissa tai liikennevahingoissa, joissa asiakas ei ole vielä tehnyt vahinkoilmoitusta tai saanut korvauspäätöstä vakuutusyhtiöltä, palvelujen tuottaja voi hakea korvausta Kelasta sopimuksen perusteella.

6 Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hän on tullut tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulee ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelasta. Kun kysymyksessä on työtapaturma tai ammattitauti ja asiakkaalla on mukanaan työnantajan antama vakuutustodistus, palvelujen tuottajan tulee laskuttaa suoraan vakuutustodistukseen merkittyä tapaturmavakuutuslaitosta. Jos asiakkaalla on vapaaehtoinen vakuutus, kustannuksista voidaan hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Tällöin palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden suoraan vakuutusyhtiöltä. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta. Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitys on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin 6 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta, joksi katsotaan toimenpiteen suorittamispäivämäärä. Kelalle toimitettavissa tilityksissä ei ilmoiteta sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia, kuten toimistomaksuja ja laitososuuksia. Tilitykseen ei liitetä myöskään sellaisten toimenpiteiden kustannuksia, joista ei makseta korvausta, eikä tekemättömistä toimenpiteistä perittyjä maksuja. Tilitystiedot lomakkeilla Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskorvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle, SV 132, tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiakkaan nimi ja henkilötunnus, kustannukset, SVL:n mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tämä riittää hoidosta annettujen selvityslomakkeiden kanssa selvitykseksi asiakkaan maksamasta omavastuuosuudesta, eikä hakemukseen tarvitse liittää kuittia omavastuuosuuden maksamisesta. Tilityksen tekijä vahvistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. Palvelujen tuottaja toimittaa tilityslomakkeen liitteenä lomakkeet Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 3SHS, ja Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, SV 3SHM. Jos korvausta haetaan osasta määrätyistä käynneistä, liitetään alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys ensimmäiseen korvaushakemukseen. Seuraavilla kerroilla liitteeksi tilityksessä riittää Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 3SHS, jos annettu hoito on perustunut samaan tutkimus- ja hoitomääräykseen.

7 Lomakkeelle Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 3SHS, merkitään yhden suuhygienistin suorittamat toimenpiteet ja tutkimukset sekä perityt palkkiot eriteltyinä jaksolta, jolta palkkiot peritään. Kunkin toimenpiteen käyntipäivämäärä, toimenpiteen koodi, toimenpide, hammas, kustannus ja korvaus merkitään lomakkeelle erikseen. Asianomainen suuhygienisti on vastuussa lomakkeelle tehdyistä merkinnöistä. Suuhygienistin nimen ja rekisteröintinumeron pitää olla selvästi luettavissa. Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkeiden sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveysosastolla Tilitystiedot konekielisesti Suuhygienistin palkkioita koskevat suorakorvaustilitykset voi toimittaa Kelaan alkaen ainoastaan lomakkeilla. Tilitystietojen konekielinen toimittaminen on mahdollista aikaisintaan alkaen. Kun suuhygienistin tilitystietojen toimittaminen konekielisessä muodossa mahdollistuu, tulee palvelujen tuottajan sopia tietojen välittämisestä konekielisessä muodossa erikseen Kelan kanssa. Konekieliseen tilitykseen liitetään selvitys niistä hoitotoimenpiteistä tai tutkimuksista, jotka on annettu palvelujen tuottajan liityttyä konekieliseen toimittamismenettelyyn. Tilitys koostuu maksukerroista. Maksukerralla tarkoitetaan asiakkaan samalla kertaa maksamia tai häneltä laskutettuja SVL:n mukaan korvattavia suuhygienistin palkkioita. Yhteen tilitykseen voi sisällyttää vain saman kalenterivuoden aikana maksettuja tai laskutettuja kustannuksia. Konekielisten tilitystietojen lisäksi palvelujen tuottajan on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin myös alkuperäiset hammaslääkärin allekirjoittamat lomakkeet Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, SV 3SHM. Määräykset tulee toimittaa Kelaan samassa järjestyksessä kuin maksukerrat ovat tilityksessä. Jos korvausta haetaan osasta määrätyistä käynneistä, liitetään alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys ensimmäiseen korvaushakemukseen. Palvelujen tuottajan on hävitettävä turhaan tulostetut selvityslomakkeet. Palvelujen tuottaja toimittaa tilitykset Kelaan tilitystietojen välityspalvelua käyttäen. Tarkempia ohjeita on Kelan internetsivuilla Sairaanhoitokorvaukset > Suorakorvausmenettely> Tilitystietojen välityspalvelu. Suuhygienistin suorakorvausmenettelyssä tilitystietojen välityspalvelua voi käyttää aikaisintaan vuoden 2013 alusta lähtien. Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystietoja lomakkeella ja konekielisen tilitystietojen toimittamismenettely on mahdollista, tekee palvelujen tuottaja Kelan kanssa liittymissopimuksen (liittymissopimuksen muutosliite). Ennen liittymistä konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn on menettelyn käytännön toimivuus varmistettava palvelujen tuottajan ja Kelan vakuutuspiirin välisellä käyttöönottotestauksella. Kelan aluekeskukset vastaavat alueidensa vakuutuspiirien perehdyttämisestä ja ohjaamisesta ja valvovat testaustoiminnan yhdenmukaisuutta ja tasapuolisuutta eri palvelujen tuottajia kohtaan.

8 Käyttöönottotestauksen aikana palvelujen tuottaja toimittaa Kelan vakuutuspiiriin normaalin tilitysaineiston lisäksi tilitystiedot konekielisessä muodossa hyväksytyllä tietojärjestelmällä. Liittymissopimus konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn voidaan tehdä, kun Kelan vakuutuspiiri on hyväksynyt käyttöönottotestauksen. Palvelujen tuottajalle konekielisessä menettelyssä määräytyvistä vastuista on sovittu runkosopimuksen kohdassa 10. Palvelujen tuottaja voi käyttää konekielisessä tilitystietojen toimittamismenettelyssä vain tietojärjestelmää, joka on hyväksytty tähän käyttöön Kelan ja runkosopimuksen allekirjoittaneiden sopimusosapuolten kesken sovitun arviointimenettelyn perusteella. Tieto hyväksytyistä järjestelmistä on Kelan internetsivuilla Sairaanhoitokorvaukset> Suorakorvausmenettely> Hyväksytyt tietojärjestelmät. Jos suorakorvausmenettelyyn liittyneellä palvelujen tuottajalla on käytössään tietojärjestelmä, jota ei ole aiemmin hyväksytty konekielisten tilitystietojen toimittamismenettelyyn, voi palvelujen tuottaja tehdä aloitteen käyttämänsä tietojärjestelmän arvioimiseksi. Kela arvioi järjestelmän yhdessä Suuhygienistiliitto STAL:n ja Suomen Suuhygienistiliiton kanssa erikseen sopimiensa kriteerien mukaisesti. Kela maksaa konekielistä tilitystapaa soveltavalle palvelujen tuottajalle maksukertapalkkiota, joka maksetaan samassa yhteydessä kuin tilitykseen perustuva vakuutetun korvaus kyseisestä maksukerrasta. Tieto voimassa olevasta maksukertapalkkiosta on kohdassa Sairaanhoitokorvaukset> Suorakorvausmenettely. Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot liittymissopimuksessa sovitulla tavalla Kelan vakuutuspiiriin, vakuutuspiiri maksaa korvauksen annetun hoidon kustannuksista siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Kela lähettää palvelujen tuottajalle tilityskoosteen erittelyineen maksetusta korvauksesta. Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannuksista, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys asiasta vakuutuspiirin asettamassa määräajassa. Asia ratkaistaan palvelujen tuottajan antaman selvityksen perusteella. Korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. Erimielisyyksien ratkaiseminen Kelan asianomainen vakuutuspiiri neuvoo palvelujen tuottajaa sopimuksen teon ja sopimusmääräysten soveltamisen eri vaiheissa. Suorakorvausmenettelyn soveltamisessa syntyneet erimielisyydet ratkaistaan kolmiportaisesti. Palvelujen tuottajan on ensisijaisesti neuvoteltava Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tulkinnasta. Jos yksimielisyyttä ei tällöin saavuteta, voi palvelujen tuottaja aloitteestaan käynnistää neuvottelut Kelan asianomaisen aluekeskuksen kanssa. Erimielisyystilanteen jatkuessa asiaa voidaan sovitella vielä palvelujen tuottajaa koskevan runkosopimuksen allekirjoittaneiden etujärjestöjen ja

9 Kelan terveysosaston kesken. Jos tällöin saavutetaan osapuolten kesken yksimielisyys sopimuksen tulkinnasta, tämä ratkaisu sitoo myös yksittäistä palvelujen tuottajaa. Hallinto-oikeus käsittelee suorakorvaussopimusten tulkintaan liittyvät erimielisyydet hallintoriita-asiana, ellei asia kuulu yleiselle alioikeudelle (esim. väärinkäytösasiat). Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimusosapuolten kanssa niin sovittaessa. Sopimusmuutokset sitovat liittymissopimuksen tehnyttä palvelujen tuottajaa, jollei tämä kirjallisesti ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä runkosopimukseen tehtyjä muutoksia. Ilmoitus päättää palvelujen tuottajan suorakorvausmenettelyn kokonaisuudessaan ilman irtisanomisaikaa. Suorakorvausmenettely päättyy ilman irtisanomisaikaa lupaviranomaisen keskeyttäessä tai peruuttaessa palvelujen tuottajan toimiluvan tai Valviran peruuttaessa ammatinharjoittamisoikeuden. Vastaavasti ammatinharjoittamisoikeuden menettänyt henkilö ei voi toimia suorakorvausmenettelyn piirissä. Suorakorvausmenettely päättyy välittömästi myös silloin, jos palvelujen tuottaja lopettaa toimintansa kokonaan tai myy liiketoiminnan. Esimerkiksi yrityskaupan yhteydessä palvelujen tuottajan tulee hakea lupaviranomaisen toimilupaa ennen uuden toiminnan aloittamista. Väärinkäytöstilanteissa tai oleellisissa sopimusrikkomuksissa voidaan palvelujen tuottajan liittymissopimus purkaa ilman irtisanomisaikaa. Väärinkäytöksissä edellytetään, että asiasta on annettu lainvoimainen tuomioistuimen päätös tai asia on muutoin luotettavasti todennettavissa. Epäily väärinkäytöksestä ei vielä oikeuta purkamaan sopimusta. Kelan vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa ennen sopimuksen purkamista. Jos palvelujen tuottaja haluaa, asiasta voidaan neuvotella runkosopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kesken. Jos runkosopimuksen allekirjoittanut etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, päättää irtisanominen myös runkosopimuksen perusteella solmitut liittymissopimukset. Vastaavasti Kelan irtisanominen päättää suorakorvausmenettelyn kaikilta asianomaiseen runkosopimukseen kuuluvilta sopimusosapuolilta. Jos jokin etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, jatkuu suorakorvausmenettely kuitenkin muiden sopimusosapuolten kanssa.