= = ja käytännön toimintaa. Ohjeet on tarkoitettu palvelujen tuottajien

Transkriptio

1 Lukijalle iìâáà~ääé Tässä ohjekirjassa esitellään sairaanhoitokustannusten korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Kirja korvaa julkaistun ohjekirjan Fysioterapia Korvaaminen sairausvakuutuksesta Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin ja siihen liittyviin valtioneuvoston asetukseen sekä Kansaneläkelaitoksen suorakorvausmenettelystä solmimiin sopimuksiin Suomen Fysioterapeutit Finlands Fysioterapeuter, SF FF ry:n ja Suomen fysioterapia- ja kuntoutusyrittäjät FYSI ry:n kanssa. Sairausvakuutuslakiin on lisätty säännös suorakorvausmenettelystä, joka tuli voimaan Suorakorvausmenettely on tarkoitettu korvaamaan aiemmin käytössä olleen valtakirjasopimusmenettelyn. Ohjekirja sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet, fysioterapian korvaamisen perusteena olevat taksat sekä ohjeita fysioterapian korvaamista varten annettavista selvityksistä. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyn runkosopimuksen sisältöä, liittymissopimuksen tekemistä ja käytännön toimintaa. Ohjeet on tarkoitettu palvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa myös Kansaneläkelaitoksen (Kelan) Internet-sivuilla ( ja Kelan julkaisemissa esitteissä, joista on luettelo tämän kirjan lopussa. Yhteistyöterveisin Kansaneläkelaitos

2 Sisällys páë ääóë 1 Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Myöntämisedellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Sairaus, raskaus, synnytys Tarpeellinen sairaanhoito Korvattavuutta koskevat rajoitukset Korvauksen määrä Korvauksen perusteena olevat taksat Korvauksen laskeminen Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Korvauksen hakeminen Lomakkeet Selvitys maksusta Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Lääkärinpalkkiot Tutkimus ja hoito Fysioterapian korvaaminen Lymfaterapian korvaaminen Matkakustannukset Fysioterapian suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Menettelyyn liittyminen Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Omavastuuosuuden periminen Asiakkaalle annettavat selvitykset Mainonta Tietojen antaminen Kelalle Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitystiedot lomakkeilla Tilitystiedot konekielisesti Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 24

3 5.7 Erimielisyyksien ratkaiseminen Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Seuranta ja valvonta...26 LIITTEET Liite 1. Suorakorvauksen runkosopimus Liite 2. Liittymissopimus Liite 3. Liittymissopimuksen muutosliite Liite 4. Fysioterapian taksa Liite 5. Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, lomake SV 3 FM Liite 6. Selvitys annetusta fysioterapiasta, lomake SV 3 FS Liite 7. Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr Liite 8. Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoito Liite 9. kustannuksista, lomake SV Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV Liite 10. Atk-suorakorvaustilitys Liite 11. Terveydenhoitolaitoksen/kuntoutuksen palveluntuottajan todistus matkakorvausta varten, lomake SV Liite 12. Malleja Kela-kortista Liite 13. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Liite 14. Eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 15. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset Liite 16. Kelan osoitteita Liite 17. Terveydenhuollon palvelujen tuottajien esitteet Liite 18. Tunne perusturvasi -esitteet... 53

4 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ 1 Sairausvakuutuksen periaatteita 1.1 Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista. Lisäksi korvataan sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. 1.2 Myöntämisedellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan riippumatta henkilön kansallisuudesta. Myös Suomessa työskentelevä tai yrittäjänä toimiva henkilö on vakuutettu työskentelyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos työskentely tai yritystoiminta jatkuu yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan. Oikeus etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää SVL:ssa säädetyt etuuden saamisen edellytykset. Vakuutukseen kuulumisen asiakas osoittaa Kela-kortilla tai voimassa olevalla sairausvakuutustiedoilla varustetulla henkilökortilla. Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla ei voida osoittaa sairausvakuutukseen kuulumista. Suomessa tilapäisesti oleskelevalla henkilöllä voi myös olla oikeus sairaanhoitokorvaukseen, jos hän kuuluu Suomen ja asuinmaansa välisen sosiaaliturvasopimuksen tai sairaanhoitosopimuksen tai EU-maan / EY-lainsäädäntöä soveltavan maan sosiaaliturvalainsäädännön sairaanhoitomääräyksien piiriin. Tällöin asiakas maksaa aina hoidon antajalle tämän perimät palkkiot ja apteekissa lääkkeen kustannukset. Tämän jälkeen hän voi hakea korvausta oleskelupaikan Kelan toimistosta, jossa hänen tulee todistaa oikeutensa korvaukseen siten kuin on määrätty EU-maan / EY-lainsäädäntöä soveltavan maan sosiaaliturvalainsäädännössä tai siinä sopimuksessa, johon hän vetoaa. Suomessa asuvalla henkilöllä, joka tilapäisesti oleskelee ulkomailla, on tietyin edellytyksin oikeus korvaukseen ulkomailla perityistä sairaanhoidon kustannuksista. Korvausta ei kuitenkaan makseta silloin, kun julkinen terveydenhuolto on hankkinut hoidon ostopalveluna ulkomailta. N

5 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa Tarpeellinen sairaanhoito Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus suoritetaan vain siltä osin minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, esimerkiksi kun julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon, poikkeuksena fysioterapia ja ihosairauksien valohoito. O

6 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ sairaanhoidon kustannuksista, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin vakuutettu on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoshoidossa lukuun ottamatta erikoismaksuluokan potilaita. Erikoismaksuluokka on voimassa saakka. sairaanhoitoon liittyvistä tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muista vastaavista maksuista. Terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella korvaus myönnetään vain fysioterapian ja ihosairauksien valohoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Edellä esitettyjä rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Sairausvakuutus ei myöskään korvaa ennalta ehkäisevää hoitoa, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotuksia, terveystarkastuksia eikä tutkimuksia, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi esim. ajokorttia, oppilaitokseen pyrkimistä tms. varten seulontatutkimuksia, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteellisiä tutkimuksia. P

7 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ 1.3 Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Muu osa, kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus, jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden sekä heidän määräämänsä tutkimuksen ja hoidon korvaus lasketaan vahvistettujen taksojen määrästä. Jos peritty palkkio tai maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan asiakkaalta peritystä määrästä Korvauksen perusteena olevat taksat Valtioneuvoston asetuksella säädetään sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa korvaustaksat. Taksaluetteloissa olevat lääkärin ja hammaslääkärin toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Stakesin julkaisemasta Toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Suomen Kuntaliiton julkaiseman nimikkeistön mukaisia. Fysioterapian toimenpiteiden, psykologisten tutkimusten, sairaanhoitajan antaman hoidon ja sytostaattihoidon nimikkeet ja koodit on määritelty Kelassa. Fysioterapian taksaluettelo on tämän kirjan liitteenä 4. Kaikki taksaluettelot ovat päivitettyinä Kelan Internet-sivuilla kohdassa Yritykset ja yhteisöt > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat > Sairaanhoitokorvausten taksat Korvauksen laskeminen Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 %, kuitenkin enintään korvaustaksan määrästä. Kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korotetaan taksaa 50 %. Lääkärin ja hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen tai hoidon kustannuksista korvataan enintään taksan määrästä 75 % siltä osin kuin kustannukset ylittävät kiinteän omavastuun (13,46 euroa vuonna 2007). Palkkiosta, jonka lääkäri on perinyt suorittamastaan tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Korvauksen määrä lasketaan siten, että verrataan toimenpiteittäin perityn maksun ja taksan määrää. Jos peritty maksu on suurempi kuin taksa, korvaus Q

8 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ lasketaan taksan määrästä. Jos peritty maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan perityn maksun määrästä. Tutkimuksen ja hoidon kiinteä omavastuu vähennetään korvausperusteiden yhteismäärästä. Fysioterapian hoitosarjasta vähennetään kiinteä omavastuu kuitenkin aina erikseen, vaikka samalla kertaa olisi määrätty myös muuta tutkimusta ja hoitoa. Jos palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta kesken hoitosarjan, ensimmäisen maksukerran kustannuksista korvausta voidaan hakea vasta silloin, kun korvattavien toimenpiteiden taksat ylittävät kiinteän omavastuun määrän. Jos ilmoitetusta hinnasta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu hinta kunkin toimenpiteen kohdalla. Korvausprosentit ja omavastuuosuudet Etuuslaji Korvausprosentti Kiinteä omavastuuosuus, Lääkärinpalkkiot 60 1 Tutkimus ja hoito ,46 Fysioterapia ,46 Hammashoito hammaslääkärin palkkiot 60 1 rintamaveteraanien suun ja hampaiden tutkimus ja ehkäisevä hoito sekä protetiikan kliininen työ rintamaveteraanien protetiikan tekninen työ 50 1 Vuotuinen omavastuuosuus, Lääkkeet peruskorvaus 42 alempi erityiskorvaus 72 ylempi erityiskorvaus 100 3,00 2 lisäkorvaus lääkekustannuksista 100 1, ,47 5 annosjakelupalkkio 42 6 Matkat 100 9, ,25 4 Yöpymisraha enintään 20,18 /yö Peritystä palkkiosta, kuitenkin enintään taksan määrästä. Kiinteä omavastuu on lääkekohtainen. Yhdensuuntaiselta matkalta. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittävä osa korvataan kokonaan. Vuoden 2007 indeksitaso. Korvaus tietyin edellytyksin enintään 2 euron palkkiosta / viikko ajalla R

9 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ 1.4 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturmatai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. 1.5 Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voidaan hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet hakevat korvausta aina työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla vakuutettu, sosiaalihuollon toimielin tai vakuutetun antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Vakuutettu, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa vakuutettu voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös vakuutetun huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä vakuutetulla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta solmittuaan Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta vakuutetun puolesta korvausta on haettava kahden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten vakuutetun tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka on hyväksytty Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosastolla. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja ja S

10 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata todellisia suoritettuja tutkimuksia ja toimenpiteitä. Korvaushakemuksena voidaan käyttää lomaketta Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista, SV 127, selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta tai muuta Kelan hyväksymää korvaushakemuslomaketta. Selvityslomakkeen lisäksi tarvitaan maksukuitti korvaushakemukseen liitettäväksi (ks ). Jos korvausta haetaan useista kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen ja valtakirjan täyttäminen. Fysioterapiamääräyksen antamisessa lääkäri käyttää lomaketta Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3 FM. Palvelujen tuottaja käyttää lomaketta Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3 FS selvittäessään antamansa terapian sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Matkakorvauksen hakemista varten palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle todistuksen käynnistä ja selvityksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta lomakkeella SV 67 tai vastaavalla Kelan hyväksymällä palvelujen tuottajan omalla lomakkeella. Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, SV 132 -lomake on tarkoitettu suorakorvaussopimuksen tehneiden palvelujen tuottajien käyttöön Selvitys maksusta Korvaushakemukseen tulee liittää selvitykset annetusta hoidosta tai tehdyistä tutkimuksista. Hakemuksessa tulee olla lisäksi kuitti tai muu luotettava selvitys suoritetuista maksuista. Kuitissa tulee olla maksun saaja tilinumero, jolle palkkio on maksettu palvelujen tuottajan virallinen, lääninhallituksen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan fysioterapeutin nimi maksetun palkkion määrä eriteltynä sairausvakuutuskorvaukseen oikeuttaviin kustannuksiin ja kustannuksiin, joista ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta todellinen maksupäivä ja muut tositteen yksilöintitiedot. T

11 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Hakemukseen liitettävä kuitti voi olla alkuperäinen käteiskuitti pankin maksumerkinnöillä varustettu kuitti, josta näkyy maksun saaja. Jos ei ole syytä epäillä tositteen aitoutta, voidaan laskusta ilmenevän erittelyn lisänä hyväksyä myös pankkiautomaatista tulostuva kuitti kotitietokoneelta tulostuva kuitti, josta ilmenee, että maksu on veloitettu tililtä tiliote tai sen kopio tai tuloste tilioterivistä, josta näkyvät maksun tiedot. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä tilitykseen merkitään selvitys omavastuuosuuden perimisestä ks. kohta Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Jos korvauksen saaja on tyytymätön Kelan toimiston tai työpaikkakassan korvausratkaisuun, hän voi tehdä siitä valituksen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle. Kun vakuutettu hakee itse korvausta sairaanhoitokustannuksista, Kelan toimisto tai työpaikkakassa lähettää hänelle aina päätöksen ratkaisusta. Valitus on toimitettava Kelaan tai työpaikkakassaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Suorakorvausmenettelyssä vakuutettu saa kirjallisen päätöksen, jos hakemus hylätään kokonaan tai osittain. Päätös lähetetään tiedoksi myös palvelujen tuottajalle. Vakuutetulle annetaan päätös myönteisestä ratkaisusta vain pyydettäessä. Päätöstä on pyydettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta. U

12 2 Lääkärinpalkkiot i â êáåé~äââáçí Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 prosenttia, kun kyseessä on sairauden hoito tai raskaudesta tai synnytyksestä aiheutuneet kustannukset. Myös sairausvakuutusetuutta varten annetusta lääkärinlausunnosta myönnetään korvausta. Jos hoidon on antanut erikoislääkäri, jonka erikoisalaan hoito kuuluu, korotetaan taksan mukaisia määriä 50 prosentilla. Lääkärinpalkkiotaksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä tehdyt pientoimenpiteet sekä reseptien uusiminen, joista ei makseta korvausta erikseen. Samalla käynnillä tehdyistä toimenpiteistä korvataan joko vastaanottopalkkiotaksan tai toimenpidetaksan mukaisesti. V

13 3 Tutkimus ja hoito qìíâáãìëà~üçáíç Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Myös hammaslääkärin määräämä laboratoriotai röntgentutkimus korvataan. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. Lääkärin samalla kertaa määräämä hoito ja tutkimus korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Käsitteellä samalla kertaa määrätty tarkoitetaan saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimusja hoitomääräyksiä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa ja psykologia, jolle Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lääninhallituksen lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityi- NM

14 qìíâáãìëà~üçáíç sestä terveydenhuollosta 152/1990). Sairausvakuutuslain mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lääninhallituksen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä lääninhallituksen luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. 3.1 Fysioterapian korvaaminen Lääkärin määräyksen perusteella annettu fysioterapia on korvattavaa. Fysioterapiaa määrätessään lääkäri merkitsee lomakkeelle Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan hoidon valintaan vaikuttavat sairaudet, fysioterapian kohteet, hoidon tavoitteet ja vasta-aiheet sekä suosituksen hoitokertojen tiheydestä. Lisäksi lääkäri ilmoittaa, millä terveydenhuollon sektorilla hän työskentelee määräystä kirjoittaessaan. Fysioterapian taksa jakautuu aikaperusteiseen fysioterapeuttisen hoidon taksaan ja nimikekohtaiseen fysikaalisen hoidon taksaan. Samaan hoitokohteeseen ei sovelleta molempia korvausperusteita. Fysioterapeuttista hoitoa korvataan yhden päivän aikana enintään 60 minuuttia. Jos hoito lääkärin määräyksen perusteella on tarpeen antaa asiakkaan luona, voidaan taksaa korottaa enintään 50 prosentilla. Edellä sanotun lisäksi korvausta voidaan maksaa fysioterapeutin matkaan käyttämästä ajasta. Matka-aika otetaan huomioon enintään sen mukaan, mitä matka olisi kestänyt lähimmästä terveyskeskuksesta asiakkaan luo. Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten fysioterapeutti merkitsee lomakkeelle Selvitys annetusta fysioterapiasta käyntipäivän, toimenpiteen koodin ja perityn maksun. Jos fysioterapeutti toimii ammatinharjoittajana, hän allekirjoittaa henkilökohtaisesti antamansa selvityksen. Jos fysioterapian on antanut lääninhallituksen luvan saaneessa laitoksessa työsuhteessa toimiva henkilö, selvityksen voi allekirjoittaa muukin laitoksen edustaja. Hoidon antaja on kuitenkin vastuussa selvityslomakkeelle tehtyjen merkintöjen oikeellisuudesta. Jos korvausta haetaan kesken hoitojakson, alkuperäinen Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan liitetään ensimmäiseen korvaushakemukseen. Ennen lomakkeen Kelaan toimittamista palvelujen antaja merkitsee lomakkeelle annettujen hoitojen käyntipäivät ja ottaa kopion määräyksestä seuraavia hoitokertoja varten. Selvityksen antajan tulee varmentaa kopio nimikirjoituksellaan. Jos palvelujen tuottaja hakee korvauksen suorakorvausmenettelyllä, toimitaan vastaavalla tavalla. Alkuperäinen määräys liitetään tilitykseen ja palvelujen tuottajalle jätetään kopio määräyksestä seuraavia hoitokertoja varten. NN

15 qìíâáãìëà~üçáíç 3.2 Lymfaterapian korvaaminen Lymfaterapiaa korvataan fysioterapeutin tai sairaanhoitajan antamana poikkeustapauksissa silloin, kun lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvan lymfaödeeman on aiheuttanut rintasyöpäleikkaus tai muu laaja kirurginen toimenpide sädehoito nivustaipeeseen, lantioon tai kainaloon krooninen infektio (lähinnä erysipelas) synnynnäinen imusuoniston kehityshäiriö (myös myöhemmällä iällä ilmenevä). Lymfaterapian kustannuksista ei korvata suorakorvausmenettelyllä, koska lymfaterapian korvattavuus ratkaistaan erikseen lääkärinlausunnon perusteella. NO

16 j~íâ~âìëí~ååìâëéí 4 Matkakustannukset Kela maksaa sairauden tai vammautumisen tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista sairausvakuutus tai Kelan kuntoutuslain perusteella korvausta. Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään lääkäriin, tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada terveydentilansa vaarantumatta sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Jos kunta on asiakkaan hoidon maksajana (ostopalvelusopimus), korvataan matka sinne, mistä hoito on saatu. Matkojen korvaamisen yleisperiaate on, että matka korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan ottaen huomioon asiakkaan terveydentila. Ensisijaisesti matkat korvataan yleisten kulkuneuvojen taksojen mukaan. Jos hoitolaitoksessa tai kuntoutuslaitoksessa perustellusti katsotaan, että asiakas ei voi sairautensa takia käyttää yleisiä kulkuneuvoja, voidaan matkasta aiheutuneet kustannukset korvata erityisajoneuvon maksujen mukaan. Terveydenhuollon palvelujen tuottajan edustaja, lääkäri tai muu henkilö, arvioi asiakkaan sairauden perusteella erityisajoneuvon tarpeellisuuden ja merkitsee tarpeelliseksi katsomansa ajoneuvon asiakkaalle annettavaan todistukseen SV 67. Sairausvakuutus korvaa myös fysioterapeutin vakuutetun luokse tekemiä matkoja, jos lääkäri on määrännyt hoidon annettavaksi vakuutetun kotona. Matkakustannukset korvataan vakuutetun kustannuksina. Niitä ei voida liittää suorakorvaussopimustilitykseen. Korvausta maksetaan myös potilaan perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemistä matkoista. Edellytyksenä on, että potilasta hoitava lääkäri on pitänyt omaisen hoitoon osallistumista tarpeellisena ja on kirjoittanut tästä käyntikohtaisen, yksilöidyn selvityksen. Jos sairastunut tai kuntoutettava tarvitsee matkan aikana välttämättä saattajan, myös saattajan matkasta johtuvat kustannukset oikeuttavat korvaukseen. Matkakustannukset korvataan sairausvakuutus- ja Kelan kuntoutuslain perusteella siltä osin kuin ne yhteen suuntaan tehtyä matkaa kohti ylittävät omavastuuosuuden (9,25 euroa vuonna 2007). Jos matkakustannusten omavastuuosuudet ylittävät kalenterivuoden aikana vuotuisen omavastuuosuuden (157,25 euroa vuonna 2007), ylittävä osa korvataan kokonaan. NP

17 j~íâ~âìëí~ååìâëéí Jos vakuutettu joutuu matkansa aikana yöpymään liikenneolosuhteiden tai sairautensa vuoksi, maksetaan hänelle korvausta enintään 20,18 euroa yöltä. Vakuutetun tulee esittää kuitti hänelle syntyneistä yöpymiskustannuksista. NQ

18 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó 5 Fysioterapian suorakorvausmenettely 5.1 Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin, jonka perusteella sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan palvelujen tuottajalle fysioterapian kustannuksista sairausvakuutuslain mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta hoidon kokonaishintaa, jolloin tämä hakee korvauksen itse Kelan toimistosta. Asiakas voi halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyä koskevat säädökset tulivat voimaan sairausvakuutuslain muutoksella Sairausvakuutuslakiin lisättiin tällöin myös suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa vakuutetulle annettavan päätöksen osalta. Sen mukaan vakuutetulle lähetetään kirjallinen päätös vain tämän pyynnöstä. Päätös on pyydettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kirjallinen päätös lähetetään sekä vakuutetulle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Sairausvakuutuslaki mahdollistaa lähtien suorakorvausmenettelyyn kuuluvan käynnin yhteydessä vakuutettua koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittämisen palvelujen tuottajalle Kelasta teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Menettelyn käyttöönottamisesta sovitaan erikseen Kelan ja etujärjestöjen kesken. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Tällä menettelyllä korvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa palvelun antamisajankohtana. Suorakorvausmenettely koskee lääkärinpalkkioita, hammaslääkärinpalkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. NR

19 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä palkkion suuruutta. Korvauksen määrään ei myöskään vaikuta, maksetaanko korvaus palvelujen tuottajalle suorakorvausmenettelyllä vai asiakkaalle Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä ei voida soveltaa henkilöihin, jotka eivät ole Suomessa vakuutettuja tai ovat hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa. 5.2 Menettelyyn liittyminen Suomen Fysioterapeutit Finlands Fysioterapeuter, SF FF ry:hyn ja Suomen fysioterapia- ja kuntoutusyrittäjät FYSI ry:hyn kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen (runkosopimuksen liite 1) toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Suorakorvauksen tilitystietojen konekieliseen toimittamismenettelyyn (atk-menettely) liitytään liittymissopimuksen liitteellä 2. Fysioterapeutit ry:hyn ja Fysi ry:hyn kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden sekä taksojen soveltamisessa. Suorakorvausmenettelyyn voivat liittyä itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat fysioterapeutit sekä lääninhallituksen luvan saaneet yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Itsenäinen ammatinharjoittaja voi liittyä myös luvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan solmimaan suorakorvaussopimukseen, mikäli osapuolet näin keskenään sopivat. Tällöin itsenäisellä ammatinharjoittajalla ei voi olla suorakorvaussopimusta samassa toimintayksikössä itsenäisenä ammatinharjoittajana. Hänellä voi olla kuitenkin suorakorvaussopimus toimiessaan itsenäisenä ammatinharjoittajana toimintayksikön ulkopuolella. Mikäli itsenäinen ammatinharjoittaja toimii usealla paikkakunnalla, riittää, kun hän tekee yhden liittymissopimuksen itsenäisenä ammatinharjoittajana. Tässä tapauksessa suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vastaanottopaikat ilmoitetaan liittymissopimuksessa. NS

20 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn Kelan kanssa valtakirjasopimuksen solminut palvelujen tuottaja soveltaa valtakirjamenettelyä siihen asti, kunnes hän solmii Kelan vakuutuspiirin kanssa suorakorvaussopimuksen. Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn siirtyvän palvelujen tuottajan tulee allekirjoittaa liittymissopimus mennessä. Jos palvelujen tuottaja ei halua liittyä suorakorvausmenettelyyn, tulee hänen irtisanoa kirjallisesti liittymissopimuksensa valtakirjamenettelyyn Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottaja on valtakirjasopimusmenettelyssä toimittanut tilitystiedot konekielisinä, hän voi jatkaa tätä menettelyä. Valtakirjasopimusmenettelyssä noudatetaan lähtien soveltuvin osin suorakorvausmenettelyn käytäntöjä. Palvelujen tuottajan ei tarvitse pyytää vakuutetulta lähtien valtakirjaa Kela-korvauksen hakemiseen vakuutetun puolesta. Vakuutetut eivät myöskään saa Kelasta päätöstä myönteisestä korvaustapahtumasta Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan on ilmoitettava lääninhallitukselle terveydenhuollon palvelujen olennaisesta muutoksesta tai niiden lopettamisesta. Lääninhallitus lähettää tiedot muutoksista Kelaan. Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa myös sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen tai toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttuminen. 5.3 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa potilaan kuulumisen sairausvakuutukseen asiakkaan Kela-kortista tai voimassa olevasta henkilökortista, jossa on sairausvakuutustiedot. Suorakorvausmenettelyssä ei voida osoittaa sairausvakuutukseen kuulumista Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. NT

21 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó Jos potilas ei esitä Kela-korttia tai jos potilas asuu ulkomailla, palvelujen tuottaja perii maksun kokonaan, jolloin potilas hakee korvauksen Kelan toimistosta. Palvelujen tuottajan tulee pyrkiä huolellisuuteen Kela-kortin voimassaoloa tarkistaessaan. Sairausvakuutuslaki antaa mahdollisuuden tarkistaa sairausvakuutukseen kuulumisen myös teknisen käyttöyhteyden avulla. Menettely edellyttää Kelan ja palvelujen tuottajan välille rakennettavaa teknistä käyttöyhteyttä. Menettelyn käyttöön ottamisesta sovitaan erikseen Kelan ja etujärjestöjen kesken Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta sairausvakuutuslain perusteella määräytyvä omavastuuosuus. Palvelujen tuottajan periessä omavastuuta, asiakkaan kuitista tulee näkyä, kenen liittymissopimuksen tehneen palvelujen tuottajan palkkiosta on kyse. Palvelujen tuottajan on tiedettävä antamansa palvelun sairausvakuutuslain mukainen korvaus voidakseen laskea omavastuuosuuden, joka tulee asiakkaan itsensä maksettavaksi. Taksat julkaistaan erillisessä ohjekirjassa ja lisäksi ajantasainen luettelo taksoista on Kelan Internet-sivuilla kohdassa Yritykset ja yhteisöt > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Tietojärjestelmien käyttöön tarkoitettu ASCII muotoinen taksa vaatii käyttöluvan, jonka palvelujen tuottaja voi hakea sähköpostitse osoitteesta Kelan Terveys- ja toimeentuloturvaosasto tiedottaa taksamuutoksista palvelujen tuottajille. Suorakorvausmenettelyssä korvaus suoritetaan niistä hoidoista, toimenpiteistä ja tutkimuksista, jotka ovat Kelan taksapäätöksessä tai joille on annettu taksatulkinta. Menettelyn ulkopuolelle rajataan tutkimukset ja hoitotoimenpiteet, joista korvaus myönnetään poikkeustapauksissa erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä. Korvauksen perusteena olevat taksat ovat enimmäismääriä, joiden perusteella korvausta enintään maksetaan. Jos toimenpiteestä peritty palkkio on pienempi kuin toimenpidettä vastaava taksa, korvaus lasketaan peritystä palkkiosta. Jos palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle alennusta esimerkiksi 10 prosenttia, on alennus laskettava jokaisesta toimenpiteestä erikseen ennen korvausperusteen määräämistä. Kelalle ilmoitettavan perityn maksun on oltava sama, jonka asiakas maksaisi palvelusta ilman sairausvakuutuskorvausta. NU

22 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó Asiakkaalle annettavat selvitykset Asiakkaalle annetaan kuitti omavastuuosuuden maksamisesta. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, lääninhallituksen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan fysioterapeutin nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, jotka eivät kuulu sairausvakuutuslain nojalla korvattaviin kustannuksiin, esimerkiksi toimistomaksut, ja kustannukset, joista korvausrajoitusten vuoksi ei makseta korvausta. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavien tietojen tulee ilmetä laskusta. Jos asiakas hakee korvauksen Kelasta itse, palvelujen tuottaja antaa hänelle selvitykset annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista tavanomaisilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä, työnantajaa tai muuta omavastuuosuuden maksajaa varten, palvelujen tuottaja antaa sen. Selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi Mainonta Palvelujen tuottajan soveltaessa suorakorvausmenettelyä tulee ilmoittaa asiakkaalle palvelun kokonaishinta. Palvelujen tuottajan tulee pidättyä sellaisesta mainonnasta, josta asiakkaalle syntyy virheellinen käsitys siitä, että palvelun hinta on suorakorvausmenettelyn vuoksi edullisempaa kuin se muuten olisi. Palvelujen tuottaja voi ilmoittaa käytössä olevasta suorakorvausmenettelystä Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottajan on tarvittaessa annettava Kelan vakuutuspiirille tiedot suorakorvaussopimuksen piiriin kuuluvista itsenäisistä ammatinharjoittajista ja palveluja tuottavista yrityksistä. Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen säilyttämään potilasasiakirjat siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muuhun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä on säädetty, ja näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat tehtyjä toimenpiteitä. NV

23 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó 5.4 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Työpaikkakassojen jäsenet hakevat korvauksen suoraan työpaikkakassastaan. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä Kela-kortissa. Työpaikkakassat solmivat itse suorakorvausmenettelyn mukaiset sopimukset suoraan yksittäisten palvelujen tuottajien kanssa. Suorakorvausmenettely ei koske sairausvakuutuslain 13 luvun 1 ja 2 :n nojalla korvattavaa työterveyshuoltoa, sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa. Työnantajan työntekijöilleen ja yrittäjän itselleen muutoin kuin edellä mainittujen pykälien nojalla kustantaman sairaanhoidon kustannukset voidaan korvata suorakorvausmenettelyllä. Mahdollisissa työtapaturmatilanteissa, todetuissa ammattitaudeissa tai liikennevahingoissa, joissa asiakas ei ole vielä tehnyt vahinkoilmoitusta tai saanut korvauspäätöstä vakuutusyhtiöltä, palvelujen tuottaja voi hakea korvausta Kelasta sopimuksen perusteella. Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hän on tullut tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulee ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelan toimistosta. Kun kysymyksessä on työtapaturma tai ammattitauti ja asiakkaalla on mukanaan työnantajan antama vakuutustodistus, palvelujen tuottajan tulee laskuttaa suoraan vakuutustodistukseen merkittyä tapaturmavakuutuslaitosta. Jos asiakkaalla on vapaaehtoinen vakuutus, kustannuksista voidaan hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Tällöin palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden suoraan vakuutusyhtiöltä. Jos asiakas tarvitsee hoitoselvityksen omavastuuosuuden maksajaa varten (esim. vakuutusyhtiö), palvelujen tuottaja antaa selvityksen, jonka tulee erottua Kelalle annetuista lomakkeista sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta. OM

24 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó 5.5 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitystiedot lomakkeilla Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskorvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle SV 132 tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiakkaan nimi ja henkilötunnus, kustannukset, sairausvakuutuslain mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tämä riittää hoidosta annettujen selvityslomakkeiden kanssa selvitykseksi asiakkaan maksamasta omavastuuosuudesta. Tilityksen tekijä vahvistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot Kelaan lomakkeilla, ellei palvelujen tuottajan ja Kelan välillä ole sovittu konekielisestä tilitystietojen toimittamisesta. Tilitys on tehtävä kahden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Tilityshakemuksen liitteineen on oltava tämän ajan kuluessa perillä Kelan vakuutuspiirissä. Tilityslomakkeen liitteenä palvelujen tuottaja toimittaa Kelaan lääkärien omakätisesti allekirjoittamat Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3 FM -lomakkeet sekä hoidon antajan selvitykset lomakkeilla Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3 FS. Selvityksissä tulee olla käyntipäivä, toimenpiteen tai tutkimuksen koodi ja nimi sekä peritty hinta. Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkeiden sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosastolla. Hakemukseen ei tarvitse liittää kuittia omavastuuosuuden maksamisesta, kun vastaavat tiedot ilmoitetaan tilityslomakkeella SV 132 tai vastaavalla palvelujen tuottajan omalla lomakkeella, joka on hyväksytty Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosastolla. Tällöin tilityslomakkeelle merkitään omavastuuosuuden maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Kelalle toimitettavissa tilityksissä ei ilmoiteta sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia, kuten toimistomaksuja ja laitososuuksia eikä myöskään alle sairausvakuutuslaissa säädetyn omavastuuosuuden jääviä kustannuksia. ON

25 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó Tilitystiedot konekielisesti Jos palvelujen tuottaja on suorakorvausmenettelyyn liittymiseen saakka soveltanut valtakirjasopimusmenettelyssä konekielistä tilitystietojen toimittamistapaa, hän voi edelleen toimittaa tilitystiedot konekielisesti, kun suorakorvausmenettelyn liittymissopimuksessa on näin sovittu. Tilitystiedot toimitetaan Kelaan kerran viikossa, ellei palvelujen tuottaja ole Kelan kanssa sopinut tästä poikkeavasta toimittamisvälistä. Konekielisten tilitystietojen lisäksi palvelujen tuottajan on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin myös lääkärin allekirjoittamat tutkimus- ja hoitomääräykset ja tilityksestä vastaavan henkilön allekirjoittama tilitysyhteenveto siinä muodossa, jonka Kelan Terveys- ja toimeentuloturvaosasto on hyväksynyt. Tilitykseen liitetään selvitys niistä fysioterapiakäynneistä, jotka on tehty palvelujen tuottajan liityttyä konekieliseen toimittamismenettelyyn. Tilitykseen ei liitetä kustannuksia, joista ei makseta korvausta, ei myöskään tekemättömistä toimenpiteistä etukäteen perittyjä maksuja. Tilitys koostuu maksukerroista. Yhteen tilitykseen voi sisällyttää vain saman kalenterivuoden aikana maksettuja tai laskutettuja kustannuksia. Palvelujen tuottaja toimittaa Kelaan 1. tilityksestä vastaavan henkilön allekirjoittaman, tietojärjestelmästä tulostetun tilitysyhteenvedon (liite 10), joka sisältää tilitettävät korvaussummat ja maksukertapalkkiot 2. levykkeen, joka sisältää maksukertakohtaiset tiedot annetusta fysioterapiasta Kelan hyväksymässä muodossa 3. alkuperäiset, lääkärin allekirjoittamat Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan -lomakkeet, 3 FM. Kohdassa 3 mainitut asiapaperit toimitetaan Kelaan samassa järjestyksessä kuin maksukerrat ovat levykkeellä. Palvelujen tuottajan on hävitettävä turhaan tulostetut selvityslomakkeet Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Jos palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot lomakkeella, hän voi liittyä konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn tekemällä Kelan kanssa liittymissopimuksen liitteenä olevan sopimuksen (liittymissopimuksen muu- OO

26 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó tosliite). Ennen liittymistä konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn on menettelyn käytännön toimivuus varmistettava palvelujen tuottajan ja Kelan vakuutuspiirin välisellä käyttöönottotestauksella. Palvelujen tuottajan aloitteesta Kelan vakuutuspiiri sopii testin aloittamisesta Kelan asianomaisen aluekeskuksen kanssa. Aluekeskus vastaa alueensa vakuutuspiirien perehdyttämisestä ja ohjaamisesta ja valvoo testaustoiminnan yhdenmukaisuutta ja tasapuolisuutta eri palvelujen tuottajia kohtaan. Käyttöönottotestauksen aikana palvelujen tuottaja toimittaa Kelan vakuutuspiiriin normaalin tilitysaineiston lisäksi tilitystiedot konekielisessä muodossa käytettäväksi hyväksytyllä tietojärjestelmällä. Kela toimittaa palvelujen tuottajalle tilitystietojen siirtoon ja varmistamiseen tarkoitetut tietolevykkeet. Liittymissopimus konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn voidaan solmia, kun Kelan aluekeskus on hyväksynyt käyttöönottotestauksen. Palvelujen tuottajalle konekielisessä menettelyssä määräytyvistä vastuista on sovittu runkosopimuksen kohdassa 10. Palvelujen tuottaja voi käyttää konekielisessä tilitystietojen toimittamismenettelyssä vain tietojärjestelmää, joka on hyväksytty tähän käyttöön Kelan ja runkosopimuksen allekirjoittaneiden sopimusosapuolten kesken sovitun arviointimenettelyn perusteella. Hyväksytyt järjestelmät ilmoitetaan Kelan Internetsivuilla. Mikäli suorakorvausmenettelyyn liittyneellä palvelujen tuottajalla on käytössään tietojärjestelmä, jota ei ole aiemmin hyväksytty konekielisten tilitystietojen toimittamismenettelyyn, voi palvelujen tuottaja tehdä aloitteen käyttämänsä tietojärjestelmän arvioimiseksi. Kela arvioi järjestelmän runkosopimuksen allekirjoittaneiden sopimusosapuolten kanssa erikseen sopimiensa kriteerien mukaisesti. Kela maksaa konekielistä tilitystapaa soveltavalle palvelujen tuottajalle maksukertapalkkiota, joka maksetaan samassa yhteydessä kuin tilitykseen perustuva vakuutetun korvaus kyseisestä maksukerrasta. Maksukerralla tarkoitetaan asiakkaan samalla kertaa maksamia tai häneltä laskutettuja sairausvakuutuslain mukaan korvattavia fysioterapian kustannuksia. Tieto voimassa olevasta maksukertapalkkiosta on Kelan Internet-sivuilla kohdassa Yritykset ja yhteisöt > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat > Suorakorvausmenettely. OP

27 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó 5.6 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot liittymissopimuksessa sovitulla tavalla Kelan vakuutuspiiriin, vakuutuspiiri maksaa fysioterapiakorvauksen siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilityskooste erittelyineen maksetusta korvauksesta. Mikäli korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen vakuutetun kustannusten osalta, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys asiasta vakuutuspiirin asettamassa määräajassa. Asia ratkaistaan palvelujen tuottajan antaman selvityksen perusteella. Korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. Konekielistä tilitystietojen toimittamistapaa soveltavalle palvelujen tuottajalle maksettava yksittäiseen tilitykseen perustuva maksukertapalkkio maksetaan vasta, kun korvaus suoritetaan. Jos yksittäisen maksukerran korvaus myöhemmin palautetaan kokonaan virheellisen maksun vuoksi, palvelujen tuottajan on palautettava myös yksittäinen maksukertapalkkio. 5.7 Erimielisyyksien ratkaiseminen Kelan asianomainen vakuutuspiiri neuvoo palvelujen tuottajaa sopimuksen teon ja sopimusmääräysten soveltamisen eri vaiheissa. Suorakorvausmenettelyn soveltamisessa syntyneet erimielisyydet ratkaistaan kolmiportaisesti. Palvelujen tuottajan on ensisijaisesti neuvoteltava Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tulkinnasta. Mikäli yksimielisyyttä ei tällöin saavuteta, voi palvelujen tuottaja aloitteestaan käynnistää neuvottelut Kelan asianomaisen aluekeskuksen kanssa. Erimielisyystilanteen jatkuessa asiaa voidaan sovitella vielä palvelujen tuottajaa koskevan runkosopimuksen allekirjoittaneiden etujärjestöjen ja Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosaston kesken. Jos tällöin saavutetaan osapuolten kesken yksimielisyys sopimuksen tulkinnasta, tämä ratkaisu sitoo myös yksittäistä palvelujen tuottajaa. Hallinto-oikeus käsittelee suorakorvaussopimusten tulkintaan liittyvät erimielisyydet hallintoriita-asiana, ellei asia kuulu yleiselle alioikeudelle (esim. väärinkäytösasiat). OQ

28 cóëáçíéê~éá~åëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó 5.8 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimusosapuolten kanssa niin sovittaessa. Sopimusmuutokset sitovat liittymissopimuksen tehnyttä palvelujen tuottajaa, jollei tämä kirjallisesti ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä runkosopimukseen tehtyjä muutoksia. Ilmoitus päättää palvelujen tuottajan suorakorvausmenettelyn kokonaisuudessaan ilman irtisanomisaikaa. Suorakorvausmenettely päättyy ilman irtisanomisaikaa lääninhallituksen keskeyttäessä tai peruuttaessa palvelujen tuottajan toimiluvan tai Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen peruuttaessa ammatinharjoittamisoikeuden. Suorakorvausmenettely päättyy välittömästi myös silloin, jos palvelujen tuottaja lopettaa toimintansa kokonaan tai myymällä liiketoiminnan. Esimerkiksi yrityskaupan yhteydessä palvelujen tuottajan tulee hakea lääninhallitukselta toimilupaa ennen uuden toiminnan aloittamista. Väärinkäytöstilanteissa tai oleellisissa sopimusrikkomuksissa voidaan palvelujen tuottajan liittymissopimus purkaa ilman irtisanomisaikaa. Väärinkäytöksissä edellytetään, että asiasta on annettu lainvoimainen tuomioistuimen päätös tai asia on muutoin luotettavasti todennettavissa. Epäily väärinkäytöksestä ei vielä oikeuta purkamaan sopimusta. Kelan vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa ennen sopimuksen purkamista. Mikäli palvelujen tuottaja haluaa, asiasta voidaan neuvotella runkosopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kesken. Jos runkosopimuksen allekirjoittanut etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, päättää irtisanominen myös runkosopimuksen perusteella solmitut liittymissopimukset. Vastaavasti Kelan irtisanominen päättää suorakorvausmenettelyn kaikkien asianomaiseen runkosopimukseen kuuluvien sopimusosapuolten osalta. Jos jokin etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, jatkuu suorakorvausmenettely kuitenkin muiden sopimusosapuolten kanssa. OR